NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến tử VONG của VIÊM PHỔI DO KLEBSIELLA PNEUMONIAE KHÁNG CARBAPENEM ở TRẺ sơ SINH

Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn như: triệuchứng lâm sàng thường không điển hình do đặc điểm giải phẫu, chức năngsinh lý hô hấp và chức năng trao đổi khí chưa ho

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

và một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng

carbapenem ở trẻ sơ sinh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH VÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

và một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng

carbapenem ở trẻ sơ sinh

Chuyờn ngành: Nhi khoa

Mó số : CK 62721655

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Khu Thị Khỏnh Dung

HÀ NỘI - 2018

BC Bạch cầu

BCĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

(Áp lực dương lên tục ở đường thở)

CRKP Carbapenem resistant Klebsiella pneumoniae

E.coli Escherichia coli

ESBL Extended spectrum beta-lactamase

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemases

NICU Neonatal intensive care unit

VP Viêm phổi

VPSS Viêm phổi sơ sinh

VPTM Viêm phổi thở máy

XQ X-quang

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.2 Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh 5

1.2.1 Dịch tễ học 5

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 6

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh 13

1.3 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 15

1.3.1 Đặc điểm phân loại 15

1.3.2 Đặc điểm sinh học 16

1.3.3 Cấu trúc kháng nguyên 17

1.3.4 Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae 19

1.3.5 Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 19

1.3.6 Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae 20

1.4 Carbapenem và cơ chế kháng carbapenem 21

1.4.1 Carbapenem 21

1.4.2 Cơ chế kháng carbapenem 22

1.4.3 Carbapenemase 23

1.4.4 Klebsiella pneumoniae carbapenemase 24

1.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện 25

1.5.1 Một số khái niệm và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện 25

1.6.1 Trên thế giới 29

1.6.2 Ở Việt Nam 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 34

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 34

2.2 Sơ đồ tóm tắt thiết kế nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Cỡ mấu nghiên cứu 36

2.3.3 Thu thập thông tin 36

2.4 Nội dung nghiên cứu 36

2.5 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 40

2.5.1 Lấy bệnh phẩm 40

2.5.2 Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên gây bệnh 41

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 41

2.6.1 Thống kê mô tả 41

2.6.2 Thống kê so sánh 41

2.6.3 Kết quả mối tương quan 41

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 604.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do CRKP ở trẻ sơ sinhtại Bệnh viện Nhi Trung ương 624.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm viêm phổi 624.2.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm trước lúc nhập viện và lúc nhập viện 644.2.3 Một số đặc điểm chăm sóc và điều trị ở trẻ sơ sinh mắc viêm phổi

do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem tại Bệnh viện Nhi Trung ương 664.2.4 Kết quả điều trị 68

4.3 Một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella

pneumoniae kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh 69

4.3.1 Các yếu tố liên quan đến đặc điểm chung của trẻ 694.3.2 Các yếu tố về đặc điểm bệnh lý trước nhập viện và lúc nhập viện.724.3.3 Các yếu tố trong chăm sóc và điều trị tại bệnh viện 73

KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 43

Bảng 3.2 Một số triệu chứng lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh 45

Bảng 3.3: Một số triệu chứng cận lâm sàng của CRKP ở trẻ sơ sinh.46 Bảng 3.4: Bệnh lý nền của trẻ 47

Bảng 3.5: Các đặc điểm can thiệp lúc sinh của trẻ 47

Bảng 3.6: Tình trạng nhiễm khuẩn lúc nhập viện và điều trị kháng sinh trước nhập viện 48

Bảng 3.7: Đặc điểm thở máy ở trẻ sơ sinh mắc CRKP 48

Bảng 3.8: Đặc điểm đặt catheter ở trẻ sơ sinh CRKP 49

Bảng 3.9: Đặc điểm đặt lại nội khí quản ở trẻ sơ sinh CRKP 49

Bảng 3.10: Điều trị phối hợp 49

Bảng 3.11 Các loại kháng sing sử dụng trong điều trị 50

Bảng 3.12: Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị 51

Bảng 3.13: Tình trạng nhiễm khuẩn 52

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tử vong và giới tính 52

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tử vong và tuổi thai 52

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa tử vong và cân nặng lúc sinh 53

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tử vong và tuổi khi vào viện của trẻ 53

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa tử vong và thời gian trẻ nằm viện 54

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa tử vong và bệnh lý nền của trẻ 54

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh lúc nhập viện 55

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng thở máy, đặt catheter và đặt nôi khí quản của trẻ 55

huyết 57 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa tử vong và sử dụng kháng sinh 57 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa tử vong và tình trạng nhiễm vi khuẩn

đa kháng kháng sinh 58

Bảng 3.26: Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ

viêm phổi CRKP 58

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ tuổi thai trung bình của trẻ (n=82) 44

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ tháng mắc bệnh viêm phổi CRKP của trẻ (n=82) 44

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm kháng kháng sinh CRKP ở trẻ sơ sinh (n=82) 50

Biểu đồ 3.4 Kết quả điều trị của bệnh nhi CRKP (n=82) 51

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Mô tả trực khuẩn Klebsiella pneumoniae 16

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,

là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới đặc biệt là ở các nước đangphát triển Ước tính có gần 1,2 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết trong năm 2011

do viêm phổi và hầu hết các trường hợp tử vong này xảy ra ở các nước đangphát triển Trong đó, viêm phổi sơ sinh (VPSS) chiếm gần một nửa tử vong

do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân gây tử vong caonhất trong giai đoạn chu sinh Người ta ước tính rằng hằng năm trên thế giới

có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu trẻ sơ sinh tử vong do viêm phổi

Viêm phổi sơ sinh có những đặc điểm khác biệt với trẻ lớn như: triệuchứng lâm sàng thường không điển hình do đặc điểm giải phẫu, chức năngsinh lý hô hấp và chức năng trao đổi khí chưa hoàn thiện, đặc biệt là hệ thốngmiễn dịch chưa phát triển đầy đủ như thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu IgM,IgA trong dịch tiết của niêm mạc đường hô hấp làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn nhất là với vi khuẩn gram âm Vi khuẩn gram âm là nguyên nhân chủ

yếu gây ra viêm phổi ở trẻ sơ sinh Trong đó K pneumoniae là một trong

những căn nguyên quan trọng của nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh nằm điều trị tại

bệnh viện với tỷ lệ tử vong thay đổi từ 18- 68% Klebsiella pneumoniae là

một vi khuẩn gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột Vi khuẩn này có khảnăng kháng kháng sinh ngày một tăng cao Đối với các kháng sinh thôngthường như Ampicilline và Cephalosporin, tỷ lệ kháng lên tới 97,8% và91,7%, tỷ lệ kháng với nhóm carbapenem (imipenem) là 21,5% năm 2003 lêntới 66,7% năm 2016 , K pneumoniae kháng carbapenem được phát hiện ở

Mỹ từ năm 1996 và sau đó lan rộng có tính toàn cầu Nhiễm trùng do K.

pneumoniae kháng carbapenem bùng phát trong vòng 1 thập kỷ gần đây với

tỷ lệ tử vong rất cao vì chưa có sự lựa chọn kháng sinh thích hợp , Hiện nay

thường phải kết hợp 3 thuốc là colistin, fosfomycin và tigecycline để điều trị

những bệnh nhân nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem

Ngày nay tình hình viêm phổi sơ sinh do K pneumoniae kháng

carbapenem ngày càng gia tăng là một thách thức lớn trong quá trình điều trị.Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào về viêm phổi do

K pneumoniae kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh Vậy câu hỏi được đặt ra là

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

kháng carbapenem ở trẻ sơ sinh có đặc điểm gì nổi bật? Có những yếu tố nào

liên quan tới tỷ lệ tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng

carbapenem ở trẻ sơ sinh? Nhằm góp phần chẩn đoán sớm và nâng cao hiệu

quả điều trị bệnh viêm phổi do K pneumoniae kháng Carbapenem ở trẻ sơ

sinh tại Việt Nam trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và một số yếu tố liên quan

đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem

ở trẻ sơ sinh” nhằm các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tử vong của viêm phổi do Klebsiella pneumoniae kháng carbapenem.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm phổi do vi khuẩn.

1.1.1 Khái niệm

Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế quảnnhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải ráchai phổi làm rối loạn trao đổi khí dễ gây suy hô hấp, bệnh tiến triển nặng

và dễ tử vong

Tổn thương dạng này thường gặp ở những trẻ dưới một tuổi, sơ sinh, trẻsuy dinh dưỡng

1.1.2 Nguyên nhân

Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:

Klebsiella, E.coli, S.aureus thường hay gây bệnh ở nhóm trẻ dưới 02 tháng

tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân

quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn

Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn

Streptococcus B là vi khuẩn thường gặp nhất trong viêm phổi sớm Các

vi khuẩn gram âm như E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas

aeruginosa, Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm

và viêm phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân

Viêm phổi do vi khuẩn có các nguồn lây nhiễm thường là qua các dụng

cụ y tế (sonde hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế và môi trường trong bệnhviện bị nhiễm khuẩn …), đặc biệt những trường hợp phải điều trị lâu ngày tạikhoa hồi sức tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm phân lập từ dịch hút nội khí quảnrất cao Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy, nằm lồng ấp

thường có nguy cơ cao bị viêm phổi Vi khuẩn thường gặp chủ yếu là những

vi khuẩn thường trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng sinh cao

như: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn :

- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh trongkhông khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cư trú ở đường hô hấp trên tràn xuống

- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờcấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein Nhưng việc bám dínhkhông dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứamột số enzyme thuỷ phân và IgA

- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn có thể bị thực bào hoặc bịtiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi Các IgA, lactoferin, interferon

và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vikhuẩn Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọngchống lại vi khuẩn gây bệnh Nếu vi khuẩn chống đỡ được hệ thống đại thựcbào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội Sau đó, chúng tiết rađộc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi

+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide được mã hoá bởi gen nằm trên

bề mặt plasmid Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác dụng trênbiểu mô hô hấp

+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất làlipopolysaccharid (LPS) Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua cáccytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào được hoạt hoá bởi LPS sinh ra.Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới cókhả năng này Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lượng, chủng loại vikhuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ

1.2 Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh

1.2.1 Dịch tễ học

♦ Dịch tễ học:

Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơsinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếmkhoảng 10% tử vong trẻ em nói chung

Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2003 là: Nam/Nữ = 1,68/1, Tô Thị ThanhHương là 1,87/1)

Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vàocác tháng 2, 3, 4, 5, 6

+ Tỷ lệ tử vong

Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất tronggiai đoạn chu sinh Tại Viện Nhi Trung ương năm 2002 tỷ lệ tử vong ở nhữngbệnh nhi mắc viêm phổi sơ sinh là là 9,7% Nghiên cứu của Lê Kiến Ngãinăm 2014 tỷ lệ tử vong ở những trẻ sơ sinh mắc viêm phổi do thở máy là21,6%

Tương tự như vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trịtại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3%

1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

Theo US-CDC có ba cách tiếp cận chẩn đoán viêm phổi thở máy đó là:VPTM lâm sàng; VPTM có bằng chứng vi sinh, và VPTM ở bệnh nhân suygiảm miễn dịch, với các cách tiếp cận như sau :

● Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên các biểu hiện lâm sàng.

Hình ảnh X-quang

Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnhnhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phếquản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn sau1,2:

- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định

- Tổn thương đông đặc

- Tổn thương hang

- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi

Lâm sàng

Với mọi bệnh nhân, ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác

- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)

- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)

Và ít nhất có 2 tiêu chuẩn sau:

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5

- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầuoxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

Với trẻ ≤ 1 tuổi: Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤240; nhu cầu oxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

Và ít nhất có 3 trong số tiêu chuẩn sau:

- Nhiệt độ không ổn định không rõ nguyên nhân

- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3) và chuyển trái(>10% bạch cầu hạt)

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Khó thở, thở nhanh5, cánh mũi phập phồng, rút lõm lồng ngực hoặcthở rên

- Khò khè, rales ẩm6 hoặc rales ngáy

- Ho

- Nhịp tim chậm (<100 lần/phút) hoặc nhanh (>170 lần/phút)

Với trẻ > 1 tuổi và ≤ 12 tuổi: ít nhất có 3 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (>38,40C) hoặc hạ nhiệt độ (<36.50C) không có nguyên nhân khác

- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (≥15000/mm3)

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, khó thở, ngừng thở, hoặc hoặc thởnhanh5

- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; SPO2<94% ; nhu cầu oxytăng hoặc tăng thông số máy thở)

●Tiêu chuẩn xác định VPTM dựa trên bằng chứng xét nghiệm

Hình ảnh X-quang

Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnhnhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phế

quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn sau1,2:

- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định

- Tổn thương đông đặc

- Tổn thương hang

- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi

Lâm sàng

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác

- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)

Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau:

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5

- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤ 240; nhu cầuoxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

Xét nghiệm

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Cấy máu dương tính mà không có nguồn nhiễm nào khác8

- Cấy dịch màng phổi dương tính

- Cấy định lượng dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) hoặc dịch chảiphế quản (PSB) dương tính9

- Nhuộm soi dịch rửa phế quản, phế nang (BAL) có ≥ 5% tế bào chứa

vi khuẩn nội bào

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh tế bào học có ít nhất 1 bằng chứng củaviêm phổi như dưới đây: tổn thương dạng áp-xe hoặc khu trú với hình ảnhtăng sự tập trung BCĐNTT ở phế quản và phế nang; cấy định lượng tổ chứcphổi dương tính9; bằng cớ tổn thương xâm lấn tổ chức phổi do nấm.

● Tiêu chuẩn xác định VPTM có bằng chứng xét nghiệm của các căn

nguyên virus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma và các căn nguyên ít gặp khác

Hình ảnh X-quang

Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnhnhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phếquản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn sau1,2:

- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định

- Tổn thương đông đặc

- Tổn thương hang

- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi

Lâm sàng :

- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác

- Bạch cầu hạ (<4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3)

- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)

Và ít nhất có 1 tiêu chuẩn sau:

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Xuất hiện ho hoặc ho nặng hơn, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh5

- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤ 240 ; nhu cầuoxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

Xét nghiệm

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Cấy dương tính virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp

- Phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể virus từ dịch tiết hô hấp bằngcác phương pháp EIA, FAMA, hoặc PCR

- IgG của các căn nguyên tăng gấp 4 lần Ví dụ virus cúm hoặcChlamydia - PCR đối với Chamydia hoặc Mycoplasma dương tính

- Test micro-IF với Chamydia dương tính

- Cấy dương tính hoặc test micro-IF với Legionella từ dịch tiết hoặc tổchức phổi

- Phát hiện sero group 1antigen của L.pneumonia trong nước tiểu bằngRIA hoặc EIA

- Hiệu giá kháng thế L.pneumonia group 1 tăng 4 lần đến ≥1: 128 bằngIFA gián tiếp

●Tiêu chuẩn xác định VPTM ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Hình ảnh X-quang

Có từ 2 phim X-quang lồng ngực trở lên, hoặc chỉ cần 1 phim nếu bệnhnhân không có các bệnh nền ở phổi hoặc tim (như suy hô hấp, loạn sản phếquản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) với ít nhất 1 trong cáctiêu chuẩn sau1,2:

- Thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến triển và hằng định

- Tổn thương đông đặc

- Tổn thương hang

- Hình ảnh ứ khí ở trẻ ≤ 1 tuổi

Lâm sàng

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau :

- Sốt (> 380C) không có nguyên nhân khác

- Thay đổi tâm thần không rõ nguyên nhân ở người cao tuổi (≥ 70 tuổi)

- Có đờm mủ mới3 hoặc thay đổi tính chất đờm4 hoặc tăng tiết đường

hô hấp hoặc tăng nhu cầu hút đờm

- Rales ẩm6 hoặc rales phế quản

- Trao đổi khí giảm (độ bão hòa oxy giảm; PaO2/FiO2 ≤ 240; nhu cầuoxy tăng hoặc tăng thông số máy thở)

- Ho ra máu

- Đau ngực

Xét nghiệm

Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Tìm thấy Candida tương xứng giữa cấy máu và cấy đờm14,15

- Tìm thấy nấm hoặc Pneumocystis carinii từ dịch rửa phế quản, phếnang (BAL) hoặc dịch chải phế quản (PSB) bằng 1 trong các phương phápnhuộm, soi trực tiếp; cấy nấm dương tính; có bất cứ tiêu chuẩn xét nghiệmnào của chẩn đoán VPBV/VPTM có bằng cớ xét nghiệm

► Chú thích các tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM của US-CDC

1 Ở những bệnh nhân không phải thở máy, chẩn đoán VPBV dựa vàocác dấu hiệu lâm sàng và 1 phim X-quang phổi Với những bệnh nhân đã cóbệnh phổi hoặc tim mạch (ví dụ bệnh tổ chức kẽ, suy tim ứ máu) nên xem xétphim X-quang phổi vào ngày chẩn đoán, 3 ngày trước chẩn đoán và vào ngàythứ 2, thứ 7 sau chẩn đoán Viêm phổi thường khởi phát và diễn biến nhanhnhưng không thể hồi phục nhanh Hình ảnh X-quang của viêm phổi có thểkéo dài đến vài tuần Một hình ảnh X-quang phục hồi nhanh chóng gợi ý cóthể bệnh nhân không phải viêm phổi mà là hình ảnh của một tình trạng khôngnhiễm trùng như xẹp phổi hay suy tim ứ máu

2 Có rất nhiều cách để mô tả tổn thương viêm phổi trên phim X-quang.

Ví dụ như “mờ khu trú” hay “vùng tăng đậm”… không có những mô tả đặc hiệuriêng cho viêm phổi Cần có những thống nhất về quan điểm, thống nhất về thuậtngữ để có thể nói lên được những tổn thương phát hiện được trên phim

3 Đờm mủ là chất tiết từ phổi, phế quản, khí quản có chứa ≥25 bạch cầu

và ≤10 tế bào biểu mô trên một vi trường (× 100) Nếu phòng xét nghiệm đưa

ra kết quả định tính như “nhiều bạch cầu” hoặc “vài tế bào biểu mô” cần làm

rõ mô tả này tương ứng với việc xác định đờm mủ

4 Một nhận xét đơn độc đờm mủ hoặc thay đổi tính chất đờm thườngkhông có giá trị, nhận xét này nếu dược nhắc lại trong vòng 24h có ý nghĩachỉ điểm khởi phát một tình trạng nhiễm trùng Thay đổi tính chất đờm cónghĩa là thay đổi về màu sắc, đậm độ, mùi và số lượng đờm

5 Thở nhanh được định nghĩa là: >25 lần/phút ở người lớn; > 30lần/phút ở trẻ trên 1 tuổi; > 50lần/phút ở trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi; > 60lần/phút ở trẻ dưới 2 tháng tuổi; >75lần/phút ở trẻ sinh non với tuổi thai từdưới 37 đến 40 tuần

6 Ran ẩm: tiếng Anh là “rales” hoặc “crackles”

7 Trao đổi oxy động mạch là tỷ số giữa phân áp oxy động mạch (PaO2)

và tỷ lệ phần trăm oxy thở vào (FiO2)

8 Cần thận trọng khi xác định căn nguyên gây viêm phổi ở bệnh nhâncấy máu dương tính và có hình ảnh viêm phổi trên phim X-quang, đặc biệtnếu bệnh nhân có các thủ thuật xâm lấn như catheter mạch máu, sonde tiểu Ởnhững bệnh nhân suy giảm miễn dịch nếu cấy máu có tụ cầu không đônghuyết tương, các vi khuẩn cư trú thông thường trên da… thường không phải

là căn nguyên của viêm phổi

9 Xét nghiệm dịch hút NKQ cần đảm bảo tối thiểu hóa tạp nhiễm để phùhợp với các tiêu chuẩn xét nghiệm

10 Khi cả lâm sàng và xét nghiệm đều xác định các trường hợp viêmphổi do virus như virus hợp bào (RSV), adenovirus, cúm, có bằng cơ lưuhành và lây lan trong bệnh viện thì các trường hợp viêm phổi tương tự sau đócũng được coi là VPBV

11 Bệnh nhân viêm phổi do virus và Mycoplasma thường có thường

có ít đờm, loãng hoặc nhầy, viêm phổi do RSV hoặc cúm có đờm nhiềuhơn Ngoại trừ trẻ đẻ non, các trường hợp viêm phổi do virus vàMycoplasma lâm sàng thường nghèo nàn cho dù có hình ảnh thâm nhiễmđặc hiệu trên phim X-quang

12 Một vài vi khuẩn như Legionella, Mycoplasma và một vài virus cóthể nhìn thấy trên tiêu bản nhuộm soi dịch tiết hô hấp của bệnh nhân viêmphổi 13 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch là các bệnh nhân: giảm bạch cầu (sốlượng bạch cầu tuyệt đối <500/mm3); HIV với CD4 <200; bệnh nhân cắtlách; bệnh nhân sau ghép; bệnh nhân đang điều trị hóa chất; bệnh nhân dùngcorticoid liều cao (>40mg prednisolon hoặc >160mg hydrocortisone; hoặc 32mgpredinisolone; hoặc >6mg dexamethasone; hoặc >200mg cortisone/ngày vàtrên 2 tuần)

14 Máu và đờm phải thu thập cùng nhau trong vòng 48 tiếng

15 Cấy bán định lượng hoặc cấy không định lượng khi bệnh nhân hosâu, hoặc hút hoặc rửa được chấp nhận Nếu có kết quả cấy định lượng thì ápdụng tiêu chuẩn trong trường hợp có bằng cớ vi sinh

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ viêm phổi sơ sinh

+ Yếu tố nguy cơ từ mẹ: Dinh dưỡng của người mẹ trong khi mang thai,sinh con nhiều lần, mẹ bị nhễm khuẩn đường sinh dục là những nguy cơ caocủa nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trong đó viêm phổi chiếm 60% Yếu tố nguy cơ

do nhiễm khuẩn ngược dòng do Streptococcus B khu trú ở đường sinh dục mẹ.

Tỷ lệ cao hơn nếu có kết hợp đẻ non, mẹ bị sốt, vỡ ối kéo dài trước sinh

+ Yếu tố liên quan đến sơ sinh: Sự chưa trưởng thành của hệ thốngmiễn dịch đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh Thànhphần bổ thể giảm đặc biệt ở trẻ đẻ non, nồng độ IgM, IgG thấp, IgA không cótrong các dịch tiết của niêm mạc vì vậy tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và xâmnhập của vi khuẩn, đặc biệt là niêm mạc đường hô hấp Bạch cầu trung tínhgiảm, khả năng xâm nhập ổ viêm và khả năng gắn với các yếu tố hóa ứngđộng kém, tế bào diệt rất thấp không có khả năng khu trú nhiễm khuẩn khi trẻ

sơ sinh bi stress

+ Yếu tố nguy cơ quanh cuộc đẻ: Mẹ có biểu hiện nhiễm khuẩn nhưnhiễm khuẩn tiết niệu trong vòng hai tuần trước sinh, viêm cổ tử cung hoặcbiểu hiện nhiễm khuẩn không tìm thấy nguyên nhân Nguy cơ nhiễm khuẩn ối

do vỡ màng ối sớm, chuyển dạ kéo dài và khám thai đường dưới nhiều lần.Ngạt sơ sinh kèm theo vỡ ối kéo dài cũng là một trong ngững nguy cơ cao gâyviêm phổi ở sơ sinh

+ Yếu tố nguy cơ khác: Đẻ non, cân nặng lúc sinh thấp, thời gian nằmviện lâu, số lượng bệnh nhân đông, các thủ thuật can thiệp như thở oxy,CPAP, thở máy, đặt catheter Thiếu trang thiết bị như máy hút, sond hút…,nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài Nguy cơ nhiễm khuẩn tăng khi chăm sóckhông đảm bảo vô trùng, hút nội khí quản, đặt sonde dạ dày ,

Những trẻ bị viêm phổi sớm, thường có ít nhất một nguy cơ hoặc kếthợp nhiều nguy cơ như vỡ ối sớm, đẻ non, ngạt, cân nặng thấp, mẹ bị nhiễmkhuẩn khi mang thai Viêm phổi muộn thường liên quan nhiều đến nhiễmkhuẩn bệnh viện ,

Trẻ sơ sinh có nguy cao mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó cóviêm phổi liên quan đến thở máy Kết quả các nghiên cứu đã công bố chothấy tỷ lệ mắc mới viêm phổi liên quan đến thở máy rất cao ở bệnh nhân sơsinh từ 0 – 70,3/1000 ngày thở máy Các quốc gia đang phát triển có tỷ lệ

VPTM ở trẻ sơ sinh cao hơn nhiều so với các quốc gia đã phát triển , Bảnthân các tính chất đặc biệt ở trẻ sơ sinh đã mang đến cho trẻ nguy cơ mắc cácbệnh nhiễm khuẩn Hệ thống miễn dịch non yếu, da và niêm mạc có tính thẩmthấu, kém hiệu quả trong việc ngăn chặn các tác nhân gây nhiễm khuẩn; cácchức năng miễn dịch như thực bào vi khuẩn, hoạt hoá bổ thể còn chưa hoànchỉnh, nồng độ gammaglobulin trong máu thấp là các yếu tố nguy cơ làm chotrẻ sơ sinh dễ dàng bị vi khuẩn tấn công Các yếu tố nguy cơ dẫn đến trẻ sơsinh có thể mắc VPTM đã được đề cập bao gồm: cân nặng lúc sinh thấp, đặcbiệt cân nặng < 1.500 gam; tuổi thai thấp, đặc biệt tuổi thai dưới 28 tuần.Trong nghiên cứu thực hiện trên 121 bệnh nhân sơ sinh được đặt nội khíquản, thở máy tác giả Apisarnthanarak cho biết có 19 trẻ tuổi thai <28 tuầnxuất hiện VPTM trong khi ở nhóm tuổi thai ≥ 28 tuần chỉ có 5 trẻ có VPTM(p< 0,001) Bên cạnh đó một số yếu tố liên quan đến cơ sở vật chất và trangthiết bị như chất lượng công trình đơn vị hồi sức sơ sinh (cũ hay mới), sốphòng cách ly riêng biệt, số lượng điểm rửa tay… cũng là các yếu tố nguy cơđến VPTM

1.3 Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae.

1.3.1 Đặc điểm phân loại

Năm 1884, nhà khoa học người Đan Mạch Hans Christian Gram

(1853-1938) đã phát triển kĩ thuật nhuộm Gram để phân biệt Klebsiella pneumoniae

và Streptococcus pneumoniae Klebsiella được đặt theo tên nhà vi khuẩn học

người Đức thế kỉ 19, Edwin Klebs (1834-1913) Dựa vào độ tương đồng di

truyền, chi Klebsiella được chia làm 8 loài: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella

oxytoca, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena, Klebsiella mobilis (Enterobacter aerogenes), Klebsiella ornithinolytica và Klebsiella variicola Klebsiella pneumoniae lại được chia làm 3 loài phụ là Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis Sự phân chia này dựa theo

sự khác nhau trong quá trình phát sinh bệnh chứ không phải dựa vào khoảng

cách di truyền Trong chi Klebsiella, Klebsiella pneumoniae là thành viên quan

trọng nhất về bệnh học và đã trở thành một trong những tác nhân gây nhiễmkhuẩn bệnh viện nghiêm trọng trong những năm gần đây

Đặc điểm phân loại của Klebsiella pneumoniae:

Klebsiella pneumoniae là trực khuẩn Gram âm, có thể bắt màu đậm hai

đầu, không di động, có vỏ polysacharide đặc trưng Lớp áo này giúp vi khuẩntránh được hàng rào phòng vệ của tế bào chủ

Hình 1.1: Mô tả trực khuẩn Klebsiella pneumoniae

+ Nuôi cấy: K.pneumoniae mọc dễ dàng trên môi trường nuôi cấy

thông thường, lên men các loại đường, không tạo Indol không hủy gelatin,phân hủy ure chậm, tạo hơi và không tạo H2S, sống kị khí tùy ý, có khả nănglên men lactose

K.pneumoniae có quan hệ gần nhất với Klebsiella oxytoca, chúng phân biệt nhau nhờ phản ứng indole, K pneumoniae có indole âm và có khả năng

tăng trưởng với cả melezitose và 3-hydroxybutyrate

+ Phân bố: Vi khuẩn này có mặt khắp nơi trong tự nhiên như ở đất,nước, nước thải, các sản phẩm thực vật, những thức ăn có hàm lượng đường

và acid cao K.pneumoniae có phổ kí chủ động vật rộng, bao gồm cả côn

trùng và nhiều nhóm động vật khác Ở người có thể tìm thấy chúng ở da, cổ

họng, đường ruột, dạ dày, nước tiểu hay vết thương vô trùng Klebsiella

pneumoniae có thể được phân lập từ đường tiêu hóa hoặc đường hô hấp trên.

Vì vậy, trong nhiễm khuẩn nguyên phát đường vào chủ yếu là do hít phải dịchtiết ở đường hô hấp hoặc tiêu hóa

1.3.3 Cấu trúc kháng nguyên

Các thành viên trong chi Klebsiella đều biểu hiện 2 loại kháng nguyên

bề mặt: kháng nguyên O có bản chất lipopolysaccharide và kháng nguyên vỏ

K có bản chất polysaccharide Tính đặc hiệu kháng nguyên vỏ này do bảnchất polysaccharide của vỏ quyết định Có khoảng hơn 80 kháng nguyên K và

9 kháng nguyên O Kháng nguyên K mang tính chất đặc hiệu týp Týp 1 và 2hay gặp nhất và hay gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, kháng nguyên O có 9týp và ít được dùng để phân loại Cả hai kháng nguyên này là cơ sở cho sựphân nhóm huyết thanh và đều góp phần vào quá trình phát sinh bệnh Dựavào tính biến động trong cấu trúc của những kháng nguyên này, người ta lạiphân loại thành nhiều kiểu huyết thanh khác nhau Độc tính của tất cả các loạihuyết thanh dường như là như nhau

Cũng như các loài khác trong họ vi khuẩn đường ruột, Klebsiella bám

dính lên bề mặt tế bào chủ nhờ hệ thống lông pili được cấu tạo bởi những đơn

vị protein hình cầu có khối lượng phân tử khoảng 15-26kDa Những lông pilinày có khả năng đông tụ hồng cầu của nhiều loài động vật khác nhau

Một số kháng nguyên vỏ có liên quan đến kháng nguyên A của E coli.

Ngoài ra, người ta còn tìm thấy có sự chuyển giao các gen đề kháng giữa 2loại vi khuẩn này qua các plasmid, các gen nhảy và sự biến đổi các chất liệu

di truyền Đây chính là cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn này Khángnguyên vỏ còn có khả năng kháng thực bào do ngăn cản quá trình opsonin

hóa Klebsiella pneumoniae bám dính lên bề mặt tế bào chủ nhờ hệ thống

lông pili được cấu tạo bởi những đơn vị protein hình cầu có khối lượng phân

tử khoảng 15-26kDa Những lông pili này có khả năng đông tụ hồng cầu củanhiều loài động vật khác nhau

Để vượt qua hàng rào phòng vệ của tế bào chủ, ngoài việc thoát khỏi sựthực bào do hoạt động của các bạch cầu đa nhân, vi khuẩn còn phải tìm cáchthoát khỏi ảnh hưởng của các chất diệt khuẩn trong huyết thanh Hoạt tínhdiệt khuẩn chủ yếu qua trung gian các protein bổ thể Bổ thể được hoạt hóakhi có hay không có kháng thể đặc hiệu nhưng đều dẫn tới hoạt hóa proteinC3, hình thành opsonin C3b và sản phẩm cuối cùng là protein C5b-C9.Protein này tạo ra các kênh xuyên màng ở màng ngoài tế bào vi khuẩn làmcho Na+ được bơm vào trong, thay đổi ấp suất thẩm thấu bên trong tế bào vikhuẩn Để tăng trưởng được trong mô tế bào chủ, vi khuẩn phải được cungcấp đủ sắt Đây là nhân tố thiết yếu cho sự tăng trưởng của vi khuẩn, có chứcnăng xúc tác các phản ứng oxi hóa khử trong quá trình truyền điện tử Ở

Klebsiella người ta nhận thấy đã có sự sản xuất hai loại siderophore là

enterobactin và aerobactin

1.3.4 Đặc điểm gây bệnh của Klebsiella pneumoniae.

Klebsiella pneumoniae là tác nhân đứng thứ 2 sau E.coli gây nhiễm

khuẩn bệnh viện và cộng đồng Klebsiella pneumoniae có thể gây tổn thương

ở hầu hết các cơ quan trong cơ thể Chúng có thể gây bệnh viêm phổi, apxephổi, viêm màng phổi và những nhiễm trùng ngoài phổi như viêm ruột, viêmmàng não, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Yếu tố nguy cơ

để nhiễm các chủng này ở bệnh viện là do bệnh nhân thời gian nằm viện kéodài, hệ miễn dịch suy yếu, nằm chung giường với người nhiễm bệnh hay thựchiện những thủ thuật xâm lấn như đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản,

catherter … K pneumoniae lan rộng và nhanh trong môi trường bệnh viện

qua tay nhân viên y tế và đường tiêu hoá Tuy nhiên, nhiễm khuẩn bệnh viện

do Klebsiella pneumoniae tăng cao chủ yếu do việc sử dụng kháng sinh làm

gia tăng những chủng kháng thuốc

1.3.5 Đặc điểm kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae

Tính đề kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất cao Với các kháng sinh thông thường như Ampicillin, cephazolin, Klebsiella pneumoniae

đã kháng cao 60- 100% Tất cả đã đề kháng với ampicillin do sự có mặt củagen mã hóa sản xuất betalactamase đặc hiệu cho penicillin Tuy nhiên, từ năm

1982 tại Đức đã xuất hiện K.pneumoniae có tính đa kháng do tiết được men

beta-lactamase phổ rộng hay còn gọi là ESBL (extended spectrumbetalactamase) Các enzyme này được truyền qua trung gian plasmid nên cótính chất lây lan trên diện rộng, tính nhạy cảm giảm hẳn với các thuốc ức chếbetalactamase, và nguy hiểm hơn lại có tính đa kháng thông qua trung gianplasmid với các họ kháng sinh khác như với aminoglycoside Đối với cácchủng tiết ESBL, việc lựa chọn kháng sinh điều trị rất khó khăn do chúngkháng được với nhiều loại kháng sinh Kháng sinh nhóm Carbapenem(imipenem, ertapenem, meropenem) được coi là kháng sinh có tác dụng nhất

Tuy nhiên, K pneumoniae có khả năng kháng carbapenem với một số cơ chế

khác nhau đang bùng phát và trở thành mối nguy cho sức khỏe cộng đồng.Sản xuất carbapenemase có khả năng thủy giải carbapenem nhờ hoạt tính thủyphân cầu amide của vòng beta-lactam Đây là cơ chế chủ yếu được thấy ở

K.pneumoniae Với vũ khí Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), K pneumoniae đã gây ra nhiều đợt dịch trên thế giới với những hậu quả nghiêm

trọng Carbapenemase là enzyme thuộc họ β-lactamase bất hoạt được tất cảcác loại β-lactam như penicillin, cephalosporin phổ rộng và kể cả kháng sinhmạnh nhất hiện nay là carbapenem KPC là một carbapenemase đầu tiên được

tìm thấy ở K pneumoniae ở Mỹ năm 1996 KPC do gen mã hóa nằm trên

plasmid, plasmid có thể ở dạng dung hợp hay không dung hợp Hơn nữa,plasmid là yếu tố di truyền di động, có thể dễ dàng di truyền ngang giữa cácloài lân cận nên khả năng truyền tính kháng là rất cao Điều trị nhiễm trùnggây ra bởi vi khuẩn sản xuất KPC là rất khó khăn và rất ít thuốc kháng sinh cóhiệu quả Polymyxin và tigecycline là 2 kháng sinh được chỉ định điều trị cho

vi khuẩn Gram âm sản xuất KPC, dù polymyxin B là loại polymyxin hiệu quảnhất nhưng có độc tính cao và đã bị rút ra khỏi danh sách kháng sinh sử dụngtrên người nên được thay thế bằng kháng sinh tương tự, cùng họ là colistinnhưng vẫn chưa có sự đồng thuận về hiệu quả Do khó khăn trong việc điềutrị, tỉ lệ tử vong do nhiễm trực khuẩn Gram âm tiết KPC rất cao (khoảng40%)

1.3.6 Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm khuẩn do Klebsiella pneumoniae.

K.pneumoniae tồn tại trong tự nhiên và trong cơ thể người như hầu

họng, đường tiêu hóa, các mô mềm , gây bệnh khi có cơ hội (gây bệnh ởnhững người suy giảm miễn dịch, có can thiệp thủ thuật y tế như đặt nội khí

quản thở máy hay dùng kháng sinh kéo dài) Nhiễm khuẩn do K.pneumoniae

và K.oxytoka thường gặp nhất ở người Chúng thường lan truyền qua chăm

sóc y tế và qua đường tiêu hóa, có thể lan truyền nhanh chóng và gây bùng

phát dịch trong bệnh viện Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella pneumoniae

gây viêm, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô Thường gặp ở những ngườinghiện rượu, tiểu đường, bệnh phổi mãn tính và đặc biệt là trẻ sơ sinh và sơsinh non yếu Sử dụng kháng sinh rộng rãi trong các bệnh nhân nằm viện đã

dẫn đến khả năng gia tăng các chủng Klebsiella pneumoniae mang gen kháng

kháng sinh đặc biệt là các chủng có men β-lactamase phổ rộng đề kháng caovới nhiều loại kháng sinh Hầu hết dịch bùng phát do lan truyền gen kháng ở

những chủng Klebsiella pneumoniae gây nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu và mô

mềm, ngoài ra các can thiệp thủ thuật và chăm sóc ở các khoa hồi sức cấp cứu

làm gia tăng và lây lan các chủng K pneumoniae kháng thuốc Tần suất gây bệnh của Klebsiella pneumoniae có vai trò lớn trong nhiễm trùng ở trẻ em.

Chiếm 8% các nhiễm trùng của bệnh viện 14% nhiễm khuẩn huyết nguyên

phát do K pneumoniae là nguyên nhân đứng thứ 2 sau E.coli Nhiễm trùng

đường hô hấp và tiết niệu chiếm ưu thế

Tỷ lệ tử vong trong số 2462 bệnh nhân nhiễm khuẩn do K pneumoniae

kháng carbapenem trong một nghiên cứu hệ thống của Liangfei Xu và cộng

sự năm 2017 là 42,14% Về mặt địa lý, tỷ lệ tử vong được báo cáo trong cácnghiên cứu từ Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Châu Âu và Châu Á lần lượt là 33,24%,46,71%, 50,06% và 44,82% Nhiễm khuẩn bệnh viện có thể có ở cả trẻ em vàngười lớn, xuất hiện nhiều hơn ở trẻ đẻ non và những bệnh sơ sinh nằm hồisức cấp cứu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch

1.4 Carbapenem và cơ chế kháng carbapenem

1.4.1 Carbapenem

Carbapenem là một phân lớp của kháng sinh beta-lactam, có phổ khángkhuẩn rộng nhất so với các phân lớp khác của beta-lactam như penicillin, các

thế hệ cephalosporin Carbapenem có nguồn gốc là một dẫn xuất củathienamycin, một hợp chất tự nhiên do Streptomyces cattlaya tiết ra

Carbapenem với cấu trúc hơi giống penicillin, gồm 1 vòng beta-lactamhình vuông nối kết với 1 vòng 5 cạnh, nhưng khác với penicillin ở chỗ nguyên

tố lưu huỳnh thay bằng gốc methylen và có thêm 1 dấu nối đôi Cấu trúc đặcbiệt của carbapenem tạo ra 3 đặc tính giúp carbapenem có phổ tác dụng rộng:(1) những phân tử này rất nhỏ và có khả năng sử dụng những lỗ hổng rất nhỏcủa màng ngoài vi khuẩn Gram âm để tiếp xúc với PBP (penicillin-bindingprotein); (2) cấu trúc của carbapenem làm cho kháng sinh này khó bị beta-lactamase của nhiều loại vi khuẩn cắt đứt vòng beta-lactam; (3) carbapenem có

ái lực với nhiều PBP khác nhau của nhiều loại vi khuẩn

Kháng sinh thuộc nhóm carbapenem gồm có: imipenem, meropenem,ertapenem, doripenem, panipenem/ betamipron, biapenem Trong đóimipenem, meropenem, ertapenem là các loại thông dụng, doripenem cũng đãđược FDA chấp nhận sử dụng để chữa trị các trường hợp nhiễm trùng ổ bụng

và nhiễm trùng tiểu nặng Carbapenem thường được sử dụng để chữa trị cáctrường hợp nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn Gram âm sản xuất beta-lactamase phổ rộng (ESBL), điển hình trong một số trường hợp như viêmmàng não mủ, viêm xoang do nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi do nhiễmkhuẩn bệnh viện, nhiễm trùng không rõ nguồn gốc

1.4.2 Cơ chế kháng carbapenem

Tính kháng với carbapenem chủ yếu do 3 cơ chế:

- Sản xuất vượt mức một loại beta-lactamase không phải carbapenemasenhư AmpC cephalosporinase hay ESBL kết hợp với giảm tính thấm màngngoài do mất hoặc thay thế kênh porin làm chặn cổng vào của kháng sinh Cơ

chế này được nhận thấy ở Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogens,

Proteus rettgeri, Citrobacter freundii, Escherichia coli, K pneumoniae Ở K.

pneumoniae, kênh porin màng OmpK35và OmpK36 giữ vai trò quan trọng,

sự thiếu hay thay thế một trong hai protein này đều đóng góp vào tính khángcarbapenem

- Sản xuất carbapenemase có khả năng thủy giải carbapenem nhờ hoạttính thủy phân cầu amide của vòng beta-lactam Đây là cơ chế chủ yếu được

thấy ở K.pneumoniae Với vũ khí Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), K.pneumoniae đã gây ra nhiều đợt dịch trên thế giới với những hậu

quả nghiêm trọng ,

- Sự thay đổi ái lực của các protein gắn penicillin (PBP) đối vớicarbapenem làm cho kháng sinh này không tiếp cận được với chuỗipeptidoglycan đang được tổng hợp của vi khuẩn Cơ chế kháng carbapenem

này trên K pneumoniae ít được nghiên cứu ,

1.4.3 Carbapenemase

Carbapenemase là enzyme thuộc họ β-lactamase bất hoạt được tất cảcác loại β-lactam như penicillin, cephalosporin phổ rộng và kể cả kháng sinhmạnh nhất hiện nay là carbapenem

Dựa vào cơ chế thủy giải tại vị trí hoạt hóa, carbapenemase được phânlàm 2 nhóm:

- Non-metallo-carbapenemase: có serin tại trung tâm hoạt động củaenzyme, hoạt tính bị ức chế bởi clavulanic

- Metallo-carbapenemase: có nhân sắt tại trung tâm hoạt động, bị ứcchế bởi EDTA, không bị ảnh hưởng bởi clavulanic

Dựa vào chức năng thủy giải, beta-lactamase được phân làm 4 nhóm từnhóm 1 đến 4 Trong đó, nhóm 2 được chia làm nhiều nhóm phụ dựa trên sựchuyên biệt cơ chất và các chất ức chế Carbapenemase chủ yếu thuộc nhóm 3

và nhóm phụ 2f

Dựa vào đặc tính phân tử, carbapenemase được chia làm 3 lớp :

- Lớp A: thuộc nhóm non-metallo-beta-lactamase, gồm các loại sau:Nguồn gốc NST: Serratia marcescens enzyme (SME), Not metalloenzymecarbapenemases (NMC), Imipenem-hydrolyzing -lactamases (IMI); nguồn

gốc plasmid: Klebsiella pneumoniae carabapenemases (KPC), Guiana

Extended-Spectrum (GES)

- Lớp B: thuộc nhóm metallo-beta-lactamases, bao gồm IMP, GIM,

SIM, SPM, và VIM carbapenemases, được ghi nhận ở Pseudomonas

aeruginosa, Acinetobacter baumanii và một số vi khuẩn đường ruột Mới đây

là NDM-1, một carbapenemase nằm trên plasmid, phát hiện ở K pneumoniae

và E coli, phân lập từ mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân người Thụy Điển nhập

viện tại New Delhi, Ấn Độ

- Lớp D: bao gồm oxacilinase, chủ yếu tìm thấy ở Acinetobacter

baumanii

1.4.4 Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)

Trước đây các men carbapenemase được cho là chuyên biệt cho loài,

do gen mã hóa nằm trên nhiễm sắc thể với các đặc tính rõ ràng Tuy nhiên,với việc phát hiện các carbapenemase do gen mã hóa nằm trên plasmid, điểnhình là KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), đã làm thay đổi cáchnhìn nhận về mô hình lan truyền của tác nhân kháng thuốc này Sự gia tăngnhanh chóng các chủng mang gen blaKPC trong thời gian gần đây càng chothấy tầm quan trọng của việc tìm hiểu đặc tính của các men này trong nghiêncứu lâm sàng học

KPC là một carbapenemase đầu tiên được tìm thấy ở K pneumoniae,

thuộc lớp A, nhóm 2f, bị ức chế bởi clavulanic Kết quả của việc sản xuấtenzyme này là vi khuẩn có khả năng đề kháng với tất cả penicillin,cephalosporin (cefepime, ceftriaxone), carbapenems (meropenem, ertapenem),

và aztreonam Vi khuẩn đường ruột tiết men KPC hầu hết còn kháng được cáclớp kháng sinh khác như fluoroquinolone, aminoglycoside

KPC do gen mã hóa nằm trên plasmid, plasmid có thể ở dạng dung hợphay không dung hợp Việc kết hợp gen blaKPC với các họ gen kháng khácnằm trên plasmid như fluoroquinolone, aminoglycosides làm tăng cường tínhkháng cho vi khuẩn Hơn nữa, plasmid là yếu tố di truyền di động, có thể dễdàng di truyền ngang giữa các loài lân cận nên khả năng truyền tính kháng làrất cao

1.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện

1.5.1 Một số khái niệm và định nghĩa về nhiễm khuẩn bệnh viện.

Từ năm 1998, Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ đãcông bố hai tài liệu trong đó đề cập đến khái niệm mới về nhiễm khuẩn bệnhviện và các tiêu chuẩn để xác định từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện, nhằmmục đích giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện trong cơ sở y tế Trong tài liệunày, lần đầu tiên thuật ngữ “health care associated infection” (viết tắt là HAI)được sử dụng thay thế cho thuật ngữ “nosocomial infection” Theo tài liệunày nhiễm khuẩn bệnh viện hay còn gọi là “nhiễm khuẩn liên quan đến cácchăm sóc y tế” là các nhiễm khuẩn xảy ra trong quá trình bệnh nhân đượcchăm sóc, điều trị tại các cơ sở y tế mà không hiện diện hoặc ủ bệnh khi nhậpviện hay lúc nhập vào cơ sở y tế Các nhiễm khuẩn xảy ra sau 48 giờ nhậpviện thường được coi là nhiễm khuẩn bệnh viện Có thể nói đây là lần đầutiên, nhiễm khuẩn bệnh viện có được một định nghĩa đầy đủ, đồng thời cómột hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán Các tiêu chuẩn để xác định nhiễm khuẩnbệnh viện đã được xây dựng cho từng loại nhiễm khuẩn riêng biệt, như nhiễmkhuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp… Cho đến hiện nay hầu hết các tiêuchuẩn xác định nhiễm khuẩn bệnh viện đều do Trung tâm dự phòng và kiểmsoát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành dựa trên các tiêu chuẩn về lâm sàng và xét

nghiệm Ở Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện chính thức được quan tâm,văn bản hóa từ năm 2003 thông qua việc Bộ Y tế lần đầu tiên ban hành tàiliệu hướng dẫn “quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện” Theo tài liệu nàynhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là “những nhiễm khuẩn mắc phảitrong thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ) Nhiễm khuẩn này không hiệndiện cũng như không ở trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện” Ngàynay nhiễm khuẩn bệnh viện được coi như một loại bệnh có tính chất lưu hànhcục bộ hoặc thành dịch Trong đó thường gặp là lưu hành cục bộ, nhiễmkhuẩn bệnh viện trở thành dịch khi có sự bùng phát của một hoặc nhiều loạinhiễm khuẩn nào đó trên mức bình thường Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnhviện” bao gồm tất cả các loại nhiễm khuẩn xảy ra trên bệnh nhân đang đượcđiều trị ở bất cứ loại cơ sở y tế nào Bất cứ nhiễm khuẩn mắc phải nào xảy ra

do những sai sót trong chăm sóc điều trị của nhân viên y tế hoặc của kháchđến thăm ở bệnh viện hoặc cơ sở y tế đều được coi như nhiễm khuẩn bệnhviện Nhiễm khuẩn bệnh viện chính là một hậu quả không mong muốn trongthực hành khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc người bệnh Chính vì vậy

“Nhiễm khuẩn bệnh viện” còn được gọi bằng một thuật ngữ khác là “Nhiễmkhuẩn do thầy thuốc” (Iatrogen infections)

1.5.2 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp

 Nhiễm khuẩn tiết niệu:

Là loại NKBV thường gặp nhất chiếm 36% trong số các NKBV, trong

đó 80% các trường hợp liên quan tới việc đặt catheter bàng quang Nhiễmkhuẩn tiết niệu đôi khi có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tử vong Căn nguyên

thường gặp là vi khuẩn của đường tiêu hóa như E.coli hay vi khuẩn thường cư trú ở môi trường bệnh viện như Klebsiella đa kháng kháng sinh

 Nhiễm khuẩn vết mổ:

Nhiễm khuẩn vết mổ cũng là loại NKBV thường gặp, chiếm 20% trong

số các NKBV Tỷ lệ mới mắc từ 0,5 đến 15% tùy thuộc loại phẫu thuật vàtình trạng bệnh lý của bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ làm hạn chế đáng kểđến hiệu quả của việc can thiệp phẫu thuật, làm tăng chi phí điều trị và kéodài thêm thời gian điều trị của bệnh nhân sau phẫu thuật từ 3-20 ngày Nhiễmkhuẩn vết mổ được chia làm hai loại nhiễm khuẩn vết mổ nông bao gồm cácnhiễm khuẩn ở trên hoặc dưới lớp cân cơ, nhiễm khuẩn vết mổ sâu là cácnhiễm khuẩn ở tổ chức hoặc khoang cơ thể Nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếumắc phải trong quá trình phẫu thuật do các yếu tố nội sinh như vi khuẩn cưtrú trên da hoặc vị trí phẫu thuật hoặc hiếm hơn từ máu được dùng trong phẫuthuật, các yếu tố ngoại sinh (như dụng cụ, phẫu thuật viên và các nhân viên y

tế khác) Vi sinh vật gây bệnh cũng rất khác nhau tùy thuộc vào loại, vị tríphẫu thuật và kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân Yếu tố nguy cơ chủ yếu làmức độ sạch/nhiễm của cuộc mổ hay loại phẫu thuật (sạch, sạch nhiễm,nhiễm, bẩn); thời gian cuộc mổ và tình trạng bệnh nhân ,

 Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy:

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) gặp nhiều nhất ở các bệnh nhân phải thởmáy, khi đó được gọi là viêm phổi liên quan đến thở máy hay viêm phổi thởmáy (VPTM) Viêm phổi bệnh viện chiếm 11% trong số các NKBV Bệnhnhân mắc VPTM tỷ lệ tử vong cao, dù nguy cơ quy thuộc rất khó xác định dobệnh nhân có rất nhiều nguy cơ cùng nhau Vi sinh vật gây bệnh thường làcác vi khuẩn gram nội sinh cư trú ở dạ dày, đường hô hấp trên (mũi, họng), vàphế quản nay có cơ hội gây nhiễm khuẩn ở phổi Tuy nhiên vi khuẩn cũng cóthể xân nhập từ môi trường bên ngoài vào đường hô hấp thông qua bàn tay,dụng cụ nhiễm bẩn Các yếu tố nguy cơ thường gặp của VPTM bao gồm kiểuthở (mode) và thời gian thở máy, chất lượng chăm sóc hô hấp, mức độ nặng

của bệnh nhân (ví dụ có suy phủ tạng) và sử dụng kháng sinh trước đó Viêmphổi bệnh viện do virus thường gặp ở trẻ em, trong khi VPBV do vi khuẩnthường gặp ở người lớn Ở những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch nặng cóthể gặp VPBV do Legionella và Aspergillus Có thể gặp VPBV do lao, đặcbiệt là các chủng lao kháng thuốc ở các khu vực có tỷ lệ mắc lao cao

 Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện:

So với các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác, nhiễm khuẩn huyết bệnhviện chiếm tỷ lệ không cao (11% trong số các NKBV) nhưng có tỷ lệ tử vongcao, có thể trên 50% với một số loại vi khuẩn Nhiễm khuẩn huyết bệnh viện

có thể bắt nguồn ngay tại vị trí đặt catheter trên da hoặc trong lòng catheter

Vi khuẩn cư trú ở catheter bên trong lòng mạch xâm nhập vào trong mạchmáu gây nhiễm khuẩn huyết mà không hề có bất cứ dấu hiệu nhiễm trùng nàobên ngoài Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện chủ yếu là các vikhuẩn cư trú trên da như tụ cầu không đông huyết tương (coagulase-negativeStaphylococcus), tuc cầu vàng (S.auresus) Các yếu tố nguy cơ đối với nhiễmkhuẩn huyết bệnh viện bao gồm thời gian lưu catheter, mức độ vô khuẩn khithực hiện thủ thuật và chăm sóc catheter sau khi đặt

 Các loại nhiễm khuẩn bệnh viện khác:

Ngoài bốn loại NKBV thường gặp và gây ảnh hưởng lớn đến chấtlượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân trong bệnh viện còn có một số loại NKBVkhác chiếm khoảng 22% trong số các NKBV như:

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm: các vết loét hở (loét, bỏng và loét do tỳđè) là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn cư trú xâm nhập, phát triển và có thểdẫn đến nhiễm khuẩn toàn thân

- Viêm dạ dày ruột là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất ở trẻ

em với rotavirus là căn nguyên hàng đầu Clostridium difficile là căn nguyênhàng đầu gây viêm dạ dày ruột trên người lớn ở các nước phát triển

- Viêm xoang, các loại nhiễm khuẩn tiêu hoá, nhiễm khuẩn mắt vàkết mạc

- Viêm nội mạc tử cung và các nhiễm khuẩn cơ quan sinh dục khác ởtrẻ mới đẻ

1.6 Những nghiên cứu về nhiêm khuẩn do Klebsiela pneumoniae

Nhiễm khuẩn do K pneumoniae gặp chủ yếu ở trẻ sơ sinh và sơ sinh

non yếu Tỷ lệ chủng kháng và đa kháng kháng sinh cao, nhất là chủng sinh

men βlactamase phổ rộng và KPC Đặc biệt là những chủng K.pneumoniae mang gen NDM-1 gây đề kháng các loại kháng sinh hiện có và làm cho K.

pneumoniae trở thành siêu vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh Tỷ lệ nhiễm

khuẩn do K pneumoniae khác nhau ở các nước Tại Châu Âu, tỷ lệ K.

pneumoniae gây nhiễm khuẩn ở các bệnh viện từ 3% -17%; ở Thổ Nhĩ Kỳ

26,2% Các chủng K pneumoniae gây nhiễm khuẩn bệnh viện đề kháng cao

với các kháng sinh ngoại trừ imipenem (IPM) và ciprofloxacin (CIP), tỉ lệkháng với các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin và quinolon ở cộng đồng

là 4% và 21%, tỉ lệ này cao gấp hai lần đối với những chủng phân lập được từnhiễm trùng bệnh viện Các chủng phân lập được từ nhiễm trùng bệnh viện đãkháng 60%-100% đối với ampicillin (AM) và cephazolin, xuất hiện chủngkháng với nhiều loại kháng sinh, với IPM và CIP kháng 0% - 12% Các chủngsinh men β-lactamase phổ rộng (ESBLs) là yếu tố lan tràn và bùng phátnhiễm khuẩn bệnh viện đồng thời tăng tỉ lệ chủng kháng đa kháng kháng sinh

Tỉ lệ chủng có men ESBLs phân lập ở bệnh nhân viêm phổi nhiễm trùng bệnh

viện là 88,9% còn phân lập từ những bệnh nhân viêm phổi không phải donhiễm trùng bệnh viện là 11,1%

Theo kết quả nghiên cứu của một số quốc gia trong khu vực tác nhân

vi khuẩn gây viêm phổi như Klebsiella pneumoniae đều có tính đề kháng

cao với ampixilin, amoxicillin và cephalosporin các thế hệ và tỉ lệ đề kháng

từ 60% trở lên, nhưng vẫn còn nhạy cảm với cefoperazone và sulbactam (tỷ

lệ nhạy 87,5%), và vẫn có khoảng 70% số chủng phân lập được nhạy cảm vớinhóm carbapenem

1.6.2 Ở Việt Nam

Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của K pneumoniae ở trong nước:

Nhiễm trùng đường hô hấp là một bệnh chiếm tỷ lệ cao trong các nhóm bệnh

ở trẻ em 53,3% (nghiên cứu cơ cấu bệnh tật trong 3 năm 2005-2008 của bệnhviện Thanh Nhàn) Nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em ở các bệnh viện có tỷ lệcao: Sain-Paul 36,8%, khoa Nhi - Bệnh viện Bạch Mai 41,35%, Bệnh việnĐaklak 35,5%

Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn đường

hô hấp ở trẻ em nằm viện, nhất là trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Tỷ lệ nhiễm khuẩn hôhấp, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em ở bệnh viện 27,62 %

- 42,12% Các chủng K.pneumoniae phân lập được ở bệnh viện nhi kháng lại

kháng sinh ngày một tăng cao Các kháng sinh thông thường như Ampicilline

và Cephalothine kháng 97,8% và 91,7%, nhóm quinolon (31,9%) và C3G khácao ở nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em (42,4 - 57,2%) Tỷ lệ chủng sinh β-

lactamases ở Klebsiella pneumoniae khác nhau tuỳ từng bệnh viện Bệnh

viện Chợ Rẫy 61%; Bệnh viện Việt Đức là 39,3%; Bệnh viện Nhi Trung ương22,68%

Theo tác giả Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu năm 2002 tại Bệnh viện

Nhi Trung ương tỷ lệ viêm phổi do K pneumoniae chiếm 47,9% , còn tác giả

Nguyễn Phương Hạnh nghiên cứu năm 2011 tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint

Paul thì K.pneumoniae chiếm 45,6%

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2003: K.pneumoniae có tỷ lệ

kháng với nhóm cephalosporin thế hệ 3 là 42,4% – 57,2%, nhóm carbapenem

(imipenem) là 21,5% Theo Lê Kiến Ngãi năm 2016 tỷ lệ K.pneumonia

kháng tương ứng là 88,9% và 66,7%