NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TIÊN LƯỢNG NẶNG của BỆNH HO gà ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN THỊ DINHNGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ N

NGUYỄN THỊ DINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

NGUYỄN THỊ DINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA BỆNH HO GÀ Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến

GS TS Phạm Nhật An và TS Nguyễn Văn Lâm là người thầy đã nhiệt tình,tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn, lòng yêunghề, động viên và giúp đỡ cho tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoànthiện luận văn này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy côtrong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đãcho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích

Tôi xin chân thành cảm ơn, Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộmôn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi TrungƯơng, Khoa Truyền Nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ

và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại nhàtrường và bệnh viện Cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã đóng gópnhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi, chồng và các con

đã luôn yêu thương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ củatôi, là động lực cho sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 21 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Thị Dinh

Tôi là Nguyễn Thị Dinh, học viên cao học khoá 25 Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi nghiên cứu dưới

sự hướng dẫn của GS TS Phạm Nhật An và TS Nguyễn Văn Lâm

2 Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 29 tháng 08 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Thị Dinh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử của bệnh ho gà 3

1.2 Căn nguyên 3

1.2.1 Vi sinh vật học các giống Bordetella 3

1.2.2 Độc lực vi khuẩn 4

1.3 Dịch tễ học 5

1.3.1 Tình hình dịch bệnh 5

1.3.2 Nguồn lây 6

1.3.3 Đường lây truyền 6

1.3.4 Người cảm thụ 7

1.3.5 Miễn dịch 7

1.4 Sinh bệnh học 8

1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán 9

1.5.1 Lâm sàng 9

1.5.2 Cận lâm sàng 10

1.5.3 Chẩn đoán 12

1.5.4 Chẩn đoán phân biệt 12

1.6 Biến chứng 13

1.7 Điều trị 13

1.7.1 Điều trị hỗ trợ 13

1.7.2 Kháng sinh 14

1.8 Tiên lượng 16

1.9 Phòng bệnh 17

1.9.1 Phòng cho người tiếp xúc 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 19

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Chọn mẫu 19

2.2.3 Kế hoạch nghiên cứu 20

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 20

2.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm 24

2.2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 25

2.2.7 Phương pháp-công cụ thu thập số liệu 26

2.2.8 Xử lý số liệu và khống chế sai số 27

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh ho gà ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017 28

3.1.1 Thể lâm sàng 28

3.1.2 Đăc điểm dịch tễ và tiền sử liên quan 28

3.1.3.Đặc điểm lâm sàng 32

3.2 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh ho gà ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 44

4.1.1 Thể lâm sàng 44

4.1.4 Đặc điểm cận lâm sàng 49

4.2 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh 52

KẾT LUẬN 57

KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Các loài Bordetella và vật chủ 4

Bảng 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán ho gà 11

Bảng 1.3: Các thuốc kháng sinh điều trị và dự phòng sau phơi nhiễm B pertussis, 1997 đến 2013 14

Bảng 1.4 Lịch tiêm chủng vắcxin ho gà khuyến cáo tại Mỹ, 2008-2014 theo bảng sau 18

Bảng 2.1: Hệ thống tính điểm nặng cho bệnh nhân ho gà nhập viện (PSS) .23 Bảng 2.2 Công thức bạch cầu theo tuổi 26

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử 29

Bảng 3.2 Tình trạng tiêm phòng theo nhóm tuổi: 30

Bảng 3.3 Biểu hiện lâm sàng ho gà theo các nhóm tuổi 33

Bảng 3.4 Bảng các biến chứng của ho gà 34

Bảng 3.5 Dấu hiệu nặng của cơn ho gà 35

Bảng 3.6 chỉ số BC, BC Lympho, TC trung bình 36

Bảng 3.7 Đồng nhiễm căn nguyên khác 38

Bảng 3.8 Bảng mối liên quan giữa nhóm tuổi và thể bệnh 38

Bảng 3.9 Bảng mối liên quan giữa tuổi thai và thể bệnh 39

Bảng 3.10 Bảng mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và thể bệnh 39

Bảng 3.11 Bảng mối liên quan giữa tiền sử tiêm ho gà của trẻ và thể bệnh 40 Bảng 3.12 Bảng mối liên quan giữa tình trạng sốt và thể bệnh 40

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng đồng nhiễm căn nguyên khác với thể bệnh 41

Bảng 3.14 Bảng mối liên quan giữa tình trạng nhiễm trùng bệnh viện và thể bệnh 41

Bảng 3.15 Bảng mối liên quan giữa tình trạng tăng bạch cầu và thể bệnh .42 Bảng 3.16 Bảng mối liên quan giữa tình trạng tăng BC lympho và thể bệnh .42 Bảng 3.17 Bảng mối liên quan giữa tình trạng tăng tiểu cầu và thể bệnh 43

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ mắc ho gà theo tuổi theo báo cáo CDC từ 1990-2014 7

Biểu đồ 3.1 phân bố bệnh nhân theo thể lâm sàng 28

Biểu đồ 3.2 phân bố bệnh nhân theo tuổi 28

Biểu đồ 3.3 phân bố bệnh nhân theo giới tính 29

Biểu đồ 3.4 phân bố bệnh nhân theo tình trạng dinh dưỡng 30

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ phân bố tiêm phòng cho trẻ theo thể bệnh 31

Biểu đồ 3.6 Tình trạng phơi nhiễm với nguồn lây 31

Biểu đô 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện 32

Biểu đồ 3.8 Phân bố bệnh nhân theo thời gian nhập viện 32

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm sốt theo thể bệnh 33

Biểu đồ 3.10 nhiễm trùng bệnh viện 36

Biểu đồ 3.11 Tình trạng tăng BC, BC Lympho, TC theo thể bệnh 37

Biểu đồ 3.12 Phân bố bệnh nhân theo thời điểm làm PCR 37

Centers for Disease Control and Prevention(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ)Diphtheria-Tetanus-acellular Pertussis vaccine

(văcxin Bạch hầu-Uốn ván-Ho gà vô bào)Diphtheria-Tetanus-Pertussis vaccine(văcxin Bạch hầu-Uốn ván-Ho gà) Filamentous hemagglutin

heat labile toxin(độc tố không bền nhiệt)lipopolysacharridePertussis toxin (độc tố ho gà)Polymerase Chain Reaction(Phản ứng chuỗi polymerase)Tiểu cầu

tracheal cytotoxintiêm chủng mở rộngWorld Health Organization(Tổ chức Y tế thế giới)

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán bệnh ho gà 12

Sơ đồ 2.1: Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán ho gà Error! Bookmark not defined.

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 20

Chapter 1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính do vi khuẩn

Bordetella pertussis và một số loài Bordetella khác gây nên (ví dụ., B.parapertussis, B.bronchiseptica….) Bệnh lây lan nhanh theo đường hô hấp,

gà trong đó có 195000 trẻ em tử vong hầu hết là ở các nước đang phát triển(chiếm 95 % số các trường hợp).Trong năm 2013, có khoảng 136000 trườnghợp ho gà được báo cáo trên toàn thế giới [CITATION Kil16 \l 1033 ]1 Tại Mỹ, năm

2012, có tổng số 48000 trường hợp ho gà được báo cáo trong đó có 20 trườnghợp tử vong chủ yếu ở trẻ dưới ba tháng tuổi, năm 2014, số trường hợp đượcbáo cáo cao nhất kể từ đó về trước là 10831 trường hợp trong đó 376 trườnghợp phải nhập viện và 23 % phải nằm điều trị tích cực, 4 trường hợp tử vong

là trẻ dưới hai tháng tuổi [CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Tại Ba Lan, năm 2009, báo cáo 2390 trường hợp mắc, có tới 45% phảinhập viện [CITATION Par13 \l 1033 ]2 Tại Việt Nam, theo một báo cáo của chươngtrình tiêm chủng mở rộng trong 5 năm từ 2008-2012 tỉ lệ mắc và tử vong do

ho gà ở trẻ em là : 0,32/100000 dân[CITATION Việ12 \l 1033 ]3 Nghiên cứu 226

trường hợp ho gà tại bệnh viện Nhi trung ương trong hai năm 2012-2014, chothấy tỉ lệ tử vong là 2.8%, 5% ở thể ho gà nặng, 37% có biến chứng suy hôhấp, 74,1% có biến chứng viêm phổi, 2% có biến chứng co giật [ CITATION ĐỗT14 \l 1033 ]4.

Như vậy gánh nặng bệnh tật và tử vong do ho gà luôn là một trongnhững vấn đề cần được quan tâm và ưu tiên nghiên cứu ở trẻ em Một số yếu

tố có thể giải thích gánh nặng này còn tồn tại như: tỉ lệ tiêm chủng chưa đạtmức mong đợi, chưa phát triển đội ngũ bác sĩ gia đình, điều kiện kinh tế xãhội khó khăn, mức sống của người dân còn dưới mức tối thiểu Bên cạnh đócác yếu tố ảnh hưởng khác như: tuổi, tình trạng miễn dịch, cơ địa mắc cácbệnh lý mạn tính, hay việc chuẩn đoán bệnh chậm hoặc điều trị sai cũng gópphần làm tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong lên [CITATION Jam04 \l 1033 ]5 Đểhạn chế được các biến chứng nặng đe dọa tử vong ở trẻ ho gà, trước hết cầnphải tìm hiểu các nguy cơ dễ dẫn đến các biến chứng nặng, từ đó có các biệnpháp ngăn chặn, khắc phục để giảm tới mức thấp nhất tỉ lệ tử vong và tàn tật

do ho gà gây nên Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mụctiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh ho gà ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh ho

gà ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017.

Chapter 2 CHƯƠNG 1 Chapter 3 TỔNG QUAN

Chapter 4 1.1 Lịch sử của bệnh ho gà

Vào thế kỷ VII, tại Trung Quốc danh y Yuanfan Chao đã mô tả một cănbệnh giống ho gà là “ ho 100 ngày “ Đến năm 1578 Guillaune De Baillou(Pháp) đã có mô tả đầu tiên về ho gà với đặc điểm cơn ho mạnh, bộc pháttheo chu kỳ 5 giờ ở giai đoạn cấp tính của bệnh Năm 1670, Sydenhain lầnĐầu tiên dùng thuật ngữ “Pertussis” để chỉ cơn ho dữ dội Năm 1900 JulesBordet (Bỉ) lần đầu tiên đã phác họa được hình ảnh các trực khuẩn Gr (-)trong đờm của trẻ bị ho gà nhưng phải đến năm 1906, Bordet và Gengou mới

nuôi cấy thành công Bordertella Pertussis Năm 1923 Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn này là Haemophilus pertussis Năm 1952, Moreno Lopez đã đổi sang giống Bordetella họ Alcaligenaceae [ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Chapter 5 1.2 Căn nguyên

Chapter 6 1.2.1 Vi sinh vật học các giống Bordetella

B pertussis là tác nhân duy nhất đầu tiên được xác định gây ra ho gà ở

người Các loài khác như B para pertussis, B.holmelgii có thể gây ra bệnh

giống ho gà nhưng mức độ nặng của các triệu chứng xu hướng nhẹhơn[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Hiện nay, các giống Bordetella Alcaligenaceae bao gồm 10 loài khác

nhau về mặt di truyền (xem Bảng 1)[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1 Các kết quả nghiên

cứu cho thấy B.parapertussis chiếm 14 % các mẫu lâm sàng nuôi cấy dương tính B.bronchiseptica chiếm 0,1 % các trường hợp ho gà, được xác định là

nguyên nhân gây bệnh ở những người suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân

bị chấn thương hoặc viêm phúc mạc[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

B.pertussis là cầu trực khuẩn Gr (-), biến hình, hiếu khí, khó nuôi cấy,

không di động, catalase và oxidase dương tính, nuôi cấy tối ưu ở nhiệt độ35°C-36°C trong môi trường agar Bordet-Gengou (môi trường không cópeton, có khoai tây, glycerol và máu )[ CITATION RAn05 \l 1033 ]6

Bordetella parapertussis dễ nuôi cấy hơn, oxidase âm tính, urease dương

tính sản sinh sắc tố màu nâu trên môi trường thạch canh thang

Bordetella pertussis đề kháng yếu với ngoại cảnh (chết ở nhiệt độ 550C)

Cả giống Bordetella đều có chung kháng nguyên thân, ở vỏ có các yếu tố từ

1-14 là các kháng nguyên vỏ chịu nhiệt (1-6 đặc hiệu cho Bordetella

pertussis, 7 cho cả giống, 12 cho Bordetella bronchiseptica, 14 cho Bordetella parapertussis) Riêng Bordetella pertussis còn có kháng nguyên

pertussis toxin (PT) là kháng nguyên mạnh có độc lực cao[ CITATION LêH07 \l 1033 ]7

Bảng 1.1: Các loài Bordetella và vật chủ[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Người, lợn, mèo, chó, thỏNgười, chim

Người, chimNgười

NgườiNgườiNgười

Chapter 7 1.2.2 Độc lực vi khuẩn

Vi khuẩn ho gà gắn vào biểu mô nhung mao đường hô hấp bằng các pili,FHA, các aglutinogen và từ đó tấn công vào đường hô hấp cùng với PT(pertussis toxin)- Độc tố ho gà (PT) là một protein có hoạt tính sinh học gâynên sự tăng số lượng tế bào Lympho, hoạt hóa vùng Langerhan đảo tụy, nhậycảm với Histamin, và chịu trách nhiệm về các triệu chứng lâm sàng trong quátrình bệnh lý Ngoài ra còn có các độc tố như adenylase cyclase (AC) làm suyyếu chức năng miễn dịch của tế bào vật chủ, tracheal cytotoxin (TCT) gây tổnthương tế bào biểu mô hô hấp, dermonecrotic (DNT) gây tổn thương lớp niêmmạc hô hấp tạo nhầy , độc tố heat labile toxin (HLT), lipopolysacharride(LPS), pertactin cũng góp phần quan trọng trong cơ chế gây bệnh của vikhuẩn ho gà[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1,[ CITATION RAn05 \l 1033 ]6

Chapter 8 1.3 Dịch tễ học

Chapter 9 1.3.1 Tình hình dịch bệnh

Năm 2010, nghiên cứu của Black và cộng sự cho thấy vào năm 2008 trêntoàn thế giới có khoảng 16 triệu trường hợp ho gà trong đó có 195000 trườnghợp tử vong[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1 Một nghiên cứu khác cho thấy số trườnghợp tử vong do ho gà trên toàn thế giới trong năm 2013 là 136000 trườnghợp[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Từ những năm 1940s, khi có vacxin ho gà, chu kỳ dịch thường xảy ramỗi 3-5 năm Tại Mỹ, tỷ lệ mắc ho gà gần đây theo các lứa tuổi như sau: dưới

6 tháng là 160/100000 dân, 6-11 tháng là 40/100000 dân, 1-6 tuổi la22/100000 dân, 7-10 tuổi là 30/100000 dân, 11-19 tuổi là 28/100000 dân.Năm 2010 có 25 trẻ dưới 6 tháng chết vì ho gà, 2013-2014 có có 8 ca chết vì

ho gà trong đó 7 ca dưới 3 tháng[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Tai Canada năm 2015, vụ dịch bùng phát vào đầu tháng 10 đã xác địnhđược 258 ca ho gà ở 3 bang, tăng gấp đôi so với năm 2012[ CITATION Kil16 \l

1033 ]1

Ở Việt Nam, bệnh ho gà lưu hành ở mọi nơi trong cả nước Khi chưathực hiện chương trình tiêm chủng mở rộng (TCMR), bệnh ho gà thường xảy

ra và phát triển thành dịch ở nhiều địa phương Dịch có tính chu kỳ khoảng

3-5 năm Từ những năm đầu thập niên 80 chương trình TCMR được phát triểnrộng khắp trong cả nước, hầu hết trẻ dưới một tuổi được phổ cập gây miễndịch cơ bản bằng 3 liều vắcxin bạch hầu - uốn ván - ho gà (DTP) Sau nhiềunăm tiêm vắcxin DTP, tỉ lệ mắc và chết của bệnh ho gà đã giảm rõ rệt Tỷ lệmắc trung bình năm 1984 là 84,4/100000 dân, đã giảm xuống thời kỳ 1991-

1995 của cả nước là 7,5/100000 dân[ CITATION Cục16 \l 1033 ]8 Từ năm 1993, tỉ lệtiêm chủng được duy trì ở mức trên 90 %, có năm đạt trên 95 % (1997, 2000)với chất lượng tiêm chủng được cải thiện nên tỉ lệ mắc trung bình của cả nướctrong thời kỳ 1996-2000 đã giảm xuống 1,8/100000 dân[ CITATION Cục16 \l

1033 ]8, tỉ lệ này tiếp tục giảm xuống dưới 0,3/100000 dân trong 5 năm 2012), và đến năm 2014 chỉ còn 0,07/100000 dân[ CITATION Việ12 \l 1033 ]3 Tuynhiên theo báo cáo của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương, số ca mắc ho gàtrong năm 2015-2016 tăng lên đáng kể so với năm trước đó (tổng số là 576ca/2 năm), tỷ lệ mắc là 0,3/100000 dân, tăng gấp 4 so với năm 2014[ CITATION Dựá16 \l 1033 ]9

(1998-Chapter 10 1.3.2 Nguồn lây

Ổ chứa: người là vật chủ duy nhất, không có nguồn lây truyền từ loàikhác hay ngoại cảnh trong đó nguồn truyền bệnh trực tiếp là những bệnh nhân

bị ho gà Những người không bị bệnh hoặc người bệnh trong thời kỳ lui bệnhđều không mang trùng[ CITATION Bùi09 \l 1033 ]10

Thời kỳ ủ bệnh là thời kỳ yên lặng không sốt trung bình khoảng 5-12ngày (có thể từ 2-30 ngày)

Thời kỳ lây lan mạnh nhất trong tuần đầu của bệnh sau đó giảm dần và

mất đi sau 3 tuần mắc bệnh Nếu được điều trị có hiệu quả thì thời gian lâytruyền khoảng 5 ngày.

Chapter 11 1.3.3 Đường lây truyền

Ho gà lây lan nhanh từ người sang người thông qua tiếp xúc các hạttrong không khí do người mắc ho gà hắt hơi hoặc ho phát tán Các hạt nàychứa trực khuẩn ho gà, người lành tiếp xúc với các hạt này sẽ cảm thụ và cóthể khởi phát bệnh

Chapter 12 1.3.4 Người cảm thụ

Trước đây khi chưa có tiêm phòng tỉ lệ mắc bệnh cao nhât ở lứa tuổi từ 1đến 5 Trong 20 năm qua đã có thay đổi, ho gà ở trẻ vị thành niên và ngườilớn tăng lên

Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ mắc ho gà theo tuổi theo báo cáo CDC từ 1990-2014

Nguồn: [http://www.cdc.gov/pertussis/surv-reporting.html]

Chapter 13 1.3.5 Miễn dịch

Đáp ứng miễn dịch trong ho gà gồm cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch

tế bào Tuy nhiên cả miễn dịch tự nhiên hay chủ động bởi tiêm phòng đềukhông tạo được miễn dịch hoàn toàn hay miễn dịch suốt đời

Về miễn dịch dịch thể trong ho gà đã được biết đến như: kháng thể IgA

tiết ngăn cản vi khuẩn bám dính vào biểu mô đường hô hấp, IgG trong huyếtthanh có tác dụng miễn dịch chống nhiễm khuẩn

Miễn dịch tế bào chưa nghiên cứu được đầy đủ Đáp ứng miễn dịch quatrung gian tế bào có thể tồn tại lâu dài nhưng nồng độ kháng thể giảm nhanhdưới mức phòng bệnh sau 5 năm mắc tự nhiên, sau 3-5 năm tiêm phòng vàkhông còn sau 12 năm[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11

tố vi khuẩn, độc tố tác động đến đoạn cuối của thần kinh phế quản làm xuấttiết ở phế quản và dãn phế quản tạm thời

Ngoại độc tố vi khuẩn ho gà sinh ra làm rối loạn tổng hợp AMP vòngtrong các tế bào của vật chủ và gây bệnh

Độ tố ho gà (PT) làm tăng mẫn cảm histamin- kích thích đường hô hấpgây nên cơn ho không tự kìm chế được, kích thích tăng bạch cầu lympho,nguy cơ tạo huyết khối làm tác nghẽn các mao mạch máu, hạn chế lưulượng máu phổi, gây nên tình trạng tăng áp phổi ở các bệnh nhân ho gànặng[ CITATION Nic16 \l 1033 ]12 và làm hoạt hóa tế bào đảo Langerhan tăng sảnxuất insulin gây nên hạ đường huyết

Độc tố ho gà còn tác động lên hệ thần kinh trung ương, gây tổn thươngtrung tâm hô hấp ở hành tủy làm xuất hiện những cơn ngừng thở, ngạt thở, rốiloạn hô hấp gây thiếu oxy, gây viêm não, co giật (tình trạng hạ đường huyếtcũng tham gia gây nên) Độc tố còn có thể gây ra những ổ hưng phấn ở trungkhu hô hấp tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1,

[ CITATION Phạ08 \l 1033 ]13

Chapter 15 1.5 Lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán

Chapter 16 1.5.1 Lâm sàng[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11, [ CITATION Phạ08 \l 1033 ]13

Ho gà thể điển hình diễn biến làm 3 thời kỳ

Thời kỳ khởi phát còn gọi là thời kỳ viêm long kéo dài 1-2 tuần Bệnhbắt đầu từ từ, giống nhiễm vi rút đường hô hấp, ho ít, chảy nước mũi hoặc cótriệu chứng của viêm thanh khí phế quản, có thể xuất hiện ho khan dai dẳng,tiến triển tăng dần nhất là về ban đêm Không sốt hoặc sốt nhẹ Theo nghiêncứu của Nguyên Thành Lê năm 2015 tại bệnh viện Nhiệt đới Trung ương chothấy ở thời kỳ này: biểu hiện ho khan gặp ở 90,6% số ca, 6,3 % sốt nhẹ, cònlại là không sốt[ CITATION Ngu15 \l 1033 ]14

Thời kỳ toàn phát hay thời kỳ ho cơn kịch phát: kéo dài 2-3 tuần, có thểtới 8 tuần, dấu hiệu đặc trưng là cơn ho gà, đây là thời kỳ hay xảy ra các biếnchứng nhất Cơn ho xảy ra tự phát hoặc có kích thích, thường vào ban đêm.Cơn ho gà gồm 3 triệu chứng chính: ho kịch phát, thở rít thì hít vào và nônhoặc khạc ra đờm dãi sau ho Cơn ho bắt đầu từ những chập ho dài, ho rũrượi, không kìm được, ho liên tiếp 5- 10 tiếng, có khi đến 20 tiếng Khi holưỡi bị đẩy ra ngoài, rồi trẻ thở yếu dần, nghẹt thở trông như ngừng thở, mặt

đỏ hoặc tím lại, mắt đỏ, chảy nước mắt, nước mũi Sau đó thở rít vào giốngnhư tiếng gà gáy, cơn ho khác lại tiếp diễn cho đến khi nôn hoặc khạc ra chấtđờm dãi màu trong, rất dính, giống như lòng trắng trứng, trong đờm dãi có vikhuẩn ho gà, tế bào biểu mô phế quản, bạch cầu đơn nhân và đa nhân Sau

mỗi cơn ho trẻ mệt mỏi bơ phờ, vã mồ hôi, thở nhanh, mạch nhanh, rồi dầndần bình phục lại và trẻ tiếp tục chơi đùa như thường Thăm khám có thể thấycác dấu hiệu do hậu quả của cơn ho như: mặt hơi phù, mi mắt mọng, loét dâyhãm lưỡi Trẻ không sốt hoặc sốt nhẹ Có thể có biến chứng bội nhiễm phổi.Ngoài cơn ho toàn trạng trẻ lại bình thường Theo báo cáo từ vụ dịch ho gàbùng phát năm 2010 tại Mỹ, tiếng thở rít khi ho gặp ở 22- 44 %, thường ở trẻdưới 1 tuổi, nôn sau ho là 60-66%[ CITATION Yeh181 \l 1033 ]15 Theo Nguyễn ThịKhánh Linh nghiên cứu 244 ca ho gà tại Hà Nội năm 2016 cho thấy triệuchứng thở rít gặp 52%, nôn sau ho gặp 37%[ CITATION Ngu17 \l 1033 ]16.

Thời kỳ lui bệnh và bình phục là lúc cơn ho giảm dần, ho ngắn, cường

độ ho cũng nhẹ bớt, ít khạc đờm và ít nôn Ran rít và ran ngáy ở 2 phổi cũnghết Tình trạng toàn thân tốt dần lên, trẻ ăn chơi bình thường Thời kỳ bìnhphục kéo dài khoảng 2 cũng có thể tới vài tháng Một số trường hợp dù bệnh

đã khỏi vẫn có thể xuất hiện cơn ho giống cơn điển hình gọi là “tíc ho gà” Trong một nghiên cứu 62 trẻ bị ho gà từ 5-16 tuổi, thời gian ho trungbình là 112 ngày (dao động 38-191 ngày)[ CITATION Yeh181 \l 1033 ]15

Các thể lâm sàng khác của ho gà:

Thể thô sơ: cơn hắt hơi sổ mũi

Thể nhẹ: cơn ho ít và ngắn, không điển hình, thường gặp ở trẻ đã đượctiêm phòng ho gà

Thể nặng: có cơn ho liên tiếp đến 30-40 cơn một ngày kèm theo dấu hiệunặng của cơn ho gà (xem bảng phụ lục 1.2), mỗi cơn ho kéo dài kèm theo nônnhiều, tình trạng toàn thân suy sụp nhanh Bệnh nhân sốt cao, mất ngủ, hốthoảng Khi không có cơn ho bệnh nhân vẫn tím tái, thở nhanh, mạch nhanh Thể thương tổn phổi do vi khuẩn ho gà: viêm phổi do chính vi khuẩn hoặcđộc tố ho gà gây nên, hay gặp ở trẻ còn bú, triệu chứng hô hấp nặng ngay từđầu, xuất hiện trước cơn ho hoặc khi có cơn ho[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11,

[ CITATION Phạ08 \l 1033 ]13

Chapter 17 1.5.2 Cận lâm sàng

Bạch cầu máu tăng so với mức bình thường theo tuổi thường thấy ở giaiđoạn sớm của bệnh (3 tuần đầu, nhất là giai đoạn ho cơn kịch phát) là do tăngbạch cầu lympho, cũng có trường hợp số lượng bạch cầu trong giới hạn bìnhthường Tăng số lượng bạch cầu ở bệnh nhân ho gà đã được mô tả từ cuối thế

kỷ 19, và đã được coi là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán[ CITATION Nic16 \l 1033 ]12

BC máu thường tăng từ 15-100G/l, trong đó BC Lympho thường tăng ≥ 10G/

L Nghiên cứu đa trung tâm của Cherry JD cho thấy 72 % số ca ho gà có tăng

BC, 76% có tăng BC Lympho[ CITATION Yeh181 \l 1033 ]15 Theo nghiên cứu của

Đỗ Thị Thúy Nga năm 2014 số ca ho gà có tăng bạch cầu là 82,4%, 70,4 % cótăng BC Lympho[ CITATION ĐỗT14 \l 1033 ]4

Tăng số lượng tiểu cầu cũng thường gặp ở bệnh nhân ho gà, số lượngtiểu cầu tăng gặp ở 68,5% số ca ho gà dương tính[ CITATION ĐỗT14 \l 1033 ]4.Xét nghiệm nồng độ đường máu: có thể có hạ đường máu[ CITATION Sar08 \l

1033 ]11,[ CITATION Rob16 \l 1033 ]17

X-quang phổi: phần lớn các trường hợp là bình thường, ngoài ra có cácbất thường khác ở tuần thứ 3 của cơn ho như: các đám mờ rốn phổi lan tỏaxuống cơ hành 2 bên, có thể mờ bóng tim, có thể thấy hình ảnh tổn thươngphổi tập trung, xẹp phổi, có thể thấy hình ảnh của biến chứng như tràn khímàng phổi, tràn khí dưới da, tràn khí trung thất[ CITATION Phạ08 \l 1033 ]13

Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy dịch mũi họng- tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán xác định ho gà, thường dương tính trong suốt thời kỳ khởi phát và toànphát ở trẻ chưa có miễn dịch, ở những trẻ đã có miễn dịch hoặc đã điều trịhoặc đến muộn thì kết quả thấp hơn 25%

Xét nghiệm PCR dịch tỵ hầu cho kết quả dương tính cao hơn nuôi cấy,tuy nhiên ở trẻ lớn và người lớn, PCR chỉ dương tính dưới 10%, nếu thời gian

bị bệnh trên 4 tuần, PCR cho kết quả âm tính giả tăng lên[ CITATION Yeh181 \l

1033 ]15

Các xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng thể ho gà như anti-PT IgGđược sử dụng để chẩn đoán với các trường hợp đã tiêm phòng ho gà ≥ 1 năm.Nồng độ anti- PT IgG ≥ 100 IU/L được coi là điểm cắt chẩn đoán[ CITATION Yeh181 \l 1033 ]15.

Theo tác giả Salim và cộng sự tổng hợp từ các nghiên cứu cho thấy cácxét nghiệm chẩn đoán ho gà như bảng sau[ CITATION Sal \l 1033 ]18

Bảng 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán ho gà.

Xét nghiệm Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu (%)

Bệnh phẩm Thời gian lấy

mẫu tối ưu

Nuôi cấy 7-84 63-100 NP/khí quản 2 tuần đầu

NP: dịch tị hầu; DFA: kháng thể huỳnh quang trực tiếp

(Nguồn: Pediatric Drugs)[ CITATION Sal \l 1033 ]18

Bệnh nhân ho kèm theo sốt nhẹ hoặc không sốt

Triệu chứng lâm sàng Xét nghiệm

 Chảy mũi (không có mũi mủ)

Giai đoạn sớm (Ho < 3 tuần)

Giai đoạn muộn (Ho > 3 tuần) 0-3 th 4th-9t • t 0-3 th 4th-9t • t

 Tăng BC

•

20000/

µl với lympho tăng

ho gà •

năm

 PCR

và nuôi cấy

 XN huyết thanh (IgG-PT), nếu sau tiêm phòng ho

gà • năm

Sơ đồ 1.1 Lưu đồ chẩn đoán bệnh ho gà

Nguồn: Khuyến cáo của Hội nghị ho gà toàn cầu 2011[ CITATION Jam11 \l

1033 ]19

Chapter 19 1.5.4 Chẩn đoán phân biệt

Ho gà cần được chẩn đoán phân biệt với các bệnh có các căn nguyênkhác như:

Bệnh do các vi rút như: adenovirus, RSV, cúm, á cúm, rhinovirus

Bệnh do căn nguyên khác như: Dị vật đường thở, hen phế quản, viêmxoang, trào ngược dạ dày thực quản…

Chapter 20 1.6 Biến chứng

Tỉ lệ biến chứng của ho gà phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó tuổi củabệnh nhân cũng góp phần quan trọng Trẻ dưới 6 tháng tuổi bị ho gà có tỉ lệ tửvong và di chứng rất cao, trong đó cao nhất là ở nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổimắc ho gà phải nhập viện (82%), viêm phổi (25%), co giật (4%), bệnh lý não(1%), tử vong (1%) Trẻ dưới 4 tháng tuổi nằm trong số 90% trường hợp ho

gà gây tử vong[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11 Các biến chứng chính của ho gà là cơnngừng thở, viêm phổi, bội nhiễm vi khuẩn, suy hô hấp, và các di chứng thựcthể do ho nặng các biến chứng hiếm gặp hơn như giãn phế quản, ARDS, tăng

áp phổi cũng có thể xảy ra Một số biến chứng do tăng áp lực ổ bụng và lồngngực trong cơn ho như: xuất huyết da, niêm mạc, củng mạc mắt, xuất huyếtnão và xuất huyết võng mạc, tràn khí (màng phổi, dưới da, trung thất), thoát

vị bẹn/rốn, gãy xương sườn, rách hãm lưỡi Các tổn thương thần kinh, co giật

do thiếu oxy, hạ natri máu cũng có thể xảy ra[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11 Ngoài ratheo tác giả Swasti Chaturvedi ho gà còn có thể gây ra biến chứng thận nhưhội chứng huyết tán tăng ure huyết (HUS)[CITATION Cha10 \l 1033 ]20

Khí dung có thể hiệu quả với những trẻ tiết đờm nhày dính, co thắtđường thở

Chapter 23 1.7.2 Kháng sinh

Kháng sinh được chỉ định khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định mắc ho

gà ở trẻ như khuyến cáo dưới đây:

Bảng 1.3: Các thuốc kháng sinh điều trị và dự phòng sau phơi nhiễm B.

pertussis, 1997 đến 2013[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1.

Tương tác thuốc vớinhững thuốc chuyểnhóa bởi cytochromeP450; dung nạp kém(ví dụ., rối loạn tiêuhóa, phản ứng quámẫn, viêm gan ứ mật,mất thính lực thần kinhgiác quan)

Người lớn 500 mg 6 hoặc 8 h

một lần trong vòng 7–

14 ngày

Tăng nguy cơ hẹp môn

vị phì đại ở trẻ sơ sinh;FDA thai kỳ thuốcnhóm B

Azithromycin < 6 tháng 10 mg/kg hàng ngày

trong 5 ngày

Dung nạp tốt nhưngrối loạn tiêu hóa vẫn

có thể xảy ra, Tươngtác thuốc với nhữngthuốc chuyển hóa bởicytochrome P450

≥ 6 tháng 10 mg/kg vào ngày 1,

kèm theo 5 mg/kg vàongày 2–5

Dùng 1 h trước khihoặc 2 h sau khi ăn vàthuốc kháng acid

Người lớn 500 mg vào ngày 1, FDA thai kỳ thuốc

Tác nhân Nhóm

tuổi

Thông tin liều dùng Ghi chú

kèm theo 250 mg vàongày 2–5

nhóm B

Clarithromycin > 1 tháng 15 mg/kg/ngày trong

2 liều chia trong vòng

TMP-SMZ > 2 tháng TMP ở 8 mg/kg/ngày

cộng với SMZ ở 40mg/kg/ngày 12 h lầntrong 14 ngày

Điều trị bậc hai đối vớinhững bệnh nhânkháng hoặc khôngdung nạp macrolide;FDA thai kỳ thuốcnhóm C

Người lớn TMP ở 320 mg/ngày

cộng với SMZ ở1,600 mg/ngày 12 hmột lần trong 14 ngày

Chống chỉ định ở phụ

nữ mang thai và đangcho con bú

Một số thử nghiệm điều tri khác như sử dụng corticosteriod, cường βAdrenergic, IVIG chưa đáng tin cậy và không được khuyến cáo[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11.

2-Chapter 24 1.8 Tiên lượng

Hầu hết trẻ trên 3 tháng tuổi thường hồi phục hoàn toàn, trẻ dưới 3 thángtiên lượng xấu hơn, tỉ lệ tử vong là 1-3% Tuy nhiên, bệnh nhân có tình trạngbệnh đi kèm, có nguy cơ bệnh tật và tử vong cao hơn và cần được đánh giá cụthể trên từng bệnh nhân Bên cạnh đó, so với trẻ lớn và người lớn, trẻ nhũ nhidưới 6 tháng mắc ho gà có nhiều khả năng mắc bệnh nặng hơn, tiến triển biếnchứng và phải nhập viện Các trường hợp tử vong được báo cáo do ho gà ở trẻnhũ nhi tăng đáng kể từ cuối thế kỷ 20 Giữa năm 2004 và 2008, trong tổng số

111 trường hợp tử vong liên quan đến ho gà được báo cáo đến CDC, 92(83%) trường hợp là trẻ dưới 3 tháng tuổi [ CITATION Jos17 \l 1033 ]21

Viêm phổi, hoặc từ Bordetella pertussis hoặc từ nhiễm trùng thứ phát dotác nhân gây bệnh khác, là biến chứng tương đối thường gặp, xảy ra ở khoảng13% trẻ nhũ nhi mắc ho gà, đây cũng là yếu tố tiên lượng nặng, có liên quanđến tử vong ở trẻ ho gà[ CITATION Trầ17 \l 1033 ]22 Biến chứng hệ thần kinh trungương, như co giật (1-2% trẻ nhũ nhi) và bệnh lý não, ít gặp hơn và được cho

là kết quả của thiếu oxy não và ngưng thở ngắn do các cơn ho kịch phát nặnggây ra hoặc rối loạn chuyển hóa như hạ đường huyết hoặc xuất huyết nội sọnhỏ

Ở trẻ em bị ho gà, tăng BC và BC Lympho có liên quan trực tiếp vớimức độ nặng của bệnh[ CITATION Hal \l 1033 ]23 Nghiên cứu của Murray trên mộtloạt ca bệnh dưới 90 ngày tuổi phải nằm ICU điều trị ho gà, số lượng BC tăng

≥ 30G/L và tăng nhanh trên ngưỡng đó có liên quan đến bệnh nặng và tửvong[CITATION Cha1 \l 1033 ]24 Tăng đồng thời cả BC Lympho và tiểu cầu làmtăng nguy cơ bệnh nặng và tử vong[ CITATION Mik031 \l 1033 ]25 Theo nghiên cứucủa tác giả Trần Minh Điển và cộng sự tại bệnh viện Nhi Trung ương năm

2015 cho thấy có 3 yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân ho gà nặng: tuổi dưới 3

tháng (OR: 4,59; CI: 1,55-13,62; p= 0,006), bạch cầu ≥ 30G/L (OR: 6,48; CI:2,44-17,25; p= 0,000), viêm phổi (OR: 23,1; CI: 5,27-101,16; p=0,000)

[ CITATION Trầ17 \l 1033 ]22

Trong khi đó, theo tác giả Helen Markshall và cộng sự cho thấy một sốyếu tố tiên lượng bệnh nặng trên trẻ ho gà nhập viện tại Australia năm 2010như: tuổi dưới 2 tháng (OR: 4,76; CI: 1,48-15,32; p=0,014), sinh non (OR:5,19; CI: 1,24-21,67; p=0,024), sốt > 37,5 0C (OR: 5,97; CI: 1,19-29,96;p=0,030), đồng nhiễm trùng (OR: 4,82; CI: 1,66-14; p=0,004)[ CITATION Mar15 \l

Chapter 25 1.9 Phòng bệnh

Chapter 26 1.9.1 Phòng cho người tiếp xúc

Cách ly trẻ mắc bệnh

Dự phòng sau phơi nhiễm bằng kháng sinh macrolide (xem Bảng 1.3)

Có thể tiêm phòng DPT/DTaP cho người tiếp xúc gần

Chapter 27 1.9.2 Tiêm chủng

Tiêm phòng ho gà nên được bắt đầu từ giai đoạn nhũ nhi

Có 2 loại văcxin ho gà là: văcxin ho gà toàn bào và vô bào, trong nhiềuloại chế phẩm như DTaP, Tdap

Bảng 1.4 Lịch tiêm chủng vắcxin ho gà khuyến cáo tại Mỹ, 2008-2014 theo bảng sau (theo Hội đồng Cố vấn thực hành tiêm chủng Mỹ-ACIP)

[ CITATION Kil16 \l 1033 ]1.

Loại văcxin Liều lượng Tuổi chỉ định Khuyến cáo đặc biệt

DTaP 5 liều cho trẻ

dưới 7 tuổi

2, 4, 6, và

15-18 tháng và

4-6 tuổi

ACIP khuyến cáo

Tdap Liều đơn 11-18 tuổi Ưu tiên tuổi 11-12

Tdap Liều đơn 19-64 tuổi Cho người chưa tiêm Tdap

trước đóTdap Liều đơn ≥ 65 tuổi Cho người chưa tiêm Tdap

trước đóTdap Liều đơn mỗi

lần mang thai

Mang thai Ưu tiên tuần 27-36, nếu

không thì tiêm ngay sausinh

(Nguồn: Clinical Microbiology Reviews) [ CITATION Kil16 \l 1033 ]1

Chapter 28 CHƯƠNG 2 Chapter 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chapter 30 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân dưới 16 tuổi đã được chẩn đoán và điều trị ho gà tạiBệnh viện Nhi Trung ương từ ngày 01/01/2017 đến 31/12/2017

Chapter 31 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chẩn đoán ho gà dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng (theo sơ

đồ 1.1), kèm theo xét nghiệm PCR ho gà dịch tỵ hẩu/nội khí quản dương tính

Chapter 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân có bệnh mạn tính đang trong giai đoạn tiến triển đợt cấp.Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải (nhiễm HIV/AIDS)

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

Chapter 33 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 05/2017 đến tháng 08/2018

Thời gian lấy số liệu: từ tháng 08/2017 đến tháng 06/2018

Chapter 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu

Chapter 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu có phân tích

Chapter 36 2.2.2 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu như sau:

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Chapter 37 2.2.3 Kế hoạch nghiên cứu

Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và có xét nghiệmPCR ho gà dịch tỵ hầu/nội khí quản (+)

Bước 2: Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu về:

- Dịch tễ học: tuổi, giới, tháng vào viện, tiền sử bản thân, tiền sử tiếp xúcnguồn lây

- Lâm sàng và cận lâm sàng

- Theo dõi trong quá trình điều trị tại bệnh viện

- Xác định một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh

Chapter 38 2.2.4 Các biến số nghiên cứu

2.2.4.1.Dịch tễ học

- Tuổi: Biến định lượng, tính theo tháng/năm tuổi Tuổi vào viện = ngàytháng năm vào viện – ngày tháng năm sinh Tuổi vào viện chia thành 03nhóm: 0-3 tháng, 4 tháng- 9 tuổi, 10-16 tuổi

- Giới: biến định tính: nam và nữ.

- Tháng vào viện: biến định lượng

- Tiền sử tiếp xúc nguồn lây: gia đình, cộng đồng, không rõ

- Ngày bị bệnh khi nhập viện: biến định lượng Ngày bệnh = ngày vàoviện – ngày khởi phát

- Tiền sử tiêm chủng ho gà con/mẹ: biến định tính; số mũi tiêm: biếnđịnh lượng

2.2.4.2 Tiền sử bản thân

- Tuổi thai: Biến định lượng: dưới 28 tuần/28-36 tuần/≥ 37 tuần

- Cân nặng lúc sinh: < 1500 gram/1500-2500 gram/>2500 gram

- Suy dinh dưỡng: biến định tính: có/không

- Dị tật bẩm sinh: biến định tính: có/không

- Bệnh mạn tính: biến định tính: có/không

- Cơ địa dị ứng: biến định tính: có/không

2.2.4.3.Lâm sàng: ghi nhận các triệu chứng trong quá trình bệnh nhân nằm

viện (tiến cứu), ghi nhận từ HSBA (hồi cứu)

- Sốt: biến định lượng, nhiệt độ sốt

- Ho: cơn ho kịch phát, ho cơn đỏ mặt, ho cơn tím tái, cơn ho rũ rượi

- Thở rít thì hít vào

- Xuất tiết đờm dãi

- Nôn sau ho

- Chảy mũi: trong hay đục

o Thể vừa: thể điển hình: ho cơn kịch phát (15-20 tiếng ho/cơn), thờigian < 45 giây, thở rít, nôn sau ho hoặc khạc đờm, có thể có cơn ngừng thởngắn trong cơn ho, có thể có các biến chứng như viêm phế quản phổi, xuấthuyết da, niêm mạc nhưng không có dấu hiệu nặng và biến chứng nặng

o Thể nặng- tình trạng nặng: cơn ho liên tiếp (30-40 cơn/ngày), kéodài > 60 giây, có các dấu hiệu nặng của cơn ho gà và có có thể các biến chứngnặng như: suy hô hấp ngoài cơn ho cần hỗ trợ oxy, tăng áp động mạch phổinặng trên siêu âm tim, suy tuần hoàn, viêm não, co giật, xuất huyết não, xuấthuyết võng mạc, nằm điều trị tại đơn vị hồi sức ít nhất 24 giờ

- Dấu hiệu nặng của cơn ho gà[ CITATION Sar08 \l 1033 ]11:

o Thời gian cơn ho > 60 giây

o Tri giác trong cơn ho: lừ đừ

o Đặc điểm cơn ho: có nôn, nghẹt thở, thở hổn hển sau cơn

o Màu sắc da: xanh tái

o Nhịp tim nhanh kéo dài

o Nhịp tim chậm < 60 (trẻ dưới 3 tháng) kéo dài và đòi hỏi phải cókích thích

o Nhu cầu oxy kéo dài

o Nút đờm nhày tắc nghẽn cần phải hút

o Nhịp thở yếu hoặc ngừng thở

o Không có tiếng thở rít

o Tình trạng sau cơn ho: không đáp ứng

- Một cách khác để phân nhóm thể lâm sàng là dựa vào hệ thống PSS(pertussis severe score system) của Marshall và Rasiah, nếu PSS ≤ 5 thuộcnhóm không nặng, PSS > 5 thuộc nhóm nặng[ CITATION Mar15 \l 1033 ]26

Bảng 2.1: Hệ thống tính điểm nặng cho bệnh nhân ho gà nhập viện (PSS)

1-7 ngày2

> 1 tuần3Khoa điều trị

Điểm

Khoa thường1

Đơn vị phụ thuộc cao

2

ICU3Nhu cầu bù dịch

Điểm

Qua sonde dạdày1

Bù dịch IV < 48 giờ

2

Bù dịch IV >

48 giờ3

Hỗ trợ hô hấp

Điểm

Phải hút/thởoxy1

CPAP2

Thở máy3

Biến chứng

Điểm

Mất nướcThiếu oxy môThay đổi phimX-Quang phổi

1

Viêm phổiTràn khí màng phổi

2

Tổn thươngnãoTổn thươngtim3

- Thay đổi phim X-quang phổi gồm xẹp phổi, tổn thương phổi kẽ mà khôngđược chẩn đoán là viêm phổi

- (Nguồn: The Pediatric Infectious Disease Journal- April 2015)[ CITATION

Mar15 \l 1033 ]26

2.2.4.4 Biến chứng

- Viêm phế quản phổi

- Suy hô hấp/suy tuần hoàn

- Viêm não/xuất huyết não/co giật

- Xuất huyết da/kết mạc

- Xuất huyết võng mạc

- Thoát vị: bẹn hoặc/và rốn

- Tràn khí: màng phổi/dưới da/trung thất

2.2.4.5 Cận lâm sàng

- Công thức máu:

o Số lượng BC (G/L): biến định lượng

o Số lượng BC Lympho (G/L): biến định lượng

o Số lượng tiểu cầu (G/L): biến định lượng

o Tăng số lượng BC (G/l): biến định tính

 Tăng số lượng BC: tăng < 30 G/L, tăng ≥ 30 G/L, không tăng

 Tăng BC Lympho: tăng <15 G/l, tăng ≥ 15G/L, không tăng

o Tăng tiểu cầu: tăng < 550 G/L, tăng ≥ 550G/l, không tăng

- Đường huyết: tăng/hạ/bình thường/không làm

- Thời điểm làm PCR: biến định tính: <7 ngày, 7-14 ngày, >14 ngày

- Xét nghiệm vi sinh:

o Các căn nguyên đồng nhiễm khác trong bệnh phẩm nuôi cấy

o Các căn nguyên đồng nhiễm khác trong bệnh phẩm PCR

- Tăng áp phổi trên siêu âm tim

- Các biến số khác: thời gian được chẩn đoán và điều trị (ngày) = ngàyđược chẩn đoán và điều trị - ngày khởi phát

- Điều trị kháng sinh đặc hiệu trước nhập viện: có/không/không rõ

- Nhiễm trùng bệnh viện: có/không

Chapter 39 2.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm

2.2.5.1 Real time PCR

Hiện nay, bệnh viện Nhi trung ương xác định căn nguyên ho gà bằngphương pháp Realtime PCR, sử dụng Kit chạy Quantitect probe PCR Kit(Quiagen), sử dụng gen đích IS 481 để xác định căn nguyên đặc hiệu là

Bordetella Pertussis Trình tự primer và probe áp dụng theo tác giả Phillip

Lanotte, mẫu bệnh phẩm sau thu nhận tại khoa lâm sàng được chuyển xuốngkhoa nghiên cứu sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, được tách chiết đểthu nhận RNA/DNA tổng số trên máy tách chiết tự động Mag NA Pure 2.0của hãng Roche[ CITATION Phù17 \l 1033 ]28 Quy trình xét nghiệm chi tiết: theoqui trình của Khoa Sinh học phân tử Bệnh viện Nhi trung ương

- Sinh hóa máu làm tại Khoa sinh hóa Bệnh viện Nhi trung ương

- X-quang lồng ngực bằng máy kỹ thuật số tại Khoa chẩn đoán hình ảnhBệnh viện Nhi trung ương

- Siêu âm tim và các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác được chỉ định khinghi ngờ có biến chứng

Chapter 40 2.2.6 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

- Viêm phổi [ CITATION BộY14 \l 1033 ]30

o Lâm sàng: ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

 Thở nhanh

 Rút lõm lồng ngực

 Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có ran ẩm, ran rít, ran ngáy

o X-quang: hình ảnh viêm phổi

- Suy hô hấp [ CITATION Bạc13 \l 1033 ]31

o Lâm sàng: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, có hoặc không tím tái, timnhanh, bứt rứt vật vã hoặc hôn mê

o Cận lâm sàng: SPO2<90% hoặc PaO2<60mmHg và/hoặcPaCO2>50mmHg với FiO2=0,21

- Tăng áp động mạch phổi, phân loại dựa trên kết quả siêu âm tim:

o PAPs = PG hở 3 lá + AL nhĩ phải

o Tăng nhẹ: PAPs từ 30 – 40mmHg

o Tăng vừa: PAPs từ 40 – 70 mmHg

o Tăng nặng: PAPs > 70mmHg

o Tăng cố định: PAPs ≥ ALĐMC

- Viêm não [ CITATION Phạ16 \l 1033 ]32

o Có các rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương cấp tính như biếnđổi tinh thần/tri giác, co giật, các dấu hiệu thần kinh khu trú

o Có chứng cứ của phản ứng viêm và/hoặc hình ảnh tổn thương viêm tổchức não qua xét nghiệm cận lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh

- Tăng bạch cầu[ CITATION Jul15 \l 1033 ]32

Bảng 2.2 Công thức bạch cầu theo tuổi

Tuổi

Số lượng BC (trên mm 3) BC trung

tính (%)

BC Lympho (%)

(Nguồn: Nelson Essentials of Pediatrics 7th edition)[ CITATION Jul15 \l 1033 ]32

- Tăng tiểu cầu[ CITATION Ngu2 \l 1033 ]33:

o Sơ sinh: số lượng tiểu cầu từ 100-400 G/L

o Ngoài tuổi sơ sinh: 150-450 G/L

- Nhiễm trùng bệnh viện[ CITATION Bạc131 \l 1033 ]34

- Tiêu chuẩn suy dinh dưỡng theo WHO 2006 [ CITATION WHO06 \l 1033 ]35

Chapter 41 2.2.7 Phương pháp-công cụ thu thập số liệu

- Quan sát ghi chép từ hồ sơ bệnh án, dùng BANC

- Hỏi bệnh, khám ghi nhận các triệu chứng lâm sàng dựa trên BANC

Chapter 42 2.2.8 Xử lý số liệu và khống chế sai số

- Nhập và phân tích số liệu: bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0

o Các biến định lượng được tính theo giá trị trung bình và độ lệchchuẩn, giá trị Max, Min

o Biến định tính được tính theo tỷ lệ

o So sánh 2 trung bình sử dụng T-test, so sánh 2 tỷ lệ sử dụng test khibình phương, Fisher’s Exact test

o Tìm mối liên quan, sử dụng tỷ suất chênh OR

- Khống chế sai số:

o Sai số ngẫu nhiên: chọn mẫu thuận tiện

o Sai số hệ thống:

- Sai số chẩn đoán: dựa vào các tiêu chuẩn cụ thể để chẩn đoán

- Sai số thông tin: khai thác thông tin, nhập dữ liệu chính xác bởi chínhtác giả có kiểm tra lại thông tin sau mỗi lần nhập liệu

Chapter 43 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trung thực, chính xác sau khi thông qua hộiđồng đạo đức của Bệnh viện Nhi Trung Ương và Trường Đại học Y Hà Nội.Các thông tin cá nhân của đối tượng tham gia nghiên cứu: tên, địa chỉ, sốđiện thoại được đảm bảo giữ bí mật, HSBA được lưu trữ an toàn

Nghiên cứu này hướng tới mục đích duy nhất vì sức khỏe trẻ em và cộng đồng