NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG VIÊM PHỔI có NHIỄM ADENOVIRUS ở TRẺ EM từ 2 THÁNG đến dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Hình thái và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố nhưtuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của trẻ và các yếu tố liên quan đến môitrường sống đông đúc, chật chội [8]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC, L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG VI£M PHæI Cã NHIÔM ADENOVIRUS

ë TRÎ EM Tõ 2 TH¸NG §ÕN D¦íI 5 TUæI

T¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Đào Minh Tuấn

2 TS.BS Phạm Thu Hiền

HẢI PHÒNG - 2018

Trong quá trình học tập và nghiên cứu, để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự động viên và giúp đỡ của các thầy cô và đồng nghiệp Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Phòng sau đại học đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng tổ chức cán bộ, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa hô hấp, khoa điều trị tự nguyên B Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi được học tập

và hoàn thành công trình nghiên cứu của mình.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm

ơn PGS.TS Đào Minh Tuấn và TS.BS Phạm Thu Hiền những người

đã trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức và có nhiều ý kiến đóng góp quý báu để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn đã chỉ dạy và đóng góp nhiều ý kiến để tôi hoàn thiện luận văn của mình.

Cuối cùng với những tình cảm tốt đẹp nhất tôi xin gửi lời cảm

ơn tới gia đình, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên giúp đỡ tôi hết lòng để tôi hoàn thành luận văn này.

Hải Phòng, ngày tháng năm 2018

Trần Thị Thủy

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Đào Minh Tuấn và TS.BS Phạm Thu Hiền.

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam đoan này

Hải Phòng, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Trần Thị Thủy

CRP Một chất phản ứng ở giai đoạn cấp

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

M cataharrlis Moraxella catarrhalis

P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

S pneumoniae Streptococcus pneumoniae

(Qũy Nhi đồng Liên Hợp Quốc)WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thuật ngữ bệnh viêm phổi ở trẻ em 3

1.2 Bệnh viêm phổi có nhiễm adenovirus 4

1.2.1 Đặc điểm sinh học của adenovirus 4

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi có nhiễm adenovirrus 5

1.2.3 Sinh bệnh học viêm phổi có nhiễm adenovirus .7

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi có nhiễm adenovirus 12 1.2.5 Điều trị 15

1.2.6 Phòng bệnh 18

1.3 Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em 18 1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 18

1.3.2 Các nghiên cứu ở việt nam 19

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng viêm phổi có nhiễm adenovirus 19 1.4.1 Thông tin nhân khẩu học 19

1.4.2 Các bệnh kèm theo 20

1.4.3 Các yếu tố khác 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 25

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.2.4 Xử lý số liệu 31

2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 39

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42

3.2.3 Điều trị 46

3.3 Một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của bệnh 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1 Giới tính và tuổi 54

4.1.2 Phơi nhiễm thuốc lá trong gia đình 55

4.1.3 Đặc điểm theo mùa 55

4.1.4 Tiền sử sản khoa 55

4.1.5 Tiền sử bệnh tật 56

4.1.6 Đặc điểm bệnh sử 57

4.2 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng 58

4.2.1 Mức độ bệnh 58

4.2.2 Triệu chứng cơ năng và toàn thân 59

4.2.3 Triệu chứng thực thể 60

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61

4.3.1 Đặc điểm X-quang 61

4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng 61

4.3.3 Đồng nhiễm vi khuẩn và virus 62

4.4 Một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng của viêm phổi 63

KẾT LUẬN 64

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tình trạng bệnh và tiền sử của trẻ 35

Bảng 3.2 Tình trạng bệnh và đặc điểm dinh dưỡng của trẻ 36

Bảng 3.3 Tình trạng bệnh và đặc điểm bệnh sử 37

Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân 39

Bảng 3.5 Đặc điểm hô hấp của bệnh nhân 40

Bảng 3.6 Các biểu hiện ngoài phổi 41

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân 43

Bảng 3.8 Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân 44

Bảng 3.9 Đồng nhiễm vi khuẩn 45

Bảng 3.10 Đồng nhiễm virus 45

Bảng 3.11 Tình trạng điều trị của bệnh nhân 46

Bảng 3.12 Liên quan giữa mắc viêm phổi nặng và đặc điểm chung 47

Bảng 3.13 Liên quan giữa mức độ nặng và tiền sử sản khoa 48 Bảng 3.14 Liên quan giữa mức độ nặng và đặc điểm tiền sử bệnh của trẻ .49

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức độ nặng và x-quang của bệnh nhân 50

Bảng 3.16 Liên quan giữa mức độ nặng và đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 51

Bảng 3.17 Liên quan giữa mức độ nặng và đặc điểm đồng nhiễm vi khuẩn và virus 52

Bảng 3.18 Hồi quy đa biến phân tích một số yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi nặng 53

Biểu đồ 3.1 Tình trạng bệnh của bệnh nhân 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng bệnh theo giới tính trẻ 33

Biểu đồ 3.3 Phân bố tình trạng bệnh theo tuổi của trẻ 34

Biểu đồ 3.4 Tình trạng bệnh theo mùa 34

Biểu đồ 3.5 Tình trạng bệnh và tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh trước khi nhập viện 38

Biểu đồ 3.6 Tình trạng bệnh và loại thuốc kháng sinh sử dụng thuốc trước khi nhập viện 38

Biểu đồ 3.7 Tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân 40

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm x-quang của bệnh nhân 42

Biểu đồ 3.9 Đặc điểm đồng nhiễm của bệnh nhân 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là nguyên nhân mắc và tử vong hàng đầu ở trẻ dưới 5 tuổi [1].Theo tổ chức Y tế Thế Giới ước tính mỗi năm có 150,7 triệu trường hợp mắcviêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 20 triệu trường hợp viêm phổi nghiêmtrọng tới mức phải nhập viện [2] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi mặc dù đã giảm từ 4triệu trẻ (1981) xuống còn hơn 1 triệu trẻ ( 2013) xong vẫn chiếm gần 1/5 số trẻ tửvong trên toàn thế giới [3] Năm 2015, ước tính có khoảng 16% tương đương với

920136 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi [4] Tỷ lệ tử vong do viêm phổi tạiViệt Nam đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) [5], chiếm 21% so vớitổng số tử vong chung ở trẻ em [6] Theo thống kê của Bộ Y Tế hàng năm cókhoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi [7]

Ở Việt Nam, ngoài các nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn hay gặp như:

Streptococus Pneumoniae, Haemophilus influenzace và Moracella catarhalis….

thì còn gặp các nguyên nhân viêm phổi do vius

Viêm phổi do virus xảy ra với tần suất cao nhất ở lứa tuổi 2-3 tuổi, sau

đó giảm dần Mùa hay gặp nhất là vào mùa đông (lạnh và ẩm ) Hình thái

và mức độ nặng của viêm phổi do virus thay đổi theo một số yếu tố nhưtuổi, mùa, trạng thái miễn dịch của trẻ và các yếu tố liên quan đến môitrường sống (đông đúc, chật chội) [8]

Một phân tích dựa trên 51 nghiên cứu với 56091 trẻ viêm phổi phảinhập viện cho thấy có 50,4% trường hợp xác định được căn nguyên vius

Trong đó ghi nhận 5,8% là viêm phổi có nhiễm adenovirus [9] Tuy không

phải tác nhân hay gặp nhưng các trường hợp này thường nặng, có tỷ lệ tửvong cao [10], để lại di chứng, dặc biệt ở trẻ nhỏ và người có cơ địa suygiảm miễn dịch [10],[11]

Viêm phổi có nhiễm adenovirus dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi do

vi khuẩn, các triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh mặc dù đã sử dụng liệupháp kháng sinh Bệnh khó phòng tránh, dễ lây nhiễm và tái phát Hiện

nay, viêm phổi có nhiễm adenovirus có xu hướng gia tăng và tạo thành

dich lớn trong cộng đồng

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm dịch

tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 6 /2017 - 6 / 2018

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi tại địa điểm nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Thuật ngữ bệnh viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi có thể được định nghĩa chung nhất là quá trình viêm do mộtnguyên nhân nhiễm trùng gây tổn thương nhu mô phổi [4]

 Theo hình thái tổn thương viêm phổi được chia làm 3 loại:

+ Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ tình trạng viêm các phế quảnnhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang Tổn thương viêm rải ráchai phổi làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và

 Theo hoàn cảnh mắc bệnh, viêm phổi được chia thành:

+ Viêm phổi cộng đồng: là tình trạng viêm cấp tính nhu mô phổi màngười bệnh mắc phải tình trạng nhiễm khuẩn này tại cộng đồng [9].

+ Viêm phổi bệnh viện: là các trường hợp viêm phổi xảy ra sau khinhập viện 48 giờ

1.2 Bệnh viêm phổi có nhiễm adenovirus

1.2.1 Đặc điểm sinh học của adenovirus

3 phân tử polypetid tạo hexon, 1 phân tử polypetid tạo penton và 1 phân tửglycoprotein tạo sợi đỉnh Cả 5 phân tử này nằm trên bề mặt hạt virut còn cácphân tử khác nằm bên trong hạt [22]

1.2.1.2 Cấu trúc kháng nguyên của virus

Adenovirus có cấu trúc kháng nguyên phức tạp Có 3 loại kháng nguyêncấu trúc capsid đó là:

- Hexon mang tính đặc hiệu nhóm, thứ nhóm và type

- Penton mang tính đặc hiệu nhóm và thứ nhóm

- Sợi mang tính đặc hiệu thứ nhóm và type

Kháng thể trong huyết thanh sẽ tương tác với các kháng nguyên trongphản ứng trung hòa và ức chế ngưng kết hồng cầu Khi adenovirus nhân lêntrong tế bào nuôi cấy còn phát hiện nhiều kháng nguyên khác mang tính cảmnhiễm [22]

1.2.1.3 Phân loại

Họ adenoviridae gồm 2 chi: mastadenovirus gây nhiễm ở động vật có vú

kể cả người, Aviadenovirus gây nhiễm ở chim Ở người đã phát hiện 56 typeadenovirus chia thành 7 loài với các đặc tính sinh học và đặc điểm gây bệnhđặc trưng cho từng loài [22],[23]

1.2.1.4 Sức đề kháng và sự nhân lên của virus

Adenovirus là virus không có vỏ bọc nên có khả năng đề kháng vớinhiều chất sát khuẩn làm tan màng lipid như cồn, ete, nhưng nhạy cảm vớinhiệt, formaldehyde, và một số chất tẩy rửa Nó bền vững trong phạm vi pHrộng từ 2 - 10 Adenovirus có thể tồn tại mà không giảm hoạt tính xâm nhiễmkhi ở 40C trong nhiều tuần hoặc ở -250C trong nhiều tháng

Adenovirus nhân lên tốt trong tế bào của người (tế bào ối, tuyến giáp,thận) và các dòng tế bào HeLa, KB, Hep – 2 Virus nhân lên và chín trongnhân tế bào túc chủ Các tế bào nhiễm virus tròn lại, trong nhân xuất hiệnnhững hạt vùi Thời gian cho một chu kỳ nhân lên trung bình là 30 giờ Bệnhphẩm nuôi cấy virus tùy theo bệnh cảnh lâm sàng, có thể là dịch tỵ hầu, nướcmắt, hay phân Nuôi cấy bệnh phẩm vào các tế bào thích hợp như HeLa,Hep-2 , phát hiện hiệu ứng tế bào bệnh, sự hủy hoại tế bào nuôi cấy xảy rasau 2 - 4 ngày [22]

1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi có nhiễm adenovirrus

1.2.2.1 Đặc điểm dịch tễ học

Viêm phổi có nhiễm adenovirus lưu hành rộng rãi trên toàn thế giới Ởvùng ôn đới, bệnh xảy ra trong cả năm, nhưng tần số mắc cao hơn vào mùaxuân Ở Việt Nam, adenovirus lưu hành rộng rãi ở nhiều nơi trong cả nước.Bệnh thường xảy ra tản phát trong năm, tập trung vào những tháng xuân - hènên rất dễ nhầm lẫn với bệnh viêm đường hô hấp cấp do các virus khác vàomùa xuân hoặc với bệnh sốt Dengue vào đầu mùa hè khi bệnh không có thểviêm kết mạc cấp nổi trội [24]

1.2.2.2 Nguồn truyền nhiễm

- Ổ chứa adenovirus là người Bệnh nhân là nguồn truyền nhiễm trongsuốt thời kỳ mắc bệnh

- Thời gian ủ bệnh: từ 5-12 ngày, trung bình là 8 ngày, có thể kéo dàitrên 12 ngày

- Thời kỳ lây truyền: Bệnh bắt đầu lây truyền vào cuối thời kỳ ủ bệnh vàkéo dài đến 14 ngày sau khi phát bệnh hoặc có thể lâu hơn khi cơ thể vẫn cònđào thải adenovirus ra ngoài [22].

1.2.2.3 Phương thức lây truyền

Bệnh lây truyền do tiếp xúc trực tiếp giữa người với người qua đường hôhấp; có thể lây qua niêm mạc do bơi lội hoặc nguồn nước rửa bị ô nhiễm dịchtiết từ mắt, mũi, phân của bệnh nhân hoặc tiếp xúc gián tiếp qua đồ dùng củabệnh nhân bị nhiễm adenovirus Sự lây truyền của bệnh thường xảy ra ởphòng khám bệnh, đặc biệt là ở phòng khám mắt Các nhân viên y tế dễ bị lâybệnh và từ đó có thể là nguồn lây truyền sang những thành viên khác tronggia đình và những người xung quanh Bệnh cũng có thể lây truyền qua giọtnước bọt như những hạt khí dung bằng đường hô hấp hoặc lây truyền qua bểbơi bị nhiễm adenovirus [22]

kỳ sơ sinh hiện nay vẫn chưa rõ Có thể do lây truyền ngang từ bà mẹ hoặccác thành viên khác trong gia đình trong quá trình chăm sóc trẻ, cũng có thể

do nhiễm trước hoặc ngay sau sinh đặc biệt ở những trẻ đẻ thường, tiếp xúcvới dịch tiết đường âm đạo của bà mẹ có nhiễm adenovirus Những trườnghợp viêm phổi adenovirus thời kỳ sơ sinh thường nặng và có thể tử vong Saukhi bị bệnh sẽ được miễn dịch đặc hiệu týp Có thể bị mắc bệnh lại do bịnhiễm týp adenovirus khác Đến nay vẫn chưa biết rõ về vai trò và thời

gian miễn dịch sau khi mắc adenovirus Có đến 70-80% trẻ trên 5 tuổi cókháng thể trung hòa kháng nguyên adenovirus type 1 và 2, 50% với type 5,gần 100% người lớn đã có kháng thể đặc hiệu với nhiều týp adenovirus [22].

1.2.3 Sinh bệnh học viêm phổi có nhiễm adenovirus.

1.2.3.1 Sự xâm nhập của adenovirus

Trong viêm phổi có nhiễm adenovirus, ban đầu virus xâm nhập vàođường hô hấp trên, tấn công vào các màng nhầy của mũi, họng miệng, và kếtmạc Có thể phân lập được adenovirus từ đờm và các dịch tiết đường hô hấp 2ngày trước khi có triệu chứng cho đến 8 ngày sau đó Thời gian lây nhiễmnhanh trong cơ thể được cho là hít trực tiếp những hạt chứa virus vào phổi.Bình thường đường hô hấp dưới được bảo vệ bằng các cơ chế phòng vệ sinh

lý, bao gồm phản xạ ho, sự vận chuyển của tế bào lông chuyển, lớp dịch nhầy,các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, vàglobulin miễn dịch khác Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏvirus ra khỏi đường hô hấp, virus từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọcxuống dưới Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắcnghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào Ởtrẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng [25]

Adenovirus đi vào tế bào vật chủ bằng hai cơ chế phối hợp Đầu tiên,virus bám vào tế bào vật chủ bằng cách liên kết các sợi fiber với các thụ thểcủa tế bào chủ Các protein fiber có 3 nhánh: một đuôi N-terminal tương tácvới các phân tử Penton base, một miền trục trung tâm, và một miền hình cầu C-terminal Thụ thể bề mặt tế bào chủ bao gồm CD46 và CAR (CoxsackievirusAdenovirus Receptor) CD46 hoạt động như các thụ thể đặc hiệu đối với nhómadenovirus type B, trong khi CAR là thụ thể của tất cả các type huyết thanhkhác Các phức hệ phù hợp mô (major histocompatibility complex - MHC) và

dư lượng axit sialic cũng có thể đóng góp vào giai đoạn này

Sau khi bám dính, một pepton base của adenovirus tương tác với một αvvintergrin đồng thụ thể trên bề mặt tế bào chủ Sự tương tác này hoạt hóa phảnứng trùng hợp actin, dẫn đến quá trình nội thực bào, do đó adenovirus dượcđưa vào trong tế bào vật chủ qua lõm áo trên màng (túi clathrin) [26]

1.2.3.2 Sự nhân lên và giải phóng của virus

Sau khi đi vào trong tế bào vật chủ, hạt virus sẽ thoát ra khỏi túi nội thựcbào (endosome) nhờ pH trong endosome thay đổi, bị vỡ ra giải phóngnucleocapsid Vi ống gắn với hexon và vận chuyển hạt nucleocapsid này vàogần lỗ màng nhân Vỏ capsid bị phân giải, DNA được giải phóng và vào nhânqua lỗ màng nhân, thực hiện quá trình biểu hiện gen (gen expression): nhânđôi, phiên mã, dịch mã Sau đó tổng hợp các thành phần của virus để thựchiện việc lắp ráp tạo thành các hạt virus hoàn chỉnh Sau khi được hình thành,các hạt virus hoàn chỉnh thoát ra ngoài, gây vỡ tế bào chủ và lây nhiễm chocác tế bào khác [26]

1.2.3.3.Phản ứng viêm và đáp ứng miễn dịch của vật chủ

Sau khi bị virus xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do virus nhân lênphá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt virus sẽ tiêu diệtluôn tế bào Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịchkhi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phátđộng quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang Mức độ và tính chấtcủa phản ứng viêm tại đường hô hấp được quyết định bởi các cytokine vàchemokine tiết ra bởi tế bào biểu mô bị tổn thương, thu hút và hoạt hóa bạchcầu liên quan đến quá trình viêm Những con đường thông qua các cytokinenày góp phần gây viêm đường thở trong viêm phổi [22]

Tác động trực tiếp của adeno lên tế bào đường hô hấp và cơ quan khác:

- Thay đổi bệnh lý sớm được quan sát thấy ở biểu mô niêm mạc đường

hô hấp Mức độ tổn thương khác nhau với các týp huyết thanh khác nhau Khi

nuôi cấy virus trên tế bào biểu mô khí phế quản, sự tăng trưởng củaadenovirus type 7 gây ra hiệu ứng bệnh biến tế bào (the cytopathologic effect

- CPE) Các tế bào cảm nhiễm trương phồng lên do hình thành hạt vùi trongnhân, tích lũy dịch thể [26]

- Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm virus bao gồm thâm nhiễm bạchcầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắclòng phế quản Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong phản ứng viêmnày Sự ảnh hưởng đến các phế bào II dẫn đến giảm sản xuất surfactant, hìnhthành màng hyaline và phù phổi Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạnthông khí-tưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đườngthở Bội nhiễm vi khuẩn thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thayđổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn chí

- Mẫu sinh thiết phổi bệnh nhân chết vì viêm phổi adenovirus cho thấy

sự phá hủy lông mao biểu mô khí quản, và quá phát các tế bào biểu mô đường

hô hấp khác, với sự hiện diện của thể vùi trong nhân Trong viêm phổi nặnggiải phẫu bệnh có hình ảnh viêm hoại tử phế quản, tiểu phế quản Cùng với đó

là sự xâm nhập của tế bào đơn nhân, hoại tử biểu mô, phá hủy lớp mànghyaline Các tế bào lông chuyển và các tế bào hình đài tiết nhầy biến mất, bósợi cơ và sợi đàn hồi bị phân tán Thông thường, các tế bào biểu mô có hìnhdạng đặc trưng khi nhiễm adenovirus Những tế bào bệnh bị trương phồng vàmất màng nhân, các thành phần của nhân di chuyển vào tế bào chất Có hiệntượng phù mạch, tách thành, và đôi khi có huyết khối [25]

- Ngoài phổi, Adenovirus còn gây các biều hiện ở gan Có thể phân lậpđược virus từ mẫu bệnh phẩm gan Kiểm tra dưới kính hiển vi điện tử pháthiện được các hạt vùi do adenovirus trong nhân tế bào gan Thông qua đườngmáu, virus có thể xâm nhập hệ thống thần kinh trung ương Hầu hết bệnhnhân nhiễm trùng thần kinh trung ương adenovirus là những bệnh nhân có

viêm phổi trước dó Giải phẫu bệnh mô thần kinh cho thấy hình ảnh phù nề,xung huyết, thâm nhiễm quanh mạch của tế bào lympho, cùng với những hạtvùi lớn trong nhân tế bào thần kinh Ngoài ra, còn ghi nhận sự tác động củaadenovirus lên các tế bào, mô cơ quan khác trong cơ thể như tế bào biểu môống thận, biểu mô dạ dày ruột, hạch bạch huyết, cơ vân.

Sự kiện miễn dịch:

- Các tế bào miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh Các tế bào biểu mô nhiễm virus làm xuất hiện một chuỗi các sự kiện củamiễn dịch bẩm sinh Tế bào biểu mô bị nhiễm tiết ra IL-1, IL-6, IL-8 và cácyếu tố hòa tan khác thu hút và kích hoạt các tế bào miễn dịch Cuối cùng,TCD8+ tấn công tế bào nhiễm virus gây ly giải tế bào Các yếu tố bề mặt tếbào tạo điều kiện dẫn đường cho tế bào lympho đến mô phổi vẫn đang đượcnghiên cứu Các phản ứng tại chỗ do nhiễm adenovirus phụ thuộc cơ quannhiễm, phương thức lây truyền, các serotype của virus, nồng độ các kháng thể

và tình trạng miễn dịch của vật chủ Ba ngày sau nhiễm virus, cơ thể bắt đầu

có hiện tượng xuất tiết, và sản xuất các kháng thể IgA đưa vào trong đường

hô hấp Khoảng 7 ngày sau khi khởi phát bệnh, xuất hiện các kháng thể trunghòa huyết thanh, kháng thể ức chế hemagglutinin, và kháng thể cố định bổthể Nhìn chung, kháng thể trung hòa là các chỉ số nhạy cảm nhất của nhiễmadenovirus, tiếp theo là kháng thể ức chế hemagglutinin, và kháng thể cố định

bổ thể là ít nhậy cảm nhất Nồng độ kháng thể đạt đỉnh trong 2 đến 3 tuần;kháng thể cố định bổ thể giảm dần trong 2 đến 3 tháng nhưng có thể kéo dài đến

1 năm Kháng thể trung hòa huyết thanh tồn tại trong một khoảng thời gian dài

có thể hơn 10 năm Vì vậy hiếm khi tái nhiễm adenovirus cùng serotype

- Các nghiên cứu của Ginsberg và cộng sự ở chuột cho thấy trong viêmphổi adenovirus có tăng nồng độ các cytokine như yếu tố hoại tử u - TNFαv,interleukin 1, và interleukin 6 vào 2-3 ngày đầu của bệnh Tuy nhiên, chỉ

TNFαv có vai trò ở pha cấp trong cơ chế bệnh học Giai đoạn sau của phản ứngviêm là do sự xâm nhập của các tế bào T gây độc tế bào [27] Trong mộtnghiên cứu của Kawasaki và đồng nghiệp so sánh kết quả thử nghiệm lâmsàng và kết quả xét nghiệm ở trẻ viêm phổi có nhiễm adenovirus với nhữngtrẻ viêm phổi do cúm và virus hợp bào hô hấp Họ nhận thấy rằng viêm phổi

có nhiễm adenovirus còn có tế bào lympho không điển hình, CRP và máulắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so với cúm

và tử vong có tự kháng thể kháng cơ trơn trong máu [28] Nhiều nghiên cứukhác cũng chỉ ra rằng, sự có mặt IL-6, IL-8, và TNF-a có liên quan đáng kểvới viêm phổi adenovirus nặng và tử vong Hơn nữa, nồng độ các cytokinetương quan chặt chẽ với biểu hiện lâm sàng, do vậy rất khó phân biệt vớinhiễm khuẩn, đặc biệt những bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram

âm Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ tử vong liên quan đến adenovirus thường làthấp, tuy nhiên ở trẻ suy dinh dưỡng với nhiễm trùng hô hấp nặng nguy cơ tửvong cao gấp 2-3 lân so với trẻ khỏe mạnh Ngoài ra, ở những bệnh nhân

ghép tạng hoặc suy giảm miễn dịch, nhiễm adenovirus có thể dẫn đến nhiễmtrùng lan tỏa, với tỷ lệ tử vong> 53% [29],[30].

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi có nhiễm adenovirus

1.2.4.1 Lâm sàng

Triệu chứng đường hô hấp

Viêm phổi có nhiễm adenovirus thường gặp ở trẻ trên 6 tháng tuổi, đặcbiệt cao ở lứa tuổi từ 6-12 tháng, hiếm gặp ở thời kỳ sơ sinh Phần lớn cáctrường hợp có biểu hiện của hội chứng viêm long đường hô hấp trên trước đóvài ngày Thời kỳ nung bệnh từ 6 – 8 ngày Bệnh đột ngột với sốt cao 390C,

ho, chảy nước mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau họng, khàn tiếng, viêm kết mạc vàtiêu chảy Thông thường trong gia đình cũng có người bị bệnh với biểu hiệntương tự Trong một nghiên cứu, có khoảng 45% trường hợp viêm phổi cónhiễm Adenovirus có tiền sử tiếp xúc với nguồn bệnh [31]

Trong viêm phổi do các căn nguyên khác Bệnh cảnh khá giống với viêmphổi do vi khuẩn nhưng kém đáp ứng với điều trị kháng sinh Trẻ thường thởnhanh, gắng sức Có thể suy hô hấp, đặc biệt ở trẻ nhỏ Mức độ khó thởthường trội hơn các biểu hiện nhiễm trùng và triệu chứng thực thể tại phổi.Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy (tắc nghẽn đường thở) Khó xác định

vị trí các ran ở trẻ quá nhỏ, có tình trạng khí phế thũng Trong trường hợp khíphế thũng nhiều khám thấy lồng ngực căng, gõ vang, thông khí phổi giảm,gan lách có thể sờ thấy do bị đẩy xuống thấp [10],[21],[31]

Bệnh thường nặng và dai dẳng, số ngày nằm viện kéo dài (thời gian điềutrị trung bình là 20 ngày) [11],[34] Nhìn chung, viêm phổi có nhiễmAdenovirus không có triệu chứng đặc hiệu Nhưng bệnh thường nặng diễn biếncấp tính Có tới 29% phải hô hấp hỗ trợ Các biểu hiện ở cơ quan khác ngoài hôhấp khá đa dạng và phức tạp (tiêu hóa, thần kinh, tim mạch, v.v.) Điểm nối bật

để hướng tới viêm phế quản phổi có nhiễm Adenovirus thường dựa vào tiếntriển, vào yếu tố lâm sàng ít phù hợp giữa cơ năng và thực thể [11], [22], [31]

 Triệu chứng ngoài đường hô hấp

Trong số các virus đường hô hấp thường gặp, adenovirus là virus duynhất có thể lây lan đến các cơ quan khác gây viêm kết mạc, viêm dạ dày ruột,viêm bàng quang xuất huyết, viêm não màng não Ngoài ra, có thể còn có cácbiểu hiện ở gan, lách, tụy, thận, hoặc cơ tim cả ở trẻ khỏe mạnh và trẻ suygiảm miễn dịch

Sinh bệnh học của các biểu hiện ngoài phổi hiện còn chưa được biết rõ.Tuy nhiên, có một số giả thuyết về cơ chế tổn thương do các phản ứng miễndịch và gây độc tế bào Các kháng nguyên Penton, một thành phần của capsidvirus có khả năng gây độc cho tế bào Trong môi trường nuôi cấy virus, nhậnthấy các protein này được tổng hợp với số lượng vượt quá nhu cầu cho việclắp ráp các virion hoàn chỉnh, được giải phóng vào máu kéo dài và có thể gâytổn thương lan tỏa cho các tế bào nội mô Một giải thuyết khác là do sự lưuhành của phức hợp kháng thể kháng nguyên adenovirus gây độc đến các tếbào trong môi trường nuôi cấy Đã có báo cáo về một số trường hợp viêmphổi nặng do adenovirus có hội chứng Reye với các biểu hiện rối loạn chứcnăng gan, và não [35]

1.2.4.2 Cận lâm sàng

 X- quang ngực thẳng

Hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa, thường là cả hai bên Hiếm khi, có tràndịch màng phổi hoặc hạch trung thất Hình ảnh X-quang thường gặp là ứ khíphổi, đám mờ rải rác, dày thành phế quản, có thể có các vùng xẹp phổi Rốn phổi

có thể đậm nhưng rốn phổi lớn do hạch to thường không gặp Các triệu chứng Xquang vẫn tồn tại trong 2 đến 4 tuần và thay đổi chậm [11], [31], [36]

 Xét nghiệm máu

Mặc dù ít khi thấy có sự thay đổi về số lượng bạch cầu, nhưng có thểgiảm số lượng tế bào lympho trước hoặc lúc có dấu hiệu khởi phát trên lâm

sàng Tăng bạch cầu trung tính thường xảy ra trong giai đoạn sớm của bệnh,

và giảm trong giai đoạn sau Giảm bạch cầu có thể xảy ra trong các trườnghợp nặng do tác dụng trực tiếp gây độc của virus trên bạch cầu, hoặc ức chếtủy, hoặc cả hai Máu lắng bình thường hoặc cao trên 55 mm/giờ đầu [22].Viêm phổi có nhiễm adenovirus có số lượng bạch cầu trung tính, CRP vàmáu lắng, nồng độ IL-6 huyết thanh trung bình cũng cao hơn đáng kể so vớinhiễm cúm và RSV [27], [28]

 Các xét nghiệm chẩn đoán

Để chẩn đoán nhiễm adenovirus có thể sử dụng phương pháp nuôi cấy tếbào, phương pháp phát hiện kháng nguyên trực tiếp, hoặc PCR Các xétnghiệm huyết thanh tìm kháng thể không có giá trị chẩn đoán [22]

- Phương pháp nuôi cấy tế bào: Hầu hết các type adenovirus đều pháttriển tốt khi nuôi cấy tế bào Tuy nhiên phương pháp này thường đòi hỏi 2-7ngày và do đó không giúp ích cho chẩn đoán căn nguyên sớm

- Phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp: Bệnh phẩm hô hấp hay

từ mắt có thể được kiểm tra bằng cách sử dụng phương pháp nhuộm miễndịch huỳnh quang với kháng thể để phát hiện protein adenovirus Các xétnghiệm miễn dịch liên kết enzyme có sẵn có thể được sử dụng để nhanhchóng phát hiện adenovirus trong các mẫu bệnh phẩm thường là phân

- Phương pháp PCR: Các xét nghiệm sinh học phân tử như PCR cho kếtquả nhanh chóng, độ nhạy cao và có thể chẩn đoán được các serotype và đặcbiệt có ích ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, khi mà xét nghiệm miễn dịchhuỳnh quang có thể cho kết quả âm tính giả [24]

So với nuôi cấy tế bào, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị phản ứng dương tính

và âm tính của PCR là 100%, 97,5%, 58,3% và 100%, tương ứng là 57%,100%, 100% và 97,7% đối với phương pháp kháng thể huỳnh quang trực tiếp

Độ nhạy của phương pháp nuôi cấy tế bào là rất thấp (16,6% - sau ba ngày ủ,

tuy nhiên, nó tăng lên đến 58,3% sau năm ngày ủ) Bước quan trọng nhất chophân lập adenovirus ở đường hô hấp, là mẫu bệnh phẩm phải được lấy đủ sốlượng và chất lượng Tỷ lệ phát hiện adenovirus của PCR là 100% khi sốlượng các bản sao trong huyết tương là ≥ 10 copies / giếng [37].

Mặc dù nuôi cấy tế bào vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễmadenovirus, nhưng PCR là một phương pháp nhanh chóng với độ nhạy và độđặc hiệu cao Tuy nhiên, cần phải cẩn trọng trong quá trình bảo quản, táchchiết DNA, vì lượng axit nucleic trong mẫu là rất quan trọng để cho kết quảtốt nhất

 Biến chứng

Các di chứng đáng sợ thường xảy ra sau viêm phổi có nhiễm Adenovirusgồm: giãn phế quản, xơ hoá phổi mãn và viêm phổi kẽ bong vẩy biểu mô Đặcbiệt, Adenovirus type 1, 3, 4, 7, 21 thường gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn(dẫn đến hội chứng phổi tăng sáng một bên hay hội chứng Swyer-James), vàcũng tác nhân chính thường gây viêm phổi nặng tối cấp ở trẻ nhỏ

1.2.5 Điều trị

1.2.5.1 Thông thoáng đường thở

Tư thế bệnh nhân phù hợp, làm sạch các chất tiết vùng mũi họng;Kinesitherapy (lý liệu pháp hô hấp) hỗ trợ Chú ý vấn đề xử lý chất thải tiếttrong và sau khi làm liệu pháp để tránh lây lan virus

1.2.5.2 Liệu pháp oxy

Tình trạng thiếu oxy do bất tương xứng tưới máu-thông khí thường xảy

ra, mặc dù vậy trên lâm sàng thường khó nhận định ở giai đoạn sớm Nếu trẻthở rên, thở rất nhanh, rút lõm lồng ngực nặng hoặc SpO2 dưới 90-92% cầnphải được hỗ trợ hô hấp Theo khuyến cáo của AAP chỉ nên sử dụng liệupháp oxy cho những trường hợp độ bão hòa oxy xuống dưới 90%, mặc dù cóthể sử dụng khi bão hòa oxy ở mức cao hơn [38]

1.2.5.3 Điều trị triệu chứng và hỗ trợ

Dùng thuốc hạ sốt nếu trẻ sốt cao Không dùng thuốc giảm ho, chỉ nêndùng thuốc làm loãng đờm

Cung cấp đủ dịch và nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ là việc rất quan trọng

Bù lượng dịch thiếu do ăn uống kém, sốt, thở nhanh, nôn trớ Đủ dịch giúplàm loãng đờm, đủ năng lượng cho hệ thống lông chuyển hoạt động và trẻ ho

có hiệu quả Cần chú ý, trong viêm phổi hội chứng tăng tiết hormone chốngbài niệu không thích hợp (SIADH) có thể xảy ra

1.2.5.4 Chống nhiễm khuẩn

Bệnh cảnh viêm phổi có nhiễm adenovirus khá giống với viêm phổi do

vi khuẩn Do vậy nhiều trường hợp được điều trị kháng sinh ngay khi nhậpviện Bên cạnh đó, khả năng gây viêm, hoại tử biểu mô đường thở mạnh củaadenovirus, nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn cao nên cần phải tuân thủ nguyên tắc

vô khuẩn trong chăm sóc trẻ bệnh Chỉ định điều trị kháng sinh ngay khi cóbằng chứng nhiễm khuẩn Trong thực tế, phần lớn trường hợp, kháng sinhthường được dùng vì khả năng bội nhiễm vi khuẩn khó loại trừ, và thườngchọn kháng sinh có phổ bảo vệ rộng Thái độ này hợp lý và thực tế nhưngkháng sinh sẽ không thể làm thay đổi tiến trình bệnh Sự không đáp ứng vớiđiều trị kháng sinh hỗ trợ thêm cho chẩn đoán nguyên nhân virus

1.2.5.5 Thuốc kháng virus

Không có khuyến cáo sử dụng thuốc kháng virus trong điều trịadenovirus [23] Hiện nay có rất ít các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đốichứng về vấn đề này Trong các nghiên cứu invitro, Gancilovir có tác dụngchống lại adenovirus nhưng lại không có vai trò trên invivo Ribavirin, mộtchất tương tự guanoside, có hoạt tính kháng virus chống lại cả virus loại AND

và ARN Quan trọng hơn, là trong một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngnhỏ cho thấy ribavirin không có tác dụng [39], [40], [41], [42]

Cidofovir, một đồng phân của nucleotide cytosine có tác dụng ức chếpolymerase DNA, là chất có tác dụng invitro mạnh nhất chống lại adenovirus

và là liệu pháp kháng virus được nhắc tới nhiều nhất Dạng thuốc được sửdụng là dạng tiêm truyền tĩnh mạch Liều chuẩn 5 mg / kg trong 1 hoặc 2 tuầnhoặc 1 mg / kg hai lần một tuần Thời gian điều trị có thể thay đổi (vài tuầnđến vài tháng) và tùy theo đáp ứng lâm sàng Mặc dù Cidofovir thường đượcdung nạp tốt, tác dụng phụ thường gặp bao gồm độc cho thận, suy tủy Quátrình hydrat hóa và probenacid có thể giảm độc tính trên thận của thuốc.Trong quá trình điều trị cần theo dõi chức năng thận (ure, creatinin huyếtthanh, protein niệu) Nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên trên các bệnh nhânghép tủy và ghép các tạng đặc cho thấy đáp ứng tốt với Cidofovir Trong mộtnghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm ở người được ghép tủy đồng loại,cidofovir có tác dụng diệt tốt trên 20/29 bệnh nhân (69%) nhiễm adenovirusvới các biểu hiện lâm sàng khác nhau [23], [43], [44],[45]

1.2.5.6 Liệu pháp miễn dịch

Có một số nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả và an toàn của IVIG trongviệc điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em Trong đó nổi bật là nghiên cứu quan sátlâm sàng của tác giả Kaibin và cộng sự trên 210 trẻ viêm phổi nặng doadenovirus Một liệu pháp miễn dịch với IVIG 250-400mg / kg/ ngày đượcdùng trong 3-5 ngày chứng minh là làm giảm thời gian nằm viện trung bình,thời gian sốt, và thời gian thở máy Ngoài ra còn thấy tỷ lệ gặp các biến chứngnhư tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm cơ tim và bệnh não nhiễm độc ởnhóm IVIG là thấp hơn so với nhóm đối chứng Không ghi nhận phản ứng cóhại nào của thuốc Tuy nhiên cũng chưa có khuyến cáo nào về việc sử dụngIVIG rộng rãi trong điều trị viêm phổi có nhiễm adenovirus [46], [47]

1.2.6 Phòng bệnh

1.2.6.1 Phòng lây nhiễm

Công tác quan trọng nhất trong việc phòng bệnh là phòng việc lây lanvirus từ người bệnh sang người lành Do Adenovirus có sức đề kháng tuơngđối cao và lây lan bằng nhiều con đường, cho nên việc phòng bệnh là rất khókhăn Adenovirus thuộc nhóm virus chứa DNA không có vỏ bọc, điều nàylàm chúng đề kháng cực tốt ở môi trường ngoài tế bào, nhất là trên các vậtdụng bằng nhựa và kim loại (tay nắm cửa, dụng cụ khám bệnh, bàn ghế…).Hơn nữa, chúng không hề bị tổn hại gì trước cồn và ether Do đó việc sátkhuẩn tay nhanh bằng cồn cũng không giúp gì cho việc phòng ngừa

Do vậy, bệnh nhân cần được tránh tiếp xúc, ít nhất là 7 ngày sau khibệnh khởi phát Tuy nhiên khả năng lây nhiễm sang người khác có thể vẫncòn kéo dài đến tuần thứ 3 Nếu là người trong gia đình thì không đụng chạmtrực tiếp lên da người bệnh, rửa tay thường xuyên, không dùng chung khănmặt Khi khám bệnh nên dùng găng tay và các hộp dụng cụ riêng, rửa taybằng xà phòng dưới vòi nước sau mỗi lần khám bệnh, sát trùng tất cả nhữngvật dùng trong phòng khám có bề mặt gồ ghề Ngay cả khi tất cả những côngviệc phòng bệnh vừa nêu được thực hiện nghiêm chỉnh thì việc lây lan củavirus vẫn là điều hoàn toàn có thể xảy ra [22], [23]

1.2.6.2 Vacxin

Các vaccin sống giảm độc lực cũng được sản xuất để chống Adenovirustyp 3, 4 và 7, nhưng chưa được dùng rộng rãi Hiện nay, các vaccin sản xuất

từ các dưới đơn vị tinh khiết của Adenovirus đang được nghiên cứu [23]

1.3 Các nghiên cứu gần đây về viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Trong thời gian từ ngày 1 tháng 7 năm 1999 đến ngày 30 tháng 9 năm

2000, 9 trẻ em có nhiễm adenovirus nặng được điều trị tại bệnh viện nhi đồng

Chang Gung [10] Tuổi trung bình là 22 tháng ( khoảng 5 -50 tháng ).Tất cả đều có nhiễm trùng đường hô hấp dưới, có biểu hiện như viêm phổithùy và tràn dịch màng phổi Tám (88,9%) trong số 9 bệnh nhân cần chăm sóctích cực và 4 người cần thở máy Những phát hiện trong phòng thí nghiệm bấtthường bao gồm bạch cầu, protein C phản ứng cao,thiếu máu,thời gianprothrombin kéo dài Các biến chứng ngoài phổi bao gồm viêm gan (6 trườnghợp), viêm não (3) viêm kết mạc (3) viêm quanh hốc mắt (1), rối loạn đôngmáu (2).Một bệnh nhân chết, tỷ lệ tử vong là 12,5 % Kết luận: Các đặc điểmlâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm adenovirus nặng có thể giống nhiễm trùng

do vi khuẩn.Tiến triển nhanh chóng của các triệu chứng lâm sàng mặc dù liệupháp kháng sinh và sư hiện diện của triệu chứng ngoài phổi bất thường là đầumối lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán nhiễm adenovirus nặng

1.3.2 Các nghiên cứu ở việt nam

Nghiên cứu của Đào Minh Tuấn và Nguyễn Thị Ngọc Trân năm 2010 tạibênh viện nhi trung ương trên 48 bệnh nhân có PCR Adenovirus dương tính,100% bệnh nhân có suy hô hấp, 14 bệnh nhi (29%) cần phải nằm ở khoa hồisức và thở máy, 5 bệnh nhi tử vong (10%),ngày nằm viện trung bình 20,32 

5,85 [18]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng viêm phổi có nhiễm adenovirus

1.4.1 Thông tin nhân khẩu học

Tuổi và giới là các yếu tố tăng khả năng tiến triển viêm phổi mức độnặng ở nhóm bệnh nhân nhiễm viêm phổi có nhiễm adenovirus Nghiên cứucủa Rajkumar và cộng sự (2015) cho thấy những trẻ dưới 2 tuổi có khả năngmắc viêm phổi nặng cao hơn gấp 7,2 lần so với nhóm tuổi lớn hơn (OR=7,2;95%CI=1,7-29,9) [19] Nghiên cứu của Lai và cộng sự trên nhóm bệnh nhânnhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus cho thấy, độ tuổi trung bình là 2,75năm (0,08-15,43 năm); 87% dưới 5 tuổi, tỷ lệ nam / nữ là 1,65 (28-17) [20]

1.4.2 Các bệnh kèm theo

Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, mắc các bệnh kèm là yếu tố quantrọng làm tăng nặng tình trạng bệnh Nghiên cứu của Rajkumar và cộng sựcho thấy các trẻ thiếu máu, suy giảm miễn dịch, và các bệnh hô hấp tuần hoàntăng khả năng mắc bệnh viêm phổi nặng cao gấp 16,8 lần (OR=16,8;95%CI=3,9-71,7) so với những trẻ không mắc [19] Báo cáo của Lai và cộng

sự (2013) trên 45 bệnh nhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus cho thấy,56% có bệnh thần kinh, có biến chứng suy hô hấp (53%), hội chứng suy hôhấp cấp tính (24%), hạ huyết áp (40%) và 6 (13%) bệnh nhân cần oxy hóamàng ngoài [20] Nghiên cứu của Huang và cộng sự cho thấy, những người bịphổi giảm sản, hội chứng suy hô hấp cấp tính, biến chứng tuần hoàn, xáo trộnđiện giải và axit, hoặc nhiều hơn ba biến chứng cũng kém tiên lượng (P

<0,05) [21] Nghiên cứu của Shen và cộng sự cho thấy tiên lượng nặng có liênquan đáng kể với thời gian sốt dài hơn và có các bệnh khác kèm theo nhưviêm gan [22]

1.4.3 Các yếu tố khác

Các yếu tố cận lâm sàng có giá trị tiên lượng nặng trong nhóm bệnhnhân nhi viêm phổi nặng có nhiễm adenovirus Nghiên cứu của Huang vàcộng sự (2017) tại Trung Quốc cho thấy, bệnh nhân có hemoglobin <90 g / L(thiếu máu), albumin huyết tương <30 g / L, procalcitonin> 10 ng / mL,alanine aminotransferase> 100 U / L, hoặc aspartate aminotransferase> 100 U/ L có khả năng có tiên lượng nặng (p <0,05) [21] Nghiên cứu của Shen vàcộng sự (2017) cho thấy, bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus tiênlượng nặng có số lượng bạch cầu và tiểu cầu cao hơn đáng kể so với bệnhnhân khác (p <0,05) Bệnh nhân không có tiên lượng nặng có số lượng CD4+, CD8 + và CD20 + T cao hơn đáng kể (tất cả p <0,05) so với bệnh nhân tiênlượng nặng [22] Nghiên cứu khác của Rajkumar và cộng sự cho thấy những

bệnh nhân phải thở oxygen và hoặc sử dụng thuốc giãn phế quản cũng có tiênlượng tiến triển viêm phổi nặng [19].

Có thể thấy, mặc dù viêm phổi có nhiễm adenovirus ở trẻ em có tính phổbiến cao, các nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng củabệnh còn hạn chế

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi và cókết quả xét nghiệm PCR adenovirus dương tính trong dịch tỵ hầu vào điều trịtại khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 01 tháng 06 năm 2017 đến 30tháng 06 năm 2018

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi: từ 1 tháng tuổi đến 5 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO

- Xét nghiệm PCR adenovirus dịch tỵ hầu dương tính

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Trẻ bị viêm phổi thứ phát sau: dị vật đường thở, đuối nước, sặc dầu ,các bệnh nặng mạn tính về tim, thận, máu

- Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi ( Dựa theo tiêu chuẩn của WHO),

dẫn theo tài liệu của bộ y tế [51]

+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, vừa hạt, to hạt, có thể kèm ran rít, ran ngáy.

- Cận lâm sàng:

X quang tim phổi: tổn thương phổi trên phim XQ phổi với những chấm,nốt mờ rải rác 2 phổi, tập trung vùng rốn phổi, mờ rãnh liên thùy, tràn dịchmàng phổi

* Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi nhiễm Adenovirus ở thể nặng, xácđịnh theo đúng “tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng” của Hiệp hội bệnhnhiễm trùng nhi khoa Mỹ [52]

 Viêm phổi: Thở nhanh (theo tuổi) [51]

 Viêm phổi nặng:

a Khi có một dấu hiệu chính trở lên:

+ Cần thông khí nhân tạo

+ Rối loạn ý thức + Tỷ lệ PaO2/FiO2 < 250

+ Thâm nhiễm nhiều thùy phổi (từ 2 thùy phổi trở lên)

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ 01 tháng 06 năm 2017 đến 30 tháng 06 năm 2018

2.1.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Nghiên cứu được thiết kế: Mô tả loạt bệnh tiến cứu, theo dõi dọc kết hợpphân tích

MÔ HÌNH NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân viêm phổi

vào viện

Viêm phổi có nhiễm adenovirus

Nhóm viêm phổi có nhiễm adenovirusthể không nặng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Cỡ mẫu toàn bộ

Cách chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

- Tổn thương ở phổi: rale ẩm, ralse rit, ralse ngáy

- Đo bằng nhiệt kế thủy ngân

Mục tiêu Biến số nghiên cứu Cách thu thập

Hb, BC, Công thức bạch cầu,tiểu cầu

- Xét nghiệm sinh hóa: CRP.

- Chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi trung ương

- Làm tại khoa huyết học bệnh viện Nhi

- Làm tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương

- Xét nghiệm vi sinh: Nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng phương pháp tự động bệnh phẩm dịch tỵ hầu

- Test nhanh RSV, cúm A, cúm B, bệnh phẩm là dịch tỵ hầu.

- Xét nghiệm sinh học phân tử PCR:

- Làm tại khoa sinh học phân

tử bệnh viện Nhi trung ương Mục tiêu 2:

Mục tiêu Biến số nghiên cứu Cách thu thập

- Tổn thương ở phổi: rale ẩm, ralse rit, ralse ngáy

- Theo dõi monitoring

-Biến số cận lâm sàng: X.Quang tim phổi thẳng

- Xét nghiệm huyết học:

Hb, BC, Công thức bạch cầu,tiểu cầu

- Xét nghiệm sinh hóa: CRP.

- Chụp tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Nhi trung ương

- Làm tại khoa huyết học bệnh viện Nhi

- Làm tại khoa sinh hóa bệnh viện Nhi Trung ương

- Xét nghiệm vi sinh: Nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng phương pháp tự động bệnh phẩm dịch tỵ hầu

- Test nhanh RSV, cúm A, cúm B, bệnh phẩm là dịch tỵ hầu.

- Xét nghiệm sinh học phân tử PCR:

- Làm tại khoa sinh học phân

tử bệnh viện Nhi trung ương

* Quy trình lấy dịch tỵ hầu của Bộ Y Tế [23]

- Chuẩn bị dụng cụ: ống xét nghiệm vi sinh, găng tay vô khuẩn, bơm10ml, sonde ăn, 1 kim G18, 1 chai nước muối sinh lý (100ml )

- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích gia đình

- Tiến hành:

+ Rửa tay, sát khuẩn tay rồi đeo găng vô khuẩn

+ Dùng bơm tiêm lấy 2ml nước muối sinh lý

+ Đo chiều dài của đoạn sonde ăn cần đưa vào bằng 1/2 khoảng cách từcánh mũi đến dái tai cùng bên Đưa sonde vào mũi theo 1 đường song songvới vòm miệng tới điểm được đánh dấu, bơm vào 1ml rồi hút ra vừa đủ 3mlchứa cả dịch và nước muối Sau đó rút sonde và bơm dịch vào ống xétnghiệm Ghi tên và ngày tháng làm xét nghiệm gửi ngay tới nơi xét nghiệm

2.2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá

- Cách tính tuổi: tính theo tháng [48]

+ Sơ sinh: từ 1 ngày đến ≤ 28 ngày tuổi

+ 1 tháng: từ 29 ngày đến ≤ 59 ngày tuổi

+ Sốt vừa khi nhiệt độ từ 38°C đến < 38.5°C

+ Sốt cao khi nhiệt độ ≥ 38.5°C

- Nhịp thở nhanh: được xác định khi [25]

+ Trẻ < 2 tháng tuổi: > 60 lần/phút

+ Trẻ từ 2 tháng đến <12 tháng: ≥ 50 lần/phút

+ Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: ≥ 40 lần/phút)

- Dấu hiệu rút lõm lồng ngực: đối với trẻ dưới 5 tuổi

+ Nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực, nếu lõm vào ở thì hít vào khi cácphần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõmlồng ngực

+ Rút lõm lồng ngực chỉ có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy

ra liên tục

- Suy hô hấp:[5]

+ Độ 1: khó thở, tím khi gắng sức, SpO2: 90 - 95%

+ Độ 2: khó thở, tím liên tục, SpO2: 85-90%

+ Độ 3: khó thở kèm theo rối loạn nhip thở, SpO2 < 85%

- Ran phổi: ran ẩm nhỏ hạt, to hạt, ran nổ, ran ngáy, ran rít

- Nhịp tim nhanh: nhịp tim nhanh được xác định khi [25]:

 Thiếu máu trung bình: Hb:60-90 g/ l

 Thiếu máu nặng: Hb: dưới 60 g/l

+ Đếm số lượng BC và công thức BC: công thức bạch cầu thay đổi theotuổi [27]

 Bạch cầu tăng khi > 10 G /1

 Bạch cầu giảm khi < 4 G/l

- Xét nghiệm sinh hóa:

CRP: được định lượng bằng máy đo độ đục Giá trị CRP bình thường <6mg/lit

- Xét nghiệm virus học:Là tiêu chuẩn để khẳng định chuẩn đoán:

+ Xác định AND của vius adeno trong bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặcdịch nội khí quản hoặc dịch rửa phế quản phế nang bằng phản ứng khéch đạichuỗi gen PCR

Phương pháp RT-PCR được tiến hành trên primer của Carla Osiwy(1988), theo quy trình của khoa sinh hoc phân tử - Bệnh viện nhi trung ươnggồm 4 bước như sau:

 Bước 1: Tiến hành tách genome: ARN của virus được tách chiếtbằng bộ Qiamp Viral RNA Mini Kit

 Bước 2: Tiến hành chạy PCR trên máy Biorad Các thành phần củaphản ứng RT-PCR được tiến hành theo Kip SuperScrip 111 One- step củahang Invitrogen, chu trình nhiệt được tiến hành trên máy iCycler của Biorad

 Bước 3: Lấy sản phẩm PCR điện di trên Gel Agarose, đọc kết quả

 Bước 4: Đọc kết quả, mẫu được xác định dương tính khi trên điện đồsản phẩm PCR cho một băng AND duy nhất, tương ứng một đoạn gen đặchiệu cho vius

Các xét nghiệm được thực hiện bằng máy Real – Time PCR thế hệ IQ5của hang Biorad Độ nhạy và độ đặc hiệu cao