NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới độ NẶNG của VIÊM PHỔI NHIỄM VI KHUẨN KHÔNG điển HÌNH CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng Đào tạo sau đại học của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.Tôi xin chân thành cảm ơn đến tất cả

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI NHIỄM VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2018

VŨ THỊ TÂM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI NHIỄM VI KHUẨN KHÔNG ĐIỂN HÌNH

CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đào Minh Tuấn

HÀ NỘI – 2018

Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầyhướng dẫn của mình – PGS.TS Đào Minh Tuấn, Trưởng khoa Hô hấp bệnhviện Nhi Trung Ương, người thầy tận tâm đã giúp đỡ tôi vượt qua những khókhăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nhi, trường Đạihọc Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập.Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể Bác sĩ và Điều dưỡng khoa Hô hấpBệnh viện Nhi Trung ương, khoa Điều Trị Tự nguyện S, khoa Vi sinh đã tạođiều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các thầy cô trong hộiđồng thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc

và cho tôi những góp ý quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng Đào tạo sau đại học của trường Đại học

Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập.Tôi xin chân thành cảm ơn đến tất cả các bệnh nhi và cha mẹ/ ngườichăm sóc trẻ đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Điều trị tự nguyện SBệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi yên tâm học tập.Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng con, bạn

bè thân thiết, những người luôn bên cạnh động viên, khích lệ và ủng hộ tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội ngày tháng năm 2018

Học viên

Vũ Thị Tâm

Tôi là Vũ Thi Tâm, học viên bác sĩ chuyên khoa cấp II khóa 30, TrườngĐại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Đào Minh Tuấn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác tại ViệtNam

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực

và khách quan đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2018

Học viên

Vũ Thị Tâm

C trachomatis : Chlamydia trachomaits

CRP : C- reactive protien

Cs : Cộng sự

ELISA : Enzym linked immunosorbent assayIgG : immuno globulin G

IgM : Immuno globulin M

NAATs : Nucleic acid amplification tests

OR : Odds ratio

PCR : Polymerase chain reaction

WHO : World Health Organization

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm sinh học vi khuẩn Chlamydia trachomatis 3

1.2 Khả năng gây bệnh và dịch tễ học của C trachomatis 6

1.2.1 Khả năng gây bệnh 6

1.3 Bệnh do nhiễm C trachomatis ở phụ nữ bao gồm cả phụ nữ có thai [11], [13], [14] 6

1.4 Bệnh do nhiễm C trachomatis ở trẻ nhỏ 7

1.4.1 Cơ chế lây nhiễm C trachomatis từ mẹ sang con [15], [16], [17] 7

1.4.2 Viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ dưới 6 tháng tuổi 8

1.4.3 Các xét nghiêm viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ em 9

1.5 Các nghiên cứu về viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis trên thế giới và ở Việt Nam 12

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 12

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam 14

Chương 2 15

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu 15

Bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu khi có các tiêu chuẩn sau: 15

- Bệnh nhân dưới 6 tháng tuối được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 15

- Có kết quả xét nghiệm kháng thể IgM kháng C trachomatis dương tính 15

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu 17

2.3 Các biến số nghiên cứu 19

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 19

2.3.2 Các chỉ số lâm sàng 20

2.3.3 Thu thập số liệu 21

2.3.5.1 Lâm sàng: 21

- Phần hành chính: thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân 21

-Lâm sàng: qua phỏng vấn cha mẹ trẻ và thăm khám bệnh nhân 21

2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu 24

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 24

Chương 3 25

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

Trong thời gian từ 1/9/2017 đến tháng 31/8/2018 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sàng lọc trên 396 bệnh nhân viêm phổi đến khám điều trị tại khoa Hô hấp và khoa Điều trị tự nguyện S Bệnh viện Nhi Trung Ương Có 71 trường hợp viêm phổi nhiễm vi khuẩn không điển hình C trachomatis Phân tích số liệu chúng tôi thu được kết quả như sau: 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis 25

3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu 26

3.1.3 Phân bố viêm phổi nhiễm C trachomatis theo địa dư 26

3.1.4 Đặc điểm tiền sử sản khoa của trẻ 27

3.1.5 Đặc điểm tiền sử của mẹ 28

3.1.6 Căn nguyên vi sinh của nhóm đối tượng nghiên cứu 30

3.3 Triệu chứng cận lâm sàng viêm phổi nhiễm C trachomatis 34

3.4 Thời gian nằm viện của trẻ viêm phổi nhiễm C trachomatis 36

Nhận xét: 37

Phần lớn bệnh nhân viêm phổi nhiễm C trachomatis có thời gian nằm viện từ trên 7 ngày trong đó 15,5 % bệnh nhân có thời gian nằm viện kéo dài trên 14 ngày 37

Thời gian nằm viện trung bình của cả nhóm bệnh nhân là 10,6 ± 5,6 ngày Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất là 39 ngày, bệnh nhân nằm viện ngắn nhất là 3 ngày 37

3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của viêm phổi 37

37 Nhận xét: 37

Qua biểu đồ trên cho thấy trong số 71 bệnh nhân nghiên cứu có 42 bệnh nhân viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ 59,2 %, có 29 bệnh nhân viêm phổi không nặng chiếm 40,8 % 37

3.6 Các yếu tố liên quan tới viêm phổi nặng nhiểm C trachomatis 38

3.6.1 Liên quan giữa tuổi với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 38

3.6.2 Liên quan giới tính với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 38

Chương 4 44

BÀN LUẬN 44

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 44

4.1.1 Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis 44 Qua khám và sàng lọc 396 bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi bị viêm phổi điều trị tại khoa Hô hấp và khoa điều trị tự nguyện S bệnh viện Nhi Trung Ương từ

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45

4.1.3 Tình hình phân bố bệnh nhân theo giới 46

4.1.4 Sự phân bố bệnh nhân theo địa dư 47

4.1.5 Đặc điểm tiền sử sản khoa của trẻ 47

Liên quan giữa phương thức sinh và viêm phổi nhiễm C trachomatis 47

4.1.6 Một số đặc điểm tiền sử của mẹ 48

4.1.7 Các căn nguyên vi sinh khác kết hợp với viêm phổi nhiễm C trachomatis.50 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nhiễm C trachomatis 52

4.2.1 Đặc điểm triệu chứng cơ năng viêm phổi nhiễm C trachomatis 52

4.2.2 Các triệu chứng thực thể trong viêm phổi nhiễm C trachomatis 54

4.2.3 Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng trước khi vào viện 55

Nghiên cứu thời gian tiến triển các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân chúng tôi thu được kết quả: bệnh nhân ho kéo dài trên một tuần chiếm tỷ lệ 74,6% Tỷ lệ bệnh nhân có ghèn, dử mắt kéo dài trên 7 ngày là 73,2% và tỷ lệ bệnh nhân có sổ mũi kéo dài trên một tuần là 65,5% 55

Nghiên cứu của Lê Văn Đức và Cs cho kết quả 71,4% số bệnh nhân viêm phổi nhiễm C trachomatis có ho cơn kéo dài trên 7 ngày tính đến khi vào viện [6] 55

Nhóm tác giả Ấn độ Kamal Narain Mishra báo cáo 70% bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng kéo dài trên một tuần và 50 % có ho trên 2 tuần tính đến khi vào viện [2] 55

Nghiên cứu của Edna Lucia Souza cho kết quả tương đối khác biệt khi báo cáo 27,3% số bệnh nhân có triệu chứng kéo dài trên 1 tuần trước khi vào viện và 9,3% có triệu chứng trên 2 tuần [5] 55 Viêm phổi nhiễm C trachomatis vẫn được coi là bệnh nhẹ, các triệu chứng ít rầm

4.2.5 Đặc điểm công thức bạch cầu viêm phổi nhiễm C trachomatis 56

4.2.6 Nồng độ CRP trong viêm phổi nhiễm C trachomatis 57

4.2.7 Hình ảnh tổn thương XQ phổi của trẻ viêm phổi nhiễm C trachomatis 58

4.2.8 Thời gian nằm viện của các đối tượng nghiên cứu 59

Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân là 10,6 ± 5,6 ngày Bệnh nhân có thời gian nằm viện dài nhất 39 ngày, bệnh nhân nằm viện ngắn nhất là 3 ngày 59

4.3 Một số yếu tố liên quan tới viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 59

71 bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi bị viêm phổi nhiễm C.trachomatis được chia làm hai nhóm là nhóm viêm phổi và viêm phổi nặng; sau đó chúng tôi tiến hành phân tích và tìm mối liên quan của các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng với từng nhóm bệnh nhân viêm phổi 59

Nghiên cứu của Edna Lucia Souza, Renata Silva [5] trên 151 bệnh nhân viêm phổi nhiễm C trachomatis có 70 bệnh nhân nặng thở oxy chiếm 46,7% 59

Trong nghiên cứu chúng tôi thu được kết quả 42 trường hợp viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ 59,2% và có 29 trường hợp viêm phổi chiếm 40,8% Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi nặng trong nghiên cứu này cao hơn một số nghiên cứu cùng loại của một số tác giả khác có thể do đa phần các bệnh nhân được ghi nhận là chuyển từ các bệnh viện tuyến dưới lên bệnh viện Nhi Trung Ương 59

4.3.1 Liên quan của tuổi với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 59

4.3.2.Liên quan của yếu tố địa dư với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 60

4.3.3 Sự liên quan giữa đồng nhiễm căn nguyên vi sinh khác với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 60 4.3.4 Liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và viêm phổi nặng nhiễm C

C trachomatis 63

4.3.6 Phân tích các yếu tố liên quan với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis qua phân tích đa biến 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 TÀI LIỆU THAM KHAO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

Bảng 3.2 Phân bố theo địa dư của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.3 Thứ tự sinh của đối tượng nghiên cứu 27

Bảng 3.4 Viêm phổi nhiễm C trachomatis và phương thức sinh 27

Bảng 3.5.Tuổi của mẹ đối tượng nghiên cứu 28

Bảng 3.6 Thông tin nghề nghiệp và học vấn của mẹ 28

Bảng 3.7 Tiền sử bệnh viêm nhiễm phụ khoa của mẹ 29

Bảng 3.8 Tình hình quản lý viêm nhiễm phụ khoa của mẹ 29

Bảng 3.9 Triệu chứng cơ năng khi nhập viện 32

Bảng 3.10 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân 33

Bảng 3.11: Thời gian diễn biến các triệu chứng tính đến khi vào viện 33

Bảng 3.12 Nồng độ kháng thể IgM kháng C trachomatis theo tuổi 34

Bảng 3.13 Biến đổi công thức bạch cầu trong viêm phổi nhiễm C 34

.trachomatis 34

Bảng 3.14 Đặc điểm biến đổi CRP của viêm phổi nhiễm C trachomatis35 Bảng 3.15 Hình ảnh X- quang của viêm phổi nhiễm C trachomatis 36

Bảng 3.16 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.17 Liên quan của tuổi với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 38

Bảng 3.18 Liên quan giữa giới tính với viêm phổi nặng nhiễm C.trachomatis 38

Bảng 3.19 Liên quan giữa địa dư với độ nặng viêm phổi nhiễm 38

C.trachomatis 38

Bảng 3.20 Liên quan giữa các căn nguyên vi sinh khác với độ nặng viêm phổi nhiễm C trachomatis 39

Bảng 3.21 Liên quan giữa viêm kết mạc với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 39

Bảng 3.22 Liên quan giữa sốt với viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 40

Bảng 3.24: Liên quan giữa một số triệu chứng cận lâm sàng và viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 41 Bảng 3.25.Liên quan giữa tổn thương phổi trên XQ và viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis 42 Bảng 3.26 Các yếu tố liên quan tới viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis qua phân tích hồi quy đa biến 43 Bảng 4.1: Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis qua một số nghiên cứu gần đây của các tác giả trên thế giới và Việt Nam 44

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis 25 26 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 26 Biểu đồ 3.3: Đặc điểm các căn nguyên kết hợp viêm phổi nhiễm C

trachomatis 31 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng 37

Hình 1.1 Hình thái vi khuẩn C trachomatis dưới kính hiển

vi [8] 3Hình 1.2 Chu kỳ vòng đời của vi khuẩn C trachomatis [10] 5Hình 1.3: Viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis [22] 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh phổ biến và là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ

em tại các nước đang phát triển [1]

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây, các tác nhân gây viêm phổi do

vi khuẩn không điển hình nói chung đã được đề cập và quan tâm nghiên

cứu Tuy nhiên viêm phổi nhiễm Chlamydia trachomatis (C trachomatis) còn

ít được quan tâm và hầu như chưa được nghiên cứu ở Việt Nam

C trachomatis là vi khuẩn gram âm thường được biết tới là tác nhân

hàng đầu gây các nhiễm trùng sinh dục Tuy nhiên C trachomatis còn được

biết đến là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em nhỏ dưới 6tháng tuổi Theo nhiều báo cáo tại Mỹ, trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm

C.trachomatis đường sinh dục có nguy cơ mắc viêm phổi và các nhiễm trùng

hô hấp khác lên tới 70% [2]

Viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis thường biểu hiện bán cấp tính với

các triệu chứng hay gặp là ho, khò khè, khó thở, có thể có sốt hoặc không vàthường kèm theo viêm kết mạc cấp Các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiệnkhi trẻ được 4-12 tuần tuổi, ít khi gặp triệu chứng ở trẻ dưới 2 tuần tuổi [3]

Theo nhiều báo cáo tỷ lệ mắc viêm phổi nhiễm C.trachomatis ở trẻ em

dao động từ 10-30%, tùy thuộc vào quốc gia và nhóm đối tượng nghiên cứu[4] Nghiên cứu của Kamal Narain Mishra tại Ấn Độ năm 2011 cho thấy tỷ lệ

viêm phổi trẻ em dưới 6 tháng tuổi nhiễm C.trachomatis gặp 32% trong đó độ

tuổi phổ biến là trẻ 4-16 tuần tuổi [2] Một báo cáo của nhóm tác giả Brazil

Edna Lucia Souza, Renata Silva Girão tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis ở

trẻ em dưới 6 tháng gặp 9,9% [5]

Tại Việt Nam một nghiên cứu được tiến hành năm 2014 của nhóm tác giả

Lê Văn Đức, Phạm Thị Minh Hồng tại Bệnh Viện Nhi đồng 2, tiến hành sàng

lọc trên 200 bệnh nhân tuổi dưới 6 tháng bị viêm phổi, kết quả cho thấy có

10,2% các trường hợp viêm phổi có nhiễm C trachomatis [6].

Khác với viêm phổi trẻ em do các nhóm vi khuẩn không điển hình khác

(như viêm phổi nhiễm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) lâu

nay vẫn được mô tả là viêm phổi ở trẻ lớn trong độ tuổi đi học, viêm phổi

nhiễm C.trachomatis gặp chủ yếu ở trẻ dưới 6 tháng tuổi và có đặc điểm lâm

sàng đặc trưng khác biệt [2], [3], [5], [6]

Mặc dù viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis chiếm tỷ lệ đáng kể

nhưng lại ít được nghiên cứu và đề cập đến trên thực tế lâm sàng Để gópphần làm rõ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng cũng như tìm

hiểu các yếu tố liên quan tới viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm phổi nhiễm C trachomatis

ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi.

2 Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis ở trẻ em dưới 6 tháng tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm sinh học vi khuẩn Chlamydia trachomatis

 Phân loại: C.trachomatis là một trong bốn loài thuộc họ Chlamydiaceae,

ba loài còn lại trong họ này là Chlamydia amydia psittasi, Chlamydia

pecorum và Chlamydia pneumoniae [4], [7]

 Về hình thái: khi quan sát dưới kính hiển vi quang học C.trachomatis

có hình cầu hoặc hình bầu dục, kích thước khác nhau, là vi khuẩn Gram âm

có màng lipopolisaccharide

Vì thiếu một số enzyme tổng hợp nên C trachomatis không tự tổng

hợp được ATP và đó cũng là lý do vi khuẩn này phải ký sinh nội bào bắt buộc,

lệ thuộc vào năng lượng của tế bào túc chủ, chúng không có khả năng sốngsót bên ngoài tế bào [7]

Hình 1.1 Hình thái vi khuẩn C trachomatis dưới kính hiển vi [8]

 Hệ gen của C trachomatis: gồm phân tử DNA dài 1.042.519 nucleotide

với 894 trình tự mã hóa cho protein C trachomatis chứa 7 đến 10 bản sao

của plasmid có kích thước 7.5 kb Trình tự nucleotide của plasmid là trình tựbảo thủ cao (có dưới 1% nucleotide thay thế), chứa 8 khung đọc mở (OpenReading Frame) mã hoá các gen và các kháng nguyên Mặc dù chức năng củaplasmid còn chưa xác định hết nhưng trình tự nucleotide và sự có mặt củaplasmid trong tế bào chứng tỏ nó có vai trò quan trọng đối với vi khuẩn

C.trachomatis [8], [9]

 Các loại kháng nguyên: Chlamydia có ba nhóm kháng nguyên là

genus-specific antigen, speciesspecific protein antigen và serotype-specific,

bản chất là gluco-lipid và là loại kháng nguyên chung của nhiều Chlamydia

khác nhau Loại kháng nguyên này gắn liền với thân Ngoài ra còn có khángnguyên loài, bản chất là protein, không chịu nhiệt và kháng nguyên của từngtuýp, bản chất là protein [9]

Tùy theo phản ứng đối với các loại huyết thanh khác nhau, người ta phân

biệt C trachomatis có đến 18 tuýp huyết thanh khác nhau, quy thành nhóm:

+ Nhóm gây bệnh cho mắt và đường sinh dục (các tuýp huyết thanh từ A

cho đến K), trong đó các tuýp từ A đến C thường gây bệnh mắt hột nhiều hơn,tuýp B và các tuýp từ D cho đến K thường gây bệnh ở đường niệu dục và chotrẻ sơ sinh

+ Nhóm gây u hạt lympho hoa liễu (lymphogranuloma venerum viết tắt

theo tiếng Anh là LGV) do các tuýp huyết thanh L1, L2 và L3 [8]

+ Nuôi cấy: Nuôi cấy C trachomatis có thể nuôi cấy được trong túi

lòng đỏ trứng gà nhưng nói chung còn khó thực hiện, vi khuẩn nhân lên ởmàng niệu đệm và nhất là ở túi noãn hoàng (Sac vitellin) Ngoài ra có thể nuôi

cấy C trachomatis vào tế bào thận khỉ, tế bào Hela hoặc tế bào thai người.

Khả năng đề kháng: Những hóa chất diệt khuẩn và ête có khả năng

tiêu diệt nhanh chóng C trachomatis Nó cũng bị mất tác dụng bởi glycerin

nhưng có khả năng tồn tại ở nhiệt độ lạnh

Chu kỳ phát triển của C trachomatis: trong bào tương tế bào chu kỳ

phát triển của C trachomatis kéo dài 48-72 giờ; vòng đời của C trachomatis

gồm 2 giai đoạn là giai đoạn thể cơ bản và thể lưới [7]

Thể cơ bản (Elementary Body- EB) là những tế bào tròn có đườngkính khoảng 0.3µm, nhân đậm Thể này xâm nhập vào các tế bào theo kiểuthực bào

Thể lưới (Reticulate Body- RB): Sau khi xâm nhập vào tế bào

C.trachomatis chuyển hóa nhờ tế bào và tạo thành thể lưới (đường kính 1µm),sinh sản theo hình thức phân đôi kiểu trực phân khoảng 2-3 giờ một lần Sau

đó thể lưới lại chuyển thành thể cơ bản và giải phóng khỏi tế bào thông quahình thức ngoại tiết bào (exocytosis) Thông thường mỗi thể lưới giải phóng100-1000 thể cơ bản rồi tiếp tục xâm nhập vào các tế bào mới

Hình 1.2 Chu kỳ vòng đời của vi khuẩn C trachomatis [10]

1.2 Khả năng gây bệnh và dịch tễ học của C trachomatis.

C trachomatis là vi khuẩn ký sinh nội bào bắt buộc, không có khả năng

sống sót ngoài tế bào nên đường lây truyền chủ yếu là đường tình dục hoặc

lây từ mẹ sang con khi người mẹ mang thai bị nhiễm C trachomatis [5],[12].

1.2.1 Khả năng gây bệnh

- C trachomatis có khả năng gây nên 2 bệnh chính ở người trưởng thành

là bệnh viêm kết mạc do C trachomatis hay còn gọi bệnh mắt hột và bệnh

nhiễm trùng sinh dục tiết niệu, trong đó bệnh sinh dục tiết niệu do nhiều tuýp(D, E, F, G, H, I, J và K) gây ra, tăng nhanh số lượng người mắc [10]

- Ở trẻ sơ sinh bên cạnh việc gây viêm kết mạc cấp, C trachomatis còn gây các nhiễm trùng hô hấp đặc biệt là viêm phổi nhiễm C trachomatis khi

mẹ bị mắc các nhiễm trùng đường sinh dục do C trachomatis [11].

1.3 Bệnh do nhiễm C trachomatis ở phụ nữ bao gồm cả phụ nữ có thai

[11], [13], [14]

- Viêm cổ tử cung:

Hơn 50% phụ nữ nhiễm C trachomatis có viêm cổ tử cung nhưng không

có triệu chứng Các biểu hiện khi có triệu chứng gồm: khí hư, chảy máu giữa

kỳ kinh hay sau giao hợp Đau bụng mơ hồ, nhất là vùng bụng dưới (ảnhhưởng đến phần sâu của đường sinh dục) Khi khám phát hiện chất tiết cổ tửcung mủ nhầy, niêm mạc dễ tổn thương, phù hay có thể loét phần trong cổ tửcung

- Viêm niệu đạo:

Thường kèm viêm cổ tử cung Triệu chứng gồm: đi tiểu nhiều lần, tiểudắt, tiểu buốt và đau bụng dưới Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu nhiềunhưng không phát hiện các vi khuẩn thông thường gây nhiễm trùng đườngtiểu như tụ cầu hoại sinh Cần phân biệt với nhiễm trùng niệu dục do các bệnh

truyền qua đường tình dục khác (STD) như lậu và nhiễm Herpes simplex [13]

- Viêm quanh bao gan: (hội chứng Fitzhugh-Curtis): Ít gặp, do viêm vòi

trứng và buồng trứng bên phải lan lên quanh gan

- Bệnh viêm nhiễm vùng chậu (Pelvic inflammatory disease: PID): Hơn

30% phụ nữ nhiễm C trachomatis có viêm nhiễm đường sinh dục trên, gọi là

bệnh viêm vùng chậu và có thể dẫn đến có thai ngoài tử cung hay vô sinh

- Biến chứng khi có thai: nhiễm C trachomatis không điều trị khi có thai

có thể gây sinh non và trẻ sinh ra thiếu cân

1.4 Bệnh do nhiễm C trachomatis ở trẻ nhỏ

Nếu mẹ bị nhiễm C trachomatis đường niệu dục trong quá trình mang

thai, 60-70% trẻ sinh ra theo đường âm đạo có nhiễm vi khuẩn này trong mũihầu, trong số đó: Viêm kết mạc chiếm 20 -50%, viêm phổi từ 5 đến 30%

Tỷ lệ hiện mắc (prevalence) C trachomatis ở phụ nữ mang thai vào

khoảng 2-20% tùy quốc gia [3], [13], [15]

1.4.1 Cơ chế lây nhiễm C trachomatis từ mẹ sang con [15], [16], [17].

Sự lây nhiễm C trachomatis từ mẹ sang con xảy ra trong thời kỳ chu

sinh, cụ thể là:

- Trẻ trực tiếp nhiễm C trachomatis từ dịch âm đạo của mẹ vào đường

hô hấp và kết mạc mắt khi sinh thường Đây là kiểu lây truyền phổ biến và

thực tế đa số các trường hợp viêm phổi sơ sinh do nhiễm C trachomatis được

báo cáo là do sinh thường

- Vỡ ối sớm: một số báo cáo của các tác giả trên thế giới cho thấy nhiều

trường hợp trẻ sơ sinh mắc viêm phổi do C trachomatis mặc dù được sinh

mổ Hiện tượng này được nhiều tác giả đề cập và được lý giải là do sự vỡ ốisớm, vi khuẩn lây ngược dòng lên cho thai nhi qua màng ối và dịch ối chính

vì thế trẻ vẫn nhiễm dù được mổ lấy thai [14], [21], [22]

- Qua nhau thai: rất hiếm gặp nhưng đã có báo cáo trẻ được mổ lấy thai

và không bị vỡ ối sớm mà vẫn bị nhiễm C trachomatis từ mẹ [17].

Thực tế nghiên cứu của tác giả Kamal Narain Mishra năm 2011 [2] khi

nghiên cứu tỷ lệ mắc viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ dưới 6 tháng tuổi cho kết quả: tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis là 24% (12/50 trẻ); trong

đó 2/12 (16%) trẻ sinh mổ và 10/38 sinh thường, kết quả cho thấy sự khácbiệt không có ý nghĩa thống kê

1.4.2 Viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ dưới 6 tháng tuổi

Theo báo cáo của nhiều nghiên cứu, có từ 5% đến 30% các trẻ sinh ra từ

mẹ có nhiễm C trachomatis ở âm đạo- cổ tử cung bị viêm phổi trong 6 tháng đầu đời Trong đó một nửa có kèm theo viêm kết mạc đi kèm do C.

trachomatis [2], [15], [22].

 Ủ bệnh: các nhiễm trùng do C trachomatis ở trẻ sơ sinh có thời gian ủ

bệnh trung bình từ 4-12 tuần kể từ khi sinh ra hiếm khi có trường hợp chỉ 2tuần tuổi [16], [19], [20]

 Triệu chứng lâm sàng:

+ Ho và tắc mũi nhưng thường không có chất tiết ở mũi, trừ một số íttrường hợp; ho khúc khắc từng tiếng một và xảy ra đột ngột

+ Thở nhanh

+ Hay gặp viêm kết mạc kèm theo

+ Có thể kèm viêm tai giữa

+ Không sốt hay có sốt nhẹ

+ Phổi có ran, nhưng ít khi gặp ran rít

+ Gan, lách dễ sờ thấy

+ Ở trẻ đẻ non có thể có những cơn ngưng thở

Theo nghiên cứu của Chun-Jen Chen, Keh-Gong Wu và công sự [3] tỷ lệ

các triệu chứng gặp ở trẻ viêm phổi nhiễm C trachomatis: ho là triệu chứng

chính, thấy ở 100% các trường hợp trong đó chủ yếu ho từng cơn, rất dễ bịlẫn với ho gà, cũng có thể lọc sọc đờm; thở nhanh gặp ở 83% số trẻ, viêm mũihọng 67%; viêm kết mạc 33%; sốt chỉ gặp ở 28% bệnh nhân [2], [3], [15], [19]

 Cận lâm sàng

+ Công thức máu: bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ; tăng bạchcầu ưa axit ( ≥ 300 mm3) có thể được xem là dấu hiệu đặc trưng của bệnh [2],[20], [21], [22]

+ Khí máu: hạ oxy máu nhẹ đến vừa; có thể kéo dài hàng tuần dù đã hếtnhiễm trùng cấp

+ X quang phổi: phổi tăng sáng hai bên, đối xứng, tổn thương thâm nhiễmkhoảng kẽ, đông đặc phế nang

+ Theo nghiên cứu của các tác giả Kamal Narain Mishra; Chun-Jen

Chen [2], [3] đa số các trường hợp viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis

đều có tăng bạc cầu ái toan ≥ 300 mm3; hình ảnh X quang phổi điển hình làhình ảnh tổn thương thâm nhiễm khoảng kẽ phổi, đối xứng hai bên

Hình 1.3: Viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis [22]

1.4.3 Các xét nghiêm viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ em.

 Nuôi cấy vi khuẩn:

Để phát hiện C trachomatis có thể sử dụng kỹ thuật nuôi cấy trong tế bào Do C trachomatis không phát triển ngoài tế bào nên không thể nuôi cấy

theo phương pháp thường dùng mà phải tiến hành nuôi cấy trên các tế bàonhư McCoy hoặc Hela 229, tế bào nhau thai [20]

- Trong viêm phổi nhiễm C trachomatis bệnh phẩm là đờm, dịch tiết

đường hô hấp

- Đối với bệnh mắt hột, người ta lấy nang bằng cách nạo các nang rồi cấyvào các tế bào nhau thai người để phát hiện các hạt vùi trong nguyên sinh chấtcủa tế bào

- Đối với bệnh viêm sinh dục - tiết niệu: lấy mủ chất tiết niệu đạo (namgiới); chất tiết cổ tử cung, âm đạo (nữ giới) nuôi cấy trong môi trường cóchứa tế bào McCoy hoặc Hela 229 ở 370C- 5% CO2 Quan sát tính chất xâm

nhiễm sau 48 giờ nuôi cấy và phát hiện C trachomatis bằng kỹ thuật miễn

dịch huỳnh quang: ủ với kháng thể đánh dấu huỳnh quang đặc hiệu cho khángnguyên vỏ lipopolysaccharide (LPS) hoặc protein màng (major outermembrane protein- MOMP)

Nuôi cấy vi khuẩn được coi là tiêu chuẩn vàng trong nhóm xét nghiệm

chẩn đoán nhiễm trùng C trachomatis vì có độ đặc hiệu rất cao (100%).

Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi thời gian nuôi cấy kéo dài, chiphí lớn, kỹ thuật phức tạp và khó hơn, đòi hỏi người thực hiện nuôi cấy phải

có kinh nghiệm Bên cạnh đó xét nghiệm này có độ nhạy thấp (70-85%), thấphơn so với khuếch đại nucleic acid (nucleic acid amplification tests– NAATs)

và các phương pháp khác như kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme (phát hiện

Mẫu bệnh phẩm được thu thập, sau đó, mẫu được phết nhẹ nhàng lênlam kính và được cố định ngay lập tức bằng methanol Sau khi được làm khô

trong không khí từ 2 đến 3 phút, nhuộm bằng kháng thể đánh dấu huỳnh

quang đặc hiệu với C trachomatis Kháng thể liên kết đặc hiệu với C.

trachomatis nếu có trong mẫu Tiếp đó là bước rửa để loại bỏ những kháng

thể không liên kết Quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang, mẫu dương tính C.

trachomatis dạng cơ bản màu xanh táo tương phản với màu đỏ đất của tế bào

Xét nghiệm áp dụng được cho nhiều loại mẫu khác nhau, không yêu cầu

vi khuẩn còn sống, đòi hỏi kỹ năng xét nghiệm vừa phải, thích hợp chẩn đoántrên các đối tượng có nguy cơ cao Sự thành công của kỹ thuật miễn dịchhuỳnh quang phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kháng thể đánh dấu huỳnh quang

đặc hiệu với C trachomatis, đủ kháng thể để kết hợp, kính hiển vi huỳnh

quang chất lượng tốt Kỹ thuật này không thích hợp cho số lượng mẫu lớn vàđối tượng có nguy cơ thấp, độ nhạy thấp hơn NAATs và độ đặc hiệu thấp hơnnuôi cấy tế bào [23], [24]

Kỹ thuật khuếch đại nucleic acid (nucleic acid amplification tests– NAATs) [25], [26].

NAATs là kỹ thuật sinh học phân tử đã được ứng dụng rộng rãi trong yhọc để phát hiện sự tồn tại của các vi sinh vật trong các mẫu bệnh phẩm, độnhạy trên 90%, độ đặc hiệu tương đương với nuôi cấy tế bào Kỹ thuậtNAATs có ưu điểm là có thể áp dụng ở những nơi không có khả năng nuôicấy, xét nghiệm không đòi hỏi vi khuẩn còn sống, thời gian xét nghiệm ngắn(trong 1 ngày) Nhược điểm của xét nghiệm này là yếu tố ngoại nhiễm cao,tuy vậy có thể tránh bằng cách sử dụng đầu côn lọc và dùng enzyme uracil-N- glycosylase trong phản ứng

Kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme ELISA (Enzyme-Linked Immuno

Sorbent Assay) [23], [24], [25].

Phương pháp này dựa trên phản ứng hóa miễn dịch giúp phát hiện

kháng thể IgM và IgG kháng C trachomatis Kỹ thuật dựa trên nguyên lý

miễn dịch gắn enzym, phản ứng kết hợp kháng nguyên- kháng thể đặc hiệu.Phức hợp kháng nguyên - kháng thể sẽ hoạt hóa enzyme chuyển cơ chấtkhông màu thành có màu, phát hiện được bằng phản ứng tạo màu hay đobằng quang phổ kế.

Khi mẫu xét nghiệm được thêm vào màng kháng nguyên của C.

trachomatis sẽ gắn với kháng thể được phủ sẵn trên màng Sau đó bổ sung

kháng thể đặc hiệu với C trachomatis liên kết với kháng nguyên đã được bắt

giữ bởi kháng thể trên màng Dung dịch enzyme được thêm vào sẽ liên kết

với kháng thể đặc hiệu của C trachomatis Bước tiếp theo là rửa để loại bỏ

các thành phần không gắn với màng Bổ sung cơ chất đặc hiệu với enzymevào màng Nếu có kháng nguyên, cơ chất phản ứng với enzyme tạo sự thayđổi màu sắc phát hiện và đo được bằng máy quang phổ kế

Xét nghiệm này có nhiều ưu điểm: hiệu quả với quy mô sàng lọc lớn,

không đòi hỏi vi khuẩn còn sống, rẻ tiền hơn nuôi cấy và yêu cầu kỹ năng xétnghiệm vừa phải Tuy vậy nó có nhược điểm là không sử dụng được với nhiềuloại mẫu lấy từ đại tràng, dịch tiết cơ quan hô hấp và âm đạo do giảm độ nhạy

và độ đặc hiệu với các mẫu này Xét nghiệm này có độ độ đặc hiệu thấp hơnnuôi cấy tế bào [24]

1.5 Các nghiên cứu về viêm phổi trẻ em nhiễm C trachomatis trên thế

giới và ở Việt Nam

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

 Tại Châu Á: Nghiên cứu của các tác giả Kamal Narain Mishra tại Ấn độ

năm 2011 cho thấy tỷ lệ trẻ dưới 6 tháng tuổi mắc viêm phổi nhiễm

C.trachomatis chiếm tỷ lệ khác cao tới 24%; trong đó tỷ lệ trẻ nam và nữ tương

đương nhau [2] Lứa tuổi trẻ mắc viêm phổi nhiễm C trachomatis phổ biến từ

2-4 tháng tuổi, có sự khác biệt về nguy cơ giữa trẻ sinh thường và sinh mổ

Nhóm nghiên cứu Đài Loan Chun-Jen Chen, Keh-Gong Wu tiến hành

sàng lọc viêm phổi nhiễm C trachomatis ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi tại Trung

tâm Taipei Veterans Generan Hospita trong 4 năm từ 2001-2005 thu được kết

quả: 60 trẻ mắc viêm phổi nhiễm C trachomatis trên tổng số 336 trường hợp

được sàng lọc, chiếm tỷ lệ ~ 18% (60/336) [3]

Cả hai tác giả đã khuyến cáo với viêm đường hô hấp dưới ở trẻ dưới 6tháng tuổi, ngoài các nguyên nhân gây viêm phổi kinh điển, các bác sỹ lâm

sàng nên để ý tới việc phát hiện viêm phổi nhiễm C trachomatis Ngoài ra,

các tác giả Đài Loan khuyến cáo nên đưa xét nghiệm phát hiện kháng thể

kháng C trachomatis (IgM) vào xét nghiệm thường quy ở trẻ dưới 6 tháng

tuổi có viêm đường hô hấp dưới [3]

- Các nghiên cứu của Châu Âu và Mỹ: các nghiên cứu đều cho thấy tỷ

lệ trẻ viêm phổi nhiễm C trachomatis thấp hơn dao động từ 5- 22%.

Nghiên cứu của nhóm tác giả Brazil: Edna Lucia Souza [5], tiến hànhnghiên cứu trên 151 trường hợp trẻ dưới 6 tháng tuổi nhập viện điều trị viêmphổi trong vòng 12 tháng tại Trung tâm nhi khoa Hosannah de Oliveira (Brazil),

xét nghiệm kháng thể IgM kháng C trachomatis cho kết quả 15 trường hợp có

IgM dương tính chiếm 9,9 % Tuổi phát hiện trung bình là 8-12 tuần tuổi; 92%các trường hợp có tổn thương trên X quang phổi Đồng nhiễm vi khuẩn khác

hoặc vi rút là yếu tố làm nặng thêm viêm phổi nhiễm C trachomatis.

Báo cáo của tác giả Kei Numazaki và Cs [7], Eszter Balla [21], viêm

phổi trẻ em nhiễm C trachomatis hiếm khi phát hiện ở trẻ dưới 2 tuần tuổi.

Đa phần các trường hợp đều diễn ra sau 2 tuần với ho, sổ mũi; trên 90% các

trường hợp không có sốt; khoảng 50% trẻ viêm phổi nhiễm C trachomatis có

kèm theo viêm kết mạc Các biến đổi cận lâm sàng được ghi nhận: tăng bạch

cầu ái toan, phần lớn cả IgG và IgM kháng C trachomatis đều dương tính.

Trên phim chụp XQ phổi có hình ảnh thâm nhiễm hai bên dạng viêmphổi kẽ [2], [3], [5], [6]

Các tác giả Eszter Balla and Fruzsina Petrovay của Trung tâm dịch tễQuốc gia Hungary trong một báo cáo năm 2012 cho biết tỷ lệ viêm đường hô

hấp do C trachomatis ở trẻ sơ sinh là 7,7% [21].

1.5.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Các nghiên cứu tại Việt Nam liên quan đến nhiễm trùng hô hấp ở trẻ

em do C trachomatis còn tương đối khiêm tốn Đến nay theo chúng tôi biết

mới chỉ có một nghiên cứu của các tác giả Lê Văn Đức, Phạm Thị Minh HồngBệnh Viện Nhi Đồng 2 [6], tiến hành nghiên cứu từ 5/2012 đến 12/2012 Kếtquả sàng lọc trên 200 trường hợp trẻ dưới 6 tháng tuổi nhập viện vì viêmphổi; kết quả cho thấy 21 trẻ viêm phổi có kháng thể IgM kháng

C.trachomatis dương tính chiếm 10,5% Độ tuổi trung bình mắc bệnh là

2,5 ± 1,3 tháng; phần lớn trẻ có ho cơn dai dẳng, viêm kết mạc, sốt nhẹ hoặckhông sốt

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi được chẩn đoán viêm phổi nhiễm

C trachomatis, nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng

1/9/2017 đến tháng 31/8/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu.

 Bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu khi có các tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân dưới 6 tháng tuối được chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩncủa WHO

- Có kết quả xét nghiệm kháng thể IgM kháng C trachomatis dương tính.

- Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và phân loại mức độ viêm phổi.

Chẩn đoán dựa theo tiêu chuẩn phân loại viêm phổi của WHO 2013 [13]

- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

Trẻ có ho, sốt hoặc kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

+ Thở nhanh so với tuổi

Trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi: nhịp thở ≥ 60 lần/phútTrẻ từ 2 tháng đến ≤ 12 tháng: nhịp thở ≥ 50 lần/phút Trẻ từ 12 tháng đến 5 tuổi: nhịp thở ≥ 40 lần/phút + Rút lõm lồng ngực

+ Nghe phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran

ẩm, ran nổ, ran phế quản)

+ X quang phổi: có tổn thương phế nang hoặc tổn thương mô kẽ hoặc có

tổn thương phối hợp.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng của viêm phổi:

• Viêm phổi: ho, thở nhanh theo tuổi hoặc rút lõm lồng ngực, nghephổi có ran bất thường

• Viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhấtmột trong các triệu chứng sau [27]

+ Dấu hiệu toàn thân nặng:

Bỏ bú hoặc không uống được

Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Co giật

+ Dấu hiệu suy hô hấp nặng: Thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng.+ Tím tái hoặc SPO2 < 90%

 Chẩn đoán viêm phổi nhiễm Chlamydia trachomatis [4], [10], [22]

+ Bệnh nhân được xác định là viêm phổi

+ Trong mẫu huyết thanh có kháng thể IgM kháng C trachomatis

dương tính, mẫu bệnh phẩm được lấy tại thời điểm trẻ nhập viện

 Đồng nhiễm

Khi đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợptác động gây bệnh Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm Cáctrường hợp đồng nhiễm của đối tượng nghiên cứu khi có thêm ≥ 1 tác nhân

vi sinh vật ngoài C trachomatis [10], [35].

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Các trường hợp viêm phổi mắc phải ở bệnh viện

- Trẻ đang điều trị bằng corticoid.

- Bệnh nhân có suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh; có các bệnh

lý tự miễn, mắc các dị tật tim mạch, bệnh hô hấp bẩm sinh

- Trẻ mắc bệnh toàn thân nặng hoặc có bệnh lý mạn tính khác đi kèm

2.2 Phương pháp nghiên cứu.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.

2.2.2 Cách chọn mẫu vào nghiên cứu.

- Chọn mẫu thuận tiện bằng cách lấy toàn bộ số đối tượng bệnh nhân

được chẩn đoán viêm phổi do các nguyên nhân khác nhau từ đó chúng tôisàng lọc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu; điều trị tại bệnhViện Nhi Trung Ương trong giai đoạn từ 1/9/2017 đến hết tháng 8 năm 2018

- Trên thực tế, chúng tôi đã sàng lọc cho 396 trẻ được chẩn đoán ban đầu

là viêm phổi do các nguyên nhân khác nhau Kết quả phát hiện được 71

trường hợp viêm phổi nhiễm C trachomatis

Với từng ca bệnh, sau khi được chẩn đoán xác định là viêm phổi, mẫubệnh phẩm được lấy và gửi đi xét nghiệm Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm

sàng, các trường hợp được chẩn đoán là viêm phổi nhiễm C trachomatis sẽ

được ghi nhận và đưa vào danh sách đối tượng nghiên cứu Sau đó đối tượngnghiên cứu được theo dõi dọc cho tới khi ra viện

Các liên quan đến tiền sử của mẹ và của trẻ được thu thập một lần khivào viện; các chỉ số về lâm sàng, cận lâm sàng được thu thập trong quá trìnhđiều trị

Toàn bộ các bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phổi nhiễm

C.trachomatis, qua đối chiếu với tiêu chuẩn viêm phổi và viêm phổi nặng

chúng tôi tiếp tục chọn ra nhóm viêm phổi nhiễm C trachomatis và viêm phổi nặng nhiễm C trachomatis Từ đó chúng tôi tiến hành phân tích so sánh

các yếu tố liên quan ở mỗi nhóm để xác định sự liên quan tới tình trạng nặngcủa bệnh

Sơ đồ nghiên cứu

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm

dịch tễ học lâm sàng viêm phổi

nhiễm C trachomatis

Phân tích, so sánh

Các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng viêm phổi nhiễm

C trachomatis ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi

Viêm phổi Viêm phổi nặng

2.3 Các biến số nghiên cứu.

2.3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.

-Tuổi (ngày, tháng, năm sinh)

Cách tính tuổi của trẻ: tính theo tháng theo quy ước của WHO chia làmcác nhóm tuổi sau [1]:

Nhóm 1: dưới 2 tháng ( ≤ 59 ngày tuổi)

-Tiền sử phát triển: tinh thần, vận động

-Tiền sử dùng thuốc: trước khi đến viện (nhóm kháng sinh, số ngày dùng)

- Địa dư: phân vùng nông thôn, thành thị, miền núi

-Môi trường sống (tiếp xúc khói thuốc lá, nguồn nước ăn và sinh hoạt, sốcon trong gia đình, diện tích nhà ở, dùng điều hòa)

-Học vấn của bố, mẹ: tiểu học: từ hết lớp 5 trở xuống, THCS: từ hết lớp

9 trở xuống, THPT: từ hết lớp 12 trở xuống, trên THPT: từ trung cấp, đại học

và sau đại học

-Nghề nghiệp của bố, mẹ: nông nghiệp, cán bộ, tự do

-Tiền sử thai nghén của mẹ: theo dõi thai đủ hay không

-Tiền sử phụ khoa: mẹ có nhiễm trùng phụ khoa: ra khí hư, có được chẩnđoán, điều trị hay không

2.3.2 Các chỉ số lâm sàng

Mô tả lâm sàng bệnh viêm phổi thông qua phỏng vấn cha mẹ trẻ Khámtổng quát phát hiện các triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng, thực thể

Các dấu hiệu toàn thân:

Đánh giá tình trạng ý thức, cân nặng, chiều cao, nhịp thở, mạch, nhiệt độ, SpO2

Các triệu chứng cơ năng

- Ho: thời gian xuất hiện, mức độ, tính chất của ho có đờm hay không

đờm, diễn biến trong quá trình điều trị

 Ho đờm: ho thường xuyên có đờm, có thể khạc ra đờm có màutrong hoặc trắng đục, vàng, xanh

 Ho khan: tiếng ho trong, không có đờm

+ Khó thở: là thở không bình thường, được mô tả như: thở nhanh, cótiếng thở khác thường, ngực hay bụng di động khác thường

+ Thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực + Ngừng thở: cơn ngừng thở ngắn hoặc không thở

+ Tiếng ran ở phổi (phổi có ran như ran ẩm, nổ, rít, ngáy):

Ran ở phổi được đánh giá ở tất cả trường phổi (phía trước, sau, trêndưới, rốn phổi cũng như vùng rìa phổi hai bên)

+ Thay đổi rung thanh (tăng trong trường hợp viêm phổi có tổn thươngđông đặc, giảm trong trường hợp có tràn dịch màng phổi)

+ Rút lõm lồng ngực: đối với trẻ dưới 5 tuổi là dấu hiệu rút lõm sâu vàoranh giới giữa phần ngực và vùng bụng ở thì hít vào khi trẻ nằm yên

- Phát ban, xuất huyết dưới da

- Gan to, lách to

2.3.3 Thu thập số liệu

2.3.5.1 Lâm sàng:

- Phần hành chính: thông qua phỏng vấn cha mẹ bệnh nhân

-Lâm sàng: qua phỏng vấn cha mẹ trẻ và thăm khám bệnh nhân

2.3.5.2 Cận lâm sàng:

- Công thức máu: Được làm tại khoa huyết học của bệnh viện bằng máy

ABX Micros ES60 do Nhật Bản sản xuất Các thông số bao gồm: số lượngbạch cầu, công thức bạch cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu, công thức bạch cầu

Đánh giá chỉ số bạch cầu [28]

+ Số lượng bạch cầu của máu ngoại vi được đếm bằng máy đếm tựđộng, số lượng bạch cầu giảm khi dưới 4000/mm3, số lượng bạchcầu tăng khi trên 12000 /mm3

+ Số lượng bạch cầu ái toan: bình thường < 300/ mm3, số lượngbạch cầu ái toan được xem là tăng khi ≥ 300/ mm3

- Xét nghiệm sinh hóa

+ CRP: Xác định bằng phương pháp đo độ đục tại khoa sinh hóa bệnhviện bằng máy Olympus AU 2700 Giá trị bình thường từ 0- 6 mg/l, gọi làtăng khi CRP ≥ 6 mg/l [30], [31]

- Xét nghiệm miễn dịch học phát hiện kháng thể IgM kháng

C.trachomatis

Bệnh phẩm: 1- 2 ml máu được lấy vào ống không có chất chống đông;

được giữu ở nhiệt độ phòng, ly tâm 3000 vòng/5 phút để tách huyết thanh.Mẫu có thể sử dụng được đến 5 ngày nếu bảo quản ở 2-80C hoặc lâu hơn nếu

ở nhiệt độ -200 C

Xét nghiệm được thực hiện bằng kỹ thuật Elisa bán tự động, tài liệu

hướng dẫn của nhà sản xuất Virion/Serion- Germany C.trachomatis

IgA/IgG/IgM, được tóm tắt như sau: Kỹ thuật dựa trên nguyên lý miễn dịchgắn enzyme, các giếng được phủ kháng nguyên đặc hiệu, nếu có kháng thểtrong huyết thanh của bệnh nhân sẽ liên kết với kháng nguyên, kháng thể thứ

cấp gắn với enzyme Alkaline photphatase phát hiện và gắn kết tạo phức hợpmiễn dịch Cơ chất không màu p-nitrophenylphotphate được chuyển đổi thành

p-nitrophenol có màu, chứng tỏ có kháng thể kháng C trachomatis Sự đổi

màu tỷ lệ thuận với nồng độ mẫu trong huyết thanh và được đo bằng mật độquang OD

Nhận định kết quả: So sánh OD của huyết thanh chuẩn với các khoảng

trong giấy chứng nhận kiểm tra chất lượng theo khuyến cáo của nhà sản xuất

+ Kết quả dương tính: khi giá trị OD của mẫu ≥ giá trị ngưỡng trên củakhoảng ranh giới, ≥ 14 UI/ ml

+ Kết quả âm tính: khi giá trị OD của mẫu < giá trị ngưỡng dưới củakhoảng ranh giới, < 10 UI/ ml

+ Kết quả nghi ngờ khi giá trị OD của mẫu nằm ở khoảng giữa giá trịngưỡng trên và ngưỡng dưới của khoảng ranh giới , 10-14 UI/ ml

- Xét nghiệm vi sinh học

- Nuôi cấy vi khuẩn từ dịch tỵ hầu: bằng phương pháp cấy đếm bệnhphẩm được nuôi cấy và phân lập theo qui trình của Bộ Y Tế [32]

- Xét nghiệm virus đường hô hấp

Vi rút RSV, Rhinovirus, Adenovirus được phát hiện bằng kỹ thuật RT- PCRthực hiện tại phòng nghiên cứu sinh học phân tử Bệnh viện Nhi Trung ương

- Test nhanh cúm A và B

Nguyên lý: Phát hiện và phân biệt kháng nguyên của virus cúm typ A và

typ B dựa trên nguyên lý của kỹ thuật sắc ký miễn dịch

Bệnh phẩm: Dịch tỵ hầu, dịch họng của người bệnh

- Xét nghiệm vi rút Cytomegalovirus: huyết thanh học

- X-quang tim phổi: Được chụp theo phương pháp kĩ thuật số thực hiện

trên máy X-quang Shimadzu R-20J

2.4 Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu

Các biến số định lượng được kiểm tra phân phối của số liệu Đối với cácbiến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sửdụng để trình bày Đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giátrị trung vị và các phạm vi (giá trị nhỏ nhất, giá trị lớn nhất) được sử dụng đểtrình bày

Các biến số phân loại được trình bày bằng bảng phân bố tần số và tỷ lệphần trăm

Kiểm định χ2, Fisher exact test được sử dụng để so sánh các tỷ lệ

Tính tỷ suất chênh OR để tìm hiểu mối liên quan giữa các yếu tố liênquan đã được trình bày ở trên và tình trạng nặng của bệnh

Hồi quy logistics được sử dụng để xác định mối liên quan giữa các yếu

tố với tình trạng nặng của bệnh để khống chế gây nhiễu

Các kiểm định thống kê được thực hiện với mức ý nghĩa 5%

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu được thông tin và giải thích rõ ràng về mục đích,quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia vào nghiên cứu

- Nghiên cứu dựa trên các biện pháp chẩn đoán và điều trị truyền thốngđúng quy định của Bộ Y tế, không gây nguy hiểm thêm cho bệnh nhân

- Chỉ nghiên cứu những đối tượng tự nguyện tham gia

- Đảm bảo bí mật của người cung cấp thông tin

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho sức khỏe cộng đồng và bệnh nhân,ngoài ra không nhằm mục đích nào khác

- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự chấp thuận của ban lãnh đạo khoa Hô hấp, khoa Điều trị tự nguyện S và Ban lãnh đạo Bệnhviện Nhi Trung ương

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 1/9/2017 đến tháng 31/8/2018 chúng tôi đã tiến hànhnghiên cứu sàng lọc trên 396 bệnh nhân viêm phổi đến khám điều trị tại khoa

Hô hấp và khoa Điều trị tự nguyện S Bệnh viện Nhi Trung Ương Có 71

trường hợp viêm phổi nhiễm vi khuẩn không điển hình C trachomatis Phân

tích số liệu chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ viêm phổi nhiễm C trachomatis Nhận xét:

Tỷ lệ viêm phổi có nhiễm C trachomatis là 17,9 % trong tổng số viêm

phổi do các nguyên nhân ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi