NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUS ở BỆNH NHÂN điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ĐẶT VẤN ĐỀStaphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ,.. Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcu

NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHI£N CøU T×NH TR¹NG NHIÔM KHUÈN

STAPHYLOCOCCUS AUREUS ë BÖNH NH¢N §IÒU TRÞ

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Quốc Tuấn

HÀ NỘI - 2017

aPTT Activated partial

thromboplastin time

Thời gian hoạt hóa một phần thromboplastin

CRP C-reactive protein Protein phản ứng C

HCO3 Bicarbonate Bicarbonate

HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu

ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực

INR International

Normalized Ratio

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

PaCO2 Partial pressure of carbon

dioxide

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạchPCT Procalcitonin Procalcitonin

PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động mạchSaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạchMRSA Methicillin-resistant

MIC Minimum inhibitory

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) 3

1.1.1 Đặc điểm hình thái 3

1.1.2 Chẩn đoán vi khuẩn học 7

1.1.3 Độc tố và các yếu tố độc lực 8

1.1.4 Khả năng gây bệnh và miễn dịch 11

1.1.5 Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh 15

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn và đề kháng Staphylococcus aureus trên thế giới và việt nam hiện nay 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án 23

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu: 23

2.3 Biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.4 Công cụ thu thập số liệu 28

2.5 Quản lý, phân tích và sử lý số liệu 28

2.6 Đạo đức nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm chung: 29

3.1.1 Phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn TCV tại khoa HSTC 29

3.1.4 Phân bố theo giới 30

3.1.5 Phân bố theo nghề nghiệp 30

3.1.6 Phân bố theo tiền sử bệnh 31

3.1.7 Phân bố theo tiền sử nghiên chất 31

3.1.8 Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm có NK Staphylococcus aureus 32

3.2 Đăc điểm lâm sàng 32

3.2.1 Phân bố theo đường vào tổn thương 32

3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.2.3 Tổn thương ổ di bệnh 33

3.2.4 So sánh 3 tỉ lệ: không di bệnh, một ổ di bệnh và nhiều (>= 2) ổ di bệnh 34

3.2.5 Mức độ tổn thương cơ quan 34

3.2.6 So sánh mức độ nặng của bệnh ở 2 nhóm 34

3.3 Đáp ứng điều trị 35

3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân điều trị khỏi 35

3.3.2 So sánh kết quả điều trị khỏi của hai nhóm trước 48h và sau 48h 35

3.4 Kết quả vi sinh 36

3.4.1 Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus với kháng sinh theo kháng sinh đồ 36

3.4.2 Tỉ lệ Staphylococcus aureus sinh Beta lactamase 36

3.4.3 Tỉ lệ MRSA 36

3.4.4 Tỉ lệ VISA, VRSA 36

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 37

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 30

Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh 31

Bảng 3.4 Phân bố theo tiền sử nghiện chất 31

Bảng 3.5 Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm 32

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 33

Bảng 3.7 Phân bố ổ di bệnh 33

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương cơ quan 34

Bảng 3.9 So sánh tỉ lệ tổn thương cơ quan nặng của 2 nhóm đối tượng 34 Bảng 3.10 Kết quả sau điều trị 35

Bảng 3.11 So sánh mức độ điều trị thành công của hai nhóm 35

Bảng 3.12 Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus 36

Hình 1.1 S aureus dưới kính hiển vi quang học 3 Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus 8

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân

gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ, với khảnăng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và tử

vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây

bệnh nguy hiểm

Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng

đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điềutrị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau, điều nay được

gây ra là do tăng lên tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng Methicilin tại một số

cộng đồng và sự xâm nhập của chúng vào môi trường bệnh viện

Cùng với sự gia tăng các chủng Staphylococcus aureus tại cộng đồng và

trong bệnh viên là sự gia tăng tình trạng đề kháng kháng sinh, tỉ lệ MRSAphân lập được tăng lên đáng kể Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA đã

xuất hiện những chủng Staphylococcus aureus kém nhạy cảm hoặc kháng với

Vancomycin (VISA và VRSA) ,,– là kháng sinh quan trọng nhất hiện nay

trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus Những điều này đã làm

cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng trở nên khó khăn

và là thách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị

Nhằm đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể

tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân

điều trị tai khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8năm 2016 đến tháng 8 năm 2017

2 Đánh giá tình trạng đề kháng kháng sinh của các chủng Staphylococcus

aureus và mức độ nhạy cảm với Vancomycin của tụ cầu vàng theo MIC

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)

1.1.1 Đặc diểm hình thái

1.1.1.1 Hình dạng và kích thước

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) là những cầu khuẩn, có đường

kính từ 0,8-1,0 µm và đứng thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương,không có lông, không nha bào, thường không có vỏ (Hình1)

Hình 1.1 S aureus dưới kính hiển vi quang học Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ

10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%.Thích hợp được ở điều kiện hiếu và

kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho tụcầu vàng dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trườngthạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn.Sau 24 giờ ở 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường

thạch máu, Staphylococcus aureus phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn.

Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó cóthể lắng cặn ,,

1.1.1.2 Khả năng để kháng, tăng trưởng và phân bố

Staphylococcus aureus có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất

cao hơn các vi khuẩn không có nha bào khác Nó bị diệt ở 80°C trong một giờ(các vi khuẩn khác thường bị diệt ở 60°C trong 30 phút) Khả năng đề khángvới nhiệt độ thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (45°C)

mà vi khuẩn có thể phát triển Staphylococcus aureus cũng có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại ở môi trường Staphylococcus aureus có sự phân

bố rộng, chủ yếu được phân lập từ da, màng nhày, tóc và mũi của người và

động vật máu nóng Staphylococcus aureus được cho là vi khuẩn khá mạnh

có thể sống tốt bên ngoài kí chủ Vi khuẩn này còn có mặt trong không khí,bụi và trong nước dù chúng thiếu tính di động và rất nhạy với thuốc kháng

sinh và chất diệt khuẩn , Tuy nhiên, Staphylococcus aureus là vi sinh vật

cạnh tranh yếu, dễ bị các vi sinh vật khác ức chế

động của kháng sinh Trong những năm gần đây việc điều trị Staphylococcus

aureus bằng Vancomycin là rất phổ biến và được xem là lựa chon đầu tay cho

các nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng, điều đó đã làm xuất hiện những chủng tụcầu vàng kém nhạy cảm (trung gian) với Vancomycin – Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (viết tắt là VISA), cũng như kháng lại với

cả Vancomycin – vancomycin resistance Staphylococcus aureus (viết tắt là

VRSA) , , Trong phòng thí nghiệm, người ta đã tìm thấy plasmid kháng

vancomycin ở Enterococcus faecalis có thể chuyển sang S aureus , và người

ta nghĩ rằng việc chuyển này có thể xảy ra ngoài tự nhiên, trong đường tiêuhóa chẳng hạn, do tính chất đồng nhiễm của hai loại vi khuẩn nay mà tạo rakhả năng chuyển Plasmid trong tự nhiên để tạo ra những chủng VRSA trên

thực tế, điều này giải thích cho tình trạng kháng Vancomycin của S aureus ,,

Chính điều này tạo ra những thách thức lớn cho quá trình thực hành lâm sàng,

việc tìm ra, phân lập ra những chủng S aureus nhạy cảm, trung gian hay

kháng với các loại kháng sinh, đặc biệt là Vancomycin là rất cần thiết trong

kỷ nguyên đề kháng kháng sinh

1.1.1.4 Tính chất sinh vật hóa học

Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym

được dùng trong chẩn đoán là:

Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã

được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt tụ cầu vàng

với các tụ cầu khác, ,Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus.

Hoạt động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áofibrinogen” trong huyết tương

Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự

do và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định, , Có haiphương pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính vàtrong ống nghiệm Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase –

cố định bằng cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ốngnghiệm phát hiện những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp vớifibrinogen qua cộng hợp với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thànhtừng khối hay thành cục

Catalase dương tính Enzym này xúc tác gây phân giải

H202 —> 0 + H20.

Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu ,,

Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, cókhả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose Tất cả các dòng

S aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi

trường chứa đến 15% muối Natriclorid ,

1.1.1.5 Cấu trúc kháng nguyên

Kháng nguyên

Các tụ cầu có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acid teichoiccủa vách Nhưng dựa vào kháng nguyên việc định loại rất khó khăn Sau đây làmột số kháng nguyên trên bề mặt tế bào được quan tâm nghiên cứu:

Acid teichoic: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu của tụ cầu và làmtăng tác dụng hoạt hóa bổ thể Đây còn là chất bám dính của tụ cầu vào niêm

mạc mũi Acid này gắn vào polysaccharid vách của S aureus Đây là thành

phần đặc hiệu của kháng nguyên O

Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách Staphylococcus

aureus và là một tiêu chuẩn để xác định Staphylococcus aureus 100% các

chủng tụ cầu vàng có protein này sở dĩ kháng nguyên này mang tên protein

A, vì protein này gắn được phần Fc của IgG Điều này dẫn tới làm mất tácdụng của IgG, chủ yếu là mất đi opsonin hóa, nên làm giảm thực bào

Vỏ polysaccharid: một sô ít chủng Staphylococcus aureus có vỏ và có

thể quan sát được bằng phương pháp nhuộm vỏ Lớp vỏ này bao gồm nhiềutính đặc hiệu kháng nguyên và có thể chứng minh được bằng phương pháphuyết thanh học

Kháng nguyên adherin (yếu tố bám)

Giống như nhiều vi khuẩn khác, Staphylococcus aureus có protein bề

mặt đặc hiệu, có tác dụng bám vào receptor đặc hiệu tế bào Adherin có thể làcác protein: laminin, fibronectin, collagen

Các phage (phage typing)

Các phương pháp phân loại dựa trên kháng nguyên của tụ cầu là rất khó

khăn, vì vậy việc phân loại Staphylococcus aureus là chủ yêu dựa trên phage.

Sự ký sinh của phage trên vi khuẩn mang tính đặc hiệu rất cao Do vậyphương pháp này rất có ý nghĩa trong phân loại vi khuẩn Đây là phương pháp

được sử dụng nhiều trong phân loại S aureus

1.1.2 Chẩn đoán vi khuẩn học

Phân lập xác định tụ cầu vàng là việc cần thực hiện và không mấy khókhăn Bệnh phẩm là máu, mủ hay các dịch cơ thể khác tuỳ theo loại bệnh của

tụ cầu vàng gây ra

Thạch máu là môi trường thích hợp để phân lập Staphylococcus aureus

phát triển rất tốt trên môi trường này Có thể sử dụng môi trường lựa chọnchứa 7,5% Natriclorid, đường mannitol và có thể có cả kháng sinh chống vikhuẩn Gram âm, khi bệnh phẩm có nhiều loại vi khuẩn Sau đó xác định cáctính chất:

1.1.3 Độc tố và các yếu tố độc lực

1.1.3.1 Độc tố ruột (enterotoxin)

Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus

aureus, đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự

đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týpđược kýhiệu từ A-F Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc

dù giữa chúng có kháng nguyên chéo Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kíchthích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II Xác định enterotoxin bằng các

kỹ thuật miễn dịch Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng hợp

một hay nhiều Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C, nhiềunhất khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt

độ cao trong nhiều giờ

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus

1.1.3.2 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome TSST)

toxin-Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng TSST kíchthích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và cácinterleukin I, II Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột Khángnguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhậnđược những kháng nguyên thông thường hơn một trong số năm tế bào T bịkích hoạt trong khi chỉ một trong số 10000 bị kích hoạt khi dung khángnguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng lớn gây ra hộichứng sốc nhiễm độ

1.1.3.3 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin

Đây là một ngoại độc tố Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da(Scaded skin syndrome) ở trẻ em Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưngmãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin Độc tố này được tạo bởi

gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II Nó

gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20phút, còn loại B thì không Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tốnày

1.1.3.4 Alpha toxin

Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây

ra các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu Alpha toxin là một protein trọnglượng phân tử 33.000-36.000 dalton ,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện cácthuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thểcủa nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn ,

1.1.3.5 Độc tô bạch cầu (Leucocidin)

Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

tụ cầu thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin Độc tố này gây độc

cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loại động vậtkhác Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ Leucocidin bao gồm 2 mảnh F và S

và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000 và 38.000dalton Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc độc tố này gâynhiễm trùng da và tổn thương hoại tử

1.1.3.6 Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin)

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ

Staphylococcus aureus Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố

sinh mủ của liên cầu Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phânbào lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốìvới nội độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim ,

Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu

là A, B, C Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau

về khả năng sinh mủ và phân bào ,

1.1.3.7 Dung huyết tố (hemolysin còn gọi là staphylolysin)

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:

Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng

ức chế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu,bạch cầu, có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu Alpha-hemolysin tiết ra sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làmthay đổi tính thấm và khả năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gâychết tế bào ,

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết

các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây

ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người ,

Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các

chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế

bào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion ,

Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,

chuột, bò, ngựa Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ ,

Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủnggây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cụcmáu này, tạo nên tắc mạch

1.1.3.8 Coagulase

Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri vàoxalate natri Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cảntrở sự thực bào Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóaquá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme này cùng với yếu tố kết

cụm và một enzyme vách vi khuẩn giúp S aureus tạo kết tủa fibrin trên bề

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da Vi

khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yêu

tố độc lực gây bệnh do nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loại độc tố gây tổnthương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể

Do Staphylococcus aureus ký sinh ở da và niêm mạc mũi, nên nó có thể

xâm nhập qua các lỗ chân lông, chân tóc hoặc các tuyến dưói da Sau đó gâynên các nhiễm khuẩn sinh mủ: mụn nhọt, đầu đinh, các ổ áp xe, eczema, hậubối… Mức độ các nhiễm khuẩn này phụ thuộc vào sự đề kháng của cơ thể và

độc lực của vi khuẩn Nhiễm Staphylococcus aureus ngoài da thường gặp ở

trẻ em và người suy giảm miễn dịch Hậu bối và đinh râu có thể gây nên cácbiến chứng nguy hiểm khi chúng tạo ra các ổ áp xe và hoặc xâm nhập vàomáu gây ra nhiễm khuẩn huyết và tổn thương lan tràn các cơ quan

Staphylococcus aureus là vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết nhất.

Do chúng gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài

da, từ đấy vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết Đây là

một nhiễm trùng rất nặng Từ nhiễm khuẩn huyết, Staphylococcus aureus đi

tới các cơ quan khác nhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tuỷxương…) hoặc viêm nội tâm mạc Có thế gây nên các viêm tắc tĩnh mạch.Một số nhiễm trùng khu trú này trở thành viêm mạn tính như viêm xương…

Viêm phổi do Staphylococcus aureus ít gặp Nó thường chỉ xảy ra sau

viêm đường hô hấp do virus (như cúm) hoặc sau nhiễm khuẩn huyết Tuy vậy

cũng có viêm phổi tiên phát do Staphylococcus aureus gặp ở trẻ em hoặc

những người suy kiệt hay suy giảm miễn dịch Tỷ lệ tử vong của bệnh nàykhá cao, vì thế nó được coi là bệnh nặng, Biểu hiện lâm sàng trong nhữngtrường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiềuthùy và hình hang ở phổi, triệu chứng hô hấp nặng thường cần phải thở máyNgoài ra, có thể gặp viêm phổi xuất hiện ở một người đã được biết có sự quần

cư (colonization) của Staphylococcus aureus hoặc nhóm người tăng nguy cơ quần cư Staphylococcus aureus (như đồng tính nam hay tù nhân)

Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố ruột (Enterotoxin) của Staphylococcus aureus, hoặc do Staphylococcus

aureus vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu thê về số lượng nguyên nhân là do

sau một thời gian dài dùng các thuốc kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chíđường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt tạo điều kiện cho tụ cầu vàngtăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và gây bệnh

Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do Staphylococcus aureus thường rất

cấp tính khi ăn phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhânnôn và đi ngoài dữ dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu

là nước Do mất nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc Ngộ độc thức ăn

do Staphylococcus aureus là một trong những ngộ độc thức ăn rất thường gặp

ỏ Việt Nam

Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây

ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của Staphylococcus aureus, thường gặp

ở trẻ em

Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây sốc nhiễm độc (TSST) hoặc độc tố

ruột (Enterotoxin) của Staphylococcus aureus gây ra do sự sản xuất và phóng

thích ồ ạt các TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các interleukin

I, II là các cytokine gây ra tình trạng sốc

nhất là đối với nhiễm trùng vết mổ, vết bỏng… từ đó dẫn tới nhiễm khuẩnhuyết, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy mắc phải do tụ

cầu vàng Viêm phổi bệnh viện do Staphylococcus aureus thường là do

MRSA (HA-MRSA): MRSA thường gây nhiễm trùng bệnh viện nặng, ảnhhưởng đến bệnh nhân trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, làm tăng đáng kể tỷ

lệ tàn phế, tử vong và chi phí liên quan Bệnh nhân phát triển viêm phổi do S.

aureus trong khi ở trung tâm điều dưỡng hoặc các cơ sở chăm sóc mở rộng

(viêm phổi liên quan chăm sóc y tế - HCAP) hoặc trong bệnh viện (viêm phổimắc phải trong bệnh viện- HAP và viêm phổi liên quan thở máy - VAP)thường bị nhiễm HA-MRSA Yếu tố nguy cơ VPBV do MRSA là phẫu thuậttrước đó, nhập viện trong vòng 12 tháng vừa qua, thời gian nằm bệnh việnkéo dài, sử dụng kháng sinh trước đó như nhóm levofloxacin hoặc macrolid,nuôi ăn đường tiêu hóa, thời gian thở máy kéo dài, điểm APACHE II cao khinhập viện, tràn dịch màng phổi, tiền sử MRSA, chuyển từ trung tâm điềudưỡng, nhiễm trùng khởi phát muộn, có MRSA trong vùng mũi hầu, tiền căn

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản Biểu hiện lâm sàng viêm phổi

do S aureus ở những bệnh nhân này tương tự như viêm phổi liên quan chăm

sóc y tế, viêm phổi mắc phải trong bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máythứ phát do các vi khuẩn Gram âm Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân viêm

phổi do S aureus thường xảy ra muộn trong diễn tiến của viêm phổi mắc phải

trong bệnh viện hay viêm phổi liên quan thở máy Những trường hợp viêmphổi này kết hợp với tử vong do mọi nguyên nhân khoảng hơn 50% mặc dù

điều trị sớm và thích hợp Các chủng Staphylococcus aureus này có khả năng

kháng kháng sinh rất mạnh và phải dùng tới vancomycin, gần đây do việc sửdụng Vancomycin rộng dãi đã tạo ra những chủng tụ cầu vàng đề kháng vớiVancomycin (VRSA) trên lâm sàng Tỷ lệ tử vong của bệnh này rất cao

1.1.4.2 Miễn dịch

Miễn dịch thu được với Staphylococcus aureus nói chung là thấp Hàng

rào tê bào tự nhiên, trong đó tế bào thực bào đóng vai trò quan trọng nhất.Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào có xảy ra vối việc tiết ra cáclymphokin và hoạt hóa đại thực bào Tuy vậy nhưng đã không làm tăng được

sự diệt khuẩn

Miễn dịch dịch thể cũng xuất hiện để chống lại các yếu tố độc lực (độc

tố và enzym) Nhưng nó không có vai trò bảo vệ có ý nghĩa Vì tụ cầu ít tiếpxúc vối kháng thể hoặc tế bào sản xuất kháng thể Do vi khuẩn này thường ẩntrú trong các ổ áp xe, trong các cục fibrin và trong các tế bào bạch cầu Nhưvậy miễn dịch tích cực chông nhiễm tụ cầu ít có vai trò bảo vệ

1.1.5 Nguyên tắc phòng và điều trị bệnh

1.1.5.1 Những triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus.

Nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa

dạng và phức tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể Biểu hiện

nhiễm khuẩn từ những tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễmkhuẩn ổ bụng, tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim

(viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus), vi khuẩn từ máu

có thể di trú đến những cơ quan khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại

đó như áp xe gan, não, phổi, thận, xương hoặc cơ quan khác

Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn: sốt cao, hộichứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan Xétnghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu đanhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, CRP, Procalcitonin.Hình ảnh học giúp phát hiện những tổn thương nguyên phát hay thứ phát,thường gặp đó là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn vớitổn thương ở các van tim và những tổn thương áp xe ở các cơ quan (gan, não,thận, xương …)

Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn máu do Staphylococcus aureus có

biến chứng và không biến chứng là một mục tiêu quan trọng Các yếu tố dự

đoán nhiễm khuẩn máu Staphylococcus aureus có biến chứng gồm một cấy

máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96 giờ, khởi phát ở cộng đồng, sốt duytrì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da, và biểu hiện bất thường của tim,van tim trên siêu âm qua thực quản

1.1.5.2 Phòng bệnh

Phòng bệnh nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus chủ yếu là vệ sinh môi

trường, quần áo và thân thể vì tụ cầu có rất nhiều ở những nơi này Đặc biệt là

vệ sinh môi trường bệnh viện để chống nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.5.3 Điều trị

Kháng sinh trị liệu là biện pháp chủ yếu, sử dụng kháng sinh sớm và

thích hợp là ưu tiên hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus

aureus Vấn đề khó khăn là Staphylococcus aureus rất kháng thuốc, nên cần