ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG,KẾT QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO KLEBSIELLA tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram âm, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễmkhuẩn[4].. Việc Klebsiella đề kháng với các cephalosporin

-*** -VŨ THỊ HƯƠNG

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG, KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N NHIÔM KHUÈN HUYÕT DO KLEBSIELLA T¹I KHOA HåI SøC TÝCH CùC BÖNH VIÖN B¹CH MAI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Lê Thị Diễm Tuyết 2.TS Phạm Hồng Nhung

HÀ NỘI - 2017DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bilirubin TP Nồng độ bilirubin máu toàn phầnBilirubin TT Nồng độ bilirubin máu trực tiếp

BSI bloodstream infection Nhiễm khuẩn huyết

CRP C-reactive protein Protein phản ứng C

CR - KP carbapenem-resistant

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae khángcarbapenem

HCO3 Bicarbonate Bicarbonate

Hb Hemoglobin Huyết sắc tố

HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu

ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực

MAP Mean arterial pressure Huyết áp trung bình

MODS Multiple organ

dysfunction syndrome

Hội chứng rối loạn chức năng

đa tạngPaCO2 Partial pressure of carbon

dioxide

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạchPCR Polymerase chain reaction Phản ứng chuỗi men

PCT Procalcitonin Procalcitonin

PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động

mạchSCCM/

ESICM

Society of CriticalCare Medicine/ EuropeanSociety of Intensive Care

Hiệp Hội hồi sức cấp cứu HoaKỳ/ Hiệp hội Hồi sức tích cựcchâu Âu

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết ở Thế giới, Châu Á và Việt Nam 3

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết 3

1.1.2 Những tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết 4

1.2 Vi khuẩn Klebsiella 5

1.2.1 Vị trí phân loại 5

1.2.2 Đặc điểm sinh học 5

1.2.3 Đặc tính sinh hóa 6

1.2.4 Kháng nguyên 6

1.2.5 Khả năng gây bệnh 6

1.2.6 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella 7

1.3 Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella 13

1.3.1 Nhiễm khuẩn nhiễm huyết từ cộng đồng và bệnh viện 13

1.3.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 13

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 14

1.3.4 Các hình thái của nhiễm khuẩn do Klebsiella 17

1.3.5 Điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu 24

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.2.3 Mẫu và cách chọn mẫu 24

2.2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.2.8 Quản lý, phân tích, sử lý số liệu 30

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.1.1 Phân bố theo tuổi 31

3.1.2 Phân bố bệnh theo giới tính 31

3.1.3 Phân bố theo nơi sinh sống 31

3.1.4 Phân bố bệnh theo tiền sử 32

3.1.5 Tỷ lệ NKH cộng đồng và bệnh viện 32

3.1.6 Phân bố theo tiền sử nghiện các chất kích thích, các thuốc 32

3.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.2.1 Đường vào của NKH 33

3.2.2 Biểu hiện hô hấp 34

3.2.3 Biếu hiện thần kinh 34

3.2.4 So sánh mối liên quan sốc và bệnh lý nền 34

3.2.5 So sánh tỷ lệ sốc của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 34

3.2.6 So sánh tỷ lệ sốt của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện .35

3.2.7 So sánh tỷ lệ rối loạn ý thức của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 35

3.2.8 Các ổ di bệnh 35

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 36

3.3.1 Biểu hiện trong công thức máu 36

3.3.2 Biểu hiện rối loạn chức năng gan 36

3.3.6 Đặc điểm tổn thương XQTP 37

3.3.7 Kết quả vi sinh 38

3.4 Điều trị 39

3.4.1 TKNT 39

3.4.2 Ngày nằm viện trung bình 40

3.4.3 Kết quả điều trị 40

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử nghiện các chất kích thích, các thuốc 32

Bảng 3.4 Các biểu hiện lâm sàng 33

Bảng 3.5 Đường vào của NKH 33

Bảng 3.6 Biểu hiện hô hấp 34

Bảng 3.7 Biểu hiện rối loạn ý thức 34

Bảng 3.8 So sánh mối liên quan sốc và bệnh lý nền 34

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ sốc của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 34

Bảng 3.10 So sánh tỷ lệ sốc của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 35

Bảng 3.11 So sánh tỷ lệ rối loạn ý thức của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 35

Bảng 3.12 Các ổ di bệnh 35

Bảng 3.13 các biến đổi trong công thức máu 36

Bảng 3.14 Các thay đổi đánh giá chức năng gan 36

Bảng 3.15 Các thay đổi đánh giá chức năng thận 36

Bảng 3.16 Các thay đổi toan, kiềm 37

Bảng 3.17 giá trị của PCT 37

Bảng 3.18 Đặc điểm tổn thương XQTP 37

Bảng 3.19 Mức độ nhạy cảm chung của chủng K pneumoniae 38

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ sốc của 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện 39

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ TKNTcủa 2 nhóm NHK cộng đồng và NKH bệnh viện .39

Bảng 3.22 so sánh số ngày TKNT trung bình của 2 nhóm NHK cộng đồng và bệnh viện 40

Bảng 3.23 so sánh số ngày nằm viện trung bình của 2 nhóm NHK cộng đồng và bệnh viện 40

Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ TV ở các nhóm khác nhau 40

Bảng 3.25 So sánh tỷ lệ TV ở các nhóm khác nhau 41

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nơi sinh sống 31 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ NKH cộng đồng và bệnh viện 32 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ nhạy cảm với KS 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở trongbệnh viện, ngay cả khi được điều trị cấp cứu kịp thời, tích cực, tỷ lệ tử vongvẫn còn cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan[1],[2],[3]

Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram

âm, bệnh cảnh lâm sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễmkhuẩn[4]

Vi khuẩn Klebsiella là thành viên của họ Enterobacteriaceae và có ở miệng và ruột người bình thường Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chiếm tỷ

lệ 6 - 13.5% qua các nghiên cứu[4],[5],[6],[7],[8], bệnh thường xảy ra chủ yếu

ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, nghiện rượu, ung thư áctính, bệnh gan mật, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, điều trị glucocorticoid kéodài, và suy thận[8],[9]

Klebsiella có khả năng sinh enzyme: β lactamase phổ rộng ( ESBL) và

carbapenemase Các enzym này có khả năng phân giải hầu hết các loại khángsinh thuộc nhóm β lactam đặc biệt đối với penicillins và các cephalosporinsthế hệ thứ 3,4 Việc sử dụng rộng rãi cephalosporin phổ rộng tại cộng đồng vànhiều bệnh viện trên thế giới đã đẩy nhanh sự xuất hiện các ESBL của

Klebsiella Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sinh ESBL 42.6- 65.7%[10],[11], [12],[13] Việc Klebsiella đề kháng với các cephalosporin thế hệ 3,4 dẫn đến

tăng sử dụng kháng sinh carbapenem điều trị các nhiễm khuẩn, đã tạo điềukiện thuận lợi cho sự xuất hiện của carbapenemase[14] Enzymcarbapenemase phân giải các KS carbapenem như imipenem, meropenemtrong khi hiện nay các KS thuộc nhóm carbapenem đang là một trong nhữnglựa chọn cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị NHK do

Klebsiella Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ Klebsiella pneumonia kháng

carbapenem 22% - 68%[9],[15],[16],[17],[18]

Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tỷ lệ tử vong khá cao 20- 40%[8],[9]

Tỷ lệ này đặc biệt cao ở bệnh nhân NKH do Klebsiella kháng carbapenem 40

- 80%[15],[16],[17],[19],[20],[21]

Trước tình hình vi khuẩn Klebsiella gây bệnh ngày càng gia tăng, với

cả Klebsiella cộng đồng và trong bệnh viện, tình trạng đa kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella trở nên trầm trọng, vấn đề điều trị trở nên khó khăn

nan giải, đặc biệt là các nhiễm khuẩn trong bệnh viện Do vậy, để góp phần

cho công tác chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này : " Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai " với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn

huyết do Klebsiella tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai.

2 Đánh giá tình hình kháng kháng sinh và kết quả điều trị bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1.Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết ở Thế giới, Châu Á

và Việt Nam.

1.1.1 Đặc điểm dịch tễ của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng,gây ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu NKH có nguy

cơ tử vong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan Lâmsàng của NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tựkhỏi nếu không được điều trị kịp thời [22],[23]

Tại Hoa Kỳ vào cuối những năm 1970, ước tính có 164.000 trường hợpnhiễm trùng xảy ra mỗi năm Trong giai đoạn 1979-2000 xấp xỉ 750 triệutrường hợp nhập viện ở Hoa Kỳ đã xác định được 10,319,418 ca nhiễm khuẩnhuyết, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tăng lên hàng năm là 8,7%[24] Nghiên cứu của Harrison và CS tại Anh, xứ Wales và Bắc Ailen từ

1996 - 2004 tổng cộng có 343,860 trường hợp nhập viện, xác định có 92,672 caNKH nặng trong 24 giờ đầu chiếm tỷ lệ 27,0% Tỷ lệ này tăng từ 23,5% (1996)lên 28,7% (2004) Tỷ lệ tử vong NKH nặng đã giảm từ 48,3% (1996) xuống còn44,7% (2004), nhưng tổng số ca tử vong vẫn tăng từ 9,000 đến 14,000 [25] Mộtphân tích hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu quốc tế trong giai đoạn 1995 đến2015cho thấy, tỷ lệ NKH toàn cầu là 437/100.000 người mỗi năm [26]

Nghiên cứu của Jason và CS năm 2011 tại 150 khoa HSTC của 16nước trong khu vực châu Á, tỷ lệ NKH trong số BN nằm tại khoa HSTC daođộng 5-53% tùy theo quốc gia [27] Nghiên cứu cứu thuần tập tương lai củaDivatia và CS tại 17 ICUs ở Ấn Độ có 162 bệnh nhân người lớn bị nhiễmkhuẩn huyết nặng nhập ICU, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 38% [3]

Tại Việt nam, trong báo cáo của Nguyễn Văn Kính và CS năm 2008,khi phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh tại Việt Nam cho thấy, tỷ lệ NKHnói chung là 8% [28] Mới đây, nghiên cứu của Vũ Đình Phú và CS, năm

2013 ở các khoa HSTC của 15 bệnh viện trong toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKHchiếm 10,4% [29] Theo thống kê của Nguyễn Việt Hùng tỷ lệ nhiễm khuẩnhuyết tại bệnh viện Bạch Mai năm 2006 là 8.7%,tỷ lệ trong khối cấp cứu là10%[5] Một tổng kết khác của Bùi Hồng Giang (2012) tỷ lệ nhiễm khuẩnhuyết bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực là 14.4%[6], của Bế Hồng Thu tạiTrung tâm Chống Độc là 28.8% (2010)[30]

1.1.2 Những tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết

Tác nhân gây NKH rất đa dạng, có thể là do vi khuẩn Gram dương,Gram âm và Nấm Có một sự khác nhau về tần suất mắc bệnh cũng như loại

vi khuẩn Gram âm gây NKH giữa các bệnh viện, vùng, quốc gia Một nghiêncứu của Martin và CS tại Mỹ, cho thấy tác nhân gây NKH từ năm 1979 -

1987 là các vi khuẩn Gram âm chiếm ưu thế Tuy nhiên, từ năm 1988 đếnnăm 2001 đã có sự gia tăng của vi khuẩn Gram dương [24] NC của Vincent

và CS 5/2002 tại 198 ICUs ở 24 nước Châu Âu cho thấy, căn nguyên NKH doStaphylococcus aureus (30%), Pseudomonasspecies (14%), and Escherichiacoli (13%), Klebsiella (6%) Acinetobacter (4 %)[31]

Chun, Syndergaard, Damas, Trubey và cộng sự đăng trên báo Journal

of Laboratory Automation năm 2015, tác nhân gây NKH là vi khuẩn Gram

âm (58 %) vi khuẩn Gram dương (33%), nấm (7%)[4]

Sepsis Pathogen Identification ( Chun, Syndergaard, Damas, Trubey và CS)

Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella chiếm từ 6-13.5% qua các

Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsilla rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena.

Trong số các loài của chi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae có tầm

quan trọng nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này

1.2.2 Đặc điểm sinh học

Các vi khuẩn thuộc giống Klebsiella có hình que, kích thước trung bình

0,3 – 1 x 0,6 – 6 µm, không có lông nên thường không di động, có vỏ dày,

kích thước có thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn Vỏ của Klebsiella có bản chất

là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide như: L –fructose, L – rhamnose, D – mannose, D – glucose, D – galactose, D –glucuromic acid hoặc D- galacturomic acid, một số chủng có thêm nhóm O –acetyl và pyruvate Vỏ có tính ưa nước[32]

Nguồn http://www.ppdictionary.com/bacteria/gnbac/pneumoniae.htm

1.2.3 Đặc tính sinh hóa

Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose), sinh khí gasmạnh, không sinh H2S, VP dương, phản ứng indol âm, Citrat dương, chuyểnhóa nitrat thành nitrit[33]

vi khuẩn đường ruột chính là nội độc tố Kháng thể chủ yếu đối với khángnguyên O là IgM [34]

Kháng nguyên K: Là kháng nguyên vỏ hoặc màng bọc nằm bên ngoàikháng nguyên thân Bản chất hóa học là protein hoặc polisaccharide Nó cóthể dưới dạng một lớp vỏ dày, quan sát được dưới kính hiển vi quang học

thông thường (như ở Klebsiella) hoặc một lớp rất mỏng chỉ có thể quan sát được dưới kính hiển vi điện tử (như ở S.typhi).

1.2.5 Khả năng gây bệnh[35]

Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột người trưởng thành, ngoài ra cũng tìm thấy trong hệ hô hấp trên Klebsiella chủ yếu gây bệnh cơ

hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây

nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Trong đó, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella oxytoca là hai giống thường gặp nhất trong các tác nhân gây nhiễm

khuẩn bệnh viện Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm khuẩn do

Klebsiella K pneumoniae là một căn nguyên gây viêm phổi đã được nói đến

từ lâu Ngoài ra nó còn có khả năng gây nhiễm trùng huyết, viêm màng não,viêm tai giữa, viêm xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan

Nguồn lây Klebsiella chủ yếu từ đường ruột, ngoài ra có thể từ họng,

da Nhờ có vỏ giữ nước nên Klebsiella có thể sống trên da lâu hơn một số vi

khuẩn đường ruột khác Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua nhiều đường khácnhau như dụng cụ phẫu thuật, ống dẫn lưu, ống thông tiểu, qua thức ăn, bàn

tay nhiễm khuẩn Klebsiella bám vào đường hô hấp và tiết niệu nhờ fimbriae

và một yếu tố kết dính có khả năng ức chế mannose Để có thể xâm nhập vào

mô hoặc vào tuần hoàn, vi khuẩn phải vượt qua hệ thống phòng ngự khôngđặc hiệu Vỏ của vi khuẩn có tác dụng chống lại thực bào do có khả năng ứcchế sự opsonin hóa bởi các kháng thể đặc hiệu và bổ thể Khi vi khuẩn đã vàotuần hoàn thì nó có thể tới bất kỳ nơi nào trên cơ thể Một yếu tố quan trọng

giúp Klebsiella nhân lên tại các mô là khả năng thu nhận sắt nhờ enterochelin

và aerobactin Sự đề kháng kháng sinh giúp vi khuẩn tiếp tục tồn tại và nhân

lên ở những bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp Klebsiella sinh ra

nội độc tố LPS, nó có thể giải phóng riêng rẽ hoặc phức hợp vớipolysaccaride vỏ, các độc tố này gây ra hủy hoại mô

1.2.6 Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella

1.2.6.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella

Sự kháng thuốc của nhóm vi khuẩn này cực kì nguy hiểm bởi vì bảnthân loại vi khuẩn này có khả năng sinh được hai loại enzyme: β lactamasephổ rộng và carbapenemase Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy cấu trúchóa học của kháng sinh [36] ESBL có khả năng phân giải hầu hết các loạikháng sinh thuộc nhóm β lactam đặc biệt đối với penicillins và cephalosporinsthế hệ thứ 3 [37].

Các chủng Klebsiella pneumoniae đã được phát hiện đầu tiên ở Đứcvới khả năng chuyển kháng với các oxyimino-cephalosporin (ví dụ nhưcefotaxime, ceftazidime và ceftriaxone)[38] Enzym có trách nhiệm liên quanđến SHV và được đặt tên là SHV-2 Các beta-lactamases phổ rộng mở rộng TEM(ESBLs) được phát hiện ở Pháp vào năm 1984 và ở Hoa Kỳ vào năm 1988

Các loại ESBL không đồng nhất, SHV và TEM ESBLs phát sinh bởi sựthay thế amino acid, cho phép các enzyme phổ hẹp hơn tấn công cácoxyimino-beta-lactam mới Các thành viên khác, đặc biệt là các thành viêncủa họ CTX-M, đại diện cho plasmid thu nhận beta-lactamase phổ rộng đượcxác định bởi gen nhiễm sắc thể[39]

Một cơ chế kháng thuốc quan trọng hơn nữa là Klebsiella pneumoniae

còn có khả năng sản sinh được carbapenemase phân giải carbapenem nhưimipenem, meropenem, trong khi hiện nay các KS thuộc nhóm carbapenemđang là lựa chọn cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị NHK do

Klebsiella pneumoniae[40].

1.2.6.2 Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella

 Trên thế giới:

Klebsiella pneumoniae là một mầm bệnh cơ hội gây nhiễm khuẩn cộng

đồng và cả trong bệnh viện, chẳng hạn như viêm phổi, nhiễm trùng đườngtiểu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn vết mổ Tần số ngày càng tăng của

K.pneumoniae kháng đa kháng gây ra đã được xếp loại như một mối quan

tâm sức khoẻ cộng đồng quan trọng (Cao et al, 2014)[41]

K pneumoniae kháng đa thuốc gần đây đã nổi lên như là một mầm

bệnh nhiễm khuẩn bệnh đáng lo ngại trên toàn thế giới Tần suất xuất hiện vikhuẩn sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia, viện nghiên cứu

Trong một mẫu gồm 5739 mẫu phân lập từ 72 bệnh viện Mỹ được thu

thập vào năm 2012, tỷ lệ của ESBLs : 16% do K pneumoniae, 11,9% ở E coli, 10% ở K oxytoca và 4,8% trong P mirabilis [42].

Trong nghiên cứu của Huang, Pan, Liu và cộng sự bệnh việntrường Đại học Sun Yat-sen Quảng Châu Trung Quốc, tỷ lệ phát hiện ESBLs

ở K pneumoniae được tính là 42,68%[13] Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ ở

Iran (59,20%)[11], cao hơn so với ở Bắc Kinh (32,21%)[43]

Một phân tích hồi cứu dữ liệu của WHONET về các bệnh nhân KP-BSInhập viện tại một bệnh viện trường đại học ở Thượng Hải Trung Quốc từ ngày

2011 - 2015, tổng số có 293 trường hợp KP-BSI, 22.18% (65/293) trong số này

là các chủng CRKP, và tỷ lệ CRKP-BSI trong ICU là 59.62% ( 31/52) [9]

Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm của Cristina, Alicino, Sartini vàcộng sự đã được tiến hành tại ba bệnh viện công chăm sóc bệnh cấp tính dànhcho người lớn ở khu vực đô thị Genoa, miền bắc Italy từ 1/2013- 12/2014:IRCCS AOU San Martino - IST (bệnh viện A ):1300 giường bệnh (bệnh việnchăm sóc cấp ba) ; Bệnh viện Galliera (bệnh viện B): 450 giường bệnh ( bệnhviện chăm sóc cấp ba) ; Bệnh viện Y tế địa phương (LHU) (bệnh viện C) :

630 giường bệnh bệnh viện đa khoa dành cho người lớn Số giường bệnhnhân chăm sóc đặc biệt (ICU) ở ba trung tâm như sau: 55 (bệnh viện A); 10(bệnh viện B); 28 (bệnh viện C) Kết quả nghiên cứu cho thấy 213 lần thuđược CR-Kp BSI, trong số đó có 139 người (65,3%) ở bệnh viện A, 30(14,1%) ở bệnh viện B và 44 (20,6%) ở bệnh viện C[44]

 Tại Việt Nam

Năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai và Trần ThịThanh Nga đã khảo sát 1228 mẫu vi khuẩn đường ruột tại bệnh viện Chợ Rẫy,kết quả có 4,3% E coli và 4,7% K pneumoniae sinh ESBL [45]

Tác giả Vũ Thị Kim Cương thực hiện nghiên cứu từ tháng10/ 2004 – 6/2005 tại bệnh viện Thống Nhất, thì tỉ lệ sinh

ESBL chung trên các chủng vi khuẩn là 43,8%, trong đó, K pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất (53,4%)[46].

Nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh, Phạm Anh Tuấn từ1/1/2010 tới 30/6/2010 tại khoa HSTC Bệnh Viện Trưng Vương,

Klebsiella spp có mức độ đề kháng Ceftazidime (27,3%),

Cefoperazone/Sulbactam (23,1%) Các kháng sinh mạnh làImipenem/Cilastatin và Meropenem còn khá nhậy với Klebsiella spp, với tỷ

lệ kháng lần lượt là 5,6% và 4,3%[47]

Báo cáo Cao Minh Nga, Nguyễn Thị Yến Chi, Vũ Bảo Châu, Nguyễn

Thanh Bảo tại Bệnh viện 175 từ 8/2009 - 8/2010, khảo sát tỷ lệ vi khuẩn sinh

ESBL từ 127 trực khuẩn gram âm đường ruột phân lập được, có 68 chủng

sinh ESBL, chiếm tỉ lệ 53,5% Tỉ lệ vi khuẩn K pneumoniae sinh ESBL cao

Kết quả KSĐ của Klebsiella pneumoniae

Nghiên cứu của Bùi Hồng Giang(2012)[6]

Klebsiella pneumoniae có mức đề kháng với hầu hết các kháng sinh Trong 14 kháng sinh được thực hiện thì Klebsiella pneumoniae kháng 8 kháng sinh ở mức trên 40% Trong đó Klebsiella pneumoniae đề kháng cao nhất với AM (94,29%),

tiếp đó là SXT (79,31%), CN, PIP (62,86%); CAZ (51,43%);MEC (37,14%); AMC (32,35%); NET (22,86%); AN (20%); GM(28,57%); FT (45,71%); CIP (42,86%); TE (40%) và cuối cùng

tỉ lệ kháng với CS, IPM, MEM thấp nhất (2,86%)[12]

Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy ,có 23 chủng

Klebsiella pneumoniae sinh β-lactamase phổ rộng chiếm tỉ lệlactamase phổ rộng chiếm tỉ lệ 65,71% , tỉ lệ Klebsiella pneumoniae sinh carbapenemase là

20%[12]

Năm 2017, báo cáo của Đoàn Mai Phương về tình hình kháng kháng

sinh tại Việt Nam, tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn K pneumoniae tại 3

miền, Bắc, Trung, Nam [48]:

Miền Bắc Miền Trung Miền Nam

K pneumoniae sinh ESBL 25.7 29.3 35.3

1.3 Nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella

1.3.1 Nhiễm khuẩn nhiễm huyết từ cộng đồng và bệnh viện

Nhiễm trùng nguồn gốc từ cộng đồng được định nghĩa là việc nuôi cấymáu dương tính được thực hiện trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện[49],[50]

Nhiễm trùng bệnh viện là nhiễm trùng mắc phải trong thời gian điều trịtại bệnh viện, tức là chưa có biểu hiện và ủ bệnh vào thời điểm BN nhập viện.Căn nguyên nhiễm trùng bệnh viện có thể do vi khuẩn, virus hoặc kí sinhtrùng Các nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn gây ra được gọi là NKBV,nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khácnhau Với đa số vi khuẩn gây NKBV thời gian ủ bệnh là 48 giờ (thời kỳ ủbệnh đặc trưng) Do đó gọi là NKBV khi xuất hiện sau khi vào viện tối thiểu

48 giờ [49]

Nhiễm khuẩn bệnh viện đặc biệt dễ phát hiện trên những cơ thể mà sứcchống đỡ bị suy yếu, hệ miễn dịch bị suy giảm, thường xuất hiện ở bệnh nhânthuộc các khoa hồi sức tích cực Trên các bệnh nhân này vốn đã có những VKthường trú không gây bệnh cho người khỏe Thông thường chẩn đoán NKBV

ở khoa hồi sức tích cực là NK phổi, NK tiết niệu, NK huyết và NK liên quanđến ống thông Nhiễm trùng huyết bệnh viện được định nghĩa là việc nuôi cấymáu dương tính được thực hiện sau khi nhập viện 48 giờ

1.3.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến mức độ nghiêm trọng bao gồm nhiễmtrùng và nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn, có thểdẫn tới hội chứng rối loạn chức năng cơ quan (MODS) và tử vong

 CDC 2014:

NKH : cấy máu dương tính ít nhất 1 lần với vi khuẩn gây bệnh

 SCCM/ESICM năm 2016 đã xác định[51]:

Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) : là tình trạng đáp ứng của cơ thể vớinhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đedọa đến tính mạng

Organ dysfunction : rối loạn chức năng cơ quan thay đổi điểm SOFA sovới SOFA nền ≥ 2

Sốc nhiễm khuẩn : là tình trạng tụt HA phải dùng thuốc vận mạch để duytrì HATB ≥ 65mmHg và lactat > 2 mmol/l mặc dù đã hồi sức sịch

1.3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

 Đặc điểm lâm sàng:[52],[53]

- Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhiệt độ hậu môn > 38,3

hoặc < 36ºC Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng.Triệu chứng sốt có thể không rõ ràng hoặc có thể không sốt trên các trẻ sơsinh hoặc bệnh nhân già Ở bệnh nhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urêmáu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượng điều trị thường xấu

- Hạ huyết áp động mạch: huyết áp tâm thu [SBP] <90 mmHg, huyết áp

trung bình [MAP] <70 mmHg, giảm SBP > 40 mmHg

ra trên 10 – 70% bệnh nhân được chẩn đoán là NKH

- Biểu hiện rối loạn chức năng các cơ quan (MODS) : hô hấp, huyết học,gan, tim mạch, thần kinh, thận ,số lượng cơ quan bị rối loạn càng nhiều , tỷ lệ

tử vong càng cao

 Cận lâm sàng[53]:

- Xét nghiệm huyết học thường có

+ Công thức bạch cầu: bạch cầu trung tính tăng trên 12.000/mm3 hoặcgiảm dưới 4.000/mm3 hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên Giảm bạchcầu là một yếu tố tiên lượng nặng, nghiên cứu của Goldstein và CS năm 2005 ở

BN nhiễm khuẩn huyết cho thấy, giảm BC đa nhân trung tính chiếm 15,7% ở

BN còn sống và tăng tới 27,4% ở BN tử vong [22] Vì thế, trên lâm sàng khixét nghiệm huyết học cho thấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhà lâm sàngcần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọn kháng sinh điềutrị thích hợp

+ Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK.+ Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 và/hoặc tiểucầu hạ > 30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn

- Sự bất thường của đông máu ( INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây)

- Xét nghiệm sinh hóa trong NKH :

+ CRP: là một protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thườngnồng độ trong máu thấp <7 mg/dl Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân cótình trạng viêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô Quá trình tổng hợpCRP ở tế bào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin Khi có tình trạng viêm,CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50giờ Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tìnhtrạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó CRP hữu ích trong việc theodõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị Tuy nhiên, CRP cógiá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [54],[23]

+ Suy thận cấp (nước tiểu thải ra < 0,5 ml / kg / giờ trong ít nhất hai giờmặc dù có hồi sức đủ dịch) Creatinine tăng thêm > 0.5 mg / dL hoặc 44.2 µmol /L.

+ Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn vànhiễm khuẩn huyết PCT là tiền chất của hormon calcitonin, PCT có nguồngốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte (khi có nhiễm khuẩn mớixuất hiện) Trong nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT sẽ gia tăng và phát hiệnsau 2 giờ Giá trị bình thường PCT < 0,5 ng/ml PCT có giá trị tiên lượng khiPCT 2,0 đến 10 ng/ml cho thấy, tình trạng đáp ứng viêm toàn thân nghiêmtrọng (SIRS), tuy nhiên mới chỉ là giai đoạn nhiễm khuẩn huyết và chưa cósuy đa tạng Khi giá trị PCT trên 10 ng/ml cho thấy, tình trạng nhiễm khuẩnhuyết nặng hoặc có SNK [54],[23]

+ Đường máu bình thường hoặc tăng (có thể gặp ở 50% bệnh nhân), tuy

nhiên tiên lượng sẽ không tốt nếu có đường huyết tăng quá cao hoặc hạ quá thấp.+ Tăng lactate huyết thanh (> 2 mmol / L) có thể là một biểu hiện củasuy tạng trong sự có mặt hoặc không có mặt của hạ huyết áp, tăng lactate cógiá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Rối loạn chức năng gan: bilirubin (TP, TT, GT) và SGOT, SGPT cóthể bình thường hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấphay suy chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, SNK, tiên lượngthường không tốt, tỷ lệ tử vong cao

Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu độngmạch: có PaO2 ≤ 75 mm Hg (khí phòng), PaCO2 < 32 mm Hg, Các chỉ số

pH, PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyển hóa…khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và SNK

 Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình

● Suy thượng thận (hạ natri huyết, tăng kali máu), và hội chứng suy giápcũng có thể được tìm thấy trong nhiễm khuẩn huyết.

- Vi sinh : cấy máu , kháng sinh đồ

Các xét nghiệm khác: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, cấy máu…có thểgiúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiên phát, thứ phát [54],[23]

1.3.4 Các hình thái của nhiễm khuẩn do Klebsiella

Ngoài các triệu chứng của nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân còn có thể códấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát (ban đầu) hay thứ phát lànhững biến chứng của NKH do Klebsiella gây ra trong quá trình điều trị tạibệnh viện

Ổ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi cóxuất hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết,

và thường được các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặckhi chẩn đoán Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuấthiện sau khi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâmsàng và cận lâm sàng Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiênphát hoặc thứ phát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với nhữngbằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổnhiễm khuẩn này chỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu

hiện chung và trong các loài Klebsiella, Klebsiella pneumoniae có tầm quan

trọng nhất

Tỷ lệ nhiễm K pneumoniae tăng ở những người bị suy giảm miễn dịch

(ví dụ như đái tháo đường, nghiện rượu, ung thư ác tính, bệnh gan mật, bệnhphổi tắc nghẽn mãn tính, liệu pháp glucocorticoid, và suy thận) [55],[56]

1.3.4.1 Nhiễm khuẩn ở phổi[57]

Nhiễm trùng phổi do K pneumoniae bao gồm viêm phổi bệnh viện,

viêm phổi cộng đồng, nhiễm trùng thứ phát ở bệnh nhân COPD, áp xe phổi,

và viêm mủ màng phổi[57]

Xquang của K pneumoniae[57]

1.3.4.2 NKH liên quan đến catheter[57]

Bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter - Nhiễm khuẩn huyết

do Klebsiella (BSIs) thường kết hợp với catheter, mặc dù Klebsiella là một

nguyên nhân tương đối hiếm gặp của các BSI liên quan đến catheter Trongmột phân tích tiến cứu từ cơ sở dữ liệu SCOPE gồm 24,179 BSI tại bệnh việnxảy ra tại 49 bệnh viện ở Hoa Kỳ từ năm 1995 đến năm 2002, phần lớn trong

số đó có catheter tĩnh mạch trung tâm, K pneumoniae chỉ chiếm 5% [58] 1.3.4.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn[57]

Vi khuẩn Gram âm, bao gồm K pneumoniae, là nguyên nhân ít gặp của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tỷ lệ thấp K pneumoniae gây viêm nội

tâm mạc nhiễm khuẩn có thể liên quan một phần sự bám dính của vi khuẩnvào van tim so với các vi khuẩn Gram dương chiếm hầu hết các trường hợpcủa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (viridans streptococci, coagulase-positiveand coagulase-negative staphylococci, and enterococci) [59]

1.3.4.4 Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu[57]

K pneumoniae có thể gây nhiễm trùng đường tiểu dưới và trên :

- Viêm bàng quang và viêm thận - bể thận : Các biểu hiện lâm sàng củaviêm bàng quang bao gồm tiểu khó, thường xuyên, cấp tính, đau thắt lưng,

và / hoặc tiểu máu.Các triệu chứng lâm sàng của viêm thận thận bao gồm cáctriệu chứng trên (triệu chứng của viêm bàng quang có thể có hoặc không có)cùng với sốt (> 38ºC), ớn lạnh, đau mạn sườn,và buồn nôn, nôn

- Áp xe thận, áp xe quanh thận : biểu hiện lâm sàng như viêm thận – bểthận cấp tính , như sốt, ớn lạnh, và đau vùng sườn Trong một nghiên cứu hồicứu áp xe thận do K pneumoniae ở 24 bệnh nhân ở Đài Loan ,gây biến chứngNKH 54%[60]

- Viêm tuyến tiền liệt , áp xe tuyến tiền liệt

1.3.4.5 Nhiễm khuẩn ổ bụng[57]

 Áp xe gan : K pneumoniae thường liên quan đến bệnh lý gan mật hoặc

viêm đường mật Các biểu hiện lâm sàng điển hình của áp xe gan là sốt

và đau bụng vùng hà sườn phải Các triệu chứng thông thường khác

bao gồm vàng da ,buồn nôn, nôn mửa, chán ăn, giảm cân, và khó chịu.

 Áp xe lách : sốt, đau hạ sườn trái và tràn dịch màng phổi trái

 Viêm phúc mạc : Bệnh nhân thường có sốt và đau bụng và có số bạchcầu đa nhân được tăng lên trong dịch ổ bụng Trong số những bệnhnhân viêm phúc mạc cấy dịch ổ bụng dương tính, hơn 60% là vi khuẩn

gram âm [61] E.coli là phổ biến nhất, theo sau là K pneumoniae, có

trong khoảng 10 -15 % các trường hợp

Hình ảnh áp xe gan K pneumoniae[57]

1.3.4.6 Viêm màng não/ áp xe não[57]

Viêm màng não / abscess não : K pneumoniae là một nguyên nhân

tương đối phổ biến gây viêm màng não ở bệnh viện (hình 3) Ví dụ, trong một

loạt 151 trường hợp từ Hoa Kỳ, K pneumoniae chiếm 13 (8,6 %) [62] Phẫu

thuật thần kinh là yếu tố nguy cơ chính cho viêm màng não ở bệnh viện [63],

và khả năng viêm màng não sau phẫu thuật do các sinh vật gram âm như K

pneumoniae đã gia tăng khi dự phòng cho các mầm bệnh Gram dương [63].

Sốt và các dấu hiệu của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương như thay đổitình trạng tinh thần, động kinh hoặc cứng cơ có ở hầu hết bệnh nhân viêm

màng não do vi khuẩn gram âm, bao gồm K pneumoniae Các kết quả dịch

não tủy : bạch cầu cao, protein cao và glucose thấp được báo cáo

Brain images of Klebsiella pneumoniae[57]

1.3.4.7 Nhiễm trùng da và mô mềm[57]

Bệnh nhân bị hoại tử mô mềm có thể xuất hiện với đau, sưng và đỏ củavùng bị ảnh hưởng và có độc tính toàn thân, mặc dù ở một số bệnh nhân, cơnđau dữ dội khi không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào là dấu hiệu hoặc triệuchứng đầu tiên Trong một loạt nhỏ gồm 15 trường hợp nhiễm trùng mô mền

do K pneumoniae ở Đài Loan, NKH đồng thời (80%) và áp xe xa (27%)

[64]

1.3.5 Điều trị nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella

1.3.5.1 Điều trị chung cho NKH[65].

NKH và SNK là những trường hợp cấp cứu ,điều trị và hồi sức bắt đầungay lập tức

- Đề nghị sử dụng albumin ngoài các dịch tinh thể khi bệnh nhân cầnmột số lượng đáng kể dịch tinh thể

- Nên duy trì huyết áp trung bình (MAP) là 65 mm Hg ,ở bệnh nhân bịsốc nhiễm khuẩn cần dùng thuốc co mạch tăng huyết áp

Các thuốc vận mạch

- Norepinephrine là thuốc lựa chọn đầu tiên

- Có thể bổ sung vasopressin (lên đến 0,03 U/phút) hoặc epinephrineđến norepinephrine với mục đích nâng MAP đạt muc tiêu, hoặc bổ sungvasopressin lên đến 0,03 U / phút) để giảm liều norepinephrine

- Có thể sử dụng dopamine làm chất thay thế cho norepinephrine chỉ ởnhững bệnh nhân được lựa chọn ( bệnh nhân có nguy cơ thấp rối loạn nhịptim nhanh và nhịp tương đối thấp)

- Không nên dùng dopamine liều thấp để bảo vệ thận

Loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn:

Loại bỏ hoặc dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn ban đầu( dẫn lưu ổ áp xe ), loại bỏống dẫn lưu, ống thông tiểu khi không cần thiết, thay các đường ống thôngvào mạch máu nếu nghi ngờ đường vào từ đây

Kiểm soát đường máu

Bắt đầu dùng insulin khi glucose máu > 180 mg/dL ( 10mmol/l) (qua 2lần kiểm tra glucose máu liên tiếp), mục tiêu glucose máu ≤ 180mg/dL( 10mmol/l)

Điều trị thay thế thận

Lọc máu liên tục (CRRT) được sử dụng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

và có tổn thương thận cấp Nên sử dụng CRRT để giúp cân bằng nước, điệngải trong các bện nhân NKH huyết động không ổn định

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE)

Nên dự phòng VTE bằng heparin không phân đoạn (UFH), hoặc heparintrọng lượng phân tử thấp (LMWH), nên dùng LMWH thay vì UFH nếu không

có chống chỉ định

Dự phòng loét do stress

Nên dự phòng cho những bệnh nhân NKH có nguy cơ cao chảy máuđường tiêu hóa (thông khí cơ học trong > 48giờ hoặc rối loạn đông máu )[66].Nên sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPIs) hoặc các chất đối kháng thụ thểhistamine-2 (H2RAs) khi chỉ định dự phòng loét

Không truyền Natribicarbonat khi PH máu ≥ 7.15

- Khi có kết quả kháng sinh đồ, điều trị theo kháng sinh đồ

- Việc đo nồng độ procalcitonin có thể được sử dụng để hỗ trợ rút ngắnthời gian điều trị kháng khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết