NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUS tại KHOA hồi sức TÍCH cực – BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng mộtchiến lược phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -NGUYỄN TẤT THÀNH

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN

STAPHYLOCOCCUS AUREUS TẠI KHOA HỒI SỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm

khuẩn Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’ là đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS TS Đặng

Quốc Tuấn Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự chophép của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai Các số liệunày hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào

Hà Nội ngày 25tháng 9 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Tất Thành

CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

VIẾT TẮT TIẾNG ANH Viết tắt Tiếng Anh đầy đủ Giải thích tiếng Việt

aPTT Activated partial

thromboplastin time

Thời gian hoạt hóa một phầnthromboplastin

BE Base excess Kiềm dư

HCO3 Bicarbonate Bicarbonate

Hb Hemoglobin Huyết sắc tố

HCT Hematocrit Dung tích hồng cầu

ICU Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực

INR International

Normalized Ratio

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

PaCO2 Partial pressure of carbon

dioxide

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2 Partial pressure of oxygen Phân áp O2 máu động mạchPCT Procalcitonin Procalcitonin

PT Prothrombine time Thời gian prothrombin

SaO2 Oxygen saturation Độ bão hòa ôxy máu động mạchSaO2 Arterial oxygen saturation Độ bão hòa oxy máu động mạchMRSA Methicillin-resistant

MIC Minimum inhibitory

Community-Tụ cầu vàng kháng methicilincộng đồng

Resistant Staphylococcus

Aureus

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng là một trong những nguyên nhân

gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1] vớikhả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và

tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây

bệnh nguy hiểm

Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng

đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điềutrị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau Điều nay có thể

do sự phân bố vi khuẩn khác nhau giữa các vùng, các khu vực; sự phát triển

xã hội; những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn vàcác dụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưngnhững điều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho

nhiễm khuẩn S aureus [2].

Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ởcộng đồng Đó là sự thể hiện của việc tăng lên tình trạng giảm nhạy cảm và

kháng kháng sinh của các chủng S aureus Cùng với sự gia tăng các chủng

MRSA, trên thế giới đã xuất hiện những chủng kém nhạy cảm hoặc kháng

với vancomycin (VISA và VRSA) [3], vancomycin là kháng sinh quan trọng

hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus Những điều

này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và làthách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị

Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể

tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng mộtchiến lược phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn này chúng tôi thực hiện

đề tài: Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh

nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch mai với hai mục

tiêu:

1 Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoa

Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018

2 Đánh giá mức độ nhạy cảm của các chủng S aureus phân lập được ở

khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai với kháng sinh và kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)

1.1.1 Đặc diểm sinh học của vi khuẩn

1.1.1.1 Hình dạng và kích thước

Staphylococcus aureus là loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ

Staphylococcace, là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm và đứng

thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào,thường không có vỏ [1](Hình1).

Hình 1.1 S aureus dưới kính hiển vi quang học

Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ

10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10% Thích hợp được ở điều kiện hiếu và

kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S.

aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường

thạch thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn Sau 24giờ ở 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu,chúng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang:

S aureus làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1],[4]

1.1.1.2 Tính chất sinh vật hóa học

Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym

được dùng trong chẩn đoán là:

Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã

được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S aureus với các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus.

Hoạt động của coagulase giống như thrombokianase tạo thành một “áofibrinogen” trong huyết tương [1],[4]

Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do

và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4] Có haiphương pháp để thực hiện thử nghiệm coagulase là thực hiện trên lam kính vàtrong ống nghiệm Phương pháp lam kính giúp phát hiện những coagulase –

cố định bằng cách phản ứng trực tiếp với fibrinogen, phương pháp ốngnghiệm phát hiện những coagulase – tự do bằng phản ứng gián tiếp vớifibrinogen qua cộng hợp với những yếu tố khác trong huyết tương tạo thànhtừng khối hay thành cục

Catalase dương tính Enzym này xúc tác gây phân giải

H202 -> 0 + H20Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1],[4]

Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, cókhả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose Tất cả các dòng

S aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi trườngchứa đến 15% muối Natriclorid [5]

1.1.1.3 Độc tố và các yếu tố độc lực

• Độc tố ruột (enterotoxin)

Độc tố ruột được sản xuất bởi phần lớn các chủng Staphylococcus

aureus, đây là những protein tương đôi chịu nhiệt, nên không bị huỷ bởi sự

đun nấu, có trọng lượng phân tử từ 28.000 – 30.000 dalton và bao gồm 6 týpđược kýhiệu từ A-F Về miễn dịch, 6 týp này được phân biệt khá rõ ràng, mặc

dù giữa chúng có kháng nguyên chéo Về cơ chê gây bệnh, độc tố ruột kíchthích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II Xác định enterotoxin bằng các

kỹ thuật miễn dịch [1] Đa số các chủng Staphylococcus aureus có thể tổng

hợp một hay nhiều Enterotoxin trong môi trường có nhiệt độ trên 15 độ C,

nhiều nhất khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại

ở nhiệt độ cao trong nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]

• Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxin-TSST)

Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của S aureus TSST kích

thích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor - yếu tố hoại tử u) và cácinterleukin I, II Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1],kháng nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn khôngnhận được những kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với sốlượng lớn gây ra hội chứng sốc nhiễm độc [7]

• Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin

Đây là một ngoại độc tố Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở

da (Scaded skin syndrome) do S aureus Hội chứng này đã được biết khá lâu

nhưng mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin Độc tố này được

tạo bởi gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm

II [1].Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ

100℃/20 phút, còn loại B thì không Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trunghòa độc tố này

• Alpha toxin

Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây

ra các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu Alpha toxin là một protein trọnglượng phân tử 33.000-36.000 dalton, Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện cácthuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thểcủa nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1]

• Độc tô bạch cầu (Leucocidin)

Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

của S aureus thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin Độc tố này

gây độc cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loạiđộng vật khác Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ Leucocidin bao gồm 2mảnh F và S và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000

và 38.000 dalton Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tốnày gây nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1]

• Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) [1]

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ

Staphylococcus aureus Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố

sinh mủ của liên cầu Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phânbào lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốìvới nội độc tố như gây sốc và hoại tử gan và cơ tim

Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu

là A, B, C Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau

về khả năng sinh mủ và phân bào

• Dung huyết tố (hemolysin còn gọi là staphylolysin) [1]

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:

Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ứcchế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạchcầu, có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu Alpha-hemolysin tiết ra sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thayđổi tính thấm và khả năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tếbào

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết

các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây

ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người

Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các

chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế bào.

Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,chuột, bò, ngựa Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ

Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủnggây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cụcmáu này, tạo nên tắc mạch

• Coagulase

Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri vàoxalate natri Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở

sự thực bào Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quátrình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và

một enzyme vách vi khuẩn giúp S aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]

Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da của

người bình thường Vi khuẩn này có thể gây bệnh cho người bị suy giảm đềkháng hoặc ngay cả trên những cơ địa có sức đề kháng bình thường Chúng

có nhiều yếu tố độc lực gây bệnh với nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loạiđộc tố gây tổn thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể

• Nhiễm khuẩn da và mô mềm

S aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm với tổn

thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2],[8]

Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhângây bệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môitrường và các vi khuẩn ký sinh trên da Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn

sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể Lớp tếbào sừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này Tổn thương

da cho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đápứng ở mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị

trí nhiễm trùng Tại sao S aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như

vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như các

độc lực của S aureus.

S aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,

trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi đểgiảm hiệu quả của chúng

Nhiều yếu tố độc lực góp phần làm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,

mô mềm của S aureus bao gồm PVL(Panton-Valentine leukocidin),

alpha-toxin, PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobileelement) được tăng cường và kiểm soát bởi một locus gọi là agr(accessorygene regulator)

Hình 1.4: Khả năng xâm nhập của S aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]

• Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi

Viêm phổi, màng phổi do S aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực

tiếp gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết

do S aureus Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch,

suy kiệt, một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau

nhiễm cúm [9] Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S aureus [2],[10]:

Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của

nó trong đường hô hấp Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố

độc lực S aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn

dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin bổsung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi

Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảmbạch cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử[2]

Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S aureus [2]

• Nhiễm trùng xương khớp do S aureus

S aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương

khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát vànhiễm trùng khớp giả [2]

Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn

rất cao S aureus, tuy nhiên S aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự nhiên của xương để nhiễm trùng S aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo

xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạtđộng trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]

• Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S aureus

Có bốn con đường để S aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn:nhiễm

khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trong quá trình phẫu thuật; nhiễmkhuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu ra ngoài da

S aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là

Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra trong 4 bước sau: sự xâm nhập, cư trú,sao chép, phân tán [2]

Khi đã tạo thành các Biofilm thì S aureus tạo ra sự đề kháng rất cao với

kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏ các dụng

cụ khỏi cơ thể [2]

• Nhiễm khuẩn huyết do S aureus (SAB)

Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu

tố then chốt trong việc cho phép S aureus tồn tại trong máu, tạo thành các nhiễm khuẩn ở mô sâu và hình thành nhiễm trùng thứ phát Các chủng S.

aureus có khả năng bám chặt và xâm nhập vào da và niêm mạc, xâm nhập vào

dòng máu, tránh các đáp ứng miễn dịch của vật chủ, tạo thành màng sinh họcbảo vệ và phát triển tính kháng với một số kháng sinh

Các cơ chế để S aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là: Sự bám dính và

cư trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2],[11]

• Các hội chứng gây ra do độc tố của S aureus

Hội chứng sốc nhiễm độc (TSS): Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây

sốc nhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) của S aureus gây

ra do sự sản xuất và phóng thích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là cáccytokine gây ra tình trạng sốc

Siêu độc tố : độc tố gây bệnh vì chúng là siêu chất, có khả năng kíchhoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuất cytokine lớn Các

tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng interleukin (IL) -1, IL-2, yếu tố hoại tửkhối u (TNF) -alpha và TNF-beta, và interferon (IFN) -gamma với số lượnglớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng sốc nhiễm độc (TSS)

Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S aureus

đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]

Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố

ruột (Enterotoxin) của S aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột

chiếm ưu thế về số lượng Nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng cácthuốc kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh

bị tiêu diệt tạo điều kiện cho S aureus tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc

tố và gây bệnh

Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S aureus thường rất cấp tính Khi

ăn phải thức ăn nhiễm độc tố của S aureus từ 2 đến 8 giờ bắt đầu xuất hiện

các triệu chứng, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ dội, phân lẫn nưóc, càng về sauphân và chất nôn chủ yếu là nước Do mất nhiều nước và điện giải có thế dẫntới sốc giảm thể tích

Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome)

Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây

ra bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S aureus, thường gặp ở trẻ em.

Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì gây ra sự phân cắt phức hợpdesmoglein 1 Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ

vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp

Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo [12]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S aureus.

Nhiễm khuẩn do S aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức

tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể Biểu hiện nhiễm khuẩn từnhững tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng,tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc

nhiễm khuẩn do S aureus), vi khuẩn từ máu có thể di trú đến những cơ quan

khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xe tại đó như áp xe gan, não, phổi,thận, xương hoặc cơ quan khác.

Bệnh nhân có những biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis): sốtcao, hội chứng nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn và những tổn thương cơ quan.Xét nghiệm công thức máu thấy tăng hoặc giảm bạch cầu chủ yếu là bạch cầu

đa nhân trung tính, tăng các marker viêm như máu lắng, Procalcitonin Hìnhảnh học giúp phát hiện những tổn thương và dự đoán các tổn thương lànguyên phát hay thứ phát, thường gặp đó là viêm phổi, áp xe phổi, viêm nộitâm mạch nhiễm khuẩn với tổn thương ở các van tim và những tổn thương áp

xe ở các cơ quan (gan, não, thận, xương …)

Phân biệt được giữa nhiễm khuẩn do S aureus có biến chứng và không

biến chứng là một mục tiêu quan trọng Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết

S aureus có biến chứng gồm một cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96

giờ, khởi phát ở cộng đồng, sốt duy trì vào giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da,

và biểu hiện bất thường của tim, van tim trên siêu âm qua thực quản [2],[13],[14]

1.1.4.2 Điều trị

• Nguyên tắc điều trị chung

Kháng sinh liệu pháp

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn

Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật

Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:

• Nhiễm khuẩn da mô mềm [16],[2]:

Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng

Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quantrọng nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi

Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫuthuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị

Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyếnnghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline chobệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng Trong trường hợp của một SSTIkhông sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùngnhẹ hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phầncủa điều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng.

Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và

kỵ khí

• Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S aureus [2],[17]:

Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo Đốivới MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thờigian điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng Trong trường hợpviêm phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycinđược khuyến cáo

Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp ổ di bệnh dichuyển lên phổi từ thất phải

Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu taycho điều trị

• Nhiễm trùng xương khớp do S aureus [2]

Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang kháng sinhđường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạch

Viêm khớp: điều trị kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ khớp nhiễm khuẩnđược tiến hành Kháng sinh điều trị tối thiểu là 2 tuần tùy vào diễn tiến lâm sàng

• Nhiễm khuẩn huyết do S aureus (SAB)

Kháng sinh trị liệu là biện pháp quan trọng nhất và quyết định đến thànhcông hay thất bại của điều trị Các bệnh nhân bị SAB nên được phân loại

thành nhóm có biến chứng hay không biến chứng dựa vào các tiêu chuẩn củaIDSA [18] và siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định để phát hiện các

viêm nội tâm mạc do S aureus [17].

Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [19],[2].vancomycin và daptomycin được FDA cấp phép trong chỉ định nhiễm khuẩnhuyết do MRSA [2] Thời gian điều trị kháng sinh đối với SAB ít nhất là 14ngày và nhiều hơn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩnxương khớp kèm theo [2],[18]

• Điều trị các hội chứng nhiễm độc tố vi khuẩn

Việc phân biệt tổn thương là do vi khuẩn hay độc tố của vi khuẩn trênthực tế lâm sàng là tương đối khó khăn nhất là hội chứng sốc nhiễm độc và

sốc nhiễm khuẩn do S aureus Hiện nay có tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm

soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) cho chẩn đoán TSS [7] từ đó cóthể áp dụng để chẩn đoán và điều trị Việc điều trị tập trung vào giải quyết haivấn đề đó là vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn vì trong một số trường hợp vẫn

có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu

Đối với TSS: hồi sức, phẫu thuật giải quyết ổ dịch hoặc ổ nhiễm khuẩn

và kháng sinh liệu pháp với việc ưu tiên sử dụng clindamycin hoặc linezolide

để điều trị do tác dụng trung hòa độc tố của các kháng sinh này Với cácchủng gây bệnh là MSSA thì dung clindamycin kết hợp Betalactam có hiệu

lực trên S aureus, còn chủng gây bệnh là MRSA thì có thể kết hợp

clindamycin kết hợp vancomycin hoặc linezolide đơn độc [7]

Đối với hội chứng da phổng dộp và ngộ độc thức ăn do S aureus thì

tiên lượng tốt hơn, việc điều trị tập trung chủ yếu vào việc điều trị triệuchứng, chăm sóc với các thuốc giảm đau, các kem bôi chống ẩm, kháng sinhđược sử dụng tùy từng trường hợp [20]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn và mức độ nhạy cảm của Staphylococcus

aureus trên thế giới và Việt Nam.

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế giới và Việt Nam.

Staphylococcus aureus là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm

có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đếncác nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâmmạch nhiễm khuẩn, viêm phổi hay các nhiễm khuẩn cơ xương Các nhiễmkhuẩn này đã gây ra những tổn hại đáng kể về mặt sức khỏe cho con ngườicũng như làm gia tăng chi phí cũng như những nguồn lực kinh tế cho quátrình điều trị bệnh

Ngày nay với việc gia tăng các chủng Staphylococcus aureus kém nhạy

cảm và kháng kháng sinh trên lâm sàng, các chủng này không chỉ gây nhiễmkhuẩn bệnh viện, kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện,dùng kháng sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu,đặt ống thông qua da mà còn phát hiện những nhiễm trùng do MRSA khởiphát trong cộng đồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyềnthống đã gia tăng [21]

Trên thế giới tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus khác nhau ở

các nước, các khu vực Khu vực châu Âu, Mỹ và một số nước châu Á có tần suất

các chủng MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S aureus.

Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á năm 2011 - Nghiên cứu

ANSORP, S aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy (12,2%), trong đó MRSA chiếm 82,1% của các chủng S aureus

được phân lập [22]

Tại châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicilin là 26,7% Tỷ lệ

MRSA dao động từ 0,6% ở Thụy Điển đến 40,2-43,0% ở Bỉ, Hy Lạp, Ireland,Anh và Israel đối với các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện [23],[24].

Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm khuẩn xương do Staphylococcus aureus chiếm một tỉ

lệ rất lớn từ 49% - 55% [2], MRSA cũng là một trong những nguyên nhân gây

ra viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (20% - 40%trường hợp) tại Mỹ [25]

Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn do

Staphylococcus aureus và nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu : Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gâybệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 của Nguyễn Thị Vinh và cộng sự

được thực hiện trên 10 bệnh viện đã cho thấy S aureus là một trong năm

căn nguyên chính được phân lập chiếm 9,3% [26]

Trong nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại khoa Hồi sức tíchcực và Chống độc – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương vào năm 2010 cho thấy tỉ

lệ nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ rất cao là 15,4% căn

nguyên gây bệnh và là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết (40%) [27]Tại bệnh viện Hà tĩnh: Nghiên cứu của Trịnh Thị Vinh và cộng sự trong

3 năm từ 2011 đến 2013 cho tỉ lệ nhiễm khuẩn do S aureus là 15,4% trong

các nhiễm khuẩn bệnh viện [28]

Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2005 cho thấy tỉ lạ

MRSA trong các chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại nhiều trung

tâm trong nước lên đến 47% [29]

Nghiên cứu của Lê Huy Thạch và cộng sự tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

từ năm 2014 đến năm 2015 cho tỉ lệ MRSA là 69,9% [17]

Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Bùi Hồng

Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus là một trong năm căn nguyên

chính gây bệnh, chiếm 8,1% các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện tạikhoa HSTC [30]

Nghiên cứu của Phạm hồng Nhung và Đào xuân Cơ tại khoa HSTC – Bệnh

viện Bạch Mai từ 2011 – 2015 cho tỉ lệ nhiễm S aureus từ: 3,5 – 6,3% [31]

1.2.2 MIC của vancomycin với Staphylococcus aureus

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) là chỉ số dược lực học quan trọng phản ánhtác dụng của kháng sinh với vi khuẩn, đánh giá mức độ nhạy cảm của khángsinh với vi khuẩn Ngày nay các khái niệm PK/ PD rất hay được đưa ra để đánhgiá tác dụng của thuốc và tối ưu hóa liều thuốc trong thực hành lâm sàng đó làviệc xác định các tỉ lệ của các chỉ số dược động học (PK) với MIC Dựa trên giátrị của MIC và các tỉ lệ trong nghiên cứu dược động học và dược lực học(PK/PD) bao gồm: T>MIC (thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơnMIC); Cpeak/MIC (Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC); AUC0-

24/MIC (Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong 24 giờ vàMIC) người ta xác định các liều kháng sinh có tác dụng tối ưu trong điều trịnhiễm khuẩn tùy thuộc vào loại kháng sinh, tác dụng phụ thuộc nồng độ hay thờigian của các loại kháng sinh này

Vancomycin là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm Glycopeptide cótác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian đã được biết đến từ lâu với khả năng

nhạy cảm trên các vi khuẩn Gram (+), đăc biệt là S aureus Việc sử dụng

vancomycin trong điều trị các nhiễm khuẩn Gram (+) đặc biệt là nhiễm khuẩn

do S aureus đã được đưa vào thực tiễn lâm sàng một thời gian khá dài trên thế

giới và ở nước ta, đến nay vancomycin vẫn cho thấy nó là một tác nhân quantrọng trong điều trị loài vi khuẩn này

Việc xác định MIC của vancomycin với S aureus nhằm xác định mức độ

nhạy cảm của kháng sinh này với vi khuẩn đồng thời khi kết hợp tỉ lệ AUC0-24/MIC

giúp tính toán, lựa chon liều điều trị, cách thức sử dụng phù hợp trong thực hành

lâm sàng cho điều trị nhiễm khuẩn do S aureus đặc biệt với các chủng MRSA

Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra điểm cắt

cho nhạy cảm của S aureus với vancomycin hiên nay là MIC <= 2mcg/ ml

và kháng vancomycin khi MIC >= 16 mcg/ ml [3]

Hiện nay một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy có khuynh hướng gia

tăng MIC của vancomycin ở các chủng S aureus phân lập được [32], điều này làm gia tăng mối lo ngại về việc điều trị nhiễm khuẩn do S aureus bằng

vancomycin – một kháng sinh đã được biết đến về hiệu quả điều trị với cácchủng MRSA

Các nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những điểm cắt giá trị MIC củavancomycin với mối tương quan với kết cục điều trị, dường như với một MIC caothì nguy cơ điều trị thất bại trong nhiễm khuẩn cao hơn Trong các nghiên cứu củaLodise T và cộng sự (2008) [33] và nghiên cứu của Jacob T J và cộng sự(2013) [33] thì điểm cắt MIC >= 1,5 mcg/ml có liên quan đến thất bại trong kết

cục điều trị nhiễm khuẩn do S aureus bằng kháng sinh vancomycin.

Tình hình nhiễm khuẩn MRSA gia tăng và ngày càng phức tạp làm tăng

lo ngại về tình trạng đề kháng kháng sinh cao của các chủng S aureus hiện

nay, không những vậy trên thế giới đã có một số báo cáo về các ca bệnh

nhiễm khuẩn S aureus kháng vancomycin (VRSA) hoặc kém nhạy cảm với

vancomycin(VISA) tại Mỹ [3]

Từ những nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tình hình nhiễm

khuẩn cũng như mức độ nhạy cảm, MIC của kháng sinh vancomycin với S.

aureus đã cho thấy rằng tình hình nhiễm khuẩn do S aureus diễn biến phức

tập với các tỉ lệ khác nhau giữa các vùng, các khu vực, các bệnh viện, ngay cảcác đơn vị cụ thể trong bệnh viện cũng khác nhau Cùng với các khuyến cáo

trên thế giới về điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi bệnh viện (HAP) ,viêm phổi thở máy (VAP) đã nhấn mạnh đến việc điều trị kháng sinh sớmtheo kinh nghiệm cũng như điều trị dựa trên tần suất nhiễm khuẩn của

Staphylococcus aureus tại đơn vị điều trị [34], chính những điều này đã tạo

nên tính cần thiết phải thiết lập các tỉ lệ nhiễm khuẩn của các đơn vị riêng từ

đó xây dựng các quy trình kiểm soát, phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn S.

aureus thích hợp hơn.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Nghiên cứu tình hình

nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở bệnh nhân đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực – bệnh viện Bạch mai” Nhằm mục đích khảo sát tình hình

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus, đánh giá những yếu tố nguy cơ gây nhiễm cũng như mức độ nhiễm khuẩn bệnh viện do S aureus tại đơn vị khoa

Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai và đánh giá tính nhạy cảm của các

chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại đây với kháng sinh được sử dụng điều trị Đánh giá tính nhạy cảm của các chủng Staphylococcus aureus

được phân lập với kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ và đánh giá mức độ

nhạy cảm của Staphylococcus aureus với vancomycin theo MIC của

vancomycin

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối thượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồisức tích cực trong thời gian nghiên cứu có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính

là Staphylococcus aureus.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân:

• HSBA của những bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính với

Staphylococcus aureus và có kết quả kháng sinh đồ đánh giá mức độ nhạy

cảm và MIC với Vancomycin

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Các HSBA thiếu dữ liệu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

• Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến tháng 3 năm 2018

• Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viên Bạch Mai

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu:

• Hồi cứu: Lấy tất cả các HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC – Bệnhviện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu

• Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm

Các bệnh phẩm nuôi cấy được lấy tại khoa HSTC – bệnh viện Bạch Maitheo quy trình của khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.

Nuôi cấy bệnh phẩm bằng hệ thống định danh tự động

Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán.MIC của vancomycin được làm theo phương pháp dải giấy khuếch tántheo bậc thang nồng độ (Etest)

Họ tên, tuổi, giới

Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suythận – TNT chu kỳ, bệnh lý ác tính và bệnh mạn tính khác

Tiền sử sử dụng chất kích thích: tiền sử nghiện chích ma túy, tiền sửnghiện rượu hoặc sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian sử dụng)

Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập việnđợt này (thời gian sử dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng)

Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các canthiệp qua da khác

2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này.

2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này.

2.3.4 Các triệu chứng lâm sàng

• Triệu chứng khởi phát :

Toàn thân: mạch, nhiệt độ (tính theo độ C), huyết áp (HA tâm thu, HAtrung bình)

Thần kinh: điểm GCS, hội chứng màng não; thời gian xuất hiện triệuchứng, mức độ biểu hiện.

Tim mạch: tiếng tim, tiếng thổi bất thường, loạn nhịp tim Xác định thờigian xuất hiện triệu chứng

Da mô mềm: sưng nề, mụn mủ, áp xe da cơ, hoại tử da mô mềm Xácđịnh vị trí, số lượng, thời gian xuất hiện tổn thương

Hô hấp: ho, đờm (số lượng, tính chất), tần số thở, kiểu thở, tím Xác địnhthời gian xuất hiện triệu chứng, mức độ biểu hiện

Tiêu hóa: đau bụng (điểm VAS, vị trí đau, tính chất cơn), nôn, đi ngoàiphân lỏng (số lần trong ngày, số ngày, số lượng, màu sắc) Xác định thời gianxuất hiện các triệu chứng tiêu hóa, mức độ biểu hiện

Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu, bí tiểu, đau hông lung (vỗ hônglưng) Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiết niệu, mức độ biểu hiện

Cơ xương khớp: sưng cơ, khối trong cơ (tính chất, kích thước), sưngkhớp, tụ dịch khớp, khớp đau, nóng đỏ Xác định thời điểm xuất hiện triệuchứng, mức độ biểu hiện

Đường vào nhiễm khuẩn: NK từ da và mô mềm (tổn thương, thời gianbắt đầu); đường hô hấp (tổn thương, thờ gian bắt đầu); đầu catheter (tổnthương, thời gian bắt đầu); NK tiết niệu (tổn thương, thời gian bắt đầu); NKtiêu hóa (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK vết mổ (tổn thương, thời gian bắtđầu nhiễm trùng vết mổ); NK cầu tay TNT; các đường vào khác: tiêm chích

ma túy gần đây, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, châm cứu, chích nặn tổnthương da Xác định thời điểm xuất hiện, mức độ biểu hiện

2.3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng

Huyết học: số lượng Hồng cầu, Hb, số lượng Bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu, sốlượng Tiểu cầu

Đông máu: PT / INR, APTT, Fibrinogen, Von – Kaulla, Ethanol test, Dimer

D-Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, GPT, GPT, Bilirubin TP/ TT,CRP, Procalcitonin

Chẩn đoán hình ảnh: XQTP, siêu ân ổ bụng, CT (ngực, bụng, não), MRI(ngực, bụng, não, mô mềm), siêu âm tim, điện tâm đồ Mô tả những tổnthương về hình ảnh học (tổn thương viêm, sùi van, áp xe), vị trí tổn thương,

số lượng ổ tổn thương, thời gian xuất hiện tổn thương, là tổn thương tiên pháthay thứ phát

Tổng phân tích nước tiểu: mô tả các giá trị: BC niệu, HC niệu, Nitrit,Protein niệu

Khí máu động mạch: mô tả các giá trị pH, pO2, pCO2, HCO3, P/F

Ổ tiên phát nhiễm khuẩn: sưng nề, tụ dịch, áp xe da mô mềm; viêm

phổi, áp xe phổi; viêm thận bể thận, áp xe thận; viêm tấy, tụ dịch, tăng tiếtdịch vết mổ; sưng nề, đỏ, tạo mủ chân Catheter, các dẫn lưu qua da; mảnh sùivan tim Thời gian xuất hiện ổ tiên phát, mức độ nặng ổ tiên phát

2.3.5 Tổn thương ổ di bệnh

Viêm, áp xe cơ xương; viêm phổi, áp xe phổi; áp xe gan, lách, viêm phúcmạc; viêm thận, áp xe thận; viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạchnão Số lượng ổ di bệnh (một hay nhiều ổ), tổn thương một hay nhiều cơquan, thời gian xuất hiện ổ di bệnh, mức độ nặng ổ di bệnh

• Cấy dịch phế quản: thời điểm cấy dịch phế quản dương tính, âm tính Số mẫucấy dương tính.

• Cấy nước tiểu: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

• Cấy dịch ổ bụng: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

• Cấy dịch ổ áp xe, ổ dịch: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy

dương tính

• Dịch vết mổ: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

• Chân ống thông qua da khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy

dương tính

• Dịch não tủy: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

• Dịch khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính.

• Số mẫu cấy và thời điểm cấy dương tính đồng thời, số mẫu cấy dương tínhtrên cùng một bệnh nhân

2.3.7 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn

• Điểm SOFA của bệnh nhân lấy ở các thời điểm: thời điểm vào viện, thời điểmkết quả cấy dương tính

• Số ngày điều trị tại khoa HSTC

• Kết quả điều trị: Tình trạng lúc ra khỏi khoa HSTC

 Thành công (ra viện, chuyển khoa, chuyển viện): tình trạng lâm sàng và cânlâm sàng cải thiện, chức năng sống đảm bảo, kiểm soát được nhiễm khuẩn,

các bệnh nhân được chuyển các đơn vị khác để tiếp tục liệu trình điều trị hoặckhỏi bệnh ra viện.

 Thất bại (nặng xin về và tử vong): gồm các bệnh nhân tình trạng bệnh diễnbiến nặng, không đáp ứng các liệu pháp hồi sức  xin về và các bệnh nhân tửvong tại khoa

2.3.9 Đề kháng kháng sinh

• Kháng sinh đồ của vi khuẩn được phân lập

• Mức độ nhạy cảm (nhạy cảm, trung gian, đề kháng) theo kháng sinh đồ vàMIC

• MIC của vancomycin

2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu

2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu

• Số liệu thu được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý và phân tích bằng thuậttoán thống kê y học

2.6 Đạo đức nghiên cứu

• Nghiên cứu là hồi cứu thông tin HSBA không trực tiếp trên bệnh nhân vàkhông gây bất kỳ nguy hại cho bệnh nhân về bệnh tật cũng như kinh tế

• Các thông tin được thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứunày

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 3 năm

2018 có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu, có kết quả cấy bệnh

phẩm dương tính S aureus.

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới.

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Tuổi n Trung bình±SD Thấp nhất – cao nhấtĐặc điểm 96 56,08±18,4 16 - 89

Nhận xét:

Tuổi trung bình trong 96 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu: 56,08±18,4

Bảng 3.2 Phân bố theo giới.

3.1.2 Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

Bảng 3.3.Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

Đặc điểm

Sốlượng(n)

Tỉ lệ (%)

Bệnh mạn tính

Đái tháo đường 26 27,1Tăng huyết áp 32 33,3Suy thận mạn 10 10,4

3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus, phân bố nhiễm khuẩn

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương tính vi khuẩn

Biểu đồ 3.1.Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus Nhận xét:

Tỉ lệ dương tính S aureus tại khoa Hồi sức tích cực là 5,4%.