ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO k PNEUMONIAE tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIVŨ THỊ HƯƠNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO K.. Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ HƯƠNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO

K PNEUMONIAE TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

GV hướng dẫn đề tài: Ts Lê Thị Diễm Tuyết

Ts Phạm Hồng Nhung

• Nhiễm khuẩn huyết, nguyên nhân quan trọng gây tử vong trong bệnh viện.

• Căn nguyên chủ yếu: Gram (-), K pneumoniae đứng thứ hai, một số NC tại ICU đứng

hàng đầu [1][2]

• NKH do K pneumoniae xu hướng gia tăng [1][2][3]

Châu Âu: Vincent 2002: 6%, Dell Rose (2015) 30.89%

Châu Á: Khan (2011) 8,68% 2015 ( 42,8%)

• 1.Delle Rose P, Sordillo P, Gini S et al (2015) Microbiologic characteristics and

predictors of mortality in bloodstream infections in intensive care unit patients: A

1-year, large, prospective surveillance study in 5 Italian hospitals Am J Infect Control, 43

(11), 1178-1183

• 2 Khan F and Siddiqui N (2016) Seasonal Variation in Klebsiella pneumoniae Blood

Stream Infection: A Five Year Study Clinical Microbiology, 05 (02),

• 3 Tabah A, Koulenti D, Laupland K et al (2012) Characteristics and determinants of outcome of hospital-acquired bloodstream infections in intensive care units: the

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Cơ chế đề kháng của K.pneumoniae chủ yếu: sản xuất enzym ESBL và

Carbapenemase

• Tình trạng đề kháng KS trở nên báo động

 CRKP tăng qua các năm[1][2] , có NC đến 68.3%[1]

 Đã kháng cả Colistin và Tigecycline[3] Otter Jonathan : kháng Colistin 66.5%[3]

• Tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt các trường hợp CRKP, Kaur tại ICU 88.5%[4]

1 Alicino C, Giacobbe D R, Orsi A et al (2015) Trends in the annual incidence of

carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: a 8-year

retrospective study in a large teaching hospital in northern Italy BMC Infect Dis, 15, 415.

2 Brady M, Cunney R, Murchan S et al (2016) Klebsiella pneumoniae bloodstream

infection, antimicrobial resistance and consumption trends in Ireland: 2008 to 2013 Eur J

Clin Microbiol Infect Dis, 35 (11), 1777-1785.

3 Otter Jonathan A, Doumith M, Davies F et al (2017) Emergence and clonal spread of colistin resistance due to multiple mutational mechanisms in carbapenemase-producing

Klebsiella pneumoniae in London Scientific Reports, 7 (1), 12711.

4 Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017) Clinical outcome of dual colistin- and

carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae bloodstream infections: A single-center

retrospective study of 75 cases in India Am J Infect Control, 45 (11), 1289-1291.

3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do K pneumonia tại

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai.

Mục tiêu 2: Đánh giá tình hình kháng kháng sinh và kết

quả điều trị dựa theo kháng sinh đồ trên bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết do K pneumonia

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.1 Vi khuẩn K.pneumoniae

 Đặc điểm sinh học [1]

Klebsiella: Họ Enterobacteriaceae, hình que, kích thước trung bình 0,3 – 1

x 0,6 – 6 µm, không có lông , không di động Vỏ dày bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại monosaccharide,có tính ưa nước.

 Yếu tố nguy cơ : Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, xơ gan, nghiện rượu, suy thận mạn, bệnh ác tính [2][3].

1 Lê Văn Phủng (2009) Vi khuẩn y học Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 249-250.

2 Nicolo G, Russell E L, Maddalena G et al (2014) Klebsiella pneumoniae bloodstream infection: epidemiology and

impact of inappropriate empirical therapy Medicine (Baltimore), 93 (17), 298-309.

3.Kaur A, Gandra S, Gupta P et al (2017) Clinical outcome of dual colistin- and carbapenem-resistant Klebsiella

pneumoniae bloodstream infections: A single-center retrospective study of 75 cases in India Am J Infect Control, 45 (11),

1289-1291.

5

TỔNG QUAN

Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn K pneumoniae[1]

Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết

SCCM/ESICM (2016):

• Sepsis: Tình trạng đáp ứng của cơ thể với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng

• Septic shock : Sepsis có tụt HA, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc co mạch để duy trì một huyết áp trung bình (MAP) ≥65 mmHg và lactate> 2 mmol/L

Singer M, Deutschman C S và Seymour C W et al (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and

Septic Shock (Sepsis-3) JAMA, 315 (8), 801-810.

7

TỔNG QUAN

1.2 Đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella

-Rối loạn thân nhiệt : Sốt hoặc hạ thân nhiệt ,nhiệt độ > 38,3 hoặc <36ºC

-Hạ huyết áp động mạch: HATT <90 mmHg, HATB <70 mmHg, giảm HATT >

40 mmHg.

-Nhịp tim > 90 nhịp/ phút

-Tăng thông khí : thở nhanh, nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 ≤ 32 mmHg

-Thay đổi tri giác

1 D ellinger RP, Levy MM và Rhodes A et al (2013) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012 Intensive Care Med, 39 (2), 165-228.

2 Remi Neviere MD (2017) Sepsis syndromes in adults: Epidemiology, definitions, clinical

presentation-diagnosis-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis%20shock&selec tedTitle=2~150>

www.uptodate.com/contents/sepsis-syndromes-in-adults-epidemiology-definitions-clinical-TỔNG QUAN

 Đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết

- Procalcitonin (PCT): tăng, CRP: tăng

- BC tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3 hoặc có

> 10% bạch cầu non ở máu ngoại vi

 Đặc điểm của ổ nhiễm khuẩn

Các triệu chứng tại cơ quan gợi ý đường vào của NKH, hay ổ di bệnh:

- Nhiễm khuẩn ở phổi: viêm phổi, áp xe phổi, viêm mủ màng phổi

9

TỔNG QUAN

 Đặc điểm của ổ nhiễm khuẩn

- NKH liên quan catheter

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: hiếm gặp

- Nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu

- Nhiễm khuẩn ổ bụng: Viêm ruột, nhiễm trùng đường mật, áp

xe gan, áp xe lách, viêm phúc mạc

- Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm

10

TỔNG QUAN

 Đặc điểm biến chứng của nhiễm khuẩn huyết

• Sốc nhiễm khuẩn

• Rối loạn chức năng các cơ quan

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, tụt HA

- Hô hấp: thở nhanh, khó thở, suy hô hấp, ARDS

- Rối loạn chức năng thần kinh: lơ mơ đến hôn mê

- Rối loạn chức năng gan: vàng da, tăng AST, ALT, Bilirubin, tăng INR, suy gan

- Rối loạn chức năng thận: thiểu niệu, vô niệu, creatinin

tăng,tổn thương thận cấp

- Rối loạn chức năng đông máu: giảm TC

11

TỔNG QUAN

 Điều trị

 Liệu pháp kháng sinh

 K pneumoniae không sinh ESBL

 Các KS nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4 hoặc các fluoroquinolon

 K pneumoniae sinh ESBLs

 Meropenem 1g mỗi 8h truyền TM (NK màng não 2g mỗi 8h)

 Ertapenem 1g mỗi 24h truyền TM

 Imipenem – cilastatin 500mg mỗi 6h truyền TM

 Doripenem 500mg mỗi 8h truyền TM

• Trần Quy, Hoàng Thị Kim Huyền, Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2015) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Nhà xuất bản y học Hà Nội, trang 117-121

• Sara E (2016) Treatment Recommendations for Adult Inpatients Antibiotic Guidelines 2015-2016, The Johns Hopkins Hospital, page: 28-29.

TỔNG QUAN

 K pneumoniae sinh carbapenemase

- Meropenem TM 2000 mg mỗi 8h, hoặc liều cao Doripenem truyền TM 1000–2000 mg mỗi 8h

- Phối hợp với Polymycin B

 Các điều trị chung

- Loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn

- Truyền các chế phẩm máu khi có chỉ định

- Kiểm soát đường máu

- Dự phòng huyết khối tắc mạch

- Dự phòng loét do tress

• Tình hình kháng KS của K.pneumoniae tại EU/EEA

Tình hình kháng kháng sinh Aminoglycoside Tình hình kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ

72

64.4

Greece Italy Porugal France Poland Bulgaria

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Tình hình kháng kháng sinh

• Tình hình kháng KS của K.pneumoniae tại EU/EEA

Tình hình đề kháng kháng sinh nhóm Fluoroquinolon Tình hình đề kháng kháng sinh nhóm Carbapenem

200520062007200820092010201120122013201420152016 0

10 20 30 40 50 60 70 80

Tình hình kháng kháng sinh

• Châu Mỹ : NKH do K.pneumoniae sinh Carbapenemase

• Châu Á: Trung Quốc

Lijun T, Ruoming T and Yang C et al (2016)

Lijun T, Ruoming T and Yang C et al (2016).

Tình hình kháng kháng sinh

• Một số NC về tỷ lệ kháng Colistin ở bệnh nhân NKH do

K pneumoniae sinh Carbapenemase

amycin

Pipera lin

Ceftazidime

Ciproflox

acin0

orin

thế h

ệ 3

Quinon

Carb

apenem

0 10 20 30 40 50 60

25.7 25.2

23

7.3 29.3

Tình hình kháng kháng sinh

Khoa HSTC BV Bạch Mai: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae

Giang Thục Anh (2004) Bùi Hồng Giang(2012):

Cefe

me

Pipera lin + Ta

bactam

Levofloxacin

Gent

amicin

• Khoa HSTC BV Bạch Mai:

Tình hình kháng kháng sinh

• Đối tượng nghiên cứu

Các BN nằm tại khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai từ tháng

01/2016 đến tháng 06/2018 có:

- Kết quả cấy máu dương tính với K.pneumoniae

• Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả

59 bệnh án nghiên cứu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứu lưu trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP

Mục tiêu 1:

-Đặc điểm chung: tuổi, giới

-Tiền sử bệnh nền: Đái tháo đường, xơ gan, COPD, suy thận

mạn, bệnh ác tính, bệnh về máu

-Tiền sử dùng thuốc: Corticoid, hóa chất

-Tiền sử lạm dụng rượu

- Các can thiệp thủ thuật, phẫu thuật

- Ổ nhiễm khuẩn ban đầu

25

Các ch tiêu nghiên c u ỉ tiêu nghiên cứu ứu

Mục tiêu 1:

HA trung bình, tần số thở, màu sắc đờm, rối loạn ý thức, thiểu niệu, sốc nhiễm khuẩn

Albumin, Glucose

ban đầu và ổ di bệnh

Các ch tiêu nghiên c u ỉ tiêu nghiên cứu ứu

Mục tiêu 2:

• Tỷ lệ đề kháng, trung gian, nhạy cảm của vi khuẩn

• Kháng sinh ban đầu, KS ban đầu phù hợp

• KS sau khi có kết quả KSĐ

• Thời gian thở máy, thời gian cắt sôt, thời gian nằm viện

• Vi sinh:

- Hệ thống cấy máu tự động bằng máy Bactec của hãng

Becton Dickinson Hoa Kỳ

- Định danh vi khuẩn bằng hệ thống tự động MaldiTof

(Brucker)

- KSĐ được thực hiện theo phương pháp KS khuếch tán

theo hướng dẫn của Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng xét

nghiệm (CLSI) Hoa Kỳ 2016 và 2017

Phương tiện nghiên cứu

Đặc điểm giới (N = 59) Tuổi : TB 53.9 +- 17, min 13, max 99

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới Biểu đồ 3.2 Phân bố các nhóm tuổi

Gomez-Simmonds (2016) nam 61% Lijun (2016) tuổi TB : 56.3

Li (2017) nam 62.5% na (2017)tuổi TB: 72

61 39

p = 0.09

Nam Nữ

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

• Nguồn nhiễm khuẩn

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguồn NK

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Tiền sử: Có bệnh nền 35 (59.3%), không có bệnh nền 24 (40.7%)

Biểu đồ 3.5: Tiền sử bệnh nền

Kaur (2017): ĐTĐ 39.1%, suy thận mạn: 21.7%, xơ gan 17.4%, bệnh ác tính 30% Giannella (2017): ĐTĐ 21.8%, bệnh gan 27.5%, suy thận mạn 15.8%, bệnh ác tính 13.2%

THA

(n = 20)

ĐTĐ (n= 17)

Suy t

hận

mạn (n

= 8)

Xơ g

an (n =

6)

HCTH (n

= 4)

Suy ti

m (n

= 4)

Lupu

s (n =

3)

Gout (n = 3)

Bệnh

ác tí

nh (n =

2)

COPD (n =

2)0

10 20 30

Đặc điểm nhiệt độ : trung vị 39 độ C, (360 C- 40.20 C)

Biểu đồ 3.6: Giá trị nhiệt độ tại thời điểm cấy máu

0 10 20 30 40 50 60

31

3

Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.3: Biểu hiện ở các cơ quan

Tseng (2013) RLYT 50%

N = 59 (%)

NKH CĐ

n =11 (%)

Sống

n = 26 (%) p OR (95% CI) Biểu hiện hô hấp

Biểu hiện tiêu hóa

niệu 13 (22.8) 2 (18.2) 11 (23.9) 12 (37.5) 1 (4.0) 0.003 14.4 (1.7 - 120)

Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.4: Đường vào và hình thái của nhiễm khuẩn huyết

Li (2017): hô hấp 20.1%, gan - mật 39.8%, tiết niệu 26.2%

BC (G/L): Trung vị 12, Min 0.14, Max 64

10 20 30 40 50 60

• Đặc điểm về đông máu

Biểu đồ 3.11: Giá trị Tiểu cầu Biểu đồ 3.12: Điểm DIC

• Li (2017): giảm TC 35.6%

34

13.2 18.9

Biểu đồ 3.13: Giá trị Lactat tại thời điểm cấy máu

• Bảng 3.6: Các rối loạn chức năng gan, thận, đường máu

• Li (2017): Bil TP trung bình N sống 27.5µmol/L , N thất bại: 71.4µmol/L

Creatinin (µmol/L)

Trung vị (min -

max)

113 (29 - 603)

135 (63 -603)

83 (29 - 230) 0.01

Glucose ≥ 11mmol/

Đặc điểm cận lâm sàng

SIRS ≥ 2

0 5 10 15 20 25 30 35

Nguyễn Bửu Huy (2018); kháng Meropenem 60%, Imipenem 70%

Biểu đồ 3.16: Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của nhóm cộng đồng

Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm bệnh viện

AMC CXM CAZ CTX CRO STX PPT FEP ETP MEM IMP CIP LVX FOS GEN AMK TBM 0

100 90.9

77.1 Column1

Tình hình kháng kháng sinh

Bảng 3.9: Kết quả điều trị chung

• Lijun Tia (2016): chung 29%, ICU : 48.6%

• Durdu (2016) TV ICU: 63.3%

• Kaur (2017) chung 69.3%, ICU : 88.5%

Kết quả điều trị N = 59 (%)

NKH BV (n = 48) (%)

NKH CĐ (n = 11) (%)

42 44 46 48 50 52

54 53.3

46.7 46.7

53.3

Sống Thất bại

P = 0.6Đánh giá đáp ứng điều trị

Carbapenem: Meropenem hoặc Imipenem

Daikos (2014) Carbapenem + Tigecycline + Colistin/Amikacin sống 100%

Carbapenem + Amikacin ( sống 8, TV 1)

Gomez-Simmonds A (2016) Tigecycline + Colistin + Carbapenem TV 33%

Các phác đồ n Sống Thất bại Carbapenem đơn trị liệu 7 5 2Carbapenem phối

hợp AmikacinColistin 1310 103 37

Amikacin + Colistin 4 1 3Ertapenem + Colistin 1 0 1Colistin + Fosmicin 1 0 1

Doripenem + Colistin 1 0 1Doripenem + Gentamycin + Tygercycline 1 1 0Piperacillin/ Tazobactam + Amikacin 1 1 0Piperacillin/ Tazobactam + Colistin 1 1 0Các phác đồ khác 5 0 4

Bảng 3.11: Kết quả điều trị của các phác đồ KS

Bảng 3.12: Diễn biến điều trị

Trung

• Bệnh nền thường gặp là đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn.

• NK bệnh viện là chủ yếu (81.4%) Nguồn NK từ hô hấp cao nhất 25.4%, thứ 2 NK liên quan đến catheter 8.5%.

• Các dấu hiệu thường gặp: Sốt 86.4%, tăng BC > 10 G/L (57.6%), tăng Procalcitonin ≥ 2ng/mL (84.5%), sốc nhiễm khuẩn 39%

• SIRS ≥ 2 (89.8%), điểm SOFA ≥ 2 (93.2%).

KẾT LUẬN

• NKH cộng đồng phần lớn nhạy với hầu hết các KS

• NKH bệnh viện kháng hầu hết các KS: Kháng Carbapenem gần 90%; còn nhạy với Amikacin 70.8%, Gentamycin 58.3%; nhạy Colistin 95.5%.

• Nhóm thất bại (55.9%), tỷ lệ sống cao hơn ở nhóm điều trị KS ban đầu phù hợp so với nhóm không phù hợp (53.3% với 46.7% p = 0.6).

• Số BN sống cao hơn ở nhóm kết hợp KS Carbapenem và Amikacin

KẾT LUẬN

Em xin tr©n träng c¶m ¬n !!!