NGHIÊN cứu TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN STAPHYLOCOCCUS AUREUSỞ BỆNH NHÂN điều TRỊ tại KHOA hồi sức TÍCH cực BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Cùng với sự gia tăng các chủng MRSA, trên thế giới đã xuất hiện những chủng vi khuẩn kém nhạy cảm hoặckháng với vancomycin VISA và VRSA [3], đây là kháng sinh quan trọng hiện nay trong đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng là một trong những nguyên nhân

gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí [1] Với khả nănggây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và tử vong

cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây bệnh

nguy hiểm

Tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng

đều tại các vùng, các quốc gia khác nhau cũng như ngay cả những đơn vị điềutrị khác nhau cũng có những tỉ lệ nhiễm khuẩn là khác nhau Điều nay có thể

do sự phân bố vi khuẩn khác nhau giữa các vùng, các khu vực; sự phát triển

xã hội; những tiến bộ trong y học đặc biệt là các kỹ thuật can thiệp xâm lấn vàcác dụng cụ, bộ phận nhân tạo đã làm tăng hiệu quả điều trị bệnh nhưngnhững điều này cũng chính là những yếu tố nguy cơ cũng như môi trường cho

nhiễm khuẩn S aureus [2].

Các chủng MRSA được phân lập không chỉ ở bệnh viện mà còn là ởcộng đồng Điều đó là sự thể hiện việc tăng lên của tình trạng giảm nhạy cảm

và kháng kháng sinh của các chủng S aureus Cùng với sự gia tăng các chủng

MRSA, trên thế giới đã xuất hiện những chủng vi khuẩn kém nhạy cảm hoặckháng với vancomycin (VISA và VRSA) [3], đây là kháng sinh quan trọng

hiện nay trong điều trị nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus Những điều

này đã làm cho việc dự phòng và điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và làthách thức cho các đơn vi lâm sàng trong điều trị bệnh

Nhằm đánh giá tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus cụ thể

tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ đó có thể xây dựng mộtchiến lược dự phòng và điều trị hợp lý cho nhiễm khuẩn này chúng tôi thực hiện

đề tài nghiên cứu với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn S aureus ở bệnh nhân điều trị tai khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2015 đến năm 2018.

2 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng S aureus phân lập được ở khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai và kết quả điều trị.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10% Thích hợp được ở điều kiện hiếu và

kỵ khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường

thạch thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn Sau 24giờ ở 37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu,chúng phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn Trên môi trường canh thang:

S aureus làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1],[4]

1.1.1.2 Tính chất sinh vật hóa học

Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym

được dùng trong chẩn đoán là:

 Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã

được chống đông Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S aureus

với các loài khác Hoạt động của coagulase giống như thrombokianase tạothành một “áo fibrinogen” trong huyết tương [1],[4]

Coagulase có 2 loại: một loại tiết ra môi trường – gọi là coagulase tự do

và một loại bám vào vách tê bào – gọi là coagulase cố định [4]

 Catalase dương tính Enzym này xúc tác gây phân giải:

H202 -> 0 + H20

Catalase có ỏ tất cả các tụ cầu mà không có ở liên cầu [1],[4]

 Ngoài ra, chúng còn cho phản ứng DNAse, phosphatase dương tính, cókhả năng lên men và sinh acid từ manitol, trehalose, sucrose Tất cả các chủng

S aureus đều nhạy với Novobicine, có khả năng tăng trưởng trong môi

trường chứa đến 15% muối Natriclorid [5]

Staphylococcus aureus có thể tổng hợp một hay nhiều Enterotoxin trong môi

trường có nhiệt độ trên 15 độ C, nhiều nhất khi chúng tăng trưởng ở nhiệt độ

từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt độ cao trong nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]

 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc

Độc tố này khó phân biệt với enterotoxin F của S aureus TSST kích

thích giải phóng TNF và các interleukin I, II Cơ chế gây sốc của nó tương tựnhư của độc tố ruột [1], kháng nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T khôngchuyên biệt vốn không nhận được những kháng nguyên thông thường vàCytokine được tiết ra với số lượng lớn gây ra hội chứng sốc nhiễm độc [7]

 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin

Đây là một ngoại độc tố, nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da

do S aureus Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưng mãi đên năm 1971

người ta mới biết đến exfoliatin Độc tố này được tạo bởi gen của 85% các

chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1] Nó gồm hai loại

A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20 phút, còn loại Bthì không Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố này

Alpha toxin

Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây

ra các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu Alpha toxin là một protein trọnglượng phân tử 33.000-36.000 dalton, Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện cácthuộc tính hoạt động bề mặt Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thểcủa nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1]

Độc tô bạch cầu (Leucocidin)

Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

của S aureus thực sự độc với bạch cầu và được coi là leucocidin Độc tố này

gây độc cho bạch cầu người và thỏ và không gây độc cho bạch cầu các loạiđộng vật khác Nó cũng có tác dụng hoại tử da thỏ Leucocidin bao gồm 2mảnh F và S và có thể tách ròi bằng sắc ký ion, trọng lượng phân tử là 32.000

và 38.000 dalton Nếu tách rời 2 mảnh này thì mất tác dụng gây độc, độc tốnày gây nhiễm trùng da và tổn thương hoại tử [1]

 Ngoại độc tố sinh mủ (pyogenic exotoxin) [1]

Vào 1979, Schlivent và cộng sự đã tách biệt được một độc tố từ

Staphylococcus aureus Về nhiều phương diện, độc tố này tương tự độc tố

sinh mủ của liên cầu Protein ngoại độc tố này có tác dụng sinh mủ và phânbào lymphocyt, đồng thời nó làm tăng nhậy cảm về một số phương diện đốìvới nội độc tố như gây sốc và hoại tử mô gan và cơ tim

Sau đó, người ta đã phân biệt được 3 loại ngoại độc tố sinh mủ, ký hiệu

là A, B, C Ba loại này khác nhau về trọng lượng phân tử (theo thứ tự: 12.000,18.000 và 22.000 dalton) và về tính đặc hiệu kháng nguyên nhưng giống nhau

về khả năng sinh mủ và phân bào

 Dung huyết tố (hemolysin còn gọi là staphylolysin) [1]

Staphylococcus aureus sinh ra 4 loại hemolysin có các tính chất khác nhau:

Alpha-hemolysis: làm tổn thương màng tế bào mạnh nhất, có khả năng ứcchế thẩm thấu của màng, liên kết với các tế bào nhạy cảm như tiểu cầu, bạch cầu,

có khả năng phân hủy hồng cầu, làm tổn thương hồng cầu Alpha-hemolysin tiết

ra sẽ gắn vào màng của tế bào nhạy cảm, sự gắn kết đó làm thay đổi tính thấm vàkhả năng thẩm thấu dẫn đến phá vỡ thành tế bào gây chết tế bào

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu

hết các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin

gây ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người

Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các

chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế bào.

Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,chuột, bò, ngựa Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ

Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủnggây bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cụcmáu này, tạo nên tắc mạch

 Coagulase

Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và oxalatenatri Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở sự thựcbào Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình sinhfibrin từ tiền chất fibrinogen Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và một

enzyme vách vi khuẩn giúp S aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó [1]

 Hyaluronidase

Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khảnăng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1]

1.1.2 Bệnh sinh nhiễm khuẩn S aureus

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]

Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da của

người bình thường Vi khuẩn này có thể gây bệnh cho người bị suy giảm đềkháng hoặc ngay cả trên những cơ địa có sức đề kháng bình thường Chúng

có nhiều yếu tố độc lực gây bệnh với nhiều cơ chế khác nhau bởi từng loạiđộc tố gây tổn thương nhiều cơ quan, nhiều vị trí trên cơ thể

 Nhiễm khuẩn da và mô mềm

S aureus là nguyên nhân phổ biến của nhiễm trùng da mô mềm với tổn

thương đặc trưng là áp xe và viêm mô tế bào [2],[8]

Da là một tuyến phòng thủ đầu tiên cần thiết chống lại các tác nhân gâybệnh do vi khuẩn xâm nhập, bao gồm cả những mầm bệnh bên ngoài môitrường và các vi khuẩn ký sinh trên da Da là một rào cản vật lý để ngăn chặn

sự xâm nhập của vi khuẩn vào các lớp mô sâu và vào trong cơ thể Lớp tế bàosừng là quan trọng nhất trong việc tạo ra dào cản vật lý này Tổn thương dacho phép các vi sinh vật xâm nhập vào các lớp sâu hơn và khởi động đáp ứng

ở mức độ tế bào phức tạp bao gồm huy động các tế bào miễn dịch đến vị trí

nhiễm trùng Tại sao S aureus lại dễ gây ra tổn thương da và mô mềm như

vậy, điều này được giải thích bởi các tính chất sinh vật hóa học cũng như cácđộc lực của chúng

S aureus tiết ra các protein ức chế sự kích hoạt các bạch cầu trung tính,

trung hòa các peptide kháng khuẩn và bề mặt tế bào của nó được sửa đổi đểgiảm hiệu quả của các tác nhân kháng khuẩn

Nhiều yếu tố độc lực góp phần làm tăng khả năng gây nhiễm khuẩn da,

mô mềm của S aureus bao gồm Panton-Valentine leukocidin, alpha-toxin,

PSMs(Phenol-soluble modulins), ACME(arginine catabolic mobile element)được tăng cường và kiểm soát bởi một trung tâm điều hòa gen gọi là agr

Hình 1.4: Khả năng xâm nhập của S aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm [8]

Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi

Viêm phổi, màng phổi do S aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực

tiếp gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết.Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt, mộtnhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau nhiễm cúm [9].Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi [2],[10]:

Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của

nó trong đường hô hấp Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố

độc lực S aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn

dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin, các

bổ thể, tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi

Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạchcầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử [2]

Nhiễm trùng xương khớp do S aureus

S aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm

xương khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát

và nhiễm trùng khớp giả [2]

Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn

rất cao, tuy nhiên S aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự nhiên của

xương để nhiễm trùng Vi khuẩn này có thể xâm nhập các tế bào tạo xươngtrong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt độngtrao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ, từ đấychúng tồn tại lâu dài trong các mô xương khớp và gây bệnh [2]

Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S aureus

Có bốn con đường để S aureus xâm nhập và gây nhiễm khuẩn các dụng

cụ và vật liệu y tế: nhiễm khuẩn chất bảo quản dụng cụ; nhiễm khuẩn trongquá trình phẫu thuật; nhiễm khuẩn từ máu; nhiễm khuẩn từ các dẫn lưu rangoài da [2]

S aureus tạo thành một màng sinh học trên bề mặt của thiết bị gọi là

Biofilm Sự hình thành biofilm xảy ra qua 4 bước sau: sự xâm nhập, cư trú,sao chép và phân tán [2]

Khi đã tạo thành các Biofilm thì những vi khuẩn này tạo ra sự đề khángrất cao với kháng sinh và gần như việc giải quyết chúng bắt buộc phải loại bỏcác dụng cụ khỏi cơ thể [2]

Nhiễm khuẩn huyết do S aureus

Khả năng điều chỉnh các yếu tố độc lực dưới tác dụng kích thích là yếu

tố then chốt trong việc cho phép S aureus tồn tại trong máu, tạo thành các nhiễm khuẩn ở mô sâu và hình thành nhiễm trùng thứ phát Các chủng S aureus có khả năng bám chặt và xâm nhập vào da và niêm mạc từ đó xâm

nhập vào dòng máu; tránh các đáp ứng miễn dịch của vật chủ; tạo thành màngsinh học bảo vệ và phát triển đặc tính kháng với một số kháng sinh

Các cơ chế để S aureus gây nhiễm khuẩn huyết đó là: Sự bám dính và

cư trú, xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh [2],[11]

Các hội chứng gây ra do độc tố của S aureus

Hội chứng sốc nhiễm độc: Hội chứng này gây ra bởi độc tố gây sốcnhiễm độc (TSST-1) và/hoặc độc tố ruột (Enterotoxin) làm sản xuất và phóngthích ồ ạt các TNF và các interleukin I, II là các cytokine gây ra tình trạng sốcnhiễm độc trên lâm sàng

Siêu độc tố: Là độc tố gây bệnh nghiêm trọng vì chúng là siêu chất, cókhả năng kích hoạt số lượng lớn tế bào T cùng một lúc, dẫn đến sản xuấtcytokine với số lượng lớn Các tế bào T hoạt hóa sau đó giải phóng IL -1, IL-

2, yếu tố hoại tử khối u TNF -alpha và TNF-beta, và interferon -gamma với sốlượng lớn, dẫn đến các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng sốc nhiễm độc.Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể của vật chủ đối với độc tố của

S aureus đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]

Ngộ độc thức ăn có thể do ăn uống phải độc tố ruột của S aureus, hoặc

do chúng vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu thế về số lượng Nguyên nhân là

do sau một thời gian dài dùng các thuốc kháng sinh làm cho hệ vi khuẩn chí

đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt tạo điều kiện cho S aureus tăng

trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và gây bệnh

Triệu chứng của ngộ độc thức ăn thường rất cấp tính Khi ăn phải thức

ăn nhiễm độc tố của S aureus từ 2 đến 8 giờ bắt đầu xuất hiện các triệu

chứng, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân vàchất nôn chủ yếu là nước Do mất nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốcgiảm thể tích

Hội chứng da phồng rộp

Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây

ra bởi ngoại độc tố (Exfoliatin toxin) của S aureus, thường gặp ở trẻ em.

Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì gây ra sự phân cắt phức hợpdesmoglein 1 Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ

vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp

Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo [12]

1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng các nhiễm khuẩn do S aureus.

Nhiễm khuẩn do S aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức

tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể Biểu hiện nhiễm khuẩn cóthể gặp từ những tổn thương da, mô mềm; nhiễm khuẩn hô hấp; nhiễm khuẩn

ổ bụng, tiết niệu hay nhiễm khuẩn huyết

Với các cơ chế gây nhiễm khuẩn huyết đó là: Sự bám dính và cư trú,

xâm nhập, sự né tránh, tạo lớp vỏ bọc, kháng kháng sinh S aureus đã tạo ra

cho mình khả năng cao xâm nhập vào máu và gây nhiễm khuẩn huyết, từ đóchúng sẽ gây tổn thương trên hệ tuần hoàn với những áp xe ở tim (viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn, viêm cơ tim) hay những huyết khối tắc mạch nhiễmkhuẩn ở những mạch máu ngoại biên (mạch não, mạch thận …), vi khuẩn từmáu có thể di trú đến các cơ quan khác nhau trong cơ thể tạo ra những áp xetại đó như áp xe gan, não, phổi, thận, xương khớp Không chỉ vậy vi khuẩnnày còn dễ ràng xâm nhập và gây nhiễm khuẩn các dụng cụ, vật liệu y tế cấyghép vào cơ thể như các van tim, các khớp giả và các dẫn lưu trong cơ thể

Bệnh nhân nhiễm khuẩn S aureus có những biểu hiện của tình trạng

nhiễm khuẩn đó là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống kèm theo tổn thương cơ

quan Những tổn thương đặc trưng và thường gặp của nhiễm khuẩn S aureus

đó là áp xe da cơ và viêm mô tế bào trong nhiễm khuẩn da mô mềm; tổnthương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử, viêm màng phổi

và tràn mủ màng phổi do tổn thương cận viêm phổi hay ổ di bệnh nhiễm

khuẩn huyết thường phổ biến với nhiễm khuẩn S aureus; viêm tủy xương ,

viêm khớp nhiễm trùng và nhiễm trùng khớp giả trong nhiễm khuẩn xươngkhớp [2],[8],[11]

Hình 1.5: Viêm phổi, màng phổi do S aureus [2]

Những biểu hiện của nhiễm khuẩn S aureus không chỉ là biểu hiện toàn

thân do tác động của vi khuẩn và đáp ứng của cơ thể mà còn có những biểuhiện đặc trưng của một số độc tố mà vi khuẩn sản xuất, tiêu biểu trên lâmsàng thường gặp đó là hội chứng sốc nhiễm độc, hội chứng da phồng dộp vàngộ độc thức ăn do độc tố của vi khuẩn

Hình 1.6: Hội chứng da phồng dộp ở trẻ em [2]

Cận lâm sàng cũng cho thấy một tình trạng nhiễm khuẩn

 Xét nghiệm máu cho thấy tình trạng tăng hoặc giảm số lượng bạch cầuchủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, tăng các dấu ấn chỉ điểm tình trạngviêm nhiễm như máu lắng, PCT trong bệnh cảnh của hội chứng đáp ứng viêm

hệ thống Các chỉ số sinh hóa phản ánh tình trạng suy giảm chức năng các cơquan tổn thương

 Về hình ảnh học giúp phát hiện những tổn thương, hình thái tổn thương

và dự đoán các tổn thương là nguyên phát hay thứ phát: X-Quang phát hiệncác tổn thương phổi – màng phổi, các tổn thương xương; Siêu âm phát hiệncác tổn thương áp xe ở cơ, dịch khớp, các sùi van tim được tìm thấy bằng siêu

âm tim đặc biệt là siêu âm tim qua thực quản; CT, MRI cho thấy các tổnthương một cách chi tiết hơn cũng như phát hiện các tổn thương ở các tạngsâu như gan, não, các ổ tổn thương trong xương

Trong thực hành lâm sàng điều trị nhiễm khuẩn do S aureus, việc phân biệt giữa nhiễm khuẩn do S aureus có biến chứng và không biến chứng là một

mục tiêu quan trọng, điều này giúp các thầy thuốc lâm sàng đưa ra các quyếtđịnh về việc sử dụng kháng sinh điều trị, loại kháng sinh và thời gian sử dụngkháng sinh đồng thời kết hợp hay không với các kỹ thuật phẫu thuật, can thiệpnhằm loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

Các yếu tố dự đoán nhiễm khuẩn huyết S aureus có biến chứng gồm một

cấy máu dương tính tiếp theo 48 giờ đến 96 giờ, khởi phát ở cộng đồng, sốt duytrì đến giờ thứ 72 giờ, các tổn thương ở da, và biểu hiện bất thường của tim, vantim trên siêu âm qua thực quản [2],[13],[14]

1.2 Tình hình nhiễm khuẩn của Staphylococcus aureus trên thế giới và

Việt Nam.

Staphylococcus aureus là một tác nhân gây bệnh ở người đáng quan tâm

có thể dẫn đến bệnh cảnh đa dạng từ nhiễm trùng da tương đối nhẹ cho đếncác nhiễm trùng nặng đe dọa tính mạng như nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâmmạch nhiễm khuẩn, viêm phổi hay các nhiễm khuẩn xương khớp Các nhiễmkhuẩn này đã gây ra những tổn hại đáng kể về mặt sức khỏe cho con ngườicũng như làm gia tăng chi phí cũng như những nguồn lực kinh tế cho quátrình điều trị bệnh

Ngày nay với việc gia tăng các chủng Staphylococcus aureus kém nhạy

cảm và kháng kháng sinh trên lâm sàng, các chủng này không chỉ gây nhiễmkhuẩn bệnh viện, kết hợp với các yếu tố nguy cơ cụ thể như mới nhập viện,dùng kháng sinh tĩnh mạch, cư trú tại một cơ sở chăm sóc dài hạn, lọc máu,đặt ống thông qua da mà còn phát hiện những nhiễm trùng do MRSA khởiphát trong cộng đồng ở những người không có các yếu tố nguy cơ truyền

thống đã gia tăng [15] Tình hình nhiễm khuẩn S aureus trên thế giới và trong

nước phân bố không đồng đều, tỉ lệ khác nhau giữa các đơn vị, các vùng, cáckhu vực

1.2.1 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus trên thế giới.

Trên thế giới tình hình nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus khác nhau ở

các nước, các khu vực Khu vực châu Âu, Mỹ và một số nước châu Á có tần suất

các chủng MRSA cao, gây phức tạp cho điều trị nhiễm khuẩn S aureus.

Trong một nghiên cứu của 10 nước châu Á năm 2011 - Nghiên cứu

ANSORP, S aureus là một trong 4 nguyên nhân hàng đầu của viêm phổi liên quan thở máy (12,2%), trong đó MRSA chiếm 82,1% của các chủng S aureus

được phân lập [16]

Tại châu Âu, các nghiên cứu đa trung tâm ở nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ

nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus kháng methicilin là 26,7% Tỷ lệ

MRSA dao động từ 0,6% ở Thụy Điển đến 40,2-43,0% ở Bỉ, Hy Lạp, Ireland,Anh và Israel đối với các nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện [17],[18]

Tại Mỹ, tỉ lệ nhiễm khuẩn xương do Staphylococcus aureus chiếm một tỉ

lệ rất lớn từ 49% - 55% [2], MRSA cũng là một trong những nguyên nhân gây

ra viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy (20% - 40%trường hợp) tại Mỹ [19], Tại Mỹ tỉ lệ CA – MRSA qua nghiên cứu đa trung

tâm là 65% tổng số các chủng S aureus phân lập được [20].

1.2.2 Tình hình nhiễm khuẩn Staphylococcus aureus ở Việt Nam.

Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn do

Staphylococcus aureus và nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nghiên cứu: Giám sát sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gâybệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005 của Nguyễn Thị Vinh và cộng sự

được thực hiện trên 10 bệnh viện đã cho thấy S aureus là một trong năm căn

nguyên chính được phân lập chiếm 9,3% [21]

Trong nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự tại khoa Hồi sức tíchcực và Chống độc – Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương vào năm 2010 cho thấy tỉ

lệ nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ rất cao là 15,4% căn

nguyên gây bệnh và là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn huyết (40%) [22]Tại bệnh viện Hà tĩnh: Nghiên cứu của Trịnh Thị Vinh và cộng sự trong

3 năm từ 2011 đến 2013 cho tỉ lệ nhiễm khuẩn do S aureus là 15,4% trong

các nhiễm khuẩn bệnh viện [23]

Nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và cộng sự năm 2005 cho tỉ lệ MRSA

trong các chủng Staphylococcus aureus phân lập được tại nhiều trung tâm

trong nước lên đến 47% [24]

Nghiên cứu của Lê Huy Thạch và cộng sự tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận

từ năm 2014 đến năm 2015 cho tỉ lệ MRSA là 69,9% [17]

Tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Bùi Hồng

Giang năm 2012 cho thấy Staphylococcus aureus là một trong năm căn nguyên

chính gây bệnh, chiếm 8,1% các căn nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh viện tạikhoa HSTC [25]

Nghiên cứu của Phạm hồng Nhung và Đào xuân Cơ tại khoa HSTC – Bệnh

viện Bạch Mai từ 2011 – 2015 cho tỉ lệ nhiễm S aureus tại khoa HSTC từ: 3,5%

1.3.2 Điều trị

Việc điều trị các nhiễm khuẩn do S aureus cũng như những căn nguyên

khác đó là việc sử dụng kháng sinh phù hợp điều trị kết hợp loại bỏ các ổnhiễm khuẩn ra khỏi cơ thể

 Kháng sinh điều trị hiện nay đối với các chủng MSSA [28],[2]:

 Các Betalactam có tác dụng trên S aureus là lựa chọn tốt nhất cho các

nhiễm khuẩn do MSSA Các nghiên cứu đa trung tâm đã cho thấy rằng:Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [28]

 nafcillin, oxacillin hoặc flucloxacillin là các isoxazolyl penicilin có tácdụng tốt nhất với các chủng MSSA

 cefazolin là một Cephalosporin thế hệ một có tác dụng điều trị MSSA

 Các aminoglycoside có thể được sử dụng để tăng hiệu quả hiệp đồngcùng các betalactam trong điều trị nhiễm khuẩn

 clindamycin có tác dụng hiệp đồng trong điều trị nhiễm khuẩn S.aureus

khi kết hợp cùng các kháng sinh khác Kháng sinh này được sử dụng trongđiều trị trong TSS

 Các KS có tác dụng trên MRSA như vancomycin, linezolid,daptomycin thì hầu hết có tác dụng trên MSSA tuy nhiên trên lâm sàng cóhiệu quả kém hơn và chỉ được sử dụng như là liệu pháp thay thế khi bệnhnhân có tình trạng kém dung nạp hoặc di ứng các betalactam

 Kháng sinh điều trị hiện nay đối với các chủng MRSA:

 MRSA là những vi khuẩn có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh, cácbetalactam gần như không có tác dụng trên các chủng vi khuẩn này

 Vancomycin và các Glycopeptid khác bao gồm vancomycin,teicoplanin, telavancin vancomycin đã được biết đến từ lâu trong điều trị vikhuẩn Gr (+), với khả năng đạt nồng độ tương đối cao ở trong máu và các mônên được khuyến cáo cho hầu hết các nhiễm khuẩn MRSA teicoplanin là

thuốc mới hơn, về hiệu quả tương đương vancomycin tuy nhiên cần sử dụngliều nạp kéo dài hơn và cần nhiều thời gian hơn để đạt được nồng độ tối ưutrong máu và các mô.

 Kháng sinh nhóm Oxazolidinone như linezolid: là kháng sinh có khảnăng thâm nhập tốt vào các mô nên được khuyến cáo sử dụng cho các trườnghợp viêm phổi do MRSA hay các nhiễm trùng mô mềm, tuy nhiên là khángsinh kìm khuẩn và các dữ liệu nghiên cứu trên nhóm nhiễm khuẩn huyết còngiới hạn nên đây không phải là lựa chọn hàng đầu cho SAB linezolid cònđược khuyến cáo cho những trường hợp nhiễm khuẩn VISA hoặc VRSA, cácbệnh nhân có tổn thương thận [29]

 Các lipopeptide vòng như daptomycin: có tác dụng diệt khuẩn, đượcFDA chỉ định cho SAB, tuy nhiên viêm phổi do MRSA thì không đượckhuyến cáo sử dụng [29]

 Các Cephalosporin có tác dụng trên MRSA như ceftaroline vàceftobiprole, là các cephalosporin thế hệ thứ 5 có tác dụng trên các chủngMRSA hiện nay mới bắt đầu được sử dụng [29], [30]

 Ngoài ra còn một số kháng sinh khác như tigecycline, dalfopristin cũng có tác dụng trên các chủng MRSA

quinupristin-Tùy thuộc và cơ chế tác dụng và khả năng phân bố của các loại khángsinh trong cơ thể và các tương tác thuốc mà các loại kháng sinh này được cấpphép và sử dụng trong những trường hợp nhiễm khuẩn cụ thể

1.3.3.1 Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thể:

Nhiễm khuẩn da mô mềm [31],[2]:

Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng

Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quantrọng nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi

Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫuthuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị

Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyếncáo dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline chobệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng Trong trường hợp của một SSTIkhông sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùngnhẹ hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phầncủa điều trị cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng

Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và

kỵ khí

Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S aureus [2],[30]:

Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo Đốivới MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thờigian điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng Trong trường hợpviêm phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycinđược khuyến cáo

Daptomycin chỉ được khuyến cáo trong các trường hợp ổ di bệnh dichuyển lên phổi từ thất phải

Đối với bệnh xơ nang thì vancomycin và linezolide là lựa chọn đầu taycho điều trị

Nhiễm trùng xương khớp do S aureus [2]

Viêm tủy xương : điều trị kháng sinh > 8 tuần, việc chuyển sang kháng sinhđường uống có thể được tiến hành sau 2 tuần điều trị kháng sinh tĩnh mạch

Viêm khớp: điều trị kháng sinh kết hợp với dẫn lưu ổ khớp nhiễm khuẩnđược tiến hành Kháng sinh điều trị tối thiểu là 2 tuần tùy vào diễn tiến lâm sàng.Kháng sinh được lựa chon trong điều trị là vancomycin đối với MRSA và

các betalactam có tác dụng trên S aureus với các chủng MSSA kết hợp với

rifampin Lựa chọn thay thế cho các MRSA có thể là linezolid hoặc daptomycintrong các nhiễm khuẩn này [2].

Nhiễm khuẩn huyết do S aureus

Kháng sinh trị liệu là biện pháp quan trọng nhất và quyết định đến thànhcông hay thất bại của điều trị Các bệnh nhân bị SAB nên được phân loạithành nhóm có biến chứng hay không biến chứng dựa vào các tiêu chuẩn củaIDSA [32] và siêu âm tim qua thực quản nên được chỉ định để phát hiện các

viêm nội tâm mạc do S aureus [30].

Betalactam tốt hơn Glycopeptide trong điều trị MSSA [28],[2].vancomycin và daptomycin được FDA cấp phép trong chỉ định nhiễm khuẩnhuyết do MRSA [2] Thời gian điều trị kháng sinh đối với SAB ít nhất là 14ngày và nhiều hơn với viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc nhiễm khuẩnxương khớp kèm theo [2],[32]

Điều trị các hội chứng nhiễm độc tố vi khuẩn

Việc phân biệt tổn thương là do vi khuẩn và độc tố hay do độc tố của vikhuẩn trên thực tế lâm sàng là tương đối khó khăn nhất là hội chứng sốc

nhiễm độc và sốc nhiễm khuẩn do S aureus Hiện nay có tiêu chuẩn của CDC

cho chẩn đoán TSS [7] từ đó có thể áp dụng để chẩn đoán và điều trị Việcđiều trị tập trung vào giải quyết hai vấn đề đó là vi khuẩn và độc tố của vikhuẩn vì trong một số trường hợp vẫn có sự hiện diện của vi khuẩn trongmáu

Đối với TSS: hồi sức, phẫu thuật giải quyết ổ dịch hoặc ổ nhiễm khuẩn

và kháng sinh liệu pháp với việc ưu tiên sử dụng clindamycin hoặc linezolide

để điều trị do tác dụng trung hòa độc tố của các kháng sinh này Với cácchủng gây bệnh là MSSA thì dung clindamycin kết hợp Betalactam, cònchủng gây bệnh là MRSA thì có thể kết hợp clindamycin kết hợp vancomycinhoặc linezolide đơn độc [7]

Đối với hội chứng da phổng dộp và ngộ độc thức ăn do S aureus thì tiên

lượng tốt hơn, việc điều trị tập trung chủ yếu vào việc điều trị triệu chứng,chăm sóc với các thuốc giảm đau, các kem bôi chống ẩm, kháng sinh được sửdụng tùy từng trường hợp [33]

1.3.2.2 Kháng sinh vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn S aureus

Vancomycin là một kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm Glycopeptide cótác dụng diệt khuẩn phụ thuộc thời gian đã được biết đến từ lâu với khả năng

nhạy cảm và tác dụng trên các vi khuẩn Gram (+), đăc biệt là các chủng S aureus kháng methicillin Việc sử dụng vancomycin trong điều trị các nhiễm khuẩn Gram (+) đặc biệt là nhiễm khuẩn do S aureus đã được đưa vào thực tiễn

lâm sàng một thời gian khá dài trên thế giới và ở nước ta Với cơ chế tác dụngdiệt khuẩn, nồng độ thuốc trong máu và trong các mô đều cao nên cho đến nay

vancomycin vẫn là một tác nhân quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn S aureus đặc biệt là các chủng MRSA cả nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn mô,

cơ quan vancomycin được các cơ quan quản lý dược Mỹ và châu Âu cấp phépcho chỉ định điều trị hầu hết các nhiễm khuẩn MRSA hiện nay

Trong thực hành điều trị nhiễm khuẩn S aureus bằng vancomycin người ta

quan tâm đến MIC của vancomycin và nồng độ thuốc trong quá trình điều trị..Nồng độ ức chế tối thiểu là chỉ số dược lực học quan trọng phản ánh tác dụngcủa kháng sinh với vi khuẩn, đánh giá mức độ nhạy cảm của kháng sinh với vikhuẩn Ngày nay các khái niệm PK/ PD rất hay được đưa ra để đánh giá tácdụng của thuốc và tối ưu hóa liều thuốc trong thực hành lâm sàng đó là việc xácđịnh các tỉ lệ của các chỉ số dược động học (PK) với MIC Dựa trên giá trị củaMIC và các tỉ lệ trong nghiên cứu dược động học và dược lực học (PK/PD) baogồm: T>MIC (thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC);Cpeak/MIC (Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC); AUC0-24/MIC(Tỷ lệ “diện tích dưới đường cong nồng độ - thời gian” trong 24 giờ và MIC)

người ta xác định các liều kháng sinh có tác dụng tối ưu trong điều trị nhiễmkhuẩn tùy thuộc vào loại kháng sinh, tác dụng phụ thuộc nồng độ hay thời giancủa các loại kháng sinh này.

Việc xác định MIC của vancomycin với S aureus nhằm xác định mức

độ nhạy cảm của kháng sinh này với vi khuẩn đồng thời khi kết hợp tỉ lệAUC0-24/MIC giúp tính toán, lựa chon liều điều trị, cách thức sử dụng phù hợp

trong thực hành lâm sàng cho điều trị nhiễm khuẩn do S aureus đặc biệt với

các chủng MRSA

Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra điểm cắt

cho nhạy cảm của S aureus với vancomycin hiên nay là MIC <= 2mcg/ ml và

kháng vancomycin khi MIC >= 16 mcg/ ml [3]

Hiện nay một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy có khuynh hướng gia

tăng MIC của vancomycin ở các chủng S aureus phân lập được [34], điều này làm gia tăng mối lo ngại về việc điều trị nhiễm khuẩn do S aureus bằng

vancomycin – một kháng sinh đã được biết đến về hiệu quả điều trị với cácchủng MRSA

Các nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra những điểm cắt giá trị MIC củavancomycin với mối tương quan với kết cục điều trị, dường như với một MIC caothì nguy cơ điều trị thất bại trong nhiễm khuẩn cao hơn Trong các nghiên cứu củaLodise T và cộng sự (2008) [33] và nghiên cứu của Jacob T J và cộng sự(2013) [35] thì điểm cắt MIC >= 1,5 mcg/ml có liên quan đến thất bại trong kết

cục điều trị nhiễm khuẩn do S aureus bằng kháng sinh vancomycin.

Tình hình nhiễm khuẩn MRSA gia tăng và ngày càng phức tạp làm tăng

lo ngại về tình trạng đề kháng kháng sinh cao của các chủng S aureus hiện

nay, không những vậy trên thế giới đã có một số báo cáo về các ca bệnh

nhiễm khuẩn S aureus kháng vancomycin (VRSA) hoặc kém nhạy cảm với

vancomycin(VISA) tại Mỹ [3]

Từ những nghiên cứu trên thế giới và trong nước về tình hình nhiễm

khuẩn cũng như mức độ nhạy cảm, MIC của kháng sinh vancomycin với S aureus đã cho thấy rằng tình hình nhiễm khuẩn do S aureus diễn biến phức

tập với các tỉ lệ khác nhau giữa các vùng, các khu vực, các bệnh viện, ngay cảcác đơn vị cụ thể trong bệnh viện cũng khác nhau Cùng với các khuyến cáotrên thế giới về điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện, viêm phổi bệnh viện , viêm phổiliên quan đến thở máy đã nhấn mạnh đến việc điều trị kháng sinh sớm theo kinh

nghiệm cũng như điều trị dựa trên tỉ lệ nhiễm khuẩn của Staphylococcus aureus

tại đơn vị điều trị [36], chính những điều này đã tạo nên tính cần thiết phải thiếtlập các tỉ lệ nhiễm khuẩn của các đơn vị riêng từ đó xây dựng các quy trình kiểm

soát, phòng ngừa và điều trị nhiễm khuẩn S aureus thích hợp hơn.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối thượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa hồisức tích cực trong thời gian nghiên cứu có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính

là Staphylococcus aureus.

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân:

HSBA của những bệnh nhân có kết quả cấy bệnh phẩm dương tính với

Staphylococcus aureus trong quá trình điều trị tại khoa HSTC – Bệnh viện

Bạch Mai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án

2.2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ năm 2015 đến tháng 3 năm 2018

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viên Bạch Mai

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Hồi cứu: Lấy tất cả các HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC –Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu

Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.2.4 Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm

Các bệnh phẩm nuôi cấy được lấy tại khoa HSTC – bệnh viện Bạch Maitheo quy trình của khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai

Nuôi cấy bệnh phẩm bằng hệ thống định danh tự động

Kháng sinh đồ được làm theo phương pháp khoanh giấy khuếch tán

MIC của vancomycin được làm theo phương pháp dải giấy khuếch tántheo bậc thang nồng độ (Etest).

Họ tên, tuổi, giới

Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suythận – TNT chu kỳ, bệnh lý ác tính và bệnh mạn tính khác

Tiền sử sử dụng chất kích thích: tiền sử nghiện chích ma túy, tiền sửnghiện rượu hoặc sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian sử dụng)

Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập việnđợt này (thời gian sử dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng)

Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các canthiệp qua da khác

2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này

2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này

Da mô mềm: sưng nề, mụn mủ, áp xe da cơ, hoại tử da mô mềm Xácđịnh vị trí, số lượng, thời gian xuất hiện tổn thương.

Hô hấp: ho, đờm (số lượng, tính chất), tần số thở, kiểu thở, tím Xác địnhthời gian xuất hiện triệu chứng, mức độ biểu hiện

Tiêu hóa: đau bụng (điểm VAS, vị trí đau, tính chất cơn), nôn, đi ngoàiphân lỏng (số lần trong ngày, số ngày, số lượng, màu sắc) Xác định thời gianxuất hiện các triệu chứng tiêu hóa, mức độ biểu hiện

Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu, bí tiểu, đau hông lung (vỗ hônglưng) Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiết niệu, mức độ biểu hiện

Cơ xương khớp: sưng cơ, khối trong cơ (tính chất, kích thước), sưngkhớp, tụ dịch khớp, khớp đau, nóng đỏ Xác định thời điểm xuất hiện triệuchứng, mức độ biểu hiện

Đường vào nhiễm khuẩn: NK từ da và mô mềm (tổn thương, thời gianbắt đầu); đường hô hấp (tổn thương, thờ gian bắt đầu); đầu catheter (tổnthương, thời gian bắt đầu); NK tiết niệu (tổn thương, thời gian bắt đầu); NKtiêu hóa (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK vết mổ (tổn thương, thời gian bắtđầu nhiễm trùng vết mổ); NK cầu tay TNT; các đường vào khác: tiêm chích

ma túy gần đây, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, châm cứu, chích nặn tổnthương da Xác định thời điểm xuất hiện, mức độ biểu hiện

Chẩn đoán hình ảnh: XQTP, siêu ân ổ bụng, CT (ngực, bụng, não), MRI(ngực, bụng, não, mô mềm), siêu âm tim, điện tâm đồ Mô tả những tổnthương về hình ảnh học (tổn thương viêm, sùi van, áp xe), vị trí tổn thương,

số lượng ổ tổn thương, thời gian xuất hiện tổn thương, là tổn thương tiên pháthay thứ phát

Tổng phân tích nước tiểu: mô tả các giá trị: BC niệu, HC niệu, Nitrit,Protein niệu

Khí máu động mạch: mô tả các giá trị pH, pO2, pCO2, HCO3, P/F

Ổ tiên phát nhiễm khuẩn: sưng nề, tụ dịch, áp xe da mô mềm; viêm

phổi, áp xe phổi; viêm thận bể thận, áp xe thận; viêm tấy, tụ dịch, tăng tiếtdịch vết mổ; sưng nề, đỏ, tạo mủ chân Catheter, các dẫn lưu qua da; mảnh sùivan tim Thời gian xuất hiện ổ tiên phát, mức độ nặng ổ tiên phát

2.3.6 Tổn thương ổ di bệnh

Viêm, áp xe cơ xương; viêm phổi, áp xe phổi; áp xe gan, lách, viêm phúcmạc; viêm thận, áp xe thận; viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạchnão Số lượng ổ di bệnh (một hay nhiều ổ), tổn thương một hay nhiều cơquan, thời gian xuất hiện ổ di bệnh, mức độ nặng ổ di bệnh

Cấy dịch phế quản: thời điểm cấy dịch phế quản dương tính, âm tính

Số mẫu cấy dương tính

Cấy nước tiểu: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

Cấy dịch ổ bụng: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

Cấy dịch ổ áp xe, ổ dịch: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu

cấy dương tính

Dịch vết mổ: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

Chân ống thông qua da khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số

mẫu cấy dương tính

Dịch não tủy: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính

Dịch khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính Số mẫu cấy dương tính.

Số mẫu cấy và thời điểm cấy dương tính đồng thời, số mẫu cấy dươngtính trên cùng một bệnh nhân

2.3.8 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn

Điểm SOFA của bệnh nhân lấy ở các thời điểm: thời điểm vào viện,thời điểm kết quả cấy dương tính

Số ngày điều trị tại khoa HSTC

Kết quả điều trị: Tình trạng lúc ra khỏi khoa HSTC

Thành công (ra viện, chuyển khoa, chuyển viện): tình trạng lâm sàng

và cân lâm sàng cải thiện, chức năng sống đảm bảo, kiểm soát được nhiễmkhuẩn, các bệnh nhân được chuyển các đơn vị khác để tiếp tục liệu trình điềutrị hoặc khỏi bệnh ra viện

Thất bại (nặng xin về và tử vong): gồm các bệnh nhân tình trạng bệnhdiễn biến nặng, không đáp ứng các liệu pháp hồi sức  xin về và các bệnhnhân tử vong tại khoa

2.3.10 Đề kháng kháng sinh

Kháng sinh đồ của vi khuẩn được phân lập

Mức độ nhạy cảm (nhạy cảm, trung gian, đề kháng) theo kháng sinh

đồ và MIC

MIC của vancomycin

2.4 Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu

2.5 Quản lý, phân tích và sử lý số liệu

Số liệu thu được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý và phân tích bằngthuật toán thống kê y học

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu là hồi cứu thông tin HSBA không trực tiếp trên bệnhnhân và không gây bất kỳ nguy hại cho bệnh nhân về bệnh tật cũng nhưkinh tế

Các thông tin được thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiêncứu này

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2015 đến hết tháng 3 năm

2018 có 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lấy vào nghiên cứu, có kết quả cấy bệnh

phẩm dương tính S aureus.

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới.

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi

Nhận xét:

Tuổi trung bình trong 96 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu: 56,08±18,4

Bảng 3.2 Phân bố theo giới.

3.1.2 Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

Bảng 3.3.Tiền sử bệnh mạn tính, sử dụng chất kích thích, dùng thuốc kéo dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện

3.2 Tình hình nhiễm khuẩn S aureus tại khoa Hồi sưc tích cực – Bệnh

viện Bạch Mai.

3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus và phân bố nhiễm khuẩn theo các năm nghiên cứu.

 Tỉ lệ cấy dương tính S aureus/ tổng số nhiễm khuẩn tại khoa HSTC (96/ 1777)

5.40%

94.60%

NK S reus

au-NK khác

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S aureus

 Phân bố bệnh nhân theo các năm

2015

(3.75

%)

2016 (5.93

%)

2017 (5.17

%)

3 thá

ng 20

18 (8.62%) 0

3.2.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực

 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện

44.80%

55.20%

CĐ BV

Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện Nhận xét:

Nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn cộng đồng do S aureus có tỉ lệ gần tương đương nhau, không có sự phân biệt lớn về tỉ lệ nhiễm khuẩn S aureus ở hai nhóm nhiễm khuẩn này trong nghiên cứu.

 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC và tại khoa HSTC

Nhiễm khuẩn cộng đồng hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện trước khi nhập khoa

Hồi sức tích cực chiếm đa số các nhiễm khuẩn S aureus trong nghiên cứu.

3.2.3 Tỉ lệ MRSA và MSSA, phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA ở nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện

 Tỉ lệ MRSA và MSSA

68.80%

31.20%

MRSA MSSA

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ MRSA và MSSA

 Phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện

Bảng 3.4 Phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và

nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện

3.2.4 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn, đường vào nhiễm khuẩn và ổ di bệnh nhiễm khuẩn

 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn

Bảng 3.5 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn

 Đường vào nhiễm khuẩn

Các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu phát hiện 1 vị trí nhiễm khuẩn

không phát hiện tổn thương di bệnh của nhiễm khuẩn do S aureus, có 3 bệnh

nhân có 3 ổ di bệnh

3.2.5 Các chỉ số cận lâm sàng và mức độ nặng của bệnh nhân

 Điểm SOFA của bệnh nhân

Bảng 3.7 Điểm SOFA tại thời điểm nhiễm khuẩn S aureus của nhóm