Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

ĐẶT VẤN ĐỀChấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là tổn thương nặng, nguy cơ tử vong cao. Trước thế kỷ 20, phần lớn nạn nhân bị CTN là những người lính trong chiến tranh, một số ít là nạn nhân trong các vụ tai nạn lao động, rất hiếm gặp CTN do TNGT. Từ năm 1950 đến 1960 của thế kỷ 20, với sự ra đời của các loại xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở các nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh, số nạn nhân bị CTN cũng tăng lên đáng kể 95. Tại Mỹ, khoảng 70% số người chết do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, trung bình mỗi ngày số nạn nhân tử vong vì CTN do TNGT là 121triệu dân, ước tính hàng năm có khoảng 16.000 số người chết do CTN, hậu quả trực tiếp của tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giao thông tốc độ cao 28. Tại Việt Nam, từ năm 19891998, số vụ TNGT và người bị thương vong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông và sự tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác 2. Chức năng của giám định Y Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt hơn. Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến hậu quả có nhiều vụ việc giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trường hợp có CTN .Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng chủ yếu trong các chuyên khoa lâm sàng, với chuyên ngành GĐYP cho đến nay chỉ có rất ít công trình nghiên cứu chính thức được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ qua giám định Y Pháp ” nhằm mục tiêu :1. Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT.2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.

Chấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là tổn thươngnặng, nguy cơ tử vong cao Trước thế kỷ 20, phần lớn nạn nhân bị CTN là nhữngngười lính trong chiến tranh, một số ít là nạn nhân trong các vụ tai nạn lao động,rất hiếm gặp CTN do TNGT Từ năm 1950 đến 1960 của thế kỷ 20, với sự ra đờicủa các loại xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở các nướccông nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh, số nạn nhân bị CTNcũng tăng lên đáng kể [95]

Tại Mỹ, khoảng 70% số người chết do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyênnhân trực tiếp gây tử vong, trung bình mỗi ngày số nạn nhân tử vong vì CTN doTNGT là 12/1triệu dân, ước tính hàng năm có khoảng 16.000 số người chết doCTN, hậu quả trực tiếp của tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giaothông tốc độ cao [28]

Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT và người bị thương vong tăngnhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọnão (CTSN) Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông

và sự tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt buộcđội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướngchuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác [2]

Chức năng của giám định Y- Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác địnhnguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn vànghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra nhữngbiện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâmsàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tainạn được tốt hơn

Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ TNGT,nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũngthuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến hậu quả cónhiều vụ việc giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vếtthương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong nhữngtrường hợp có CTN

Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng chủ yếu trong các chuyên khoalâm sàng, với chuyên ngành GĐYP cho đến nay chỉ có rất ít công trình nghiên

cứu chính thức được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ qua giám định Y Pháp ” nhằm mục tiêu :

1 Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT.

2 Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Tình hình tai nạn giao thông trên thế giới và Việt nam

1.1.1 Trên thế giới

Trong 100 năm hình thành và phát triển ngành sản xuất xe hơi (1896 - 1996) đã

có hơn 30 triệu người trên thế giới thiệt mạng vì tai nạn ôtô, hiện nay TNGT trởnên hết sức nghiêm trọng đối với nhiều quốc gia, chủ yếu ở những nước đangphát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương và 96% số trẻ em bịchết mỗi năm do TNGT [23,24]

Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á là hai khu vực có số người chết doTNGT cao nhất thế giới với trung bình hàng năm ở mỗi nơi có trên 300.000người thiệt mạng, chiếm hơn 50% tổng số người chết vì TNGT trên toàn thế giới[134]

Theo số liệu thống kê năm 2002 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) và ngân hàngthế giới (WB), tỷ lệ tử vong do TNGT cao nhất là 28,3 ở châu Phi (tính trên100.000 dân), các nước phía đông Địa Trung Hải là 26,4, khu vực Đông Nam Á19,0, các nước có thu nhập cao tại châu Âu là 11 Trung bình cứ 1 người chết vìTNGT thì có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị tại các cơ sở y tế và 70người bị thương nhẹ [101]

Mỗi ngày trên thế giới có hơn 1000 người dưới 25 tuổi thiệt mạng vì TNGT, lànguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thanh thiếu niên trong độ tuổi 15-19,trong đó nạn nhân chủ yếu là người đi bộ, xe đạp và xe máy ở các nước châuPhi, ven Địa Trung Hải và Đông nam Á [102] Tại Mỹ, trong năm 2004 số người

chết và bị thương do TNGT trong độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ dưới 5 tuổi ít bị thương nhất [134]

Năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong do TNGTtrên toàn thế giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày do TNGT ở châu Á

và châu Phi cao nhất thế giới Năm 2004 tỷ lệ tử vong của nam giới ở Mỹ là 26,7

và 8,4 với nữ giới là (tính trên 100.000 dân) [125]

Thiệt hại kinh tế do TNGT trên thế giới khoảng 518 tỷ đôla/năm, chiếm khoảng1% GNP với những nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP ở các nước có mức thunhập trung bình và 2% GNP với các nước có thu nhập cao TNGT còn tác độngtrực tiếp tới lực lượng lao động chính ở các nước đang phát triển Năm 1998 có51% số người thiệt mạng và 59% số người tàn tật do TNGT là lao động chínhtrong mỗi gia đình và xã hội [102] Theo Siegel [72] thiệt hại kinh tế do TNGTgây ra tại nước Mỹ trong năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương

230 tỷ đôla

Mặc dù TNGT đã gây ra những tổn thất rất lớn cho mỗi gia đình và xã hội,nhưng ở nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt ở những nước có thu nhập trungbình và thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT như giáo dục ý thức chấphành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người viphạm, cấp cứu người bị nạn…cũng như chi phí cho nghiên cứu về ATGT còn ởmức rất thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệthại kinh tế do TNGT gây ra với các nước có thu nhập trung bình và thấp mỗinăm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà những nước nàynhận được [102]

Trong khi đó, tại nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho mộttrường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho một nạn nhân

bị thương tích nặng là 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho TNGT tại nước Anh

là 18 tỷ bảng trong đó 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân và 5 tỷ đền bù các phươngtiện giao thông bị hư hỏng [92]

Trước những diễn biến phức tạp về TNGT nên ngay từ năm 1962 và liên tục chođến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới.Năm 1974 dự luật WHA27.59 được thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêmtrọng về TNGT và kêu gọi các quốc gia là thành viên cùng tham gia để giảiquyết vấn đề WHO cũng quyết định ngày 7 tháng 4 hàng năm, kể từ năm 2004

là ngày ATGT trên toàn thế giới [102]

Mặc dù đã có nhiều biện pháp làm giảm thiểu TNGT, nhưng số vụ tai nạn vẫntiếp tục tăng nhanh trên phạm vị toàn cầu, đặc biệt với các nước có thu nhậptrung bình và thấp, vì vậy trong năm 2007, WHO đã phát động tuần lễ ATGTđược tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt được sự quan tâmđúng mức từ chính phủ, các cơ quan chức năng cho đến mỗi người dân về thựctrạng TNGT, trong đó vai trò chức năng chính thuộc về Bộ giao thông vận tải và

Bộ Y tế của các quốc gia trên thế giới (UBATGTQG 2007)

1.1.2 Tại Việt Nam

Với hệ thống giao thông đường bộ có chiều dài hơn 2 triệu km nhưng phần lớnkhông đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng được nhu cầu giao thôngtrong thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng các phương tiện giao thông cơ giớingày càng gia tăng [78] Theo số liệu của Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia(UBATGTQG), năm 2001 cả nước có hơn 8 triệu xe máy đến cuối năm 2006 đã

có 18,4 triệu xe máy được đăng ký trên toàn quốc, được đánh giá là quốc gia có

tỷ lệ xe máy/người dân cao nhất thế giới ( Báo cáo tại hội nghị APEC 5/2006)

Số lượng xe máy tăng nhanh được xem là một trong những nguyên nhân chủ yếulàm TNGT ở Việt Nam tăng lên đáng kể những năm gần đây, trong 10 năm

1989-1998 có 130.820 vụ TNGT làm chết 43.675 người và 137.280 người bịthương, năm 1998 số vụ TNGT và số người thiệt mạng vì tai nạn TNGT tănggấp 3 lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp 5 lần so vớinăm 1990, năm 2006 cả nước có 14.161 vụ TNGT làm chết 12.373 người, tăng10,7% so với năm 2005 ( số liệu của UBATGTQG 2005-2006)

Theo số liệu của một công trình nghiên cứu về tai nạn giao thông tại Việt Namcủa trường đại học Massachusetts ( Mỹ) trong năm 2002, tỷ lệ tử vong do TNGT

ở Việt Nam là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 người chết vìTNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong[78]

TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em bằng hoặc lớn hơn

15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày)

và 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày) Trẻ em không những là nạnnhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích do TNGT mà còn là những nạn nhângián tiếp khi cha mẹ của các em bị chết, bị thương trong các vụ TNGT Thiệt hạikinh tế do TNGT ở Việt Nam trong năm 2003-2004 là 900 triệu USD [78]

1.2 Nghiên cứu CTN do TNGT trên thế giới và Việt Nam

1.2.1 Trên thế giới

Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên, ở Ai Cập cổ đại đã có tàiliệu y học ghi trên giấy cói về cách chữa trị bệnh nhân bị CTN Tại Trung Quốc,thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” và “Lã Thị XuânThu” đã ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đoán, quyết ngụctụng, tất đoan bình”, có nghĩa là “Lý giải về mạng người, quan sát thương tích,phân tích vết thương, thẩm tra phán đoán để định tội tất sẽ công bằng” Thời nhàTần (220 năm trước Công nguyên) đã có nhiều văn bản viết trên thẻ tre liênquan đến y pháp, trong đó có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây ra

những vết thương nặng nhẹ khác nhau sẽ phải chọn những hình phạt nặng nhẹkhác nhau [2]

Khoảng đầu thế kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức là dân tộc đầu tiên thờibấy giờ đề ra việc giám định thương tích để xác minh hung khí, thầy thuốc phảigửi văn bản giám định cho tòa án Tại Pháp, dưới thời Vua Hăng-ri đệ tứ luậtpháp qui định các bác sĩ, nội, ngoại, sản sau khi được trưng dụng giám địnhnhững trường hợp chết do thương tích hoặc thai nghén đều phải làm nhân chứngtại tòa án [2]

Mặc dù tài liệu về CTN và cách chữa trị đã có từ thời Hyppocrates, nhưng phảiđến năm 1764 tổn thương đụng dập cơ tim mới được Akenside mô tả, sau đóJohn Hunter (1794) mô tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) vàcách thức điều trị [85] Năm 1826 Berart [52] mô tả tổn thương vỡ tim ở nạnnhân bị CTN do ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn là người đầu tiên trên thế giớiđiều trị thành công một nạn nhân bị vết thương tim Cũng trong thời gian này đãhình thành cách phân loại chấn thương ngực do vật nhọn và chấn thương ngực

do vật tày [66]

Trước thế kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu là những người lính trong chiếntranh, một số ít nạn nhân trong các vụ án mạng, rất hiếm gặp CTN do TNGT.Đến những năm giữa thập kỷ 50 và 60 của thế kỷ 20, với sự ra đời của các loại

xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở những nước côngnghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh trong đó số nạn nhân bị CTNtăng lên đáng kể [95]

Năm 1956, trong cuốn sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần đầutiên Camps mô tả các pha va chạm trong TNGT và đặc điểm tổn thương tươngứng với từng pha va chạm ở nạn nhân là lái xe, hành khách hoặc người đi bộ

Tác giả đã nêu và sơ đồ hoá cơ chế CTN của người lái xe khi va đập trực tiếpvào vô lăng [38].

Năm 1958, Parmley và cộng sự thực hiện đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổnthương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim do vật tày” được ghinhận là công trình nghiên cứu khoa học đầu tiên về tổn thương tim và mạch máulớn trong CTN do vật tày Tác giả kết luận 7 yếu tố có thể gây tổn thương tim

là : (a) do tác động trực tiếp, (b) do tác động gián tiếp, (c) do tác động từ hai bênthành ngực, (d) do bị đè ép hoặc sóng nổ, (e) do chấn động và (f) tổng hợp củacác yếu tố trên [97]

Mackay (1969) và nhiều tác giả khác cũng nghiên cứu, tìm hiểu những đặc điểmcủa CTN ở nạn nhân bị TNGT, các tác giả đã đi sâu phân tích mối liên quangiữa tổn thương các tạng trong lồng ngực như tim, phổi, quai động mạch chủvới tốc độ xe chạy và loại hình tai nạn trên những nạn nhân là lái xe hoặc ngườingồi ở ghế trước [61], [130]

Năm 1972 Huelk và cộng sự nêu cơ chế gây tổn thương tim và động mạch chủ

ở người lái xe ô tô là do giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thươngtích ở thành ngực nạn nhân không phải là yếu tố quyết định để đánh giá, tiênlượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ các tạng bên trong lồng ngực [69]

Những năm tiếp theo, rất nhiều nhà khoa học như Pevec (1986), Mattox (1986) Shorr (1987), McCoy (1989), Brathwaite (1990), Tomczak và Buikstra (1999), Durak (2001) đã có nhiều công trình nghiên cứu về các loại hình CTN do TNGT[34], [87], [89], [90], [104], [114], [124]

Trong thời gian này đã xuất hiện công trình nghiên cứu chuyên sâu về CTN do TNGT ở nhiều quốc gia trên thế giới như :

Tại Mỹ : Nghiên cứu của Locicero và Mattox (1989) đã ghi nhận trung bìnhhàng năm ở nước Mỹ có 150.000 người chết vì chấn thương, trong đó CTN lànguyên nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong do tai nạnthương tích, CTN cũng là yếu tố phối hợp gây tử vong của 50% tổng số nạnnhân tử vong do chấn thương [79] Nghiên cứu của Devitt năm 1991 cho kết quả

tỷ lệ tử vong ở những nạn nhân phải nhập viện vì CTN là 62,5% [50]

Nghiên cứu của Siegel và cộng sự đã ghi nhận trong năm 2002, nước Mỹ có42.815 nạn nhân tử vong do TNGT, hơn 5 triệu người bị thương trong đó356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp của y học Trung bình cứ 1triệu người thì có 12 người tử vong do CTN mỗi ngày, tương đương với sốngười chết vì CTN trong 1 năm là 16.000 người [57]

Số liệu của trung tâm hồi sức cấp cứu tại Maryland ghi nhận 70,9% số nạn nhân

bị CTN do TNGT, trong số này chỉ có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần,47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN [44] Sawyer nhậnxét 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN và 50% số nạn nhân bị CTN có tổnthương thành ngực, trên 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phốihợp [41] Shirley kết luận ở những nạn nhân bị đa chấn thương do TNGT, tỷ lệ

bị CTN chiếm khoảng 45-65% và là nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60%

số nạn nhân [103]

Theo Hill (1991), qua nghiên cứu bệnh nhân ở một trung tâm cấp cứu ở ngoại ôthủ đô Toronto – Canada cho kết quả trong tổng số những người bị CTN có96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực do vật tày, trong đó trên 70% là nạnnhân của các vụ TNGT Nguyên nhân tử vong do CTN là 15,7% [68]

Tại Áo, chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong cộng đồng ởlứa tuổi từ 26-35, trong đó CTN có liên quan đến hơn 50% số nạn nhân tử vong

do chấn thương [129]

Tây Ban Nha : Nghiên cứu của Galan và cộng sự trên 1696 bệnh nhân bị CTNtrong đó 710 nạn nhân bị chấn thương ở mức độ nhẹ, 746 ở mức độ trung bình

và 246 nạn nhân phải nằm điều trị tại viện, nguyên nhân chủ yếu do TNGT [62]

Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trịCTN do TNGT, trong đó có hơn 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấnthương [105]

Nước Anh và xứ Wales : Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phảinhập viện do bị chấn thương trong các vụ TNGT, ở London và các tỉnh thuộcmiền đông nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong hoặcchấn thương nặng trên quãng đường 100km Trong các vụ TNGT, chấn thươngngực là đặc trưng của tổn thương do giảm tốc độ đột ngột [133]

Nghiên cứu của Martinus và cộng sự về TNGT tại Hannover (CHLB Đức) chokết quả trong thời gian từ 1985 đến 1998 đã xảy ra 12.310 vụ TNGT, trong tổng

số 535 nạn nhân là người ngồi trên xe bị CTN có 205 (38,1%) là nạn nhân củacác vụ xe ôtô đâm nhau ngược chiều, 106 số nạn nhân của các vụ xe đâm ngang

và 7 nạn nhân là hậu quả của các vụ đâm từ sau xe ôtô, 3 nạn nhân của các vụ xeôtô đổ, 214 nạn nhân trong các vụ TNGT có nhiều xe ôtô va chạm cùng lúc Cáctác giả cũng đưa ra nhận định nguy cơ bị CTN cao nhất với nạn nhân trong các

vụ TNGT xe ôtô đâm từ phía bên [84]

Số liệu thống kê tại khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học tổnghợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận trong thời gian từ 9/1997 đến8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị tại viện, nguyên nhân doTNGT chiếm 62%, trong đó 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp vớiCTN [95]

Nghiên cứu của Liman và cộng sự trên 1490 nạn nhân được cấp cứu tại trungtâm cấp cứu chấn thương của Ankara - Thổ Nhĩ Kỳ cũng ghi nhận 67% số nạnnhân bị chấn thương ngực do TNGT, trong số này có 482 nạn nhân phải nhậpviện do CTN nặng [77]

Nghiên cứu của Pathak và cộng sự trên những nạn nhân tử vong do TNGT tạiVaranasi và Adjoining (Ấn Độ) cho thấy có 61,76% số nạn nhân có CTN trong

đó chủ yếu là tổn thương ở phổi(81,3%) và ở tim (43,08%), tổn thương mạchmáu lớn 21,95% [100]

Tại Nhật Bản : TNGT tăng cao nhất trong những năm 1970-1979, trong khoảngthời gian này số nạn nhân TNGT bị chấn thương sọ não (CTSN) chiếm tỷ lệ caonhất nhưng từ năm 1992 trở lại đây số vụ TNGT có xu hướng giảm dần, tỷ lệCTSN cũng giảm nhưng số nạn nhân bị CTN lại tăng lên một cách đáng kể [73]

Nghiên cứu của Than và cộng sự trên 1018 nạn nhân được cấp cứu tại bệnh việnTan Tock Seng(Singapore) do bị TNXM trong thời gian từ 01/12/1998 đến31/5/1999 đã kết luận tỷ lệ CTN nặng là 79,2% [121]

1.2.2 Tại Việt nam

Môn học Y Pháp được đưa vào giảng dạy tại trường đại học Y khoa Hà Nội từnăm 1919 dưới thời Pháp thuộc, hơn hai tháng sau ngày tuyên bố độc lập, nhànước ta đã có sắc lệnh về công tác giám định y pháp (GĐYP), những năm đầusau hoà bình lập lại, các vụ việc cần phải có GĐYP như án mạng, tai nạn…được cố giáo sư Vũ Công Hòe, người đầu tiên xây dựng nền móng cho chuyênngành Giải Phẫu Bệnh-Y Pháp ở Việt Nam thực hiện Sau đó bác sỹ TrươngCam Cống, giáo sư Nguyễn Như Bằng, giáo sư Nguyễn Vượng và nhiều thế hệtiếp tục thực hiện công việc giám định và nghiên cứu khoa học trong chuyênngành Y Pháp [21]

Nghiên cứu của Nguyễn Như Bằng trên 1107 bệnh nhân tử vong tại bệnh việnViệt Đức trong thời gian từ năm 1975 đến 1979 ghi nhận có 380 nạn nhân tửvong do TNGT, trong đó số nạn nhân tử vong ngay khi đến viện chiếm tỷ lệ lớn[17] Năm 1975 Nguyễn Vượng thực hiện đề tài “Nghiên cứu những đặc điểmcủa tổn thương do TNGT”, tác giả đã mô tả những đặc điểm tổn thương của nạnnhân tử vong do TNGT [22]

Nghiên cứu của Trần Văn Liễu và Đào Thế Tân trên 1329 nạn nhân tử vong dochấn thương trong đó 35 nạn nhân có tổn thương tim và 32/35 trường hợp là doTNGT Các tác giả đã đi sâu phân tích đặc điểm tổn thương, mối liên quan giữadấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong [22]

Luận án tiến sĩ y khoa của Đinh Gia Đức (1985-1986) tại Tiệp Khắc về đề tàiTNGT, sau đó từ năm 1989 đến nay tác giả đã có nhiều đề tài nghiên cứu về Antoàn giao thông [4], [5]

Trước thực trạng về số lượng các vụ TNGT cũng như số nạn nhân bị thương tật

và tử vong ngày càng gia tăng, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tổn thương

do TNGT và cách chẩn đoán, điều trị thuộc chuyên ngành ngoại khoa [3], [6],[8], [11], [12], [13], [14], [18], [19], [20]

Tại bệnh viện Việt Đức, rất nhiều báo cáo khoa học về những nạn nhân bị TNGTnhư đề tài “cấp cứu tai nạn giao thông tại BV Việt Đức” của Nguyễn MạnhNhâm thực hiện năm 1998 với số liệu thu thập được trong 3 tháng (từ 24/3/1998đến 23/6/1998), tác giả ghi nhận có 2282 nạn nhân bị TNGT đến khám và điềutrị tại phòng khám bệnh viện Việt Đức, trong đó có 522 nạn nhân phải vào viện,

mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), 4,4% số nạn nhân bị chấn thươngngực được chỉ định mổ cấp cứu và 47% số nạn nhân bị đa chấn thương đã tửvong

Trong một nghiên cứu khác trên những nạn nhân tử vong do TNGT tác giảNguyễn Mạnh Nhâm cũng đưa ra kết luận những nạn nhân bị đa chấn thươngchiếm tỷ lệ cao nhất tại bệnh viện Việt Đức (73,9%) gấp 3 lần so với con số tửvong do bệnh lý [11], [13], [15], [16].

1.3 Phân loại chấn thương ngực

Tổn thương bên ngoài :

 Vết xây sát da, bầm tụ máu

 Vết thương rách da

 Vết vân lốp ôtô và

 Biến dạng, dập nát thành ngực

Tổn thương bên trong.

 Gãy xương sườn

 Dập nát, đứt rời hai phổi

 Đụng dập, tụ máu cơ tim

 Vỡ tim

 Tổn thương động mạch chủ và mạchmáu lớn ở khoang ngực

 Chèn ép tim cấp

 Rách màng ngoài tim

 Tổn thương các van tim

 Tổn thương thực quản

 Tổn thương cơ hoành

1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực và tổn thương liên quan

Lồng ngực bao gồm thành ngực và khoang ngực, hình nón cụt, hẹp ở trên vàrộng ở dưới, hơi dẹt theo chiều trước sau, thành sau cao hơn thành trước Lồngngực có 4 thành và 2 lỗ[9]

Thành trước : Được tạo nên bởi xương ức và các sụn sườn.

Thành sau : Được tạo bởi cột sống ngực cong lồi ra phía trước và phần sau của

các xương sườn lõm thành 2 rãnh sâu và rộng ở hai bên tạo thành hai rãnh phổinằm ở hai bên cột sống đoạn ngực

Thành bên : Hai thành bên được tạo nên bởi các xương sườn và sụn sườn ngăn

cách nhau bởi các khoang gian sườn Có 11 khoang gian sườn được lấp kín bởicác cơ gian sườn và màng gian sườn

Lỗ ngực trên : Được giới hạn bởi mặt trước đốt sống ngực 1, xương sườn 1 và

khuyết tĩnh mạch cảnh của xương ức

Lỗ ngực dưới : Được giới hạn bởi thân đốt sống ngực XII, xương sườn XII,

cung sườn và góc xương ức

1.4.1.Thành ngực

Theo phân loại giải phẫu bề mặt, từ ngoài vào trong thành ngực có 3 lớp :

1.4.1.1 Lớp ngoài : Bao gồm

Da : Dày và rất di động, trừ vùng mặt trước xương ức.

Lớp mỡ : Phía trước xương ức hầu như không có, ở các nơi khác lớp mỡ dày hay

mỏng tuỳ theo vị trí, ở phụ nữ còn có 2 tuyến vú phát triển

Lớp mô liên kết dưới da và mạc nông ( màng liên kết mỏng)

Các cơ : ở phía trước có cơ ngực to ở nông, các cơ dưới đòn, cơ ngực bé và một

phần nguyên ủy cơ thẳng bụng ở sâu Phía sau có cơ thang, cơ lưng rộng, cơnâng vai, cơ trám, cơ răng sau trên và dưới và các cơ lưng đích thực

Phần trên của thành ngực được bao phủ bởi nhiều lớp cơ và mô mỡ tạo thành lớpđệm có tác dụng bảo vệ các tạng trong lồng ngực, vì vậy khi có chấn thương, dấuvết thương tích trên da ít khi rõ ràng, rất khó đánh giá bằng quan sát bên ngoài vìkhông tương xứng với tổn thương bên trong, có khi dấu vết bên ngoài chỉ là vếtxây sát da, tụ máu nhẹ nhưng dấu hiệu tụ máu ở mô liên kết dưới da lại rất rõ vớinhững tổn thương nặng trong lồng ngực như vỡ tim, rách quai động mạch chủ[4], [9]

Vết thương ngực hở do TNGT là tổn thương nặng, được hình thành do lồng ngựcnạn nhân bị va đập mạnh hoặc bì đè ép bởi vật có trọng lượng lớn như bánh xe ô

tô nên thường gây ra nhiều tổn thương rất nặng như gãy nhiều xương sườn, biếndạng thành ngực, dập nát phổi, vỡ tim [2], [10]

1.4.1.2 Lớp giữa ( lớp gian sườn )

Gồm khung xương lồng ngực và các khoang gian sườn Trong các khoang giansườn có cơ gian sườn ngoài, cơ nâng sườn, cơ gian sườn trong, màng gian sườn,động mạch, tĩnh mạch và mạch bạch huyết gian sườn [9]

Trong GĐYP, tụ máu khoang liên sườn là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thươngxương sườn, dấu hiệu này rõ ràng hơn nếu quan sát từ bên trong Mức độ tụ máucũng rõ hơn so với tổn thương ngoài da [21]

Gãy xương sườn do hồi sức cấp cứu cũng gây tụ máu cơ liên sườn, dấu hiệu tụmáu thường mờ nhạt không rõ ràng như với nạn nhân bị gãy xương sườn dochấn thương, [51]

Xương ức

Là xương dẹt nằm ở giữa thành trước lồng ngực, gồm 3 phần : Cán ức, thân ức

và mũi ức

Cán ức có khuyết tĩnh mạch cảnh ở bờ trên và khuyết đòn để tiếp khớp với đầu

ức của xương đòn Mỗi bờ bên của cán và thân xương ức có 7 khuyết sườn đểtiếp khớp với đầu ức của 7 xương sườn

Trong chấn thương ngực kín ít gặp tổn thương xương ức Xương ức chỉ gãy khi

bị tác động trực tiếp vào mặt trước của xương ức, bị đè ép bởi vật nặng hoặc dothân người bị cúi gập mạnh (như gãy lún thân đốt sống ) làm cho xương ức bị đènén, gãy gập

Trong hầu hết các trường hợp, đường gãy thường nằm ngang hoặc gãy tại chỗsụn tiếp giáp giữa cán ức và thân ức Xương ức có thể bị gãy làm đôi, đoạn trênbật ra trước (hay gặp ở người nhiều tuổi) Gãy xương ức là dấu hiệu chỉ điểmcho tổn thương tim phổi hoặc các thành phần trong trung thất [10], [28], [47.]

Xương sườn

Có 12 đôi xương sườn, là xương dài, dẹt và cong, trong đó các xương sườn từ số

I đến số VII tiếp khớp với xương ức bằng sụn sườn riêng (được gọi là các xươngsườn thật) Các đôi xương sườn VIII đến X không có sụn sườn riêng để tiếpkhớp với xương ức nên được gọi là các xương sườn giả Các xương sườn XI-XII không tiếp khớp với xương ức được gọi là xương sườn cụt

Về hình thể, mỗi xương sườn có 1 chỏm, 1 cổ và 1 thân Chỏm sườn nằm ở đầusau của thân xương, có mặt khớp để tiếp khớp với thân đốt sống ngực Cổ sườn

là chỗ thắt giữa chỏm và thân xương sườn Thân sườn dẹt và cong, có rãnh sườn

để thần kinh và mạch máu đi bên trong Đầu sau của thân sườn có củ sườn, trên

củ sườn có mặt khớp củ sườn để tiếp khớp với mỏm ngang đốt sống ngực Đầutrước của thân sườn tiếp giáp với sụn tương ứng

Các xương sườn trên từ số 1-3 được các cơ vùng vai cánh tay và cánh tay, xương

bả vai và xương đòn và các cơ đi kèm bao bọc phía ngoài có tác dụng như mộtlớp đệm, vì vậy nếu các xương sườn này tổn thương chứng tỏ ngực nạn nhân bịtác động với lực rất lớn, có thể gây tổn thương cho các vùng giải phẫu liên quannhư đầu mặt cổ, khí quản, phổi, mạch máu lớn và đám rối thần kinh cánh tay [1],[4], [9], [27]

Hay gặp nhất là tổn thương các xương sườn từ số 4 đến số 9 do các xương cóchiều dài và độ cong lớn, lớp cơ thành ngực không dày nên khi bị tác động vị trígãy thường ở điểm xương sườn có độ cong nhất Khi bị gãy, đầu xương sườn có

xu hướng chọc vào trong khoang ngực làm rách màng phổi, gây tụ máu hoặcđụng dập nhu mô phổi, tràn máu tràn khí màng phổi [136]

Do những đặc điểm về vị trí giải phẫu nên khi bị gãy các xương sườn từ số 8-10

ít khi gây tổn thương phổi mà chủ yếu liên quan đến chấn thương gan, lách hoặccác tạng trong ổ bụng Rất hiếm gặp gãy xương sườn số 11,12 [5], [7], [10]

Ở trẻ em : Gãy xương sườn hiếm gặp hơn so với người lớn tuổi do lồng ngựctrẻ em nhiều sụn, độ co giãn lớn, tuy nhiên nếu bị chấn thương mạnh vẫn có thểgây tổn thương các tạng trong lồng ngực mặc dù không gãy xương sườn [7]

Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp) hoặc ở

xa nơi tác động (gãy gián tiếp) Theo Dimaio (2002), nếu là gãy xương trực tiếp,đường gãy xương sườn có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm chồng lênnhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều của lực tác động gây rách màng phổi, tụmáu phổi, hiếm gặp hơn là đầu xương sườn chọc vào làm rách cơ hoành hoặc tụmáu, thủng rách màng ngoài tim, cơ tim [51]

Gãy xương sườn do tác động gián tiếp (gãy xương gián tiếp) : Thường gặp trongcác trường hợp lực tác động quá lớn như đè ép thành ngực theo chiều trước sau

trong các trường hợp bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn ở vịtrí cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất Nếu bị đè ép từ phía bên,điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát xương ức và cột sống Đè ép từphía sau, điểm gãy của các xương sườn thường nằm ở sát cột sống [51], [56]

Mảng sườn

Là hậu quả của chấn thương rất mạnh vào thành ngực làm gãy nhiều xươngsườn Khi có từ 2 xương sườn liền nhau bị gãy ở hai điểm khác nhau sẽ hìnhthành mảng sườn Diện tích mảng sườn có thể to nhỏ khác nhau, chiều cao phụthuộc vào số xương sườn bị gãy và chiều dài phụ thuộc vào độ dài giữa hai đầugãy [7], [10]

Theo vị trí giải phẫu : Có thể gặp một số loại mảng sườn trước và sau nhưnghay gặp nhất là mảng sườn bên được giới hạn bởi 2 đường gãy ở phía trước cóthể nằm gần xương ức và đường gãy phía sau nằm giữa cung xường sườn

Trong GĐYP có thể gặp mảng sườn ở cả 2 bên lồng ngực ở nạn nhân bị bánh xeôtô đè qua ngực làm gãy nhiều xương sườn và một xương sườn bị gãy thànhnhiều đoạn, lồng ngực bị xẹp hoặc biến dạng hoàn toàn cùng với rất nhiều tổnthương nặng của các tạng trong lồng ngực [2], [7], [10]

Theo mức độ di động : Trên lâm sàng có thể gặp mảng sườn di động, mảng sườn

di động thứ phát và mảng sườn bán di động

Khi các đầu gãy xương sườn gài vào nhau đủ chặt làm cho mảng sườn không diđộng được, khung sườn vẫn cứng nên không có rối loạn đặc biệt Khi thở mạnh,hắt hơi hoặc thay đổi tư thế, các đầu gãy rời nhau sẽ tạo thành mảng sườn diđộng thứ phát

Mảng sườn bán di động hình thành khi có một đầu gãy thực sự và một đầu gãykhông di lệch, còn nằm trong màng xương hoặc vị trí gãy ở phần sụn sườn sẽ tạothành bản lề và hình thành nên nửa mảng sườn [1].

Tổn thương sụn sườn : Nguyên nhân giống như gãy xương sườn Sụn sườn cóthể bị gãy, bị tách rời 1 phần hoặc rời hoàn toàn khỏi khớp sụn sườn Thườngkhó phát hiện trên phim chụp X quang vì tổ chức sụn không cản quang [10]

Các đốt sống ngực

Đặc điểm chung là có hõm sườn ngang ở mỏm ngang để tiếp khớp với củ sườn

và các hõm sườn trên và dưới trên thân đốt để tiếp khớp với chỏm sườn tạothành khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong lồng ngực

Chấn thương cột sống hay gặp nhất ở nạn nhân bị TNGT và ngã cao với cơ chếchủ yếu là các đốt sống bị uốn cong, soắn vặn hoặc bị đè ép mạnh và đột ngộtgây trật gãy, lún xẹp thân đốt sống

Trong GĐYP, nạn nhân bị trật gãy thân đốt sống thường có nhiều tổn thươngnặng các tạng ở ngực, bụng, hay gặp ở những nạn nhân bị bánh xe ôtô đè quangực bụng, lưng nạn nhân [2], [56]

Cơ hoành

Là cơ hô hấp quan trọng nhất, cấu trúc hình vòm, ngăn cách khoang ngực vớikhoang bụng Cơ hoành gồm phần cơ ở xung quanh và phần gân ở giữa, được

chia thành 3 phần ức - sườn - thắt lưng dựa trên các vùng bám ở ngoại vi bắt

nguồn từ 6 đôi xương sườn dưới cùng phía cung sau, mặt sau của xương ức( mũi ức) và hai trụ phải và trái bám vào dây chằng cung sau của cột sống thắtlưng Trên cơ hoành có nhiều lỗ để các tạng, mạch máu và thần kinh đi qua

Nơi ĐMC đi qua là vị trí thấp nhất và ở sau cùng của vòm hoành, ngang mứcthân đốt sống ngực số 12 Các cơ của vòm hoành bao quanh lỗ thực quản ởngang mức thân đốt sống T10 trong khi lỗ để tĩnh mạch chủ dưới đi qua ở vị trícao nhất, ngang với thân đốt sống T8-T9 [9].

Cơ hoành thường bị tổn thương ở bên trái hơn so với bên phải do gan được xem

là một lá chắn bảo vệ cơ hoành bên phải Nếu lỗ thương tổn lớn và ở bên trái thì

dễ có thoát vị các tạng của ổ bụng vào lồng ngực như dạ dày, đại tràng, thuỳ tráicủa gan, lách, tiểu tràng [10]

Thoát vị hoành là do áp lực âm tính của khoang màng phổi kết hợp với tăng áplực trong ổ bụng Trường hợp lỗ thủng lớn ở bên phải thì có thể gây thoát vị ganlên khoang ngực làm cho phổi bị ép mạnh, trung thất bị đẩy sang bên đối diện.Nạn nhân thường bị sốc nặng, suy hô hấp và tử vong [2], [37], [112]

1.4.1.3 Lớp trong ( lớp dưới xương )

Gồm cơ ngang ngực và phế mạc thành, khi lồng ngực bị chấn thương, đầu xươnggãy có thể gây nên những thương tổn khác nhau trong lồng ngực nhưng hay gặpnhất là tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi [9]

1.4.2 Khoang ngực

Khoang ngực được chia thành ba phần, ở giữa là trung thất, hai bên là các ổmàng phổi chứa phổi Mặt trước của trung thất là xương ức, sau là cột sống, ởdưới là cơ hoành, trên là lỗ ngực trên, hai bên là các ổ màng phổi

1.4.2.1 Trung thất :

Được chia thành trung thất trên và trung thất dưới Trung thất trên chứa tuyến

ức, các tĩnh mạch lớn dẫn máu từ chi trên và đầu - cổ về tim, cung động mạch

chủ và các nhánh của nó, khí quản, thực quản, thần kinh cơ hoành, thần kinhlang thang.

Trung thất dưới được chia thành 3 phần trung thất trước-giữa và sau chứa thựcquản, động mạch chủ ngực và các nhánh của nó, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực vàcác nhánh giao cảm Trung thất trước là khoảng giữa màng tim và sau xươngức.Trung thất sau là khoảng giữa màng tim và cột sống, tim và màng tim nằmtrong trung thất giữa [9]

Do trung thất chứa các tạng quan trọng như tim, mạch máu lớn, thực quản, khíquản, phế quản, ống ngực… nên khi có tổn thương của bất kỳ thành phần nàotrong trung thất cũng có thể gây tụ máu hoặc tràn máu, tràn khí trung thất

Tụ máu trung thất hay gặp ở nạn nhân bị chấn thương ngực nặng, là dấu hiệucủa tổn thương tim, động mạch chủ, khoang màng tim hoặc các thành phầntrong trung thất Tụ máu đơn thuần ở cuống phổi do cơ thể nạn nhân bị ngã, lựcvăng quật mạnh hoặc do tăng và giảm tốc độ đột ngột [36], [117]

1.4.2.2 Tim và mạch máu lớn

Là khối cơ rỗng, hình tháp, có 3 mặt, một đỉnh và một nền, trục tim chếch xuốngdưới, sang trái và ra trước Các mạch máu đi vào và ra khỏi tim có tác dụng nhưdây chằng treo tim trong màng tim bao gồm tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới đổvào nhĩ phải, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái Động mạch chủ và động mạch phổixuất phát từ tâm thất trái và phải

Tim được treo lơ lửng ở trung thất giữa, được bảo vệ rất tốt bởi các xương thànhngực và tổ chức phần mềm bao quanh, tuy nhiên ở những nạn nhân bị TNGT timvẫn có thể bị tổn thương khi thành ngực bị tác động mạnh theo chiều trước sau

sẽ làm cho tim bị đè ép giữa xương ức và cột sống Hay gặp nhất là những nạn

nhân là lái xe ngực bị va đập, đè ép vào vòng tay lái, trong thi đấu thể thao, bóng

đá, khúc côn cầu…Ngoài ra tim cũng dễ bị tổn thương theo cơ chế tăng và giảmtốc độ đột ngột [9], [26], [35], [123]

Parmley và cộng sự cho rằng tim có thể bị tổn thương do lực tác động truyền qua

cơ hoành theo cơ chế “búa thủy lực” hay gặp ở những nạn nhân là lái xe có xửdụng dây an toàn, khi xảy ra tai nạn, dây an toàn tác động vào thành bụng làmtăng áp lực đột ngột trong khoang bụng và gây tổn thương tim qua cơ hoành

Đụng dập cơ tim ở thất phải hoặc mỏm tim được hình thành do tim bị va đậpmạnh vào mặt sau thành ngực trước là tổn thương hay gặp ở nạn nhân bị CTN doTNGT [98]

Tổn thương mạch máu lớn trong lồng ngực: Hay gặp nhất là rách động mạch chủlàm đứt rời hoàn toàn hoặc rách một phần thành mạch Nếu chỉ bị rách lớp cơ vànội mạc sẽ hình thành túi phồng động mạch chủ và sau đó có thể vỡ thứ phát

Vị trí tổn thương hay gặp nhất là ở nơi tiếp nối giữa quai và đoạn đi xuống củađộng mạch chủ, nạn nhân thường tử vong trong khoảng một vài phút đến trongvòng 30 phút Những trường hợp sống sót sẽ thấy cục máu bao quanh độngmạch chủ hoặc phồng động mạch chủ thứ phát, kích thước khối máu tụ tùy thuộcvào mức độ tổn thương thành mạch Thời gian vỡ có thể sớm (sau một vài giờ )hoặc muộn (sau vài tháng ) Rất ít trường hợp khối máu tụ tổ chức hoá

Tổn thương rách mạch máu ở cuống phổi sẽ làm nạn nhân chết nhanh chóng,rách mạch máu ở thùy phổi có nhiều hy vọng cứu sống bệnh nhân nếu được xửtrí sớm [2], [74], [113], [117]

Cuống phổi nối mặt trong phổi với trung thất, được tạo nên bởi các thành phần đivào hoặc ra khỏi phổi là phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản,đám rối thần kinh tự chủ của phổi, các tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế quản, bạchmạch, hạch bạch huyết phế quản phổi và mô liên kết lỏng lẻo Tất cả các thànhphần trên được bao bọc bởi màng phổi

Vị trí của cuống phổi nằm ngang mức các thân đốt sống ngực từ V-VII, cuốngphổi phải nằm sau tĩnh mạch chủ trên và tâm nhĩ phải, cuống phổi trái nằm dướicung động mạch chủ và trước động mạch chủ ngực

Do phổi có khả năng co rãn, luôn có xu hướng nở ra dưới tác động của áp lực

âm tính trong khoang màng phổi nên khi có tổn thương màng phổi và rách vỡphế nang, không khí sẽ tràn vào khoang màng phổi gây tràn khí màng phổi [9]

Khí ở trung thất cũng có thể ngấm vào mô liên kết sau phúc mạc hoặc cáckhoang ngoài phúc mạc khác, khi áp lực tại trung thất quá lớn có thể gây ráchmàng phổi ở gần sát trung thất và gây tràn khí màng phổi [2], [7], [10]

Tổn thương thành ngực và mô phổi là nguyên nhân gây chảy máu vào trongkhoang màng phổi với số lượng nhỏ Nếu có mảng sườn di động thường gây tràn

máu màng phổi với số lượng lớn do gây tổn thương mạch máu gian sườn đồngthời gây suy hô hấp

Đụng dập nhu mô phổi, tràn máu và tràn khí màng phổi là những tổn thương cómối liên quan chặt chẽ với nhau trên nạn nhân bị CTN nặng Trong các vụ vachạm xe ở tốc độ cao, áp lực trong khoang màng phổi tăng đột ngột có thể gâyrách nhu mô phổi hoặc làm đứt ngang một nhánh phế quản chính gây xẹp phổi

Tổn thương rách vỡ khí phế quản do TNGT hiếm gặp, khoảng dưới 1% tổng sốnạn nhân bị CTN nặng Phế quản được bảo vệ rất tốt bởi các lớp cơ vùng cổ, cộtsống do đó có thể chịu đựng được với những chấn thương nhẹ, lực va đập nhỏ[32] Theo Devitt và cộng sự [50] cơ chế của vỡ phế quản trong chấn thươngngực kín là :

 Áp lực trong lòng phế quản tăng đột ngột khi nắp thanh quản đang ở thì đónggây tổn thương rách phần màng phế quản gốc

 Thành ngực bị va đập, đè ép mạnh theo chiều trước – sau sẽ đẩy phổi ra haibên gây rách, đứt khí quản hoặc phế quản gốc

 Do tăng và giảm tốc độ đột ngột làm cho hai phổi bị rung lắc mạnh, có thểgây rách đứt phế quản ở những vị trí cố định và di động như xung quanh trạc

ba khí phế quản

 Tổn thương nặng do bị bánh xe ô tô đè ép trực tiếp qua vùng ngực, cổ

 Do tai biến điều trị khi đặt nội khí quản

1.4.2.4 Thực quản

Là ống cơ nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25-30cm Trong lồng ngực thực quảnnằm trong trung thất trên và trung thất sau, phía trước có khí quản và phế quảngốc bên trái, tâm nhĩ trái, phía sau thực quản đi trước cột sống ngực, tĩnh mạchđơn, ống ngực và động mạch chủ ngực

Do ở vị trí đặc biệt nên thực quản được che chở tốt, ít bị chấn thương ngoại trừnhững trường hợp bị chấn thương rất mạnh Tổn thương thực quản thường kèmtheo những tổn thương các tạng khác trong lồng ngực như vỡ tim, rách độngmạch chủ, đứt rời cuống phổi Rất khó phát hiện tổn thương thực quản ngay từđầu mà chủ yếu qua khám nghiệm tử thi [9],[82],[118]

Giai đoạn 2 - Đè ép :

Xương ức bị đè ép về phía cột sống làm biến dạng thành ngực, tuỳ thuộc vào độlớn của lực tác động mà xương ức bị đè đẩy về phía cột sống nhiều hay ít, khikhoảng cách giữa thành ngực trước và cột sống giảm mạnh sẽ làm cho các tạngtrong lồng ngực bị đè ép, đồng thời áp lực trong khoang lồng ngực tăng cao độtngột có thể gây dập vỡ các tạng ở trung thất, xé rách màng phổi, phế nang, baotim và phế quản Các xương sườn cũng bị biến dạng, khi vượt quá giới hạn đànhồi sẽ bị gãy

Giai đoạn 3 – Giải ép :

Khi lực đè ép đã hết, các xương thành ngực trở lại vị trí ban đầu, áp lực trongkhoang ngực giảm xuống Bằng việc đánh giá mức độ tổn thương các tạng tronglồng ngực, người ta có thể ước tính và biết được lực tác động vào lồng ngực mànạn nhân phải chịu đựng

1.5.2 Chấn thương các tạng trong lồng ngực

Stephan Westaby và nhiều tác giả cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm làyếu tố quan trọng nhất gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân theomột trong 3 cơ chế chính sau [26], [117], [133],[132],[130]:

1.5.2.1 Va đập ở tốc độ cao (tổn thương do giảm tốc độ đột ngột)

Nếu lồng ngực bị tác động mạnh, đột ngột theo chiều trước sau như lồng ngực

bị va đập trực tiếp vào vòng tay lái, thành xe, thành ghế, sẽ làm cho ĐMC vớicột máu trong lòng mạch bị rung lắc, giằng xé thành mạch với lực rất mạnh, cóthể gây rách thành mạch ở những vị trí cố định như quai ĐMC hoặc ở những vịtrí thành động mạch chủ gắn vào thành ngực sau ở sát cột sống tạo ra những vếtrách ngang thành mạch

Nhánh phế quản gốc nằm dưới quai động mạch chủ cũng rất dễ bị tổn thươngtheo cơ chế tương tự

Lực tác động vào phía bên thành ngực trong khi giảm tốc độ đột ngột thườnglàm gẫy các xương sườn thấp, với những tổn thương kèm theo của các tạng trong

ổ bụng như gan, lách thận…Cũng có thể gây ra MSDĐ và tổn thương các tạngtrong lồng ngực như đụng dập hoặc rách mô phổi

Với những trường hợp giảm tốc độ đột ngột mà lực tác động vào phía lưng củanạn nhân thường ít khi gây tổn thương các tạng trong lồng ngực, đó cũng lànhân tố cơ bản để các nhà thiết kế đổi ngược chiều ghế ngồi trên máy baythương mại

Dây an toàn làm giảm đáng kể thương tích ở đầu và mặt nạn nhân trong các vụTNGT, nhưng trong các vụ TNGT tốc độ cao có giảm tốc độ đột ngột, dây antoàn đè ép vào ngực bụng, kết hợp với động tác soắn vặn thân người của nạnnhân làm cho áp lực trong ổ bụng tăng cao đột ngột có thể gây rách vỡ cơ hoành,hay gặp hơn ở bên trái [72]

1.5.2.2 Va đập ở tốc độ thấp

Va đập trực tiếp vào thành ngực với tốc độ thấp thường gây ra những tổnthương khu trú tại nơi bị tác động như vết xây sát, rách da, bầm tụ máu, gãyxương sườn, xương ức, xương bả vai, tổn thương nhu mô phổi, đụng dập cơ timhoặc tràn khí màng phổi

Lực tác động vào thành ngực theo 3 chiều hướng chính là (1) theo chiều trước –sau, (2) từ phía bên và (3) qua cơ hoành Nếu lồng ngực bị tác động theo chiềutrước sau sẽ gây tổn thương quai động mạch chủ ở vị trí sát dưới động mạchdưới đòn trái do tim bị đè ép mạnh làm thay đổi vị trí gây giằng xé, rách đứt

Va đập ở tốc độ thấp thường ít khi gây tổn thương tim đơn thuần, nếu có thườngkết hợp có gãy xương sườn, xương ức, hay gặp trong trường hợp thành ngực vađập với vật nặng Theo đánh giá khoảng 50% số nạn nhân bị tổn thương cơ tim

có gãy xương ức [132],[133]

1.5.2.3 Tổn thương do đè ép

Được định nghĩa là tổn thương làm mất cấu trúc giải phẫu bình thường của thànhngực và các tạng trong lồng ngực Lực tác động phải liên tục trong một khoảngthời gian nhất định để gây nên tổn thương, phần lớn nạn nhân bị tổn thương đè

ép vào vùng ngực phải chịu thêm nhiều chấn thương phối hợp khác như gãynhiều xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập phổi, tổn thương tim

và cơ hoành, quai động mạch chủ vv…

Nếu lực tác động theo chiều trước – sau có thể làm gãy ở cung bên nhiều xươngsườn hai bên thành ngực Với người trẻ tuổi, xương sườn cũng có thể không bịgãy mặc dù xương ức bị đè ép vào sát cột sống, lực đè ép ở tốc độ chậm thường

ít khi gây rách vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim nhưng có thể gây rách vỡ cơhoành, rách phế quản phổi ở những nhánh bên

Những trường hợp lực tác động vào phía bên của thành ngực có thể gây tổnthương gan, thận, lách với nguy cơ tử vong cao do đa số nạn nhân bị nhiều chấnthương phối hợp

Khi lực đè ép được giải tỏa, hình dạng của lồng ngực trở lại vị trí ban đầu,thường lớn hơn ở kích thước ban đầu ( do các xương sườn đã bị gãy, không nằm

ở vị trí cố định ) gây tăng áp lực âm tính trong khoang màng phổi và làm cho

mô phổi tiếp xúc với thành ngực Xu hướng chuyển dịch về phía bên của haiphổi làm cho phế quản gốc bị kéo rãn ở nơi chia nhánh, khi lực kéo rãn tăng lênquá mức sẽ làm rách phế quản Nếu nắp thanh quản đóng tại thời điểm bị tác

động, áp lực trong lòng phế quản phổi tăng cao đột ngột cũng là điều kiện thuậnlợi để hình thành tổn thương rách vỡ phế quản

Tổn thương do đè ép có thể gây hội chứng ngạt chấn thương do lồng ngực hoặc

cơ thể bị đè ép mạnh bởi vật tày có diện rộng trong khoảng thời gian dài ( mộtvài phút) Cơ chế gây chấn thương là do tăng áp lực và ứ trệ máu trong hệ tĩnhmạch sâu, làm rãn căng hoặc phá vỡ những mao mạch nhỏ, tạo nên dấu hiệuchảy máu nhỏ dạng chấm ở kêt mạc mắt, lưới võng mạc nội mô Tổn thươngchảy máu trong mô não cũng có thể xuất hiện đồng thời và gây tử vong với tỷ

lệ cao [131], [133]

1.6 Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông

Những năm gần đây các công trình nghiên cứu về CTN do TNGT đề cập chủyếu đến cơ chế hình thành tổn thương tương ứng với từng loại hình tai nạn nhưtai nạn giữa hai xe ngược chiều, từ phía bên hoặc phía sau

Nghiên cứu của Narayan Yoganandan và cộng sự cho thấy nguy cơ tổn thươngđộng mạch chủ cao nhất đối với các trường hợp xe ô tô bị đâm từ phía bên, đặcbiệt là với những nạn nhân ngồi ở cùng bên với thành xe bị va chạm Các thiết bịbảo vệ như dây an toàn, túi khí hầu như không có tác dụng làm giảm nguy cơ tổnthương ĐMC [51], [117], [131]

Nghiên cứu của Siegel và cộng sự trên những nạn nhân bị đâm xe từ phía bên đãcho thấy dây an toàn không có khả năng làm giảm thiểu khả năng bị CTN củangười ngồi trong xe ôtô [72] Katyal và cộng sự cũng ghi nhận 80% số nạn nhân

bị CTN có đeo dây an toàn tại thời điểm xảy ra tai nạn 74]

Một yếu tố quan trọng liên quan trực tiếp đến mức độ tổn thương ĐMC là biếnthiên tốc độ tại thời điểm va chạm ( giảm tốc độ đột ngột), tốc độ giảm càng lớn

thì nguy cơ tổn thương ĐMC càng cao ( delta-V > 20mph) Những phát hiện này

có ý nghĩa rất quan trọng với người lái xe, những nhà chế tạo và thiết kế thiết bịbảo vệ cho nạn nhân [93]

Từ năm 1988, việc ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ hiện đại của chuyênngành chẩn đoán hình ảnh bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CTScan) trongGĐYP lần đầu tiên được thực hiện tại viện Y Pháp thuộc trường đại học tổnghợp Berne – Thụy Sĩ đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong quá trình pháttriển của ngành Y Pháp, đồng thời cũng xuất hiện rất nhiều thuật ngữ mới trongchuyên ngành GĐYP như “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ”, “DigitalAutopsy – khám nghiện tử thi theo phương pháp kỹ thuật số ”, “ MinimallyInvasive Autopsy – khám nghiệm tử thi tối thiểu ”[119]

Những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu thử nghiệm kỹ thuậtchụp cộng hưởng từ hạt nhân trong khám nghiệm tử thi (Magnetic ResonanceImaging - Postmortem MRI) để xác định nguyên nhân tử vong và đặc điểm tổnthương xương và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng [120]

Chính phủ Anh cũng bày tỏ sự quan tâm đến khả năng ứng dụng công nghệchụp MRI trong giám định Y Pháp, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ trẻ

em bị thu giữ tạng để nghiên cứu như đã xảy ra tại các bệnh viện Alderhey vàBristol Chính phủ đã chi 750.000 bảng Anh cho các công trình nghiên cứu ứngdụng kỹ thuật MRI trong khám nghiệm tử thi [119]

Mặc dù có những chỉ trích về những khả năng ứng dụng kỹ thuật MRI so vớitiêu chuẩn của khám nghiệm tử thi truyền thống như sự chuẩn hoá và tính hợp lệcủa các bức ảnh chụp, tính chính xác trong việc nhận định cơ chế hình thành dấuvết thương tích và thời gian tổn thương… Một vài tác giả như Alderstein vàcộng sự (2003) so sánh kết quả khám nghiệm tử thi trẻ sơ sinh bằng phươngpháp chụp cộng hưởng từ và khám nghiệm tử thi theo phương pháp truyền thống

đã đưa ra kết quả không được như mong đợi, tác giả kết luận MRI không cókhả năng phát hiện chính xác các bệnh lý như tim bẩm sinh [135].

Năm 2002 Bisset và cộng sự đã khám nghiệm y pháp tử thi của 53 nạn nhân tửvong tại Manchester (Anh) để xác định nguyên nhân tử vong trên cơ sở kết quảchụp MRI và trên hồ sơ bệnh án Tác giả kết luận MRI không có khả năng kếtluận chính xác bệnh lý nhồi máu cơ tim và chỉ có thể kết luận được nguyên nhân

tử vong cho khoảng 30-75% số nạn nhân Cũng trong năm 2002 Roberts vàcộng sự [119,120] nghiên cứu trên 10 trường hợp và cũng đi đến kết luận MRIautopsy không có khả năng :

 Chẩn đoán hình ảnh trong tổn thương động mạch vành

 Phân biệt huyết khối trước chết với cục máu đông hình hành sau chết

 Phân biệt phù phổi với dịch tiết vào trong lòng phế nang sau chết

 Bóng khí hình thành khi đã có dấu hiệu thối rữa tử thi

Trong phần lớn các kết quả nghiên cứu về việc sử dụng MRI trong khám nghiệm

tử thi, nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật này chỉ là yếu tố góp phần chẩn đoán chokhám nghiệm tử thi như Benbow và Roberts (2003) đã đưa ra quan niệm mới vềcác phương pháp hỗ trợ khám nghiệm tử thi như Needle Autopsies (khámnghiệm tử thi bằng các thiết bị thăm dò)…

Tuy nhiên, Thaili và cộng sự tại Thụy Sĩ vẫn tiếp tục nghiên cứu và thực hiệnkhám nghiệm tử thi với sự trợ giúp của MRI và MSCT (MultiSlice ComputedTomography ), họ cũng xây dựng được quy trình khám nghiệm tử thi ảo (viết tắt

là “Virtopsy”) và đã xuất bản nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này đồngthời nhận định khả năng chẩn đoán hình ảnh các đặc điểm của vết thương bằngphương pháp dựng hình theo không gian 3 chiều[120]

Mặc dù việc khám nghiệm tử thi theo phương pháp truyền thống còn có nhữnghạn chế và không được coi trọng trong những năm gần đây, nhưng với hàng loạtnhững tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thì khám nghiệm tử thi truyền thống vẫnđược xem là phương pháp không thể thay thế và điều này cũng đồng nghĩa vớiviệc khám nghiệm tử thi bằng MRI, MSCT… chỉ có thể là một phương pháp hỗtrợ cho khám nghiệm tử thi[119],[135].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Nghiên cứu được thực hiện trên 429 nạn nhân tử vong do TNGT qua giám định

Y Pháp trong thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 tại Bộ môn Y Pháp Đại học

Y Hà Nội, Khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Việt Đức và Viện Y học Tư Pháptrung ương

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

 Là những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ bao gồm các loại hình tainạn ôtô - xe máy, ôtô – ôtô, xe máy – xe máy, xe máy tự gây, bộ hành- ôtô,

bộ hành - xe máy và các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ)

 Được chẩn đoán có CTN đơn thuần hoặc CTN kết hợp với ĐCT, CTSN…Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN dựa theo định nghĩa của hiệp hội Ngoại KhoaHoa Kỳ năm 1997 và của nhiều tác giả trong và ngoài nước về CTN như sau

“ Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong

lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT” [28]

 Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, loạihình tai nạn, thời gian sống sau tai nạn

 Đủ hồ sơ giám định Y Pháp, có chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, tổnthương bên trong và có kết luận giám định

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

 Khám nghiệm không đầy đủ (chỉ khám ngoài)

 Không đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu

 Các vụ việc còn trong quá trình điều tra

 Nạn nhân tử vong do tai nạn đường sắt, đường thủy…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

 Nghiên cứu tiến cứu

 Thống kê một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị CTN

 Thống kê mô tả các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh của CTN

 Ứng dụng các thuật toán so sánh thống kê phân tích tìm mối liên quan giữacác loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực (dấu vết xây sát da bầm tụmáu, vết thương rách da và vết vân lốp ôtô) với các tổn thương của thànhngực và các tạng trong lồng ngực

Sơ đồ dưới đây tóm tắt các bước thực hiện :

Phương pháp nghiên cứu

(Phương pháp thống kê mô tả)

Nạn nhân tử vong do TNGT được GĐYP

Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT

 Tuổi, giới

 Loại hình tai nạn

 Thời gian tử vong

 Phân loại nguyên nhân tử vong do : CTN đơn thuần, CTN và CTSN, CTN và ĐCT

Thống kê mô tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực

Mô tả tổn thương bên

 Tổn thương phổi, màng phổi.

 Tổn thương tim và mạch máu lớn

 Tổn thương thực quản, cơ hoành

Phân tích thống kê

 Thuật toán Logistic Regression ( phân tích đơn biến )

 Tỷ suất chênh ( Odds Ratio)

 Giá trị P

Kiến nghị

 Kiến nghị về quy trình giám định Y Pháp

 Tăng cường các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông nhằm giảm thiểu số

vụ TNGT trên phạm vi toàn quốc

 Thành lập các trạm cấp cứu lưu động để hỗ trợ kịp thời cho các nạn nhân khi có TNGT xảy ra

Kết Luận

 Đặc điểm hình thái học của CTN ở nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ

 Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài và tổn thương bên trong

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu :

2.3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị chấn thương ngực

2.3.1.1 Tuổi /giới của nạn nhân

Được chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59 và trên 60 tuổi theophân loại của WHO [134], kết quả thống kê giúp đánh giá tỷ lệ tử vong hay gặpnhất ở nhóm tuổi nào, tỷ lệ nam/nữ

 các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ)

Kết quả thống kê giúp đánh giá thực trạng về tình hình tai nạn giao thông trong

đó liên quan đến chấn thương ngực hay gặp nhất ở những loại hình tai nạn giaothông nào

2.3.1.3 Thời gian tử vong : Dựa theo phân loại của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ

(ATLS) [28], chúng tôi sắp xếp thời gian tử vong của các đối tượng nghiên cứuthành 3 nhóm gồm :

 (1) Từ một vài giây đến trước 30 phút ( tử vong tại hiện trường )

 (2) Tử vong sau 30 phút đến trước 3h

 (3) Sau 3h đến một ngày đến một vài tuần

Kết quả thống kê nhằm đánh giá tỷ lệ nạn nhân tử vong do TNGT theo cácnhóm thời gian

2.3.1.4 Nguyên nhân tử vong: Được chia thành một số nguyên nhân chủ yếu sau

 Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần

 Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT

 Tử vong do các loại chấn thương khác như CTSN, CTCS cổ, CT bụng hoặcĐCT có CTN

 Tử vong do các nguyên nhân khác (bệnh lý) trên cơ sở có CTN

Số liệu về nguyên nhân tử vong của nạn nhân sẽ phản ánh số lượng nạn nhân tửvong do CTN đơn thuần và CTN trong các trường hợp có nguyên nhân tử vong

do CTSN, CTB hoặc ĐCT

2.3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực

2.3.2.1 Tổn thương bên ngoài

Các hình thái tổn thương bên ngoài thành ngực được mô tả về vị trí, đặc điểmtổn thương gồm :

 Phân bố các loại tổn thương bên ngoài thành ngực

 Phân bố chi tiết về vị trí và đặc điểm hình thái học của các vết xây sát dabầm tụ máu ở thành ngực

 Phân bố vết thương rách da thành ngực

 Phân bố dấu vết vân lốp ôtô ở vùng ngực và các vùng khác

 Phân bố tổn thương dập nát, biến dạng thành ngực và các vùng khác của cơthể

Số liệu thống kê góp phần đánh giá những loại hình thương tích hay gặp, một

số đặc điểm về mức độ, vị trí tổn thương và cơ chế hình thành thương tích

2.3.2.2 Tổn thương thành ngực

Các hình thái tổn thương thành ngực được mô tả về vị trí, đặc điểm hình tháihọc của tổn thương gồm :

 Tụ máu mô liên kết dưới da, cơ thành ngực

 Tỷ lệ gãy xương ức, vị trí tổn thương, đặc điểm đường gãy xương, liên quangiữa tổn thương gãy xương ức với tổn thương đụng dập cơ tim, vỡ tim

 Tỷ lệ gãy xương đòn, vị trí gãy xương và đặc điểm đường gãy xương đòn

 Tỷ lệ gãy xương sườn, vị trí và số lượng xương gãy, đặc điểm đầu xương gãy

 Liên quan giữa tổn thương gãy xương sườn 1-3 với tổn thương tim và mạchmáu lớn trong lồng ngực

 Tỷ lệ mảng sườn di động, vị trí

 Tổn thương xương bả vai và xương cột sống

Số liệu thống kê góp phần đánh giá các hình thái tổn thương thành ngực haygặp trong TNGT theo tần suất xuất hiện, mức độ, vị trí và đặc điểm tổn thương,

cơ chế hình thành thương tích

2.3.2.3 Tổn thương các tạng trong lồng ngực

Tổn thương các tạng trong lồng ngực được mô tả về vị trí, đặc điểm hình tháihọc của tổn thương gồm :

 Tổng hợp về các hình thái tổn thương của phổi và màng phổi

 Tỷ lệ tràn máu màng phổi, vị trí, số lượng và đặc điểm của máu trong khoangmàng phổi

 Tỷ lệ tràn khí màng phổi đơn thuần, tràn máu tràn khí màng phổi

 Tỷ lệ đụng dập nhu mô phổi, đặc điểm hình thái và vị trí tổn thương.

 Các hình thái tổn thương phế quản

 Tỷ lệ xẹp phổi và phù phổi

 Tỷ lệ tràn máu đường thở

 Tổn thương khí phế quản, đặc điểm, vị trí hay gặp

 Các hình thái tổn thương của tim và mạch máu lớn trong lồng ngực

 Các đặc điểm về vị trí và hình thái tổn thương màng tim

 Tỷ lệ và số lượng tràn máu màng tim

 Đặc điểm và vị trí tổn thương đụng dập cơ tim

 Tỷ lệ, đặc điểm và vị trí tổn thương vỡ tim

 Các hình thái tổn thương động mạch chủ và các mạch máu lớn trong lồngngực

 Các hình thái tổn thương cơ hoành

 Tổn thương thực quản

Số liệu thu được góp phần đánh giá tần suất xuất hiện của các hình thái tổnthương các tạng trong lồng ngực, mức độ, vị trí và đặc điểm tổn thương, cơ chếhình thành thương tích

2.3.3 Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực với tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực

Nhằm đánh giá mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực vớitổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực chúng tôi lập bảng và biểu đồthống kê số nạn nhân có và không có dấu vết thương tích bên ngoài với sự xuấthiện của tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực gồm

 Bảng và biểu đồ về tương quan giữa các trường hợp có và không có vếtxây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương thành ngực và cáctạng trong lồng ngực