Phân tích Ca Lâm Sàng Viêm thận - Bể thận cấp theo SOAP

Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm thận - Bể thận cấp. Giúp cho học sinh sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm thận - Bể thận cấp sao cho an toàn - hiệu quả - hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.

Nhóm 5 - Tổ: 2 - Lớp: Dƣợc 5 - Khóa 2

HÀ NỘI - 2019 HỌC VIỆN Y DƢỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM

BỘ Y TẾ

Nhóm thực hiện

1 Nguyễn Gia Linh Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100136

2 Vũ Ngọc Huyền Tổ 2-D5K2 MSV: 15540100133

3 Đào Ngọc Thắng Tổ 2- D5K2 MSV: 15540100147

NỘI DUNG

I TÓM TẮT BỆNH ÁN

II PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO SOAP

Bệnh sử

 Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục (400C), lạnh run, có đáp ứng thuốc hạ sốt Ngoài ra, bệnh nhân thấy tiểu khó (phải rặn 15 phút mới đi tiểu được), tiểu đau, buốt, sau đó bệnh nhân tiểu lắt nhắt, rỉ rả từng giọt, tiểu gấp, nước tiểu vàng trong BN không đau hông lưng, không đau hạ vị, không đau đầu, không ho, không đau ngực, không đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy Tình trạng sốt và đi tiểu rắt buốt, lắt nhắt không giảm nên BN đến khám và nhập viện BV 103

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,…

 Ngoại khoa: Không

 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình dục, huyết trắng không ngứa, hôi

 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Thói quen: Không hút thuốc lá, uống rượu bia

 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ

Khám lâm sàng

 Tình trạng lúc nhập viện:

 BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,50C

Huyết áp: 110/60 mmHg Nhịp thở: 21 lần/phút

 Tiểu rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

 Đầu - mặt - cổ:

 Kết mạc mắt không vàng

 Môi không khô, lưỡi sạch, gai không mất, amidan không sưng

 Tuyến giáp không to

 Khí quản không di lệch

 Tĩnh mạch cổ không nổi

 2 vết sẹo thẩm mỹ ở sóng mũi, 1-1,5cm, lành tốt

 Bụng mềm, không điểm đau khu trú, đề kháng thành bụng (-)

 Gan: bờ trên ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn phải, bờ dưới không sờ thấy, chiều cao gan khoảng 8cm Nghiệm pháp rung gan (-)

 Lách không sờ chạm

 Thận: chạm thận (-), rung thận (-), điểm sườn lưng (-)

 Cầu bàng quang (-)

 Thần kinh:

 Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

 Không yếu liệt, không dấu màng não

Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán phân biệt

Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi nhiễm trùng huyết

Viêm bàng quang cấp tái nhiễm theo dõi biến chứng nhiễm trùng

huyết

•Số lượng HC bình thường, Hbg, Hct giảm nhẹ  Thiếu máu nhẹ đẳng sắc

Cận lâm sàng

XN NƯỚC TIỂU:

Nhận xét:

 Leukocytes (3+), Nitrite (-)  Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

 Ery (1+), Protein (1+): phù hợp với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu

Cận lâm sàng

Kết quả Trị số bình thường

Urobilinogen Normal Normal, <=17 umol/L

Bilirubin Negative Negative, <=3.4 umol/L

Cận lâm sàng

 Cấy nước tiểu: Không mọc

Bệnh nhân có 2/3 tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng tiểu:

 Lâm sàng: Sốt cao, lạnh run + hội chứng niệu đạo cấp

 XN nước tiểu: Leukocytes (3+)

 Cấy nước tiểu: (-)

Cận lâm sàng

 Siêu âm bụng

 GAN:

 Gan không to, bờ đều, nhu mô đồng nhất, phản âm đều

 Đường mật trong và ngoài gan không dãn

 Túi mật thành không dày, lòng có sỏi #8mm

 THẬN:

 Thận (P): không có sỏi, không ứ nước

 Thận (T): có sỏi d#4mm, không ứ nước

 Chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm

• BÀNG QUANG: ít nước tiểu

Nhận xét:

 Thận không ứ nước, niệu quản không dãn, bàng quang không căng to  Không tắc nghẽn hệ niệu BN có sỏi thận (T) d#4mm  là một điều kiện thuận lợi tăng khả năng bám dính của vi khuẩn

 Cấu trúc chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu  Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi

Chẩn đoán xác định

 Lâm sàng: BN xuất hiện với những biểu hiện sau:

 Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, có thể thành cơn 39 – 40 độ C, kèm theo đau đầu và mệt mỏi, môi khô lưỡi bẩn, có thể mất nước do sốt cao

 Hội chứng bàng quang cấp: đái buốt, đái rắt, đái khó, đái máu, đái đục, đái mủ là những dấu hiệu sớm trước khi có biểu hiện viêm đài bể thận

 Đau: Đau hông lưng, mạng sườn nhiều, có cảm ứng khi sờ vào, thường đau một bên, hiếm khi hai bên Có thể xuất hiện cơn đau quặn thận

 Chạm thận bập bềnh thận (+/-), có thể sờ thấy thận to

 Chẩn đoán viêm đài bể thận mạn cần phải khai thác kỹ tiền sử: có tiền sử viêm đài bể thận cấp, tái phát nhiều lần, có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, tái phát nhiều lần, có sỏi, có u, hoặc có dị dạng đường dẫn niệu kèm theo các

triệu chứng như: tăng huyết áp, thiếu máu, (BYT – 2015)

 Cận lâm sàng: đã biện luận ở trên

Đơn thuốc của bác sĩ (Lúc nhập viện )

 Proxacin 200mg 2 lọ / ngày TTM (cách 12h/lần)

 Paracetamol 500mg 1v x 3 lần/ngày uống khi t >380C

II Phân tích ca lâm sàng

 BN thấy: - Sốt cao liên tục

- Tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu gấp

Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí ĐTĐ, THA, sỏi thận, sỏi niệu quản,…

 Ngoại khoa: Không

 Phụ khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý lây truyền qua đường tình

dục, huyết trắng không ngứa, hôi

 Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn

 Thói quen: Không hút thuốc lá, uống rượu bia

 Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lí thận, THA, ĐTĐ

S

II Phân tích ca lâm sàng

 Khám lâm sàng: BN sốt cao liên tục, tiểu khó, tiểu đau, rắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu

gấp

Mạch: 102 lần/phút Nhiệt độ: 38,5 0 C Nhịp thở: 21 lần/ph Huyết áp: 110/60 mmHg Rung thận (-), điểm sườn lưng (-)

Cầu bàng quang (-)

 Cận lâm sàng: Số lượng BC tăng ( 11,85K/uL) + CRP tăng 170,55 mg/dl  BN có

nhiễm trùng

 CTM: HC bình thường, Hbg, Hct giảm nhẹ  Thiếu máu nhẹ đẳng sắc

 XNNT: Leukocytes (3+), Nitrite (-) Bệnh nhân có nhiễm trùng tiểu

Ery (1+), Protein (1+): phù hợp với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu

 Cấy nước tiểu: (-)

 XNSH: Creatinin 90,4 umol/L, trong giới hạn bình thường => Không suy thận cấp Thận không ứ nước, niệu quản không dãn, bàng quang không căng to => Không tắc nghẽn hệ niệu BN có sỏi thận (T) d#4mm => là một điều kiện thuận lợi tăng khả năng bám dính của vi khuẩn

Cấu trúc chủ mô 2 thận phân biệt rõ với trung tâm, bàng quang ít nước tiểu => Loại trừ biến chứng áp xe thận, viêm hoại tử gai thận, viêm bàng quang sinh hơi, viêm đài bể thận sinh hơi

O

Chẩn đoán xác định: Viêm đài bể thận cấp tái nhiễm theo dõi biến

chứng nhiễm trùng huyết

PHÂN TÍCH

ĐƠN

THUỐC CỦA BÁC SĨ

PHÂN TÍCH ĐƠN THUỐC CỦA BÁC SĨ

• Paracetamol: Nhóm NSAIDs liều dùng 500mg x

3lần/ngày (uống khi t>38 độ C)

(Điều trị đợt cấp trong vòng 3 ngày rồi theo dõi tiến triển của BN)

Đơn thuốc của bác sĩ đã phù hợp

Tương tác thuốc trong đơn

(Drug.com)

giữa các thuốc trong đơn

sữa như sữa hoặc sữa chua, hoặc với các thực phẩm tăng cường canxi (ngũ cốc, nước trái cây,…)

Không phù, không xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ chạm

 Diễn tiến sau nhập viện:

 N1-3: hết sốt, còn tiểu rắt buốt, lắt nhắt

 Tiên lượng gần của BS: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân đáp ứng với điều trị, hết sốt, tình trạng rối loạn đi tiểu được cải thiện  TL tốt

BN có đáp ứng với phác đồ điều trị của bác sĩ

Đề xuất thêm cho bác sĩ

 Khi sử dựng phác đồ của BS cần theo dõi các chỉ số hiệu sinh của BN sau mỗi 8h

 Ngoài dùng các thuốc KS cần phối hợp thêm bù dịch bằng đường tiêm truyền TM: NaCl 0.9% hoặc Ringer 5%, Glucose 5% đảm bảo lượng nước tiểu >50ml/h

 Sau đợt điều trị cấp BN cần được tiếp tục sử dùng tiếp đường uống tới ngày thứ 14

 BN ở đây thuộc trường hợp không điển hình:

Cấy VK không mọc: do tắc nghẽn đường nước tiểu (do sỏi) nên VK không di chuyển được và BN đã từng sử dụng KS trước đó (Augmentin)  Chỉ đinh chụp UIV cấp để xác minh chẩn đoán Cần cấy lại VK niệu và máu để theo dõi

 BN có tiền sử VTBT cấp tái phát, mỗi lần tái phát sẽ làm biến dạng đài thận , tái phát nhiều lần sẽ gây xơ hóa và teo nhu mô thận Nên điều trị

KS kéo dài để dự phòng tái phát và tìm ra nguyên nhân

Đề xuất thêm cho bác sĩ

 BN 65 tuổi (sau mãn kinh) 3 năm nay có các triệu chứng như trong bệnh án, đợt VTBT cấp gần đây nhất cách đây 4 tháng 

Đề xuất thêm cho BN sử dụng 1 trong những loại KS sau đây để dự phòng nhiễm khuẩn ( sử dụng trong 6-12 tháng)

Trimethoprim 80 mg + Sulfamethoxazol 400 mg

0,5-1 viên mỗi tối hoặc 3v/tuần

Đề xuất thêm cho bác sĩ

 Độ dài đợt điều trị dự phòng dựa trên tần suất nhiễm khuẩn của BN Đồng thời trong thời gian đó nuôi cấy nước tiểu hàng tháng Nếu có bùng phát, BN có thể áp dụng chế độ điều trị thông thường bằng KS có hiệu lực rồi sau đó bắt đầu lại chế độ dự phòng

 Trong quá trình điều trị dự phòng thường xuyên theo dõi các chức năng gan thận của BN nếu BN có sử dụng các thuốc ảnh hưởng nhiều tới chức năng gan thận Đặc biệt ở đây là đối tượng đã lớn tuổi (65t)

 Đối với phụ nữ sau mãn kinh như trường hợp này, sự thiếu hụt estrogen làm thay đổi VK chí ở âm đạo, gia tăng

nhiễm E.coli, dẫn đến NKTN tái phát Dùng estrogen tại

chỗ dạng cream có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn ở nhóm đối tượng này

Dặn dò bệnh nhân

 Một số tác dụng phụ khó chịu hay gặp khi dùng Ciprofloxacin:

dị ứng, buồn nôn, nôn, viêm gân, đứt gân, đau khớp, đau cơ, bệnh thần kinh ngoại biên và ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (ảo giác, lo lắng, trầm cảm, mất ngủ, nhức đầu dữ dội và

nhầm lẫn),… (Drug.com)

 Trong quá trình dùng Ciprofoxacin nên tránh dùng các sản phẩm từ sữa như sữa hoặc sữa chua, hoặc với các thực phẩm

tăng cường canxi (ngũ cốc, nước trái cây,…) (Drug.com)

 Giữ gìn vệ sinh tránh tái nhiễm, không được nhịn tiểu và uống đủ nước hàng ngày

Dặn dò bệnh nhân

Chế độ ăn: tăng cường chế độ ăn giàu protein và giàu calo; ăn

lỏng để dễ tiêu dưới dạng súp cháo, ăn nhiều hoa quả tươi bảo đảm đủ vitamin cho cơ thể

Tăng cường sự hiểu biết cho bệnh nhân:

- Cung cấp thông tin về bệnh và nguyên nhân gây ra bệnh

- Từ đó hướng dẫn cho bệnh tăng cường vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên bằng nước sạch

- Hàng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm và ngồi nhiều

- Hàng ngày uống nước nhiều, ăn uống hợp vệ sinh

- Khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phải điều trị kịp thời và điều trị đúng, đủ liều sẽ khỏi

THANK YOU

THANK YOU