Phân tích ca lâm sàng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận

Phân tích ca lâm sàng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận

Thông tin bệnh nhân:

- Tên: Nguyễn Văn X

- Trong 6 tuần qua thỉnh thoảng có dùng paracetamol 500mg uống 1-2 viên/ngày khi

quá đau đầu

Tiền sử dị ứng:

- Không có

Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn

42 tuổi Đau đầu

ngủ li bì

Ca: Tăng huyết áp trên bệnh nhân suy thận mạn

- Creatinin huyết thanh 298mol/L (60-110mol/L)

- Ure huyết thanh: 10,5mmol/L (3,2-6,6mmol/L)

1 2 3

Bàn luận về các kết quả xét nghiệm

của bệnh nhân

Xác định chức năng thận của bệnh

nhân Sử dụng chỉ số MDRD và

công thức Cockcroft - Gault

Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và

suy thận, đích huyết áp cần đạt được

là bao nhiêu

4 5 6

Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng

huyết áp trên bệnh nhân

Đề xuất liệu pháp điều trị tăng

huyết áp cho bệnh nhân

Nguyên nhân dẫn đến những triệu

chứng mới trên bệnh nhân

7

Đề xuất liệu pháp điều trị mới cho

tình trạng tăng huyết áp trên bệnh

nhânĐặt vấn đề

Tên xét nghiệm Kết quả Giá trị bình thường Đánh giá

Huyết áp 180/105 mmHg <120/<80 mmHg Tăng huyết áp

Creatinin huyết

Cao gần gấp 3 bình thườngUre huyết thanh 10,5mmol/L 3,2-6,6mmol/L Cao

Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân

Câu 1: Bàn luận về các kết quả xét nghiệm

của bệnh nhân

Từ kết quả xét nghiệm trên, ta đánh giá được sơ bộ tình hình của bệnh

nhân như sau :

Độ lọc cầu

thận là gì ?

Tuy thận có nhiều chức năng, song cho đến nay, để trả lời câu hỏi thận

có suy hoặc chưa, người ta đánh giá dựa vào các xét nghiệm đánh giá độ

Inuline và độ thanh lọc inuline :

Inuline là một polymer của đường fructose chiết xuất từ phần củ của cây Jerusalem artichoke, của hoa hướng dương

và cây chickory

Inuline được xem là “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá

GFR về sự chuẩn xác và chính xác.

Creatinine huyết thanh và độ thanh lọc creatinine :

Creatinine hội gần đủ những yêu cầu của một chất lọc lý

tưởng qua thận để đo GFR

Ngoài ra còn có thể sử dụng Ure, các dược chất

độ lọc cầu thận từ creatinine huyết thanh:

GFR=

GFR= 270 Nếu có giá trị urê huyết thanh thì CT là

Nếu có thêm giá trị albumin thì CT là

Đơn vịtính GFR theo CT MDRD là ml/phút/1,73

Do CT tính này phức tạp nên trên thực tế thường được tính toán dựa trên phần mềm mấy tính hoặc trang web về thận

Công thức Cockcroft - Gault

ước đoán độ thanh lọc Creatinin từ Creatinin huyết thanh

www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator http://clincalc.com/Kinetics/CrCl.aspxhttp://nephron.org/mdrd_gfr_si

• Nhập các số liệu của bệnh nhân vào công thức, ta

sẽ có giá trị GFR là : 22ml/ph tương đương với gia đoạn 4 của bệnh nhân suy thận mạn (Theo Hội Đồng cải thiện kết Quả Bệnh Thận Tòan Cầu ( Kidney Disease Improve Global

Outcomes, KDIGO 2012) 

• Theo hướng dẫn của Hội Thận học Mỹ (KDOQI guideline), đích huyết áp

cần đạt trên bệnh nhân suy thân mạn là <125/75mmHg ( Bệnh nhân tăng

huyết áp đơn thuần là <140/90mmHg.

• Theo khuyên cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp ở bệnh

nhân có protein niệu dai dẳng và/hoặc suy thận cần được kiểm soát tối ưu ở mức <130/80mmHg và giảm huyết áp xuống dưới 125/75mmHg có thể đêm them lợi ích cho BN suy thận mạn bất cứ căn nguyên nào có protein niệu

>1g/24h

Câu 3: Trên bệnh nhân có tăng huyết áp và suy thận,

đích huyết áp cần đạt là bao nhiêu?

Source: James PA, Oparil S, Carter BL, et al 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National

Committee (JNC 8) JAMA 2014;311(5):507-520.

THEO JNC 8 ( Eighth Joint National Committee )

Mặc dù 1 phân tích cho thấy một lợi thế có thể có trong kết quả với

mục tiêu thấp hơn 130/80 mm Hg khuyến cáo của JNC 7, 2 phân

tích chính khác không hỗ trợ việc tìm kiếm này Ngoài ra, 3 thử

nghiệm khác cho thấy không có lợi thế với < 130/80 mm Hg so với

mục tiêu mức < 140/90 mm Hg cho bệnh nhân bị bệnh thận mãn

tính.

Kết quả là, các hướng dẫn mới khuyên bệnh nhân bị bệnh thận mãn

tính nhận thuốc đủ để đạt được mức mục tiêu < 140/90 mm Hg

4.Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng huyết áp

4.1 Chiến lược chung

- Tuân thủ theo hướng dẫn điều trị tăng huyết áp nói

chung.

- Cá nhân hóa huyết áp mục tiêu và thuốc điều trị theo tuổi, bệnh tim mạch phối hợp và lối sống, nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn, có hay không có bệnh lý võng mạc (trong bệnh thận mạn đái tháo đường) và sự dung nạp của điều trị

- Chú ý vấn đề chóng mặt tư thế và kiểm tra hạ huyết

áp tư thế thường xuyên khi điều trị thuốc hạ áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn

4.2 Biện pháp kiểm soát tình trạng tăng

huyết áp trên bệnh nhân :

Đối với bệnh nhân suy thận này cần kiểm soát huyết áp chặt chẽ, đích

huyết áp nên là 125/75

Dùng thuốcKhông dùng thuốc

Thay đổi lối sống

- Đạt được hoặc duy trì

- Nhóm thuốc lợi tiểu

- Nhóm thuốc chẹn bê-ta giao cảm

- Nhóm thuốc chẹn kênh Canxi

- Thuốc ức chế ACE

- Thuốc ARB ( ức chế thụ thể Angiotensin II )

- Nhóm thuốc chẹn alpha giao cảm

- Nhóm thuốc tác dụng trên giao cảm trung ương

Các thuốc được dùng đơn độc

hoặc phối hợp

- Để đạt được mục tiêu kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn cần lưu ý :

+ Việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp là rất khó khăn, đặc biệt là bệnh nhân suy thận phải phối hợp nhiều thuốc điều trị tăng huyết áp

+ Nguyên tắc chung là bắt đầu điều trị từ liều thấp nhất và sau đó

tăng dần liều một cách thận trọng dựa vào sự đáp ứng của bệnh

nhân.

+ Lựa chọn thuốc nào để điều trị tăng huyết áp cần dựa vào đặc điểm của cá thể hóa của bệnh nhân, bao gồm tổn thương cơ quan đích, bệnh tim mạch mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch Riêng đối với bệnh nhân suy thận cần chú ý tới mức độ và giai đoạn của suy thận , mức Protein niệu, có hay không bệnh lý đái tháo đường đi kèm?

+ Trong một số trường hợp phải thẩm tích máu để kiểm soát tăng HA

Những khuyến cáo điều trị theo Kdigo 2012

Tác giả: Võ Tam / Nguyễn Văn Tuấn - Trường Đại Học Y Dược Huế /

Trường Đại Học Y Vinh

• ACEI hoặc ARB: làm chậm tổn thương thận và giảm protein niệu Tuy nhiên ACE cần phải được sử dụng thận trọng đối với bệnh nhân suy thận nặng vì làm giảm tưới máu thận làm suy giảm

chức năng thận  cần phải đánh giá chức năng thận trước khi sử dụng nhóm thuốc này

• Thuốc lơi tiểu : Có tác dụng tốt trong điều trị tăng huyết áp ở suy thận mạn Chỉ có thuốc lợi tiểu quai thường được sử dụng khi

mức lọc cầu thận < 30ml/phút ( Nhóm Thiazide ít tác dụng, còn lợi tiểu trên ống lượn xa thì có nguy cơ gây tăng Kali máu)

Câu 5 : Đề xuất liệu pháp điều trị tăng

huyết áp cho bệnh nhân

Ông WD được kê Nifedipin LA 30 mg, 1 lần mỗi ngày và Enalapril 10

mg hai lần mỗi ngày để điều trị bệnh tăng huyết áp Sau một tuần điều trị, huyết áp của ông chỉ còn ở mức 150/85 mmHg, nhưng bệnh nhân phàn nàn rằng bị mắt cá chân Ông cũng nói rằng ông bị các cơn

ho khan

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp trong trường hợp này

là giảm huyết áp xuống mức 140/90 mmHg cho bệnh

nhân

Nên lựa chọn thuốc gì ?

Lợi tiểu Lợi tiểu là thuốc được chọn lựa đầu

tiên trong điều trị THA Nên sử dụng phối hợp với các thuốc khác

(Kaplan NM, Giford RW 1996, Matersson BJ, Reda DJ, Preston RA

& cs 1995)

Chú ý: Các thiazid lợi tiểu kém hiệu lực ở người suy thận, hơn nữa còn có thể làm giảm chức năng thận

(theo Dược thư việt nam

Theo khuyến cáo của hội Tim mạch

VN, trong phác đồ điều trị tăng huyết áp của bệnh nhân suy thận không kèm đái tháo đường, thuốc được ưu tiên nhất là ỨC CHẾ

mắt cá

Như trong trường hợp này, bác sĩ đã kê đơn cho bệnh nhân là

Enalapril (ƯCMC) + Nifedipin (chẹn canxi nhóm dihydropyridine)

Đúng như phác đồ chuẩn

Bệnh nhân thắc mắc về các hiện tượng «lạ» khi sử dụng thuốc

Cần tư vấn và giải thích rõ để tránh sự hoang mang của bệnh nhân

ADR của Nifedipin :

Thường gặp, ADR > 1/100

Toàn thân: Phù mắt cá chân,

đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt,

nóng đỏ bừng mặt

ADR của Enalapril :

Hô hấp: Ho khan, có thể do tăng kinin ở mô hoặc prostaglandin ở

phổi

Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng các thuốc hạ huyết áp Nên các thuốc trong phác đồ điều trị cần bắt đầu bằng liều thấp Kết hợp theo

dõi, giám sát chặt chẽ

Vậy cần sử dụng thuốc gì cho bệnh nhân tăng huyết áp suy thận độ 4

Theo trung tâm DI và ADR Quốc gia

Câu 6: Nguyên nhân dẫn đến các triệu

chứng mới trên bệnh nhân

Triệu chứng mới là do tác dụng không mong muốn của các thuốc điều trị tăng

huyết áp, cũng có thể do tương tác, tương kỵ giữa các thuốc (nếu có)

Gây ho

Gây phù (ít gặp)Tăng kali máu -> k nên dùng cho BN suy thận

độ III, IVNguyên nhân: + ức chế sản xuất angiotensin II -

> hạ huyết áp + ức chế quá trình thoái hóa bradykini -> tăng nồng độ trong tuần hoàn -> gây phản ứng ho

• Dừng thuốc nếu muốn ngừng các triệu chứng

• Cân nhắc giữa khả năng điều trị tăng huyết áp và tác

dụng không mong muốn gây ra để cân nhắc nên tiếp

dùng hay dừng thuốc

Câu 7: Đề xuất liệu pháp điều trị mới

cho tình trạng tăng huyết áp trên BN

HA: 150/85mmHg

Phù mắt cá chânSau khi điều trị 1 tuần:

Tiếp tục điều trị theo

phác đồ ( tăng HA

giai đoạn I ) để đạt

HA mục tiêu

Ho khan về đêmTDKMM:

Thay thế bằng thuốc

TD kéo dài cùng nhóm, vd: AmlodipinThay thế nhóm thuốc khác: (-) alpha/Beta

Thay ACE bằng ARBVD: Losartan

Nguồn và tài liệu tham khảo

• http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/72

• man-nhung-khuyen-cao-dieu-tri-theo-kdigo-2012.html

http://tapchi.vnha.org.vn/news/1923/tang-huyet-ap-trong-benh-than-• http://www.ykhoa.net/duoc/sudungthuoc/27_118.htm

• http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/guide_7

.htm

• https://www.kidney.org/atoz/content/gfr

• Dược thư quốc gia Việt nam 2008

• Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều

trị tăng huyết áp ở người lớn

• Pharmacy Case Studies First edition của Dhillon S và Raymond R