Phân tích ca lâm sàng nhiễm trùng tiết niệu

Phân tích ca lâm sàng nhiễm trùng tiết niệu

Xét nghiệm máu, hóa sinh máu, nước tiểu, dịch cơ thể

Nhóm tn

Trường đại học y dược Huế

Khoa dược

Nhiễm trùng đường tiểu

1) Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu , viêm bàng quang ở bệnh nhân này ?

2) Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu ở bệnh nhân này ?

3) Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh trong trường hợp này

4) Mục tiêu điều trị và hướng điều trị cho bệnh nhân này ?5) Kháng sinh điều trị cho bệnh nhân này ?

6) Thời gian điều trị thích hợp kháng sinh cho bênh nhân này 7) Các biện pháp không dùng thuốc nhằm khuyến cáo cho bệnh nhân này ?

Câu 1: Dấu hiệu và triệu chứng

nhiễm trùng tiểu – viêm bàng

quang ở bệnh nhân này?

Nhiễm trùng đường tiểu là

gì ?

Đường tiểu hay còn được gọi là đường

tiết niệu gồm 2 quả thận, niệu quản,

bàng quang và niệu đạo Thông thường

nước tiểu vốn vô trùng, cấu tạo đặc biệt

ở bàng quang gắn vào thành bàng

quang có tác dụng như van chống trào

ngược ngăn cản nước tiểu đi ngược từ

bàng quang lên thận Khi vi khuẩn vào lỗ

tiểu và nhân lên trong đường tiểu hoặc

định cư ở đây gây nên hiện tượng nhiễm

trùng đường tiểu Tất cả mọi người đều

có thể mắc nhiễm trùng đường tiểu.

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân gây bệnh

Vi khuẩn Escherichia coli (E coli) là nguyên nhân gây nên 80% trường hợpbị nhiễm trùng đường tiết niệu ở người lớn Các vi khuẩn khác gây bệnh bao gồm: Staphylococcus saprophyticus (5-15% trường hợp), Chlamydia trachomatis, Proteus và Mycoplasma hominis.

Yếu tố nguy cơ

Tắt nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi hoặc u xơ tiền liệt tuyến Bệnh lý khác ảnh hưởng tới chức năng xuất nước tiểu của bàng quang làm cho bàng quang luôn có nước tiểu ứ đọng sau tiểu tiện

Dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu, đặc biệt là trào ngược bàng quang-niệu quản

Suy giảm miễn dịch Đái tháo đường Hẹp bao quy đầu

Có thai hoặc mãn kinh Sỏi thận

Giao hợp với nhiều Hẹp niệu đạo do bẩm sinh hoặc do chấn thương

Triệu chứng của nhiễm trùng đường tiết niệu

Triệu chứng ở trẻ

Tiêu chảy , chán ăn Khóc nhiều và không dỗ nín được Sốt , buồn nôn , nôn mửa

Đối với trẻ lớn hơn có những triệu chứng

Đau thắt lưng hoặc đau bên mạn sườn (trong trường hợp nhiễm trùng ở thận)

Són nước tiểu ,tiểu rắt , tiểu buốt , đau khi đi tiểu đặc biệt là trẻ trai , đau vùng bụng dưới

Nước tiểu đục đôi khi có máu hoặc có mùi bất thường

Triệu chứng ở người lớn

Đau lưng, Tiểu máu , Nước tiểu đục Tiểu khó mặc dù rất muốn tiểu Tiểu nhiều lần , Giao hợp đau Cảm giác toàn thân không được khỏe

Khi bị nhiễm trùng đường tiếu niệu trên có triệu chứng :

Ớn lạnh Sốt cao Buồn nôn, nôn mửa Đau vùng hạ sườn

Biến chứng bệnh nhiễm trùng đường tiết niệu

Bệnh có thể gây ra các biến chứng dưới đây:

Viêm thận bể thận cấp

Áp xe quanh thận Nhiễm trùng huyết Suy thận cấp

Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến suy thận mạn

Phụ nữ có thai bị nhiễm trùng đường tiết niệu trên có thể gây đẻ non, sẩy thai,

nhiễm trùng sơ sinh

Phân loại nhiễm trùng đường tiểu

Bệnh nhiễm trùng đường tiểu thường

xuất hiện đầu tiên ở phần thấp, ví dụ

như niệu đạo, bàng quang Nếu có

những dấu hiệu của bệnh thì cũng

không nên chủ quan vì nếu không

được điều trị kịp thời thì bệnh có thể

nặng hơn và dẫn tới nhiễm trùng

đường tiểu trên (niệu quản, thận)

Bao gồm :

 Viêm niệu đạo

 Viêm bàng quang

 Viêm thận _ bể thận cấp

Câu 1: Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tiểu

– viêm bàng quang ở bệnh nhân này?

Đặt vấn đề: Thế nào là bị viêm bàng quang? Các triệu

chứng đặc trưng của viêm bàng quang là gì?

thể gây đau và khó chịu, nó sẽ

trở nên nghiêm trọng nếu

nhiễm trùng lan lên thận

Câu 1: Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tiểu

– viêm bàng quang ở bệnh nhân này?

Các dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng của bệnh viêm

bàng quang:

• Rát bỏng khi tiểu

• Thường xuyên muốn đi tiểu nhưng lượng nước tiểu ít (lắt nhắt)

• Đau kéo dài trên vùng xương mu, đặc biệt là sau khi tiểu

• Nước tiểu đục, có mùi, hoặc có máu hay mủ

• Cảm giác áp lực ở bụng dưới

• Đôi khi có sốt nhẹ

Nếu viêm bàng quang cứ tiếp tục tấn công một cách không kiểm

soát, sẽ tiến đến đau lưng, sốt, ói mửa hoặc những cơn rùng mình

Điều này có nghĩa là thận đã bị nhiễm trùng (nhiễm trùng đường tiểu trên), nếu kéo dài sẽ gây tổn hại thận => đi khám bác sĩ ngay lập

tức

Câu 1: Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tiểu

– viêm bàng quang ở bệnh nhân này?

- Các xét nghiệm cận LS:

+ Các xét nghiệm nước tiểu: nước tiểu vàng đục, có vết hồng cầu,

protein niệu tăng, nitrit dương tính

+ Các xét nghiệm sinh hoá: CRP dương tính, số bạch cầu(WBC)

tăng

bàng quang

Câu 1: Dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tiểu

– viêm bàng quang ở bệnh nhân này?

* Áp dụng vào ca LS thực tế:

- Các triệu chứng LS ở bệnh nhân này:

+ Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện: tiểu lắt nhắt, khi tiểu có cảm

giác đau buốt

+ Triệu chứng khích thích bàng quang: đau vùng xương mu

+ Các triệu chứng âm tính có giá trị khác: bệnh nhân không sốt,

không ớn lạnh, không đau lưng và tổng trạng bệnh nhân tốt => vùng thận không đau => sự nhiễm trùng không đi lên trên thận, không có

sự viêm thận hay bể thận => sự nhiễm trùng đường tiểu dưới hay

viêm bàng quang

Câu 2: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường

tiểu ở bệnh nhân này?

* Đối với bệnh nhân này, các yếu tố nguy cơ bao gồm:

• Giới tính:

Là nữ giới => nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu cao hơn so với nam giới Lý do chính dẫn đến điều này là yếu tố giải phẫu Phụ nữ có niệu đạo ngắn hơn so với nam giới, gần hậu môn => dễ bị vi khuẩn xâm nhập

• Sinh hoạt tình dục:

Bệnh nhân này đang trong độ tuổi sinh hoạt tình dục => Có thể dẫn đến các vi khuẩn được đẩy vào niệu đạo khi quan hệ

• Đang mang thai:

Khi mang thai, cơ thể có sự thay đổi sinh lý lớn, kể cả sinh lý ở

đường tiết niệu Sự giãn nở bể thận và niệu quản, giảm nhu động niệu quản và trương lực bàng quang => ngưng trệ nước tiểu, giảm cơ chế chống sự xâm nhập ngược của vi khuẩn vào bể thận

Câu 2: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường

tiểu ở bệnh nhân này?

Ngoài ra, sự thay đổi pH âm đạo và sự thay đổi nội tiết tố khi

mang thai có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu

=> Tất cả các yếu tố trên đều làm tăng tỷ lệ nhiệm trùng đường tiểu khi bệnh nhân này đang trong thời kỳ mang thai

• Tiền sử bệnh:

Trước đây bệnh nhân cũng đã từng bị nhiễm trùng đường tiểu => khả năng tái nhiễm là cao hơn so với bình thường

• Tiền sử gia đình:

Có mẹ bị đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 => khả năng bệnh nhân

này bị ĐTĐ cao hơn bình thường (yếu tố di truyền là 1 trong những nguyên nhân của bệnh ĐTĐ type 2) => thay đổi lớn trong hệ thống miễn dịch => tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu

Câu 2: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường

tiểu ở bệnh nhân này?

Ngoài ra, còn có các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng đường

tiểu (mặc dù không có biểu hiện trên bệnh nhân này) như:

• Các yếu tố bất thường trong cấu trúc đường tiểu hay các yếu

tố gây cản trở đường tiểu: hiện tượng tắc nghẽn do sỏi thận, sỏi

bàng quang, khối u, hẹp đường tiểu hay phì đại tuyến tiền liệt…

• Sử dụng các thuốc kháng cholin: Atropine, scopolamine…

• Kéo dài việc sử dụng các ống thông bàng quang: Sử dụng kéo

dài có thể dẫn đến tổn thương tăng lên đến nhiễm trùng do vi khuẩn cũng như các thiệt hại tế bào bàng quang

• Sử dụng một số loại ngừa thai: Những phụ nữ sử dụng

diaphragms có nguy cơ gia tăng của nhiễm trùng đường tiểu

(Diaphragms có chứa chất diệt tinh trùng làm tăng thêm nguy cơ)

Câu 2: Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đường

tiểu ở bệnh nhân này?

• Chất hóa học: một số chất hóa học trong các sản phẩm như xà

phòng tạo bọt, thuốc xịt vệ sinh phụ nữ… có thể gây dị ứng ở một số người Tình trạng dị ứng này có thể dẫn đến viêm bàng quang

• Nhóm máu của phụ nữ: có thể giữ vai trò trong nguy cơ tái phát

viêm bàng quang và đường tiết niệu ( Theo Nghiên cứu do Viện

Nghiên cứu Y học Quốc gia tài trợ cho thấy)

Câu 3: Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh

trong trường hợp này

Thường do 1 tác nhân gây ra

Do nhiễm nhiều vi

khuẩn

Câu 3: Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh

trong trường hợp này

Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiểu do vi

khuẩn gram âm đường ruột

Câu 3: Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh

trong trường hợp này

Vi khuẩn gram âm

Câu 3: Các vi khuẩn có khả năng gây bệnh

trong trường hợp này

Câu 4: Mục tiêu điều trị và hướng điều trị chi bệnh

nhân này

•

•Điều trị sớm loại bỏ sự nhiễm trùng bằng kháng sinh

• Ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra

• Hạn chế tối thiểu tác dụng phụ gây ra do thuốc

• Ngăn ngừa nhiễm trùng tái phát

Mục tiêu điều trị

Câu 4: Mục tiêu điều trị và hướng điều trị chi bệnh

nhân này

Câu 4: Mục tiêu điều trị và hướng điều trị chi bệnh

nhân này

• Bệnh nhân bị viêm bàng quang, chưa có biến

chứng → có thể sử dụng kháng sinh đường

uống, điều trị ngoại trú

• Đang có thai 12 tuần

→ chú ý đến tác dụng phụ của thuốc lên thai nhi

• Lấy mẫn nước tiểu sau 1-2 tuần để kiểm tra

Hướng điều trị

• Các Beta-lactam uống

( Amoxicillin – clavunalat,

cephalexin, cefaclor, cefuroxim,

cefixim, cefdinir, cefpodoxim) từ 3-

7 ngày.

• Hiệu quả: 89%, hiệu quả thấp hơn

với cephalexin , tránh dùng

Amoxicillin và Ampicillin theo

kinh nghiệm lúc đầu.

• Nhận xét : ít chọn lọc chủng kháng

thuốc hơn so với các cephalosporin

phổ rộng đường tiêm.

• Phân loại thuốc dùng cho phụ nữ có

thai của FDA: loại B

Câu 5-6:

Kháng sinh và thời gian điều trị

• Có thể gây vàng da ở trẻ chu sinh

do đẩy bilirubin ra khỏi albumin, và

gây cản trở chuyển hóa acid folic

→ chỉ dùng ở PNCT khi thật cần thiết

Các Fluoroquinolone

• Ciprofloxacin 250mg x 2 lần/ ngày

trong 3 ngày

• Levofloxacin 250mg hoặc 500mg 1

lần/ ngày trong 3 ngày.

• Hiệu quả : 90% sự đề kháng đang

• Phân loại thuốc dùng cho phụ nữ có

thai của FDA: loại C

ANTIBIOTIC PREGNANCY CATEGORY DOSAGE

Cephalexin (Keflex) B 250 mg two or four times daily

Nitrofurantoin (Macrodantin) B 50 to 100 mg four times daily

Sulfisoxazole (Gantrisin) C* 1 g four times daily

Amoxicillin-clavulanic acid

(Augmentin)

Trimethoprim-sulfamethoxazole

(Bactrim)

Antibiotic Choices for Treatment of UTIs During Pregnancy

*—Contraindicated in pregnant women at term ( chống chỉ định ở cuối thai kỳ ? )

†—Avoid during first trimester and at term.( Tránh dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ và cuối thai kỳ )

Information from Duff P Antibiotic selection for infections in obstetric patients Semin Perinatol 1993;17:367–78, and Krieger JN Complications and treatment of urinary tract infections during pregnancy Urol Clin North Am 1986;13:685–93

 Một liệu trình 10 ngày điều trị kháng sinh thường là đủ để tiêu

diệt các sinh vật gây bệnh Một số bênh viện đã ủng hộ các liệu trình ngắn hơn của liệu pháp đơn ngày điều trị, thậm chí bằng chứng mâu thuẫn là liệu bệnh nhân có thai nên được điều trị

bằng các liệu trình ngắn hơn của thuốc kháng sinh Masterton 21 chứng minh tỷ lệ chữa khỏi 88% với một liều 3 g duy nhất của

ampicillin

 Một số nghiên cứu khác cho thấy rằng một liều duy nhất của

amoxicillin, cephalexin (KEFLEX) hoặc nitrofurantoin đã không

thành công trong việc xóa bỏ vi khuẩn niệu, với hiệu quả 50-78% Fosfomycin là hiệu quả khi dùng liều đơn , 3- g gói.

 Kháng sinh khác đã không được nghiên cứu rộng rãi để sử dụng trong nhiễm trùng tiểu, và các nghiên cứu thêm là cần thiết để xác định xem một liệu trình ngắn hơn các kháng sinh khác sẽ có hiệu quả như các phác đồ điều trị truyền thống Sau khi bệnh nhân đã hoàn thành phác đồ điều trị

 Điều trị nhiễm trùng và viêm bàng quang

 Bởi vì sự nguy hiểm của biến chứng cho mẹ và thai nhi, chăm sóc kịp thời(ví dụ, trong khoa cấp cứu [ED]) nên tập trung vào việc xác định và xử lý vi khuẩn gây nhiễm trùng không triệu chứng và triệu chứng



 Điều trị nhiễm trùng không triệu chứng ở bệnh nhân mang thai là rất quan trọng vì đây làe ếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và di chứng liên quan của nó có thể bao gồm những điều sau đây.:



 Quảnl lý việc dùng và điều trị kháng sinh thích hợp

 Theo dõi lượng nước của cơ thể nếu bệnh nhân bị mất nước

 Nhập viện nếu có dấu hiệu của nhiễm trùng đường niệu phức tạp tồn tại

 kháng sinh đường uống là lựa chọn điều trị nhiễm trùng không có triệu chứng và viêm bàng quang phác đồ uống thích hợp bao gồm những điều sau đây:

 Cephalexin 500 mg 4 lần mỗi ngày

 Ampicillin 500 mg 4 lần mỗi ngày

 Nitrofurantoin 100 mg hai lần mỗi ngày

 Sulfisoxazole 1 g 4 lần mỗi ngày

 Sự đề kháng của Escherichia coli với ampicillin và amoxicillin là 20-40%; theo đó, những kháng sinh này không còn được coi là tối ưu để điều trị nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn này Fosfomycin, một axit sinh phosphonic, rất hữu ích trong việc điều trị các nhiễm trùng tiểu không biến chứng do các chủng nhạy cảm của các loài E coli và Enterococcus Fosfomycin là kháng sinh theo cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA)thuộc loại B trong thai kỳ (ví

dụ, các nghiên cứu trên động vật đã không chứng minh được một nguy cơ đối với thai nhi

và không có nghiên cứu đầy đủ và có tác dụng có hại ở phụ nữ mang thai).

 Mặc dù các liệu trình kháng sinh 1-, 3-, và 7 ngày đã được đánh giá

có hiệu quả ,nhưng 10-14 ngày điều trị thường được khuyến khích

để tiêu diệt các vi khuẩn vi xâm phạm Ví dụ, các nghiên cứu với

cephalexin, trimethoprim-sulfamethoxazole, amoxicillin và đã chỉ ra rằng một liệu trình 3 đến 7 ngày điều trị, nhưng tỷ lệ khỏi bệnh là chỉ có 70% Các dữ liệu không đủ cho việc từ bỏ các phác đồ dài hạn truyền thống hơn, ngay cả trong trường hợp nhiễm trùng không có triệu chứng

 Điều trị thành công phụ thuộc vào tiêu diệt các vi khuẩn hơn là vào thời gian điều trị ,tiếp theo là liệu pháp ức chế (ví dụ, nitrofurantoin

50 mg trước khi đi ngủ) cho đến 6 tuần sau khi sinh.

Giai đoạn đầu của viêm bàng quang cấp tính thường có thể được điều trị bằng một liệu trình

ba ngày kháng sinh đường uống Nếu bạn thường tái phát , bạn sẽ được điều trị bằng các liệu trình 7 đến 10 ngày kháng sinh uống Bảng dưới đây liệt kê các loại thuốc kháng sinh

thường được sử dụng để điều trị viêm bàng quang cấp tính

Sulfisoxazole (Gantrisin) 2 gam ban đầu, sau đó 1 gram 4 lần mỗi ngày thấp nhất không nên được sử dụng gần thời điểm sinh có thể làm nặng

thêm bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh

Trimethoprim-sulfamethoxazole

sức mạnh gấp đôi (Bactrim-DS,

Septra-DS)

Một hai lần mỗi ngày thấp không nên được sử dụng gần thời điểm sinh có thể làm nặng

thêm bệnh vàng da ở trẻ sơ sinh

macrocrystals Nitrofurantoin

monohy-drate (Macrobid) 100 mg hai lần mỗi ngày Vừa phải

không nên được sử dụng ở những bệnh nhân thiếu hụt glucose-6-phosphate (G6PD); có thể gây tán huyết

Cephalexin (KEFLEX) 500 mg hai lần mỗi ngày Vừa phải đến cao sử dụng cẩn thận nếu dị ứng với penicillin

Ampicillin hoặc amoxicillin 250-500 mg bốn lần mỗi ngày thấp

có thể gây tiêu chảy, và phản ứng dị ứng; nhiều chủng uropathogens là đề kháng; chỉ nên được sử dụng nếu là nộivi trùng là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng

Amoxicillin-clavulanate

nên được sử dụng cho các nhiễm trùng tái phát do vi khuẩn đề kháng

kháng sinh quinolon

(ciprofloxacin, Cipro) 500 mg hai lần mỗi ngày Cao

nên được sử dụng cho các nhiễm trùng tái phát do vi khuẩn đề kháng; không nên được sử dụng trong thai kỳ