Phân tích ca lâm sàng động kinh

Phân tích ca lâm sàng động kinh

XÉT NGHIỆM MÁU, HÓA SINH MÁU,

NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ

Giảng viên hướng dẫn

TS DS Võ Thị Hà

Nhóm I- Tổ 6

• Lý do vào viện: Tái khám tại khoa thần kinh

Lời khai của BN:

- Thử thai dương tính cách đây 2 ngày (mang thai lần đầu)

- Ngừng thuốc ngay sau khi biết có thai

- Xin tư vấn về sử dụng thuốc, tình trạng nôn ói, táo bón.

• Diễn biến bệnh:

- Chu kỳ kinh nguyệt: 28-32 ngày

- Trễ kinh khoảng 3 tuần

- Mắc bệnh động kinh và có dùng thuốc

• Tiền sử bệnh : Động kinh (Cơn co giật- co cứng) từ 10 năm nay

• Tiền sử gia đình:

- Mẹ: 51 tuổi, béo phì và tăng huyết áp

- Cha: 53 tuổi, sức khỏe bình thường

• Lối sống:

- Nghề nghiệp: nhân viên

- Không thích ăn trái cây và rau, ăn quán ngày 2 bữa

- Không tập thể dục

• Tiền sử dùng thuốc:

- Lamotrigin 200mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)

- Carbamazepin CR 400mg, 2 lần/ngày (ngưng thuốc từ hôm qua)

- Trà giảm béo thảo dược 2-5 lần/tuần

• Tiền sử dị ứng: Phenytoin

• Khám tổng quát:

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm hồng

- Không nôn, tim đều rõ, phổi không ran, bụng mềm

Mạch: 86l/phútHuyết áp: 135/85 mmHgNhịp thở: 18 lần/phútThân nhiệt: 36,5o

• Siêu âm có phôi thai sống trong tử cung, tim thai: (+)

 Chẩn đoán của bác sỹ:

Mang thai 7 tuần

Muốn ngừng điều trị chống động kinh

• Bản chất và cơ chế gây tác dụng có

hại của thuốc

• Liều và thời gian dùng thuốc của

người mẹ

• Khả năng vận chuyển thuốc từ mẹ

vào thai nhi

• Khả năng thải trừ thuốc ra khỏi mẹ

và thai nhi

• Đặc điểm di truyền của thai nhi

• Giai đoạn phát triển của thai nhi khi

mẹ dùng thuốc

Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi

phụ thuộc vào các yếu tố

Tác dụng có hại của thuốc đối với thai nhi

phụ thuộc vào các yếu tố

Tính chất lý hoá của thuốc

Phân tử lượng

Tỷ lệ liên kết với proteinChênh lệch nồng độ thuốc giữa

máu mẹ và thai

Thời kì nhạy cảm ít hơn ( tuần)

Thần kinh trung ương

Thời kì

thai

Thời kì

thai

Từ tuần 8-9 trở đi kéo dài đến lúc sinh

Thai ít nhạy cảm hơn với các chất độc

Một số ví dụ

Loại Mô tả Ví dụ

A Nghiên cứu đầy đủ và được kiểm

soát đã cho thấy không có nguy cơ

gây hại đối với bào thai

Acid folic, vitamin B6

B Không có bằng chứng về nguy cơ

trên người Metformin, cyclobenzaprine, amoxicillin, pantoprazole

C Có nguy cơ cho bào thai Tramadol,amlodipine, trazodon,

22 Làm sao để biết một thuốc có an toàn Làm sao để biết một thuốc có an toàn trong thai kì ??? trong thai kì ???

Bảng phân loại mức độ an toàn thuốc cho

PNCT theo FDA

An toàn, được phép sử dụng, đặc biệt là a.folic

Cân nhắc giữa lợi ích điều trị và nguy cơ gây hại

Tuyệt đối không sử dụng

Cán bộ y tế

Nên tra cứu phụ lục sử dụng thuốc trong thời kì mang thai tại dược thư quốc gia

dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai.html

http://www.nidqc.org.vn/duocthu/phu-luc-2-Nên tra cứu phụ lục sử dụng thuốc trong thời kì mang thai tại dược thư quốc gia

dung-thuoc-trong-thoi-ky-mang-thai.html

- Mục GIẢI ĐÁP THẮC MẮC của Bệnh viện phụ sản TW

33 Ảnh hưởng của bệnh động kinh đối

với thai kì

Ảnh hưởng của bệnh động kinh đối

với thai kì

Định nghĩa: Là sự phóng điện quá mức

bình thường, bất thình lình của các tế bào

thần kinh, gây ra những cơn co giật không

thể đoán trước được

Phân loại: Động kinh cục bộ và động kinh

toàn thể

• NINDS ước tính động kinh ảnh hưởng

đến 1% dân số Hoa Kỳ (khoảng 2,5

triệu người)

• Khoảng 1/3-1/2 phụ nữ động kinh sẽ

có cơn động kinh thường xuyên hơn

trong thời kỳ mang thai

Ảnh hưởng

Tiền sử bệnh

44 Rủi ro và tác dụng phụ của thuốc

- Trì hoãn việc đi bộ và nói chuyện

• Thuốc gây suy yếu trên hệ xương

- Tác dụng trên hệ tạo máu

- Có thể gây viêm gan nặng

• Thuốc gây suy yếu trên hệ xương

- Tác dụng trên hệ tạo máu

- Có thể gây viêm gan nặng

Dị tật

Tác dụng phụ trên mẹ

 Việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh nặng hơn

và gây nguy hại cho thai

 Hơn 90% khả năng con sinh ra là bình thường nếu sử dụng thuốc hợp lý và có biện pháp phòng ngừa tốt

 Việc ngưng thuốc đột ngột có thể làm bệnh nặng hơn

và gây nguy hại cho thai

 Hơn 90% khả năng con sinh ra là bình thường nếu sử dụng thuốc hợp lý và có biện pháp phòng ngừa tốt

Nên sử dụng

những thuốc

nào?

Valproat:

• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai

của Úc báo cáo về nguy cơ nứt đốt sống có thể lên đến

16% trong ba tháng đầu thai kì nếu valproat được sử

dụng với liều lớn hơn 1400 mg/ngày, 6% với liều thấp

hơn 1400 mg/ngày

Valproat:

• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai

của Úc báo cáo về nguy cơ nứt đốt sống có thể lên đến

16% trong ba tháng đầu thai kì nếu valproat được sử

dụng với liều lớn hơn 1400 mg/ngày, 6% với liều thấp

hơn 1400 mg/ngày

• Tránh dùng valproat ở những phụ nữ động kinh có khả năng sinh sản Khi không thể tránh được, nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả

• Không nên dùng valproat với tổng liều vượt quá

1000 mg/ngày

• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai ở Bắc Mỹ báo cáo việc dùng lamotrigin trong 3 tháng đầu thai kì có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch trên trẻ (tỷ lệ là 8,9‰ so với 0,37‰ trong quần thể tham chiếu)

• Liều gây quái thai của lamotrigin : trên 200 mg/ngày

Lamotrigin

• Hệ thống ghi nhận thông tin trong quá trình mang thai ở Bắc Mỹ báo cáo việc dùng lamotrigin trong 3 tháng đầu thai kì có thể làm tăng nguy cơ hở hàm ếch trên trẻ (tỷ lệ là 8,9‰ so với 0,37‰ trong quần thể tham chiếu)

• Liều gây quái thai của lamotrigin : trên 200 mg/ngày

Carbamazepin

Nhiều báo cáo về mối liên quan giữa carbamazepin với nguy cơ cao gây dị tật ở trẻ bao gồm nứt đốt sống Tuy nhiên, chưa có ghi nhận nào trong quá trình mang thai xác định mức tăng nguy cơ tương đối có ý nghĩa thống kê

Carbamazepin

Nhiều báo cáo về mối liên quan giữa carbamazepin với nguy cơ cao gây dị tật ở trẻ bao gồm nứt đốt sống Tuy nhiên, chưa có ghi nhận nào trong quá trình mang thai xác định mức tăng nguy cơ tương đối có ý nghĩa thống kê

- Không có nguy cơ đặc biệt nào

- Clonazepam có thể gây ngủ gà cho trẻ sơ sinh bú mẹ

- Hội chứng cai thuốc có thể xảy ra nếu trẻ ngừng bú đột ngột

Phenobarbital

- Hiện nay, phenobarbital rất hiếm được sử dụng tại Úc trên những phụ nữ động kinh có khả năng sinh sản

- Thuốc có nguy cơ gây quái thai đáng kể=>

không nên dùng

Phenobarbital

- Hiện nay, phenobarbital rất hiếm được sử dụng tại Úc trên những phụ nữ động kinh có khả năng sinh sản

- Thuốc có nguy cơ gây quái thai đáng kể=>

không nên dùng

Oxcarbazepin, topiramat, ethosuximid

Chỉ có một vài trường hợp mang thai được ghi nhận, nguy cơ gây quái thai của những thuốc này hiện nay chưa rõ

Oxcarbazepin, topiramat, ethosuximid

Chỉ có một vài trường hợp mang thai được ghi nhận, nguy cơ gây quái thai của những thuốc này hiện nay chưa rõ

55 Thuốc cần bổ sung

Có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón hỏi bác sỹ tư vấn nếu thấy tình trạng táo

bón nặng thêm

Câu hỏi 6 : Làm thế nào để kiểm soát sự buồn nôn?

Trả lời:

• Có 50-90% phụ nữ trong thời kỳ mang thai có tình trạng buồn nôn hoặc nôn mửa Điều trị chưa chắc loại bỏ hoàn toàn được tình trạng này Tuy nhiên, các triệu chứng này sẽ không còn trước giai đoạn giữa thai kỳ dù thai phụ có sử dụng điều trị hay không và sẽ hồi phục mà không có bất kỳ biến chứng nào.

Các biện pháp không sử dụng thuốc:

• Thay đổi chế độ ăn uống:

- Tránh các thức ăn có thể gây buồn nôn hơn

- Ăn ngay khi đói, tránh để dạ dày rỗng

- Chia nhiều bữa ăn nhỏ (vd: 6 bữa/ ngày) với khẩu phần protein

hoặc carbohydrat cao, ít chất béo, tránh đồ ăn cay

- Uống nước có carbonate hoặc chua: nước gừng, nước chanh

- Có thể ngửi mùi chanh tươi, bạc hà, cam.

Nếu thai phụ đang sử dụng vitamin trong thành phần có sắt và các chế phẩm

đó làm nặng hơn tình trạng nôn mửa nên uống thuốc trước khi đi ngủ

Nếu các triệu chứng vẫn còn thì nên ngừng thuốc tạm thời, khi ngừng uống thì nên bổ sung 400-800 microgram acid folic đến ít nhất 14 tuần thai để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh cho trẻ (Chị H có thể dùng liều đến 5mg a.folic)

• Vitamin B6 : 25mg x 3 lần/ngày

Doxylamine: 12,5mg x 3-4 lần/ngày

• Các thuốc kháng Histamine và các thuốc chống nôn

- Diphenhydramine (Benadryl): 25-50mg x 4 lần/ngày

- Meclizine (Bonine): 12,5-50mg/ngày

• Một số thuốc chống nôn khác:

- Promethazine (Phenergan)

- Metoclopramide (Reglan)

- Ondansetron (Zofran)

Câu hỏi 7:

H thường bị táo bón dai dẳng,

có nên dùng các thuốc đông dược để

giảm tình trạng táo bón cho H không? Khuyến cáo?

Trả lời:

• Cứ 2 trong 5 phụ nữ có thai có biểu hiện táo bón, đặc biệt vào giai đoạn đầu thai kỳ

• Các thuốc đông dược không nên sử dụng trong thai kỳ, trừ các thuốc

đã được chứng minh an toàn.

Các biện pháp không dùng thuốc

Uống nhiều nước (khoảng 1,5l/ngày)

Ăn nhiều chất xơ

Sử dụng thuốc nhuận tràng ở phụ nữ có thai

Nhóm thuốc ưu tiên sử dụng:

1) Nhuận tràng cơ học:

2) Nhuận tràng thẩm thấu

• Muối natri, muối magie, glycerin, sorbitol

• Lactullose, macrogol 4000

 Nhóm thuốc hạn chế sử dụng: nhuận tràng làm trơn,

nhuận tràng làm mềm phân

Chống chỉ định: nhuận tràng kích thích

(dầu thầu dầu) do làm tăng co bóp tử cung gây

sảy thai hoặc sinh non

Tương tác thuốc: Không sử dụng kết hợp

docusate và dầu parafin do docusate là chất diện

hoạt làm tăng hấp thu dầu parafin trong lòng ruột

gây ngộ độc gan

Trả lời:

Câu hỏi 8: Có cần lưu ý gì về huyết áp của H không?

Khuyến cáo?

- BN đang ở giai đoạn tiền cao huyết áp (135/85 mmHg)

- BN có mẹ bị tăng huyết áp (yếu tố gia đình)

- Không tập thể dục, nhân viên văn phòng

- Thường xuyên ăn quán dễ thiếu dinh dưỡng

Các yếu tố nguy

cơ

- Kiểm tra thường xuyên huyết áp của bệnh nhân và điều trị nếu

có hiện tượng tăng huyết áp

- Kiểm soát lượng muối trong chế độ ăn

- Vận động nhẹ nhàng (tập thể dục, yoga)

- Cẩn thận sử dụng các thuốc có thể làm tăng huyết áp

(Phenylephrin và pseudoephedrin thường được dùng rộng rãi làm chất chống xung huyết tại chỗ niêm mạc mũi, và gây co mạch ở đó, chống ngạt mũi)

- Không uống rượu hay hút thuốc lá

Câu hỏi 9: Có nên bổ sung canxi cho H không?

• Bổ sung canxi làm giảm nguy cơ tương đối của tăng huyết áp

và tiền sản giật.

• BN bị bệnh động kinh nên bổ sung canxi cũng có lợi cho BN

• Phụ nữ có thai nhu cầu Canxi tăng

Bổ sung Canxi

Sau khi xác định được nồng độ Natri, Mg, Canxi của

BN nên tư vấn bệnh nhân bổ sung lượng chất khoáng

hợp lý để kiểm soát động kinh, đặc biệt là lượng Canxi

cần thiết cho phụ nữ có thai để tránh loãng xương

Tiền sử dùng thuốc

- Uống cách xa nhau chế phẩm bổ sung Canxi với các chế phẩm sắt và folic

Câu hỏi 10: Nhận xét chỉ số xét nghiệm của H.

Chỉ số sinh hiệu BN Bình thường Kết quả

Khoảng nhiệt độ bình thường là 36,5-37,2 độ C

Nhận xét

- Hạn chế thức ăn chứa chất béo bão hòa

- Ăn nhiều chất xơ (BN H ít ăn hoa quả

và rau nên phải tư vấn BN)

- Hạn chế lượng đường

- Tập thể dục nhẹ nhàng và thường xuyên

Nhận xét

• BN bị thiếu máu đẳng sắc, có thể do 2 nguyên nhân

- BN có tiền sử dùng Carbamazepine (mới ngừng ít ngày)

- Bổ sung Sắt, vitamin B12 theo hướng dẫn của Bác sỹ (bổ sung sắt có thể làm nặng thêm tình trạng táo bón)

- Uống cách xa các chế phẩm bổ sung canxi

Giảm tiểu cầu

• Khoảng 7-8% PNCT có tình trạng giảm tiểu cầu

• Có thể do H bị thiếu máu nên có thể gây ra giảm tiểu cầu

• BN có tiền sử dùng thuốc Carbamazepine

• Giảm tiểu cầu do có thai thường nhẹ và thường hồi phục sau khi sinh

Tài liệu tham khảo

(Beyond the Basics) Link:

http://www.uptodate.com/contents/nausea-and-vomiting-of-pregnancy-beyond-the-basics

http://www.babycentre.co.uk/a536346/herbal-remedies-in-pregnancy

http://www.everydayhealth.com/hypertension/preventing/tips/hypertension-during-pregnancy aspx

http://www.healthline.com/health/high-blood-pressure-hypertension/during-pregnancy#Overvi ew1

related problems Link:

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/antenatal_care/nutrition/cd001059_penasrosaspj_ com/en/

http://www.chori.org/Principal_Investigators/King_Janet/Downloadables/6.pdf

http://www.epilepsy.com/learn/triggers-seizures/nutritional-deficiencies

http://americanpregnancy.org/pregnancy-complications/epilepsy-pregnancy/