Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Định nghĩa .......................................................................................................... 01 2. Nguyên nhân và tần suất ................................................................................ 01 3. Sinh bệnh học ................................................................................................... 01 4. Triệu chứng lâm sàng........................................................................................ 03 5. Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................................ 03 6. Chẩn đoán phân biệt ......................................................................................... 03 7. Xử trí ................................................................................................................... 04 8. Phòng ngừa cơn tím ........................................................................................... 05 Tài liệu tham khảo ................................................................................................. 07 Slides giảng dạy ...................................................................................................... 08 Câu hỏi trắc nghiệm .....................................................................................
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN NHI
CƠN TÍM THIẾU OXY
HYPOXIC SPELLS HYPERCYANOTIC SPELLS PAROXYSMAL HYPOXEMIC SPELLS
BS Vũ Minh Phúc
Tháng 01 năm 2002
Trang 2MỤC LỤC
1 Định nghĩa 01
2 Nguyên nhân và tần suất 01
3 Sinh bệnh học 01
4 Triệu chứng lâm sàng 03
5 Triệu chứng cận lâm sàng 03
6 Chẩn đoán phân biệt 03
7 Xử trí 04
8 Phòng ngừa cơn tím 05
Tài liệu tham khảo 07
Slides giảng dạy 08
Câu hỏi trắc nghiệm 10
Trang 31 ĐỊNH NGHĨA
Cơn tím thiếu oxy là một tình trạng thiếu oxy máu nặng, cấp tính, nguy hiểm tính mạng, với những biểu hiện lâm sàng đa dạng như bứt rứt, quấy khóc, thở nhanh và sâu kịch phát, tím nặng hoặc xanh tái, có thể ngất, co giật1-9 Đây là một tình trạng khẩn cấp, cần phải được phát hiện nhanh chóng và điều trị kịp thời
2 NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT
Cơn tím thiếu oxy thường xảy ra ở những tật tim bẩm sinh có hẹp động mạch
phổi hoặc không có lỗ van động mạch phổi, kết hợp với một luồng thông trong tim, và lưu lượng máu lên phổi tuỳ thuộc vào tỉ lệ giữa kháng lực hệ phổi và hệ chủ Nó thường xảy ra trong khoảng 1/3 trường hợp tứ chứng Fallot10
Ngoài ra có thể gặp trong các tật không lỗ van 3 lá, chuyển vị đại động mạch, hội
chứng Eisenmenger
Cơn tím thiếu oxy thường xảy ra ở những trẻ tím nặng, bị thiếu sắt11, nhưng cũng có thể gặp ở những trẻ tím nhẹ hoặc vừa, với độ bão hoà oxy máu động mạch không giảm nhiều lúc nghỉ (được gọi là tứ chứng Fallot hồng) Như vậy cơn không nhất thiết liên quan đến mức độ tím2,3,6
Cơn tím thiếu oxy thường xảy ra ở trẻ từ 2 đến 6 tháng Thỉnh thoảng có thể gặp sớm hơn ở trẻ 1 tháng tuổi, hoặc cơn xuất hiện trong khoảng 6 - 12 tháng tuổi, có khi sau 2 tuổi Taussig ghi nhận các cơn thường có khuynh hướng thưa dần ở trẻ từ 18 tháng đến 2 tuổi11
3 SINH BỆNH HỌC
Tình trạng thiếu oxy cấp tính trong cơn tím là do tăng luồng thông phải-trái trong tim, cùng lúc với giảm lưu lượng máu lên phổi Có 3 cơ chế gây ra tình trạng này:
* Sự co thắt phễu động mạch phổi (buồng thoát thất phải)7,9 dẫn tới giảm lượng máu lên phổi và tăng luồng thông phải-trái Nhiều tác giả đã ghi nhận có sự gia tăng của cathecholamine trong hệ tuần hoàn, dẫn tới tăng sức co bóp cơ tim và tăng mức độ hẹp của phễu động mạch phổi12 Tuy nhiên, cơ chế này không giải thích được cơn tím
ở những bệnh nhân không lỗ van động mạch phổi, mặc dù vẫn có bằng chứng chứng tỏ có co thắt phễu động mạch phổi ở những bệnh nhân này, có lẽ do đáp ứng với những kích thích giao cảm7
* Trung khu điều hoà hô hấp dễ bị tổn thương4,6 Trung khu này đặc biệt nhạy cảm sau một giấc ngủ dài Khi trẻ bú, khóc hoặc kích xúc, nhịp tim và cung lượng tim sẽ tăng đột ngột, lượng máu tĩnh mạch trở về tim phải sẽ tăng; cùng lúc tim co bóp cũng mạnh hơn làm tăng mức độ tắc nghẽn của buồng thoát thất phải (phễu động mạch phổi)7,8; tất cả sẽ làm tăng luồng thông phải-trái, dẫn tới pH máu động mạch, PaO2
(phân áp oxy trong máu động mạch) giảm, PaCO2 (phân áp CO2 trong máu động mạch) tăng
Trung khu hô hấp rất nhạy cảm với việc thay đổi khí máu này, nó phản ứng lại bằng cách thở sâu, mà thở sâu sẽ làm tăng lượng máu về tim phải và cung lượng tim sẽ tăng hơn nữa Mặt khác khi thở sâu sẽ làm tăng tiêu thụ oxygen do tăng công hô hấp; điều này càng làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy máu, dẫn tới toan máu và giảm
Trang 4kháng lực ngoại biên (dãn mạch ngoại biên), gây tăng luồng thông phải-trái hơn nữa Cứ như thế tạo thành một vòng lẩn quẩn
* Nhịp nhanh trên thất đóng một vai trò độc lập gây khởi phát cơn tím5,8,13 Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc tạo nhịp nhĩ nhanh làm cho thời gian tâm trương ngắn lại, thất phải không dãn nở đủ như bình thường, thể tích thất phải giảm, sẽ dẫn tới tăng luồng thông phải-trái, giảm độ bão hoà oxy máu động mạch, và tăng mức độ hẹp phễu động mạch phổi5,8,13
Động mạch chủ Động mạch phổi
Hình 1: Tứ chứng Fallot, với các chiều của luồng máu trong tim
KÍCH XÚC
Cathecholamine trong hệ tuần hoàn
Cung lượng tim Co thắt phễu động mạch phổi Thể tích thất phải
Máu tĩnh mạch về tim
Lượng máu lên phổi
Luồng thông phải-trái
PaCO2 , pH máu, PaO2
Toan máu
Kháng lực ngoại biên (dãn mạch ngoại biên) Kích thích trung khu hô hấp
Thở sâu
Công hô hấp
Tiêu thụ oxygen
Trang 5Sơ đồ: Cơ chế sinh bệnh học của cơn tím thiếu oxy
Từ cơ chế sinh bệnh học của cơn tím, ta thấy cơn tím thiếu oxy xuất hiện khi có những yếu tố thuận lợi sau:
- Kích xúc: lo lắng, đau đớn, quấy khóc, gắng sức (trẻ bú, trẻ rặn khi đi tiêu)
- Nhiễm trùng (viêm phổi, tiêu chảy, ói mửa ), sốt cao
- Những bệnh lý gây toan máu đi kèm
- Sử dụng các thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim (digitalis, thuốc thuộc nhóm kích thích thụ thể beta), gây dãn mạch ngoại biên
4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thời điểm khởi phát cơn: Cơn thường xảy ra vào buổi sáng, lúc trẻ thức dậy,
nhưng cũng có thể xảy ra vào ban ngày, sau một giấc ngủ dài, khi đó kháng lực ngoại biên thấp Đặc biệt cơn hay xuất hiện khi có các yếu tố thuận lợi như đã nói ở trên
Các triệu chứng trong cơn:
* Trẻ thường bứt rứt, quấy khóc (nhũ nhi) hoặc nằm yên, rên rỉ và thở ì ạch
* Tím nặng hơn (nếu trước đó đã quan sát được mức độ tím của bệnh nhi)
* Thở nhanh và sâu Nghe phổi thường không có rales, phế âm thô
* Mạch và nhịp tim chậm Cường độ âm thổi tâm thu của hẹp động mạch phổi
nhỏ lại và có thể không nghe được (chỉ có thể so sánh nếu trước đó đã khám bệnh nhi)
* Một số trường hợp trẻ lả người đi, ngất và có thể co giật
Cơn thường giới hạn trong khoảng 15-30 phút, nhưng cũng có khi kéo dài, khiến
trẻ không ăn, ngủ được dẫn tới tai biến mạch máu não hoặc tử vong trong cơn
5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu : Hematocrite (Hct), hemoglobin (Hb), số lượng hồng cầu thường
tăng cao
Khí máu động mạch : pH máu, SaO2, PaO2 , dự trữ kiềm giảm nặng
X quang ngực thẳng : phổi sáng, tuần hoàn phổi giảm, cung động mạch phổi lõm
(trong trường hợp hẹp động mạch phổi, không có lỗ van động mạch phổi) hoặc phồng (trong hội chứng Eisenmenger)
6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cơn tím Suy tim, phù phổi, cao áp phổi
Thở
Nghe phổi
Nhịp tim
Hct, Hb, số
lượng hồng cầu
X quang ngực
nhanh, sâu, không co lõm ngực phế âm thô, không rale
chậm thường tăng cao phổi sáng, tuần hoàn phổi giảm
nhanh, nông, co lõm ngực có rale ẩm, rale ngáy, rale rít nhanh
thường giảm hoặc bình thường tăng tuần hoàn phổi chủ động hoặc thụ động
Trang 67 XỬ TRÍ :
Ngay khi phát hiện trẻ lên cơn tím, phải gọi giúp đỡ ngay lập tức
7.1 Đặt trẻ ở tư thế gối - ngực
Cho gập khớp háng và khoeo, kéo 2 đầu gối lên chạm vào ngực trẻ Tư thế này có thể thực hiện lúc trẻ nằm ngữa, nằm nghiêng, (đối với trẻ lớn), hoặc lúc trẻ được mẹ ẵm vác trên vai (đối với nhũ nhi)
Mục đích của việc làm này là tăng kháng lực ngoại biên ở chi dưới, để giảm bớt luồng thông phải-trái, qua đó làm tăng lượng máu lên phổi
Hình 2: Các tư thế gối ngực
7.2 Cho thở oxy qua mặt nạ (mask) Nếu trẻ khó chịu, không chịu mang mặt nạ
thở, có thể không cho thở oxy, để tránh kích thích trẻ
7.3 Cho an thần nếu trẻ vẫn chưa ra cơn Có thể cho một trong các thuốc sau:
* Morphine sulfate 0,1 mg/ kg/ lần TDD hoặc TB hoặc TMC
* Midazolam (Hypnovel) 0,1-0,2 mg/ kg/ lần TM
Morphine đã được sử dụng từ rất lâu trong điều trị cơn tím, nhưng cơ chế tác
dụng của nó vẫn chưa biết rõ Có thể do nó gây :
- dãn phễu động mạch phổi trực tiếp, hoặc qua trung gian là hệ thần kinh trung ương hoặc thông qua việc kích thích hệ thần kinh đối giao cảm ngoại biên
- ức chế trung khu hô hấp
Morphine có thể dùng theo 3 đường: tiêm dưới da, tiêm bắp và tiêm mạch; do đó trong những lúc nguy cấp, chưa thiết lập được đường truyền tĩnh mạch, có thể tiêm bắp hoặc tiêm dưới da Tuy nhiên phải lưu ý là:
- Trẻ vẫn có thể bị ngộ độc Morphine ngay cả khi dùng đúng liều; do đó phải luôn có trong tay các thuốc đối kháng Morphine như Levalorphan hoặc Naloxone, để
Trang 7dùng khi cần đến Trong lúc dùng Morphine phải lưu ý theo dõi tri giác, nhịp thở, và đồng tử của bệnh nhi
- Morphine có thể có hại do làm giảm kháng lực ngoại biên
Ketamine vừa giúp an thần, vừa gây tăng kháng lực ngoại biên
7.4 Chống toan
Bởi vì tình trạng toan chuyển hoá máu sẽ nhanh chóng xảy ra khi trẻ lên cơn tím, nên việc chống toan phải được tiến hành ngay, không phải chờ kết quả khí máu động mạch như những trường hợp toan máu do nguyên nhân khác
Cho Bicarbonat natri liều 1 mEq/ kg/ lần TM
Nồng độ 8,4% 1 ml = 1 mEq
Nồng độ 7,5% 1 ml = 0,9 mEq
Nồng độ 4,2% 1 ml = 0,5 mEq
7.5 Thuốc ức chế thụ thể beta (Propranolol)
Được cho khi tất cả biện pháp trên thất bại, với mục đích làm chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim, giảm co thắt phễu động mạch phổi, tăng nhẹ kháng lực ngoại biên, giảm thở sâu Tuy nhiên nó có thể gây co thắt phế quản, có hại cho bệnh nhân
Liều cho là 0,1 - 0,2mg/ kg/ lần, tối đa là 1mg/ lần (liều dành cho người lớn) Pha loãng với 10 ml nước cất Bơm trực tiếp vào tĩnh mạch 1/2 liều này Nếu không hiệu quả, cho tiêm mạch phần còn lại trong 5-10 phút
Khi cho Propranolol, luôn luôn phải có sẵn trong tay Isoproterenol, theo dõi mạch, nhịp tim, huyết áp Khi cần thiết, lúc Propranolol có tác dụng quá mức, như tim đập quá chậm, thì dùng Isoproterenol để giải
7.6 Thuốc co mạch (phenylephrine, methoxamine)
Được dùng với mục đích gây co mạch, tăng kháng lực ngoại biên, giảm luồng thông phải-trái, từ đó tăng lượng máu lên phổi Chỉ định khi các biện pháp điều trị ở trên thất bại Phải theo dõi huyết áp trong khi dùng, không để huyết áp tăng quá 20%
so với trước khi dùng Liều cho sẽ là:
Phenylephrine HCl 0,01 mg/ kg TM chậm
0,1 mg/ kg TDD hoặc TB Methoxamine (Vasoxyl) 0,1 mg/ kg TM
7.7 Truyền dịch:
Truyền dung dịch điện giải với mục đích giảm cô đặc máu và tăng cung cấp oxy cho mô
7.8 Gây mê Chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu (tạo thông nối hệ chủ với động mạch
phổi), nếu như mọi biện pháp điều trị trên đều không cắt được cơn tím
8 PHÒNG NGỪA CƠN TÍM
8.1 Những trẻ mắc những tật tim bẩm sinh có nguy cơ lên cơn tím cần tránh:
- những kích xúc : lo lắng, đau đớn, quấy khóc, gắng sức (trẻ bú, trẻ rặn khi đi tiêu)
- những bệnh nhiễm trùng (viêm phổi, tiêu chảy, ói mửa ), sốt cao, bằng cách chăm sóc sức khoẻ, dinh dưỡng và chủng ngừa đầy đủ
- những bệnh lý gây toan máu đi kèm
- sử dụng các thuốc gây tăng sức co bóp cơ tim (digitalis, thuốc thuộc nhóm kích thích thụ thể beta), gây dãn mạch ngoại biên
Trang 88.2 Xử trí sớm những tình trạng có thể dẫn tới lên cơn tím:
- Điều trị, phòng ngừa bón bằng chế độ ăn, thuốc
- Trẻ sốt cao, ói mửa, tiêu chảy cần được điều trị nhanh chóng, và đặc biệt bù nước điện giải sớm và đủ
- Điều trị sớm và đầy đủ các bệnh nhiễm trùng và những bệnh gây toan máu đi kèm
8.3 Propranolol : uống liều duy trì 1-4 mg/ kg/ ngày, chia 3-4 lần
8.4 Sắt :
- Uống liều nhu cầu (Sắt căn bản: 10-15 mg/ ngày) nếu sắt huyết thanh bình thường
- Uống liều điều trị (Sắt căn bản: 5-6 mg/ kg/ ngày) nếu sắt huyết thanh giảm
Trang 91 Bonchek LI, Starr A, Sunderland CO, Menashe VD Natural history of tetralogy of Fallot in infancy Circulation 48:392, 1973
2 Braudo JL, Zion MM The cyanotic (syncopal) attack in Fallot’s tetralogy Br Med J 1:1323,
1959
3 Cumming GR Propranolol in tetralogy of Fallot Circulation 41: 13, 1970
4 Guntheroth WG, Morgan BC, Mullins GL Physiologic studies of paroxysmal hyperpnea in cyanotic congenital heart disease Circulation 31:70, 1965
5 Kings SB, Franch RH Production of increased right to left shunting by rapid heart rates in patients with tetralogy of Fallot Circulation 44:265, 1971
6 Morgan BC, Guntheroth WG, Bloom RS, Fyler DC A clinical profile of paroxysmal hyperpnea
in cyanotic congenital heart disease Circulation 31:66, 1965
7 Shinebourne EA, Anderson RH, Bowyer JJ Variations in clinical presentation of Fallot’s tetralogy in infancy Br Heart J 37:946, 1975
8 Steeg CN, Hordof A The hemodynamic effects of supraventricular tachycardia in ventricular septal defect with pulmonary outflow tract obstruction Am Heart J 90:245, 1975
9 Wood P Attacks of deeper cyanosis and loss of conciousness (syncope) in Fallot’s tetralogy Br Heart J 20:282, 1958
10 Friedli B Tetralogie de Fallot Cardiologie pédiatrique 331, 1991
11 Sommerville RJ, McNamara DG Congenital heart disease In: Conn HF, ed Current therapy Philadelphia: WB Saunders, 1969
12 Honey M, Chamberlain DA, Howard J The effect of -sympathetic blockade on arterial oxygen saturation in Fallot’s tetralogy Circulation 30:501, 1964
13 Young D, Elbl F Supraventricular tachycardia as cause of cyanotic syncopal spells in tetralogy
of Fallot New Engl J Med 284:1359, 1971
SLIDES GIẢNG DẠY
Trang 10Slide 9 XỬ TRÍ
Các tư thế gối ngực
Slide 1
CƠN TÍM THIẾU OXY Hypoxic spells Hypercyanotic spells Paroxysmal hypoxemic spells
Slide 2 ĐỊNH NGHĨA
CTTO = Tình trạng thiếu O2 nặng, cấp, nguy
hiểm tính mạng
NGUYÊN NHÂN & TẦN SUẤT
TBS có : hẹp ĐMP hoặc không lỗ van ĐMP
+ luồng thông trong tim
Fallot, không lỗ van 3 lá, chuyển vị đại ĐM,
hội chứng Eisenmenger
Hay gặp : 2 - 6 tháng (1 tháng - 2 tuổi)
Slide 3 SINH BỆNH HỌC
KÍCH XÚC
cathecholamine trong hệ tuần hoàn
sức co bóp cơ tim Nhịp tim
cung lượng tim co thắt phễu ĐMP thể tích thất
phải máu TM về tim
lượng máu lên phổi
luồng thông phải-trái
PaCO 2 , pH máu, PaO 2
Toan máu
kháng lực ngoại biên kích thích trung khu hô hấp
công hô hấp, tiêu thụ O 2
Slide 4 SINH BỆNH HỌC Tứ chứng Fallot, với chiều của luồng máu trong tim
ĐMC ĐMP
Slide 10 PHÒNG NGỪA CƠN TÍM
Tránh các yếu tố thuận lợi gây cơn tím:
* tránh kích xúc : sợ hãi, đau, quấy khóc, bón
* CSSKBĐ tránh nhiễm trùng, DD, chủng ngừa
* tránh các thuốc: sức co bóp cơ tim, dãn
Slide 5 SINH BỆNH HỌC
Các yếu tố thuận lợi:
Kích xúc : lo lắng, đau đớn, khóc, bú, bón rặn
Nhiễm trùng : sốt, viêm hô hấp, tiêu chảy, ói
Toan máu do nguyên nhân bất kỳ
Thuốc
* sức co bóp cơ tim : digitalis, kích thích
* dãn mạch ngoại biên
* Thời điểm cơn tím xuất hiện:
- sáng thức dậy, sau 1 giấc ngủ dài ban ngày
- có yếu tố thuận lợi
* Triệu chứng trong cơn:
- bứt rứt hoặc nằm yên rên rỉ
- tím
- thở nhanh sâu
- mạch & nhịp tim , AT tâm thu hoặc (-)
- ngất, co giật tử vong
Slide 7 CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu :Hct, Hb, số lượng hồng cầu
Khí máu ĐM : pH máu, SaO 2 , PaO 2
XQ ngực thẳng : phổi sáng, TH phổi
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cơn tím Suy tim, phù phổi
1 Thở
2 Nghe phổi
3 Nhịp tim
4 Hct, Hb, HC
5 XQ ngực
nhanh sâu thô, không rale chậm
phổi sáng
TH phổi
nhanh nông, co lõm rale ẩm, ngáy, rít nhanh
bình thường hoặc
TH phổi chủ hoặc thụ động
Gọi cấp cứu, giúp đỡ
Tư thế gối ngực Thở oxy qua mặt nạ
An thần : Morphine, diazepam, midazolam,
ketamine Chống toan : Bicarbonate natri Thuốc ức chế thụ thể : Propranolol Thuốc co mạch : Phenylephrine, methoxamine Truyền dịch
Gây mê Chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu