Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè. ? Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 định nghĩa tạm thời được chấp nhận gồm các biểu hiện sau: - Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV. - Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi. - Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc không sốt. - Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng hoặc x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất nặng, không nghe được âm phế bào)
Trang 1VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN
PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng
1 ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI:
1.1 Định nghĩa
VTPQ là một hội chứng lâm sàng gặp ở trẻ dưới 2 tuổi, gây ra do tình trạng viêm làm tắc nghẽn tiểu phế quản, bao gồm thở nhanh, co lõm ngực và khò khè
Trong hội thảo về điều trị VTPQ ở nhũ nhi tại Pháp 21/09/2000 định nghĩa tạm thời được chấp nhận gồm các biểu hiện sau:
- Bệnh lần đầu, xảy ra trong mùa dịch RSV
- Ở trẻ nhũ nhi trên 1 tháng và dưới 2 tuổi
- Diễn tiến 48-72 giờ sau viêm mũi họng có sốt nhẹ hoặc không sốt
- Ho, khó thở kiểu tắc nghẽn kèm thở nhanh, co kéo, lồng ngực căng phồng (lâm sàng hoặc x quang), khò khè và/hoặc ran rít và/hoặc ran ẩm chủ yếu thì thở ra (trường hợp rất nặng, không nghe được âm phế bào)
Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, tiêu chuẩn chẩn đoán VTPQ chủ yếu là triệu chứng khò khè Triệu chứng này chứng tỏ có đàm ở đường hô hấp dưới, di chuyển theo nhịp thở, gây ho và ói sau khi ho Nếu lượng đàm tăng nhanh sẽ gây tăng nhịp thở, khó thở biểu hiện bằng co lõm ngực, co kéo gian sườn Trong trường hợp nặng có tắc nghẽn đường thở, lồng ngực kém di động, phế âm giảm…
1.2 Phân loại độ nặng:
Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn đánh giá độ nặng của VTPQ Vấn đề chính là chưa có “tiêu chuẩn vàng” Những yếu tố để đánh giá vẫn còn đang bàn cãi là dựa vào tỉ lệ nhập viện và thời gian nằm viện, hoặc tỉ lệ nhập vào ICU và thời gian nằm tại ICU, hoặc tỉ lệ và thời gian cần thở oxy và/hoặc thở máy hoặc tử vong
1.2.1 Tiêu chuẩn đánh giá của bệnh viện Nhi Denver:
VTPQ nặng (bắt buộc nhập viện):
- Bỏ bú
- Li bì
- Giảm oxy mô cần phải thở oxy lưu lượng cao
- Ngưng thở
VTPQ trung bình (theo dõi hoặc nhập viện):
- Bú kém
- Cần oxy nhưng không thể cung cấp tại nhà
Giảm tỉ lệ nhập viện đối với các trường hợp VTPQ đi kèm:
- Bệnh tim phổi
- Suy giảm miễn dịch
- Nghi ngờ nhiễm trùng huyết
- Tuổi < 6 tuần
- Suy dinh dưỡng
- Điều kiện kinh tế-xã hội không ổn định
VTPQ nhe ï(không nhập viện):
- Bú tốt
- Hô hấp ổn định
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ
Trang 2- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
- Sa02 > 90% với khí trời hoặc cần cung cấp lưu lượng oxy thấp tại nhà
1.2.2 Theo Stephen Berman:
Viêm tiểu phế quản nhẹ:
- Nhịp thở dưới ngưỡng thở nhanh theo tuổi (60 < 2th, 50 2-12th, 40 > 12th) và
- Trao đổi khí tốt và
- Co lõm ngực nhẹ hoặc không co lõm ngực và
- Không có dấu hiệu mất nước
Viêm tiểu phế quản trung bình:
- Nhịp thở tăng trên ngưỡng hoặc
- Co lõm ngực trung bình hoặc
- Thì thở ra kéo dài kèm với giảm trao đổi khí
Viêm tiểu phế quản nặng:
- Bệnh nhi có nguy cơ cao: sinh non, < 12 tuần tuổi, tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, bệnh phổi mãn tính khác, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch hoặc
- Nhịp thở > 70 lần/phút hoặc
- Co lõm ngực nặng hoặc
- Trao đổi khí kém hoặc
- Thở rên hoặc
- Sa02 < 94% hoặc
- Có dấu hiệu mất nước hoặc nhiễm độc toàn thân
Viêm tiểu phế quản rất nặng:
- Ngưng thở hoặc
- Tím khi thở oxy hoặc
- Không thể duy trì Pa02 > 50 mmHg với Fi02 80% hoặc
- Các dấu hiệu của sốc
1.2.3 Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, độ nặng của VTPQ tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn đường thở:
VTPQ nhẹ:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở < 60 l/ph, không co lõm ngực
- X quang: hình ảnh viêm phế quản
- Khí máu: PaC02 tăng < 50 mmHg
- Xử trí: hút đàm, theo dõi
VTPQ vừa:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở 60 – 80 l/ph, co lõm ngực
- X quang: hình ảnh ứ khí
- Khí máu: PaC02 tăng 50 – 70 mmHg
- Xử trí: giảm tiết đàm bằng Prednisone uống
VTPQ nặng:
- Lâm sàng: tăng nhịp thở >80 l/ph, lồng ngực kém di động
- X quang: hình ảnh ứ khí toàn bộ
- Khí máu: PaC02 tăng > 70 mmHg
- Xử trí: hỗ trợ hô hấp, Methyl prednisolone truyền tĩnh mạch
2 DỊCH TỄ HỌC
2.1 Bệnh căn:
- 1956: virút được phân lập từ tinh tinh và đặt tên là tác nhân gây cúm ở tinh tinh
- 1957: Chanock và Finberg đã phân lập virút hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus: RSV) từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp dưới
Trang 3- 1960: Beem và cộng sự đã phân lập virút này từ 31 trong 95 trẻ dưới 2 tuổi bệnh đường hô hấp dưới cấp tính
- Thập niên 70, các tác giả Cradock-Watson, Brandt, Gardner, Kim, Parrott và Henderson nhận thấy RSV là tác nhân gây bệnh trong phần lớn trẻ viêm tiểu phế quản (VTPQ)
- Sau này RSV đã trỡ thành tác nhân thường gặp nhất gây NKHHDCT, đặc biệt là VTPQ
ở nhũ nhi trên toàn thế giới 45-90%
- HMPV (Human metapneumovirus) hiện nay chiếm 8% trong VTPQ có thể nhiễm đơn
độc hoặc đi kèm RSV
- Các tác nhân khác: Rhinovirus, Adenovirus, Parainfluenza virus, Enterovirus và Influenza virus Chlamydia là tác nhân gây VTPQ ở trẻ dưới 3 tháng tuổi Hiếm gặp: Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis Masuda đã báo cáo trường hợp VTPQ dạng nang (Folicular bronchiolitis) rất nặng ở trẻ 8 tháng tuổi đi kèm với viêm phổi do Legionella
và tử vong trong vòng 48 giờ vì suy hô hấp
- RSV có 2 nhóm A và B Khi so sánh 134 trẻ nhiễm nhóm A và 131 trẻ nhiễm nhóm B nhập viện cho thấy các yếu tố gồm sinh non, bệnh tiềm ẩn, nhóm A, tuổi < 3 tháng đi kèm với bệnh nặng với OR là 1.84, 2.84, 3.26 và 4.39 Trong 123 RSV nhóm A phân lập được có 5 genotype và 22 subtype trong khi 81 RSV nhóm B chỉ có 4 genotype và 6 subtype
2.2 Dịch tễ
- Ở khí hậu ôn đới, dịch RSV xảy ra mỗi mùa đông và kéo dài 4-5 tháng, thường từ tháng
11 đến tháng 4 Trong suốt những tháng còn lại, nhiễm trùng lẻ tẻ và không thường gặp
Ở bắc bán cầu, đỉnh dịch vào tháng 1,2,3 nhưng có thể sớm hơn vào tháng 12 hoặc trễ hơn vào tháng 5 Vào thời điểm này, tỉ lệ nhập viện vì VP và VTPQ ở trẻ dưới 1 tuổi tăng cao Ở vùng nhiệt đới, bệnh xuất hiện quanh năm
- Các yếu tố ảnh hưởng lên độ nặng của VTPQ do RSV là tuổi 2-3 tháng, giới nam, môi trường sống đông đúc, điều kiện kinh tế xã hội thấp, hít khói thuốc lá, trẻ không bú mẹ, bệnh tim bẩm sinh, nhất là có biến chứng cao áp phổi, bệnh phổi mãn tính như loạn sản phế quản phổi, bệnh xơ nang, bệnh lý thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch, sinh non có nguy cơ nhiễm RSV nặng hơn với thời gian nằm viện trung bình dài hơn và tử vong cao hơn (3-5% so với tử vong chung < 0,1%) Bodart cũng ghi nhận các yếu tố nguy cơ như nhiễm RSV, loạn sản phế quản phổi, tiền sử dị ứng, tiếp xúc gần gũi với trẻ khác và hít khói thuốc lá không chỉ làm cho VTPQ nặng lên mà còn thúc đẩy sự phát triển của hen sau này
- VTPQ ít gặp sau 1 tuổi Những đợt khò khè cấp tính sau tuổi này thường được gọi là
“viêm phế quản khò khè”,” viêm phế quản dạng hen” hoặc cơn hen
- Ở Mỹ và Anh, người ta ước tính trong 100 trẻ bị nhiễm RSV nguyên phát có 1-3 trẻ nhập viện vì VTPQ hoặc VP Riêng ở Mỹ, hàng năm có khoảng 120.000 - 125.000 trẻ nhập viện, trong đó có 4500 trường hợp tử vong (1998) và 450 trường hợp tử vong (2003) Nghiên cứu của Johnson tại Canada cho thấy tỉ lệ nhập viện của VTPQ khi khám tại khoa cấp cứu nhi thấp hơn rất nhiều (24%) so với khoa cấp cứu đa khoa (43%)
- Thời gian ủ bệnh là 4 ngày Thời gian bài tiết virút khác nhau, phụ thuộc vào độ nặng của bệnh và tình trạng miễn dịch Hầu hết trẻ bị VTPQ thải virút từ 5-12 ngày sau nhập viện, có thể kéo dài 3 tuần hoặc lâu hơn RSV sống 30 phút trên da và 6-7 giờ trên đồ vật hoặc quần áo, vài ngày trong giọt chất tiết lớn Trong mùa dịch, tỉ lệ nhiễm RSV thấp nhất ở người lớn là 17%, cao nhất tại nhà trẻ là 98% Thực tế, tất cả trẻ thành thị đều bị nhiễm vào lứa 2 tuổi 45% người trong gia đình mắc bệnh khi có 1 trẻ đi học bị nhiễm RSV
Trang 4- Tái nhiễm có thể xảy ra sớm, sau khi hết bệnh vài tuần nhưng thường hơn vào năm sau Khi tái nhiễm, bệnh thường nhẹ hơn, do tuổi lớn hơn và chức năng miễn dịch từng phần tăng dần Tuy nhiên, người ta cũng đã gặp VTPQ nặng xảy ra lần thứ hai
- Sự bài tiết virút kéo dài, tỉ lệ tái nhiễm cao và dạng bệnh không triệu chứng là những yếu tố thuận lợi cho sự lan tỏa của RSV và nhiễm trùng bệnh viện Nhiễm trùng bệnh viện là vấn đề quan trọng trong suốt mùa dịch RSV Virút thường được lây từ trẻ này đến trẻ khác qua bàn tay của người chăm sóc Đặc điểm của nhiễm trùng bệnh viện do RSV là có triệu chứng sau 5-7 ngày nhập viện Vào mùa dịch, nếu không có phương pháp phòng tránh đặc biệt, tỉ lệ nhiễm có thể tăng đến 45% trẻ nhũ nhi nhập viện hơn 1 tuần và 100% trẻ nhập viện trong 1 tháng Khoảng 40% nhân viên chăm sóc trẻ bị nhiễm trong mùa dịch RSV Cách lây truyền nhiều nhất là qua các giọt chất tiết lớn và khi tiếp xúc với bề mặt bị nhiễm Rửa tay trước và sau chăm sóc trẻ là biện pháp quan trọng nhất để giảm lây nhiễm trong bệnh viện, sau đó là đội mũ và mang găng Ngoài tuổi, nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do RSV cũng gia tăng cùng với thời gian nằm viện
3 LÂM SÀNG
- Hầu hết các trẻ đều có tiếp xúc với trẻ lớn hoặc người lớn bị viêm hô hấp nhẹ trong vòng 1 tuần trước khi bắt đầu bệnh Đầu tiên trẻ chảy mũi trong và hắt hơi Những triệu chứng này thường kéo dài nhiều ngày, có thể đi kèm với biếng ăn và sốt nhẹ, có thể sốt cao 410C Sau đó, trẻ ho, khò khè, khó thở và kích thích Trẻ bú khó vì việc thở nhanh cản trở việc mút và nuốt, gây mất nước Trong những trường hợp nhẹ, các triệu chứng biến mất trong vòng 1-3 ngày Trong những trường hợp nặng, diễn tiến nhanh trong vòng vài giờ và bệnh kéo dài hơn Thường không có các biểu hiện toàn thân như nôn, tiêu chảy
- Khám lâm sàng cho thấy trẻ thở nhanh, lồng ngực căng phồng và khó thở rõ Nhịp thở thay đổi từ 60-80 lần/phút Tăng nhịp thở là dấu chỉ điểm cho tình trạng trao đổi khí kém và nhịp thở 60l/phút sẽ đi kèm với giảm áp lực oxy và tăng áp lực C02 trong máu động mạch Dù có bất thường trao đổi khí nhưng tím tái chỉ gặp trong một số nhỏ trường hợp Phập phồng cánh mũi và sử dụng cơ hô hấp phụ gây co kéo gian sườn và hạ sườn Triệu chứng này trỡ nên không rõ do phổi dãn nở liên tục vì nhốt khí Gan và lách bị đẩy xuống nên có thể sờ thấy dưới bờ sườn Có thể nghe được ran ẩm nhỏ hạt lan tỏa vào cuối thì hít vào và đầu thì thở ra Thì thở ra kéo dài, có thể nghe thấy tiếng khò khè Trong những trường hợp nặng, không nghe được phế âm khi tắc nghẽn hoàn toàn tiểu phế quản
- Ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sinh thiếu tháng, thở không đều và có cơn ngưng thở là dấu hiệu thường gặp của suy hô hấp, ngay cả khi VTPQ nhẹ Ngưng thở gặp trong nhiễm RSV là 20% trước 6 tháng tuổi Ngưng thở có thể là nguyên nhân gây đột tử ở nhũ nhi Khảo sát giải phẫu và nghiên cứu virút cho thấy một số đột tử xảy ra đồng thời với nhiễm RSV Checchia đã phát hiện ra 54,5% trẻ nhiễm RSV nhập vào PICU (Pediatric Intensive Care Unit) có tổn thương cơ tim (đo nồng độ cardiac troponin I), dẫn đến những bất ổn tim mạch và cần hỗ trợ thuốc tăng co bóp cơ tim
- Không có sự phân biệt rõ ràng trên lâm sàng giữa viêm phổi và viêm tiểu phế quản
Tổn thương hô hấp dưới trong hầu hết trẻ em bao gồm cả hai biểu hiện này Trong đa số
các báo cáo, sự hiện diện của khò khè đưa đến phân loại là viêm tiểu phế quản đều có hoặc không có viêm phế nang đi kèm
4 CẬN LÂM SÀNG:
- X quang cho thấy phổi tăng sáng và tăng đường kính trước sau của lồng ngực trên phim nghiêng Những vùng đông đặc rãi rác chiếm 30%, gây ra do xẹp phổi thứ phát sau tắc nghẽn hoặc do viêm phế nang Không thể loại trừ viêm phổi do vi khuẩn khi chỉ dựa duy
Trang 5nhất vào X quang X quang của trẻ nhập viện vì VTPQ do RSV hoàn toàn bình thường trong 10%; ứ khí hoặc ngực căng phồng 50%, trong đó ứ khí đơn thuần chiếm 2-4%; dày quanh phế quản hoặc viêm phổi kẽ 50-80%; đông đặc phân thùy 10-25%; tràn dịch màng phổi ít gặp hơn
Xẹp phổi thùy giữa hoặc thùy trên cũng thường gặp trong bệnh hô hấp dưới do RSV Xẹp thùy trên phổi phải là vị trí thường gặp nhất, nhưng xẹp toàn bộ chỉ thấy khoảng 2% các trường hợp Thùy giữa là vị trí thường gặp kế tiếp 22%, sau đó là thùy lưỡi 16%, xẹp những thùy dưới và thùy trên trái ít gặp hơn, khoảng 5% cho mỗi vị trí Trong hầu hết trường hợp, xẹp phổi liên quan đến nhiều thùy, phân thùy hoặc tiểu thùy; như vậy tỉ lệ trích dẫn chồng chéo nhau và không thể loại trừ lẫn nhau được
- Bạch cầu và công thức bạch cầu trong giới hạn bình thường Số lượng bạch cầu, CRP và tốc độ lắng máu tăng có ý nghĩa ở dạng viêm phổi thùy kèm RSV so với viêm tiểu phế quản và viêm phế quản phổi
- Cấy dịch mũi họng chỉ có vi khuẩn thường trú
- Virút có thể tìm thấy trong chất tiết mũi họng nhờ miễn dịch huỳnh quang, ELISA, PCR hoặc canh cấy
- RT-PCR (Realtime-PCR) là phương pháp nhạy hơn rất nhiều trong việc phát hiện RSV
so với canh cấy hoặc RT-PCR-hybridization định tính và không gây phản ứng chéo với bất cứ virút nào được tìm thấy tại đường hô hấp với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 90%, giá trị tiên đoán dương 92% và giá trị tiên đoán âm 100% Nested PCR giúp phát hiện các phân nhóm A &B của RSV khi miễn dịch huỳnh quang cho kết quả âm tính cũng như các tác nhân đường hô hấp ít gặp khác
- David Gozal & cs báo cáo 22/23 bệnh nhi VTPQ có tăng độ thẩm thấu nước tiểu, giảm độ thẩm thấu huyết tương, tăng ADH, tăng renin máu và cường Aldosteron thứ phát (giảm bài tiết sodium và tăng bài tiết potassium) Nồng độ sodium trong huyết thanh bình thường Trong khi Hanna tìm thấy tỉ lệ giảm Na/máu ở trẻ VTPQ nặng là 33%
5 CHẨN ĐOÁN
5.1 Chẩn đoán:
- Dựa vào lâm sàng, tuổi của trẻ, đang có dịch RSV trong cộng đồng và lấy chất tiết mũi họng để xác định KN virút
5.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Khám lâm sàng cẩn thận và X quang giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây co lõm
ngực và tắc nghẽn hô hấp: tắc nghẽn mũi hầu do phì đại amydal hoặc áp xe thành sau
họng, tắc nghẽn thanh quản do bất thường thanh quản, viêm thanh quản, dị vật hoặc khí thủng thùy Đôi khi thở nhanh do toan chuyển hóa trong ngộ độc Salicylate Suy tim sung huyết thứ phát sau bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm cơ tim do virút có thể có biểu hiện
lâm sàng tương tự như VTPQ Việc sờ thấy gan, lách trong VTPQ cũng dễ gây lầm lẫn Bệnh sử tăng trưởng và phát triển bình thường đồng thời không có âm thổi tim giúp loại
trừ chẩn đoán Tuy nhiên, trẻ bệnh tim thường bị suy tim sung huyết trong khi nhiễm
siêu vi và 2 tình trạng này có thể cùng tồn tại Đợt viêm phổi trên bệnh xơ nang có thể
biểu hiện như VTPQ cấp Một số nguyên nhân khác cần chẩn đoán phân biệt là trào
ngược dạ dày-thực quản, bất thường phổi, bất thường mạch máu lớn bẩm sinh, ho gà, ngộ độc phospho hữu cơ và viêm phế quản phổi vi trùng đi kèm với ứ khí phổi do tắc
nghẽn
- VTPQ cấp thường được chẩn đoán lầm với hen Hen được nghĩ đến khi có một hoặc
nhiều hơn các biểu hiện sau đây: bệnh sử hen của gia đình, trẻ bị nhiều đợt khò khè tái phát, bắt đầu đột ngột không có nhiễm trùng đi trước, tăng bạch cầu ái toan và đáp ứng
Trang 6nhanh với một liều khí dung Salbutamol Tái phát là điểm phân biệt quan trọng VTPQ tái phát sau nhiễm siêu vi ít hơn 5%[74]
6 TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN
6.1 Theo Dawson và Horst, nhập viện khi trẻ có 1 trong 5 tiêu chuẩn sau đây:
- Thay đổi tổng trạng
- Bỏ bú hoặc bú kém
- Mất nước 5%
- Các dấu hiệu suy hô hấp vẫn tiến triển
- Có ran nổ
6.2 Theo phác đồ của bệnh viện Nhi Denver, nhập viện khi không có 1 trong những yếu tố
sau:
- Hô hấp ổn định
- Aên, bú bình thường
- Tuổi > 6 tuần
- Không có yếu tố nguy cơ
- Điều kiện kinh tế-xã hội tốt
6.3 Theo Gold, tiêu chuẩn nhập viện ngay:
- Tuổi < 3 tháng
- Bỏ bú hoặc bú kém gây mất nước
- Có một trong năm dấu hiệu nặng:
+ Nhịp thở > 60 l/ph
+ Tím tái
+ Phập phồng cánh mũi
+ Co kéo lồng ngực
+ Dấu hiệu tăng C02 máu
6.4 Pascal Le Roux đề nghị tiêu chuẩn nhập viện như sau:
Nhập viện theo qui ước:
- Bệnh sử:
+ Tuổi < 6 tuần
+ Sinh non < 34 tuần ở trẻ < 3 tháng
+ Loạn sản phế quản phổi
+ Bệnh tim
- Khám lâm sàng:
+ Vẻ nhiễm độc
+ Ngưng thở, tím tái
+ Thở nhanh > 60 /ph
+ Co kéo gian sườn, lõm ức
+ Ran nổ
+ Nhịp tim > 150l/ph
+ Sa02 < 94% dưới khí trời – đo lúc nghĩ và lúc đang bú
+ Lồng ngực căng phồng
Nhập phòng lưu:
- Trẻ < 3 tháng
- Sanh non < 37 tuần ở trẻ < 6 tháng
- Sa02 < 97% dưới khí trời
- Điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn
6.5 Tiêu chuẩn không nhập viện của Peristein & cs:
Tình trạng hô hấp:
Trang 7- Nhịp thở < 80 l/ph
- Cha mẹ trẻ làm tốt việc thông thoáng và hút sạch chất tiết mũi
- Bệnh nhi không cần thở oxy hoặc cần dưới ½ lít 02 hơn 1 ngày
Tình trạng dinh dưỡng:
- Bệnh nhi bú đủ để bù mất nước
Cách điều trị:
- Có thể điều trị tại nhà được
Yếu tố xã hội:
- Đủ kinh phí để điều trị
- Cha mẹ hiểu được cách điều trị
- Gia đình đồng ý với quyết định điều trị tại nhà
Theo dõi:
- Theo dõi để xác định cách chăm sóc và tham vấn đúng
- Bác sĩ gia đình được báo trước và đồng ý với điều này
6.6 Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, các tiêu chuẩn nhập viện của Dawson, Horst, Gold, Leroux là
quá muộn Tác giả cho nhập viện khi có biểu hiện tắc nghẽn đường thở: thở nhanh, co lõm ngực, có hình ảnh ứ khí trên x quang và khí máu cho thấy PaC02 > 50 mmHg
6.7 Theo Jacques Marchal, độ nặng của VTPQ được chia ra 3 dạng:
- Dạng diễn tiến thuận lợi: điều trị tại nhà
- Dạng nặng: nhập viện
- Dạng dung nạp kém và diễn tiến không chắc chắn: sau khi điều trị tại phòng cấp cứu sẽ quyết định nhập viện hay điều trị tại nhà
7 ĐIỀU TRỊ
- VTPQ nhẹ thường được điều trị ở nhà Đối với trẻ khó thở nhẹ phải theo dõi sát và bù đủ dịch
- Trẻ có khó thở trung bình hoặc nặng phải nhập viện
- Mục đích điều trị trong bệnh viện là:
Điều trị hỗ trợ cho trẻ
Phát hiện và điều trị các biến chứng
Điều trị thuốc kháng virút đặc hiệu nếu có chỉ định Vẫn còn nhiều bàn cãi về việc dùng thuốc kháng virút đặc hiệu, dãn phế quản, corticosteroid và vật lý trị liệu hô hấp
7.1 Điều trị hỗ trợ:
Bao gồm thở oxy, điều chỉnh thân nhiệt, bù dịch và dinh dưỡng thích hợp và giảm tắc nghẽn
Tư thế: Đặt trẻ nằm trong buồng mát khoảng 190 Thông thoáng mũi bằng nước muối sinh lý rất quan trọng, đặc biệt ở nhũ nhi nhỏ để tránh tắc nghẽn Nằm đầu cao 30-400 và ngữa nhẹ
ra sau giúp trẻ thở dễ hơn
Cung cấp oxy: Chỉ định oxy cho tất cả trẻ nhập viện, phải cung cấp oxy ẩm, ấm và đủ lưu
lượng qua cannula, mủ chụp hoặc lều khi Sp02 < 92% với khí trời Fi02 35-40% thường đủ để điều chỉnh giảm oxy máu động mạch trong hầu hết các trẻ Cần theo dõi Sp02 bằng máy
đo oxy mạch và điều chỉnh Fi02 để cho Sp02 ở mức 94-96% Đo Sp02 khi trẻ nằm yên vì số
đo này sẽ giảm khi trẻ khóc Theo dõi ứ đọng C02 bằng khí máu động mạch Cần phải chú
ý rằng khi PaC02 đã tăng cao, việc cho oxy để cải thiện tình trạng giảm oxy máu sẽ sản xuất nhiều C02, làm PaC02 vượt ngưỡng nguy hiểm dễ gây ngưng thở Chuyển ICU và thở máy khi trẻ ngưng thở và suy hô hấp (PaC02 > 55mmHg và Pa02 < 70 mmHg ở trẻ đang thở oxy 60%) Lebel ghi nhận rằng tuổi nhỏ, cân nặng thấp và sinh non là những yếu tố liên
Trang 8quan đến thở máy Ngoài ra, tuổi thai thấp và bệnh sử dị ứng của gia đình làm cho thời gian thở máy kéo dài hơn
Ổn định thân nhiệt: Sốt, lạnh run làm tăng tiêu thụ oxy Trẻ nhỏ cần phải nằm trong lồng
ấp, phải kiểm soát nhiệt độ trong lều oxy hoặc những dụng cụ cung cấp oxy khác
Bù dịch: Trẻ bị mất nước do sốt, thở nhanh và bú kémï Truyền dịch thường cần thiết, nhất
là những trẻ thở nhanh > 60 lần/ph để tránh nôn mửa và hít sặc Theo Bernard Salles, ở nhũ nhi dưới 6 tháng, lượng dịch cần cung cấp 100-110 ml/kg; trên 6 tháng là 80ml/kg Chỉ hạn chế 2/3 nhu cầu dịch trong VTPQ rất nặng, nhất là trên bệnh nhi thở máy, tăng tiết ADH không thích hợp gây giảm Na/máu nặng (tăng cân, tăng độ thẩm thấu nước tiểu và giảm độ thẩm thấu huyết tương)
Dinh dưỡng: VTPQ cấp gây ho và ứ khí phổi làm trẻ dễ bị trào ngược dạ dày thực quản,
tăng nguy cơ hít sặc Nên cho ăn nhiều lần hơn với thức ăn đặc hơn Đối với VTPQ trung bình kèm thở rên phải đặt sond dạ dày Trong trường hợp VTPQ nặng với khó thở và ho cơn cần nuôi ăn tĩnh mạch cho đến khi hô hấp ổn định
Phòng nhiễm khuẩn bệnh viện: Tùy theo trung tâm, tỉ lệ nhiễm RSV bệnh viện/nhiễm RSV
cộng đồng thay đổi từ 2,8 đến 13% Vào mùa dịch, phải cách ly các trẻ nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán xác định nhiễm RSV khỏi các trẻ có nguy cơ cao Rửa tay trước và sau khi thăm khám trẻ, lau rửa bàn khám bệnh hằng ngày là biện pháp hữu hiệu nhất làm giảm nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện Mặc áo choàng, đội mũ, mang găng chưa được chứng minh là có hiệu quả
Giảm tắc nghẽn:
Vật lý trị liệu hô hấp không cải thiện chức năng phổi và tình trạng lâm sàng trong trẻ
VTPQ từ nhẹ đến trung bình Các tác giả Tây Âu đã xác định vai trò của vật lý trị liệu hô hấp trong bệnh lý tắc nghẽn phế quản Kỹ thuật gõ không làm giảm triệu chứng lâm sàng và thời gian nằm viện, nhưng kỹ thuật tăng luồng khí thở ra rất hiệu quả trong việc giảm tắc nghẽn trên các thế hệ phế quản đầu tiên với trung bình 6 buổi tập trong 1 tuần Theo ý kiến của Tạ Thị Aùnh Hoa, vỗ lồng ngực liên tục ở trẻ đang khó thở kiểu tắc nghẽn gây ứ khí dễ đưa đến tai biến tràn khí do vỡ phế nang Hơn nữa, tác giả còn cho rằng không thể tăng được luồng khí thở ra khi đường thở đã bị tắc nghẽn
Corticosteroid hít không hiệu quả trong giai đoạn cấp của VTPQ Tuy nhiên, một số tác
giả cho rằng nó có hiệu quả phòng ngừa hen nhũ nhi nhất là trẻ có tạng dị ứng gia đình Thuốc này được chỉ định cho trẻ vẫn còn triệu chứng sau khi nhập viện vì VTPQ lần đầu tiên, không sử dụng cho trẻ VTPQ nhẹ và trung bình được điều trị ngoại trú
Corticosteroid toàn thân, với tính an toàn và dễ sử dụng, làm giảm thời gian nằm viện
và thời gian có triệu chứng trong viêm tiểu phế quản nhẹ đến trung bình, đặc biệt hiệu quả trong những bệnh nhi thở máy và bệnh nhi có số điểm lâm sàng cao hơn khi vào lô nghiên cứu Garrison gợi ý rằng corticosteroid làm giảm độ nặng của bệnh và thời gian nằm viện Việc sử dụng sớm corticosteroid đối với trẻ VTPQ nhẹ – trung bình ở phòng cấp cứu cũng làm giảm tỉ lệ nhập viện và cải thiện nhanh điểm số lâm sàng so với trẻ điều trị giả dược Tuy nhiên, theo De Blic, không chỉ định corticosteroid toàn thân cho VTPQ nhẹ và trung bình, nhất là trẻ dưới 12 tháng và có tiền căn hoàn toàn khỏe mạnh
Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, VTPQ dù do nguyên nhân nào cũng đưa đến suy hô hấp do tắc đàm Tăng tiết đàm không trực tiếp do vi trùng, siêu vi, chất độc … gây ra mà gián tiếp do tăng phản ứng viêm thứ phát sau nhiễm Do đó, muốn giảm tiết đàm là phải nhanh chóng dùng thuốc kháng viêm đường toàn thân (uống nếu chưa khó thở, đường tĩnh mạch nếu đã khó thở) Vì tăng tiết đàm do viêm mạch máu tại chỗ, đường hít không có tác dụng điều trị và nhất là khi đã có tắc đường thở Sử dụng thuốc kháng viêm đường tĩnh mạch Méthyl-Prednisolone cho đến khi hết khó thở, sau đó chuyển sang dạng uống Prednisone
Trang 9Dãn phế quản
- Theophylline không làm thay đổi tiến trình bệnh VTPQ ở nhũ nhi và không được chỉ định điều trị trong vòng 15 năm qua
- Ngoài theophylline, nhiều thuốc dãn phế quản được khảo sát ở nhũ nhi VTPQ bao gồm đồng vận 2 uống và hít, đồng vận & phối hợp và kháng cholinergic Thế nhưng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho kết quả rất khác nhau
Không phải tất cả trẻ VTPQ đều có co thắt và tăng hoạt tính phế quản Hơn nữa, nếu tắc nghẽn cơ học ở đường hô hấp nhỏ xảy ra mà không do co thắt phế quản thì việc sử dụng thuốc dãn phế quản không làm thay đổi khẩu kính đường hô hấp nhỏ mà lại làm dãn cơ trơn đường hô hấp trung tâm Aùp lực dương trong lồng ngực do trẻ tạo ra để vượt qua chổ tắc nghẽn ở ngoại biên không giảm đi nhưng đường hô hấp trung tâm lại xẹp nhiều hơn Kết quả là giảm lưu lượng thở ra gắng sức
Thuốc đồng vận 2 cải thiện ngắn hạn điểm số lâm sàng ở trẻ VTPQ nhẹ-trung bình nhưng không làm giảm tỉ lệ nhập viện cũng như thời gian nằm viện Hơn nữa, nó còn gây ra tình trạng giảm oxy máu biểu hiện bằng giảm Sa02 và áp suất oxy qua da (TcP02) không những trong vòng 15 phút đầu mà còn tiếp tục 2 giờ sau khí dung Điều này được giải thích
do tính acid của dung dịch khí dung Đáp ứng không hằng định với thuốc dãn phế quản một phần do độ nhạy khác nhau của các kỹ thuật đánh giá chức năng phổi ở nhũ nhi: kỹ thuật ETRTC (end tidal rapid thoracoabdominal compression) kém nhạy hơn RVRTC (raised volume rapid thoracoabdominal compression) Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, lớp cơ trơn phế quản chưa trưởng thành, các thụ thể 2 phân bố rãi rác trên niêm mạc phế quản nên gần như không đáp ứng với thuốc có tác dụng chọn lọc 2 Mặt khác, đường kính phế quản của lứa tuổi này rất hẹp, dễ bị tắc do đàm nên không có chỉ định khí dung thuốc dãn phế quản 2
Đồng vận & phối hợp cải thiện chức năng phổi ở nhũ nhi VTPQ Trên lý thuyết,
giảm phù nề niêm mạc hô hấp trong khi làm dãn phế quản Epinephrine hít cải thiện điểm số lâm sàng, giảm sức cản phổi và rút ngắn thời gian nằm viện so với salbutamol hít ở trẻ VTPQ nhẹ-trung bình Tuy nhiên, nó không làm thay đổi chỉ số khí máu, oxy hoá máu hoặc thông khí trên VTPQ do RSV suy hô hấp, có lẽ do nó làm tăng tiêu thụ oxy và nặng thêm tình trạng bất tương xứng thông khí-tưới máu Mandelberg và cs báo cáo khí dung epinephrine kèm nước muối ưu trương 3% sẽ làm giảm triệu chứng và thời gian nằm viện so với epinephrine kèm nước muối sinh lý
Kháng cholinergic, cho đến nay, cho thấy không làm giảm thời gian có triệu chứng hoặc
cơ học phổi ở nhũ nhi VTPQ Không nên sử dụng nó trong điều trị VTPQ
Điều trị phối hợp: trong thử nghiệm mù đôi, Tal &cs cho thấy dexamethasone TB phối
hợp với salbutamol uống hoặc hít cải thiện điểm số lâm sàng và thời gian nằm viện so với giả dược hoặc salbutamol đơn thuần hoặc dexamethasone đơn thuần
Surfactant ngoại sinh
Nhũ nhi VTPQ thiếu hoặc bất thường chức năng surfactant Vì surfactant ngăn ngừa đóng đường hô hấp nhỏ, rối loạn chức năng surfactant có thể làm nặng thêm tình trạng tăng tiết nhày, tróc vảy và phù dưới niêm là đặc trưng của VTPQ RSV Tibby & cs báo cáo rằng trẻ VTPQ suy hô hấp được điều trị surfactant ngoại sinh có các số đo sức cản và độ dãn nở phổi tốt hơn, cải thiện cả oxy hóa và thông khí nhanh trong vòng 60 giờ đầu hơn trẻ không điều trị
Helium/oxygen
Cải thiện điểm số lâm sàng nhanh, giảm nhịp tim và nhịp thở, rút ngắn thời gian nằm trong hồi sức nhưng không có sự khác biệt về độ bão hòa oxy và C02 end-tidal so với oxy đơn thuần
Trang 107.2 Phát hiện và điều trị biến chứng
Nhiễm khuẩn:
Theo báo cáo của Hall & cs tỉ lệ nhiễm khuẩn thứ phát chung ở trẻ NKHHDCT do RSV là 1,2%, thấp hơn ở trẻ không sử dụng kháng sinh trong vòng 48 giờ trước khi nhập viện là 0,6%, tăng lên ở trẻ có sử dụng kháng sinh 4,5% và đặc biệt cao ở trẻ dùng kháng sinh tĩnh mạch 5 ngày 11% Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm khuẩn đi kèm RSV cao hơn 3,8 - 49% và
Hemophilus influenzae chiếm ¼ các trường hợp, sau đó là Streptococcus pneumoniae và Moxarella catarrhalis Vì vậy, kháng sinh được chọn là Amoxicillin kết hợp acid
Clavulanique hoặc Cephalosporin Đã có báo cáo về một trường hợp viêm phổi nặng do phế
cầu kháng Penicillin bị nhiễm cùng lúc với RSV và Mycoplasma Bội nhiễm phổi trên trẻ
NKHHDCT do RSV được định nghĩa khi trẻ sốt cao lên hoặc dấu hiệu hô hấp xấu nhanh kèm cấy máu dương tính hoặc thâm nhiễm phổi trên x quang hoặc giảm Sa02 hoặc tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đáp ứng với kháng sinh Theo André Labbé, dùng kháng sinh trong VTPQ khi có một trong những biểu hiện sau đây: viêm tai giữa cấp, tổn thương phổi khu trú trên lâm sàng hoặc x quang, sốt >390C trong 48 giờ, cần đặt sond dạ dày hoặc nuôi ăn tĩnh mạch, tăng bạch cầu đa nhân và tăng CRP, bệnh đi kèm: viêm quánh niêm dịch, loạn sản phế quản phổi, tuổi dưới 3 tháng Trong khi đó Karl Rakshi dùng kháng sinh khi trẻ ngưng thở, nhất là khi có suy tuần hoàn; cân nhắc kháng sinh nếu diễn tiến lâm sàng xấu nhanh, bạch cầu cao, CRP tăng, thâm nhiễm tiến triển trên x quang Saijo cũng cho rằng CRP là một chỉ số rất nhạy cảm và đặc hiệu để phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và virút
Theo Tạ Thị Aùnh Hoa, việc tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở máu ngoại vi và CRP chỉ là dấu hiệu của tăng phản ứng viêm, có thể do vi trùng hoặc không do vi trùng, không nhất thiết là triệu chứng của bội nhiễm và có thể bắt gặp trong các trường hợp VTPQ tăng tiết đàm nhiều Do đó, bên cạnh việc sử dụng kháng sinh nên chỉ định corticoids sớm và tích cực để giảm tiết đàm
Ở những trẻ đã xác định được virút, có bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm siêu vi, gồm viêm tai giữa và xẹp phân thùy, cả hai là những biểu hiện thường gặp của nhiễm RSV, không cần dùng kháng sinh
7.3 Thuốc kháng virút đặc hiệu:
Ribavirin, một nucleoside tổng hợp giống guanosine, có tác dụng kiềm khuẩn bằng cách ức
chế tổng hợp protein virút: Sởi, RSV, Cúm A & B, Á cúm, Adenovirus, Viêm Gan và những
virút khác Thuốc được sử dụng sớm dưới 72 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng, bằng khí dung 18-20 giờ/ngày trong 5 ngày, cải thiện sự oxy hóa, tình trạng lâm sàng và làm giảm tử vong của VTPQ do RSV ở các nước đã phát triển Ribavirin được chỉ định ở trẻ nguy cơ cao: loạn sản phế quản phổi, nhiễm trùng phổi mãn tính như bệnh xơ nang, suy giảm miễn dịch, bệnh tim bẩm sinh có hoặc không kèm cao áp phổi và trẻ có biểu hiện giảm oxy sớm Edell còn nhấn mạnh việc sử dụng sớm Ribavirin trên trẻ VTPQ do RSV có tiền căn khỏe mạnh sẽ làm giảm tỉ lệ và độ nặng bệnh tăng hoạt tính đường hô hấp cũng như tỉ lệ nhập viện liên quan đến bệnh hô hấp Gần đây, người ta sử dụng liều cao hơn trong thời gian ngắn hơn (nồng độ 60mg/ml khí dung trong 2 giờ, 3 lần/ngày) vẫn có hiệu quả tốt
Tác dụng phụ nhẹ với hồng ban, kích thích da và mắt, nhức đầu, viêm mũi, nặng hơn với
co thắt phế quản, rối loạn nhịp, co giật, hạ huyết áp Khi dùng đường toàn thân, Ribavirin gây tán huyết và suy tủy Thuốc gây quái thai trên chuột và thỏ Hiệp hội Nhi khoa Canada khuyến cáo rằng phụ nữ mang thai và nhạy cảm cần tránh làm việc gần các trẻ đang phun khí dung Ribavirin
Tuy nhiên, theo ý kiến của Tạ Thị Aùnh Hoa, thuốc kháng virút không cần thiết, một mặt
vì giá thành cao, mặt khác thuốc không còn tác dụng khi đã có biểu hiện tăng tiết đàm