NHỊP CHẬM , Đ H Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Rối loạn nhịp chậm là một loại loạn nhịp có thể gặp ở trẻ em. Kết luận nhịp chậm ở trẻ em phải dựa theo tuổi. Nguyên nhân có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Có thể không triệu chứng hoặc có biểu hiện rất nặng trên lâm sàng dẫn đến tử vong. II. CHẨN ĐOÁN:

RỐI LOẠN NHỊP CHẬM

BS Vũ Minh Phúc

I ĐỊNH NGHĨA:

Rối loạn nhịp chậm là một loại loạn nhịp có thể gặp ở trẻ em Kết luận nhịp chậm

ở trẻ em phải dựa theo tuổi Nguyên nhân có thể bẩm sinh hoặc mắc phải Có thể không triệu chứng hoặc có biểu hiện rất nặng trên lâm sàng dẫn đến tử vong

II CHẨN ĐOÁN:

1 Hỏi bệnh:

 Thời điểm phát hiện loạn nhịp hoặc xuất hiện triệu chứng?

 Triệu chứng thiếu máu não? (chóng mặt, ù tai, hoa mắt, ngất, co giật)

 Triệu chứng suy tim? (mệt, khó thở, ho, quấy khóc, bú ăn kém, vả mồ hôi, lạnh tay chân, tiểu ít, phù)

 Có hay không?: tim bẩm sinh, tim mắc phải (thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, Kawasaki), bệnh nhiễm trùng (viêm họng, nhiễm siêu vi, nhiễm trùng huyết, ), bệnh lý miễn dịch (lupus, viêm khớp dạng thấp, thấp tim, viêm da cơ, ), sử dụng thuốc trước đó, ăn thức ăn đặc biệt (cá nóc, cóc, ), chấn thương ngực hoặc đầu, phẫu thuật tim, thông tim, bệnh lý thần kinh (u não, áp-xe não), suy giáp, bệnh gan mật vàng da

2 Khám lâm sàng:

 Dấu hiệu sinh tồn : mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, tri giác

 Triệu chứng của suy tim (xem bài suy tim)

 Khám tim : nhịp tim chậm (tra bảng nhịp tim theo tuổi), tìm bệnh tim thực thể

 Khám bệnh nhân toàn diện: tìm bệnh cảnh nguyên nhân gây nhịp tim chậm (nhớ khám hệ thần kinh và soi đáy mắt)

3 Cận lâm sàng:

Những xét nghiệm bắt buộc:

 ECG : nên đo DII và V1 dài trên 20 giây

 X quang ngực thẳng

 Siêu âm tim

Những xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân:

 Khí máu động mạch, ion đồ máu, đường huyết, chức năng gan, chức năng thận, chức năng tuyến giáp

 VS, CRP, điện di đạm máu, ASO, LE cell, ANA, RF

 Troponin I, CPK, nồng độ digoxin máu

 Phết họng soi, cấy

 Siêu âm bụng, não, CT scanner, MRI sọ não, nghiệm pháp đánh giá chức năng nút xoang

4 Chẩn đoán xác định:

Chủ yếu dựa vào ECG, nhớ tra bảng nhịp tim theo tuổi để xác định đúng là có nhịp chậm Trên ECG có thể thấy các loại loạn nhịp chậm sau:

 Nhịp chậm xoang

 Block A-V : độ I, độ II (Mobitz 1, Mobitz 2, cao độ), độ III

 Block xoang-nhĩ

5 Chẩn đoán phân biệt:

Nếu là block A-V độ III, cần phân biệt với phân ly nhĩ thất do nguyên nhân khác

6 Chẩn đoán nguyên nhân:

 Sinh lý (ngủ, chơi thể thao)

 Cường phó giao cảm

- tăng trương lực dây X (ngất tư thế)

- hội chứng tăng trương lực dây X ác tính

- kích thích dây X do nguyên nhân khác (ói, thủ thuật can thiệp vào tạng)

- tăng nhạy cảm xoang cảnh

 Hạ thân nhiệt, thiếu oxy máu

 Bệnh lý tim mạch

- Block A-V bẩm sinh

- Bệnh tim bẩm sinh

- Bệnh lý nút xoang (hội chứng suy nút xoang)

- Bệnh lý nút nhĩ thất

- Thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim

- Viêm cơ tim do siêu vi, do vi trùng (bạch hầu, thương hàn, )

- Viêm cơ tim trong bệnh lý miễn dịch: lupus, thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ,

 Ngộ độc : thuốc ức chế  (kể cả loại nhỏ mắt), ức chế kênh calcium (verapamil, diltiazem), digoxin, hầu hết các thuốc chống loạn nhịp, thức ăn (cá nóc, cóc, )

 Sau phẫu thuật tim, thông tim, chấn thương ngực

 Tăng áp lực nội sọ (u não, áp-xe não, xuất huyết dưới màng nhện)

 Suy giáp

 Vàng da tắc mật

 Rối loạn điện giải nặng : tăng kali máu

III ĐIỀU TRỊ:

1 Nguyên tắc:

 Bảo đảm hô hấp, tuần hoàn

 Dùng thuốc tăng nhịp tim

 Xét chỉ định đặt máy tạo nhịp

 Điều trị nguyên nhân

2 Các thuốc được dùng làm tăng nhịp tim: xem lưu đồ xử trí bên dưới

 Atropin

 Epinephrine

 Dopamin

 Isoproterenol

3 Chỉ định đặt máy tạo nhịp:

Tạm thời:

- Nhịp chậm có : nguy cơ vô tâm thu, dấu hiệu hoặc triệu chứng nguy hiểm (xem lưu đồ bên dưới)

- Nhịp chậm có chỉ định và đang trong thời gian chờ đợi đặt máy tạo nhịp vĩnh

viễn

Vĩnh viễn:

 Nhịp chậm nặng có hoặc không có triệu chứng

< 55 lần/ phút trẻ < 12 tháng

< 50 lần/ phút trẻ 12 tháng – 12 tuổi

< 40 lần/ phút trẻ > 12 tuổi

 Có triệu chứng : ngất, chóng mặt, hạn chế sinh hoạt, tim to, suy tim, vô tâm thu

> 3 giây trên ECG

 Block A-V bẩm sinh

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ NHỊP TIM CHẬM

 Chậm tuyệt đối : nhịp tim < 60 lần/ phút

 Chậm tương đối : nhịp tim chậm không tương xứng với tình trạng bệnh lý hoặc tuổi hoặc nguyên nhân gây bệnh

Đánh giá ban đầu theo thứ tự ABCD

 Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn

 Bảo đảm thông khí an toàn

 Chuẩn bị máy monitor theo dõi ECG + máy phá rung

Đánh giá kế tiếp theo thứ tự ABCD

 Bệnh nhân có cần giúp thở không?

 Cho thở O 2 – thiết lập đường truyền TM – gắn monitor – truyền dịch

 Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, SpO 2 , theo dõi huyết áp

 Đo ECG 12 đạo trình

 X quang ngực thẳng tại giường

 Hỏi bệnh sử – Khám lâm sàng

 Tìm nguyên nhân (các chẩn đoán phân biệt)

Có nguy cơ vô tâm thu không?

 Tiền căn có bị vô tâm thu

 Block A-V độ II – Mobitz II

 Ngưng tim > 3 giây

 Block A-V độ III, QRS dãn rộng

Có dấu hiệu hoặc triệu chứng nguy hiểm?

 Đau ngực, thở gấp, rối loạn tri giác

 HA thấp 1 , sốc, ứ huyết phổi, suy tim

 Nhịp tim < 40 lần/ phút

 Loạn nhịp thất

Atropin 2 IV : 0,02 mg/ kg

 Tối thiểu : 0,1 mg/ liều

 Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em)

1 mg/ liều (thiếu niên)

 Có thể lặp lại mỗi 3-5 phút

 Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)

 3 mg (thiếu niên)

Atropin 2 IV : 0,02 mg/ kg

 Tối thiểu: 0,1 mg/ liều

 Tối đa : 0,5 mg/ liều (trẻ em)

1 mg/ liều (thiếu niên)

 Có thể lặp lại mỗi 3-5 phút

 Tổng liều  0,04 mg/ kg (trẻ em)

 3 mg (thiếu niên)

THEO DÕI

HỘI CHẨN TIM MẠCH

Hồi sức nội khoa

 Dopamin 3 TTM : 5-20 g/ kg/ phút

 Epinephrine 4 TTM : 0,01-0,03 g/ kg/ phút

 Isoproterenol 5 TTM: 0,01-0,5 g/ kg/ phút

Đặt máy tạo nhịp qua da Đặt máy tạo nhịp tạm thời qua TM6

HỘI CHẨN TIM MẠCH

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ?

CÓ KHÔNG

1 Huyết áp thấp được kết luận dựa trên bảng chuẩn huyết áp theo tuổi

2 Atropin

 Khoảng thời gian cho phép lặp lại thay đổi từ 3-5 phút Khoảng thời gian này thay

đổi tuỳ tình trạng và cơ địa bệnh nhân

 Đôi khi không có hiệu quả trong block A-V độ II - Mobitz II (cao độ) và block A-V

độ III Ngược lại nó có thể gây tăng block A-V, giảm đáp ứng thất và tụt huyết áp

3 Dopamin phải được bắt đầu ở liều 5g/ kg/ phút, có tác dụng  và 1 adrenergic

4 Epinephrine phải được bắt đầu ngay, thay cho Dopamin, nếu nhịp tim quá chậm và

tụt huyết áp

5 Isoproterenol phải được sử dụng hết sức cẩn thận Phải cân nhắc giữa lợi và hại Nó

làm tăng nhịp tim nhưng có thể gây tăng tiêu thụ oxy cơ tim và dãn mạch ngoại biên Do

đó Isoproterenol sẽ :

 Chỉ định trong : nhịp tim chậm không có triệu chứng

 Chống chỉ định tuyệt đối trong : ngưng tim

 Chống chỉ định tương đối trong : nhịp tim chậm có triệu chứng kèm tụt huyết áp

Chú ý : Khi chưa đặt máy tạo nhịp, không được dùng Lidocaine cho những trường hợp

block nhĩ thất độ II, III có nhịp thất thoát nút