Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. - Khởi phát trước 16 tuổi. - Viêm khớp: ? Kéo dài trên = 3 tháng hoặc = 6 tuần + triệu chứng toàn thân ? = 1 khớp bị sưng đau hoặc hạn chế vận động + nóng, đau. - Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm khớp.
Trang 1VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN
I CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Khởi phát trước 16 tuổi
- Viêm khớp:
Kéo dài trên ≥ 3 tháng hoặc ≥ 6 tuần + triệu chứng toàn thân
≥ 1 khớp bị sưng đau hoặc hạn chế vận động + nóng, đau
- Loại trừ các nguyên nhân khác gây viêm khớp
II CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Không chắc chắn
Bất thường
Bất thường
CHẨN ĐOÁN (+) JRA
Hỏi bệnh:
- Diễn tiến từng đợt, mạn, tái phát?
- Tiền căn đau chi có tính gia đình?
Khám:
- Các khớp xương không sưng đau
- Tăng trưởng, dáng đi bình thường
Huyết đồ, VS, CRP
Chứng năng gan thận, ion đồ
Creatinin kinase
X quang những vùng bị ảnh hưởng
Kiểm tra JRA
ANA, điện di đạm máu
RF (trẻ lớn, nữ + viêm đa khớp)
Chọc hút dịch khớp và sinh thiết
bao hoạt dịch (viêm 1 khớp )
TRẺ ĐAU CHI
Bất thường Bình thường
ĐAU CHI LÀNH TÍNH
(bảng 1)
LÀM LẠI SAU 3 TUẦN
hoặc SCAN XƯƠNG
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (bảng 3)
Bình thường
CHẨN ĐOÁN CHƯA RÕ
- Có thể là JRA
- Theo dõi thêm
Trang 2Đau chi lành tính:
Bảng 1: các nguyên nhân đau chi lành tính
Đau có tính gia đình:
- nhiều thế hệ trong gia đình cùng bị vào thời niên thiếu
- đau chi thường là chân từng đợt tái phát, không để di chứng
- thường xảy ra cùng một vị trí, cùng một bên
- Tự khỏi sau vài ngày
Đau “gây sự chú ý” hoặc đau “do căng thẳng”:
- Bắt chước một thành viên trong gia đình, thường là ông bà, than đau chi để gây sự chú ý của cha mẹ
- Khi trẻ bị căng thẳng, kích xúc, trẻ bị đau chi tương tự như người lớn bị đau bao tử, tiêu chảy, nhức đầu lo lắng
Đau do tăng độ gập duỗi khớp:
Bảng 2: tiêu chuẩn chẩn đoán tăng độ gập duỗi khớp:
Đau khi tiếp xúc với lạnh:
Một số gia đình có nhiều người đau ngay tại khớp và xung quanh khớp sau khi tiếp xúc với lạnh trong một thời gian ngắn; hiện tượng này chỉ xảy ra ở người bình thường sau khi tiếp xúc với lạnh lâu (như khi trượt tuyết)
Đau đi kèm những đợt nhiễm trùng:
- Nhiễm trùng do bất kỳ tác nhân nào, với sốt cao, thường kèm đau cơ xương
- Đau không tỉ lệ với mức độ nhiễm trùng
- Biến mất nhanh khi hết nhiễm trùng
Đau tăng trưởng (growing pains):
Đau có tính chất gia đình
Đau “gây sự chú ý” hoặc đau “do căng thẳng”
Đau do tăng độ gập duỗi của khớp
Đau khi tiếp xúc với lạnh
Đau đi kèm những đợt nhiễm trùng
Đau “tăng trưởng”
Phải đạt được 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:
1 Độ duỗi thụ động của tất cả các khớp bàn ngón tay ≥ 90o
2 Ngón tay cái gập thụ động được đến cẳng tay
3 Khớp khuỷu duỗi thụ động được ≥ 10o
4 Khớp gối duỗi thụ động được ≥ 10o
5 Gập thụ động được hai gan bàn chân với hai mắt cá chân và hai
gối áp sát vào nhau
Trang 3- Nam = nữ, 6 – 13 tuổi
- Thường đau chi dưới, chi trên hiếm gặp hơn
- Thường đau về đêm, trong khoản g 30p đến 1 giờ, xoa bóp sẽ hết
- Mỗi đợt đau kéo dài vài tuần đến vài tháng, hay tái phát không để lại di chứng
- Sức khoẻ bình thường
- Tiền căn gia đình cũng có người bị tương tự
Chẩn đoán phân biệt:
Bảng 3: các chẩn đoán phân biệt với viêm khớp dạng thấp thiếu niên
Viêm khớp nhiễm trùng
- Siêu vi trùng
- Vi trùng: viêm khớp mủ, bệnh lyme, cốt tuỷ viêm, lao
Viêm khớp hậu nhiễm trùng:
- Viêm khớp sau tiêu chảy
- Hội chứng Reiter
- Thấp khớp cấp
Bệnh mô liên kết (viêm khớp miễn dịch):
- Lupus đỏ
- Viêm da cơ
- Xơ cứng bì
- Viêm mạch máu: viêm nút quanh động mạch, bệnh Kawasaki, u hạt Wegener, Henoch Schonlein, bệnh Behcet…
Bệnh xương và khớp không do viêm:
- Đau chi lành tính
- Bệnh xương và khớp di truyền
- Đau xương và khớp di chuyển
- Bệnh thái hoá xương sụn
- Thiếu vit C, còi xương
- Giang mai
Chấn thương xương khớp
Nguyên nhân khác:
- Giảm gamma globulin máu
- Sarcoidosis
- Sốt địa trung hải có tính gia đình
- Viêm bao hoạt dịch (villonodular synovitis)
Trang 4III BILAN CẬN LÂM SÀNG:
Huyết đồ, VS, CRP, điện di đạm máu Chức năng gan thận, inon đồ máu Creatinin kinase
Xquang vùng khớp có triệu chứng
Bất thường Làm lại sau 3 tuần
Xét nghiệm kiểm tra JRA:
1 Máu
- ANA
- RF
- Điện di đạm máu
2 Chọc dịch khớp
3 Sinh thiết bao hoạt dịch
(2 và 3 làm khi viêm 1 khớp)
Xét nghiệm chẩn đoán phân biệt:
1 Máu
- Cấy máu (thể Still)
- Huyết thanh c/đ siêu vi
- Cấy máu phân lập virus
- ASO
- LE cell
- Kháng thể kháng ANA
- Kháng thể tự miễn
- Bổ thể (C3 , C4)
- Widal
- Kst sốt rét
- Test nhanh HIV
2 Nước tiểu:
- TPTNT
- Cấy nước tiểu
3 ECG
4 X quang ngực thẳng
5 Siêu âm tim, bụng, khớp
6 IDR
7 Tìm BK trong dịch dd, đàm
8 Tuỷ đồ
9 CT xương khớp
10 Sinh thiết da cơ
11 Điện cơ ký
Trang 5Bảng 7: triệu chứng của thể viêm khớp dạng thấp thể toàn thân
Triệu chứng Tỉ lệ
Sốt cao dao động 100
Phát ban dạng thấp 95
Gan lách to hoặc hạch to 85
Viêm màng phổi hoặc viêm màng ngoài tim 60
Đau bụng 20
Tăng bạch cầu máu rất cao 85
Thiếu máu nặng 40
RF (+) 0
ANA (+) 0
Viêm khớp, đau khớp hoặc đau cơ trong khi sốt 100
Kéo dài hoặc mạn tính 100
Viêm mống mắt thể mi 0
V ĐIỀU TRỊ:
1 Kháng viêm:
Bảng 8: Các thuốc kháng viêm được sử dụng ở trẻ em
Gia đình + xã hội + Thầy thuốc
Nhi khoa, nhãn khoa
Tâm lý Vltl- phục hồi chức năng
Chỉnh hình
Non-steroids:
Acetylsalicylic acid
Naproxen
Ibuproxen
Tolmtin
Steroids:
Prednisone
Methyl prednisolone
Thuốc kháng viêm có tác động kéo dài:
Sulfasalazine
Methotrexate
Thuốc ức chế miễn dịch:
Cyclosporine
Azathioprine
Cyclophosphamide
Trang 6Thể viêm ít khớp, viêm đa khớp
Có viêm mống mắt thể mi?
Có hình ảnh huỷ xương, khớp?
Có biến dạng cơ, khớp?
NON-STEROIDS
2-4 tuần tấn công
Đổi loại khác
2-4 tuần tấn công
STEROIDS
2-4 tuần tấn công
Duy trì
Không ↓, ↑
lệ thuộc steroids
giảm
Duy trì (giảm steroids chậm + non-steroids) STEROIDS tấn công + SULFASALAZINE hoặc METHOTREXATE
Giảm steroids chậm
Duy trì sulfasalazine/methotrexate ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Trang 7Thể toàn thân
2 Vật lý trị liệu:
- Bắt đầu sớm
- Mức độ tuỳ thuộc vào lâm sàng, nhằm tránh gây đau và mệt
- Nội dung:
chườm lạnh
tập thụ động, tăng sức cơ từ từ
chọn nghề thích hợp
3 Phục hồi chức năng:
- Nẹp khớp buổi tối, tránh khung/trụ cố định dài ngày
- Kéo da ban đêm, cải thiện tình trạng duỗi khớp quá mức
- Nằm sấp trong một thời gian nhất định trong ngày, tránh biến dạng khớp dạng gập
4 phẫu thuật chỉnh hình:
- Cắt bao hoạt dịch
- Phá vỡ gân duỗi
- Thay khớp
- Phục hồi chức năng bàn tay
- Sửa chữa dính, cứng khớp
5 Viêm mống mắt thể mi:
- Khám mắt bằng đèn khe 4 lần/năm (thể ít khớp), 1 lần/năm (các thể khác)
- Collyre steroids, thuốc dãn đồng tử
- Phẫu thuật nếu có di chứng
STEROIDS Giảm steroids chậm + non-steroids ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
Trang 8IV CHẨN ĐOÁN CÁC THỂ LÂM SÀNG:
Bảng 6: Các thể lâm sàng của viêm khớp dạng thấp ở trẻ em
Đặc điểm Thể đa khớp-RF (-) Thể đa khớp-RF(+) Thể ít khớp type I Thể ít khớp type II Thể toàn thân
Tỉ lệ trong JRA
Giới
Tuổi phát bệnh
Khớp
Viêm xương cùng
Viêm mống mắt
thể mi
RF
ANA (+)
HLA
Hậu quả
20-30 90% là nữ bất kỳ nhiều khớp bất kỳ
không hiếm gặp
(-)
25 %
? viêm khớp nặng 10-20%
5-10 80% là nữ trễ
nhiều khớp bất kỳ
hiếm gặp không
100 (+)
75 (+) HLA DR4 Viêm khớp nặng >
50%
30-40 80% là nữ sớm vài khớp lớn: gối khuỷu, mắt cá không
30% viêm mống mắt thể mi mạn (-)
90%
DR5, DR6, DR8 Tổn thương mắt 10%, viêm đa khớp 20%
10-15 90% là nam trễ
vài khớp lớn: đai hông
thường gặp 10-20% viêm mống mắt thể mi cấp (-)
0%
HLA BR27 Viêm dính cột sống
?%
10-20 60% là nam bất kỳ nhiều khớp bất kỳ
không không
(-) 0%
? Viêm khớp nặng 25%
Trang 9Bảng 4: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau khớp không do cơ chế miễn dịch
Đặc điểm Viêm khớp mủ Bệnh Lyme Cốt tuỷ viêm Viêm khớp
siêu vi
Bệnh lý ác tính Bất thường cấu
trúc di truyển
Đau tăng trưởng-Hội chứng đau
Giới Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Bất kỳ Tuỳ loại Nam > nữ
Nữ > nam Tuổi khởi phát <4t: H Influenza
Thiếu niên:
Gonococcuss Tuổi bất kỳ:
Staphylococcuss
> 2 tuổi Bất kỳ, thường
là S aureus Thường gặp ở trẻ lớn và người
lớn
Bất kỳ Bất kỳ 2-8 tuổi
> 6 tuổi
Biểu hiện khớp 85% viêm 1 khớp,
sưng nóng đỏ đau
Nhiều khớp, từng đợt tái phát
Tràn dịch khớp vô trùng cạnh vùng xương bị viêm
Thường viêm nhiều khớp, tạm thời
Đau xương khớp nặng, thường vào ban đêm
Đau hoặc rối loạn chức năng xương, khớp khu trú
Không có hoặc kỳ dị
Đặc điểm của đau xơ cơ hoặc loạn dưỡng giao cảm
Biểu hiện ngoài
khớp
Sốt và dấu hiệu nhiễm trùng
Bệnh cảnh giống cúm, hồng ban di chuyển, triệu chứng thần kinh và tim
Sốt, dấu hiệu nhiễm trùng, đau xương
Triệu chứng của nhiễm siêu vi gây bệnh
Triệu chứng của bệnh cảnh ác tính
Triệu chứng của bệnh nền, biến dạng xương khớp, bất thường cấu trúc
Không có Kỳ lạ
Cận lâm sàng Cấy dịch khớp,
máu, mủ bộ phận sinh dục
Huyết thanh chẩn đoán B
burgaorferi
Cấy máu, tuỷ,
Xq, scan xương
Huyết thanh chẩn đoán siêu
vi, cấy phân lập
sv
Huyết đồ thường bất thường, Xq, scan xương bất thường
Bằng chứng về bất thường cấu trúc hoặc chuyển hoá
Bình thường
Sinh bệnh học Nhiễm trùng bao
hoạt dịch do du khuẩn huyết trực tiếp; đôi khi có cơ chế phức hợp miễn
Nhiễm trùng bao hoạt dịch và nhiễm trùng
Nhiễm trùng xương do du khuẩn huyết
Nhiễm trùng bao hoạt dịch trực tiếp do sv
Bướu xương nguyên phát hoặc di căn
Vô căn hoặc di truyền Không rõ Không có bằng
chứng bệnh học
Trang 10dịch trong viêm khớp do gonococcus, meningococcus Chẩn đoán Cấy dịch khớp,
máu, mủ bộ phận sinh dục (+)
Huyết thanh chẩn đoán B
burgaorferi (+)
Cấy máu, tuỷ,
Xq, scan xương (+)
Lâm sàng, Huyết thanh chẩn đoán siêu
vi, cấy phân lập
sv (+)
Tuỷ đồ hoặc sinh thiết mô Lâm sàng, xét nghiệm di
truyền học hoặc chuyển hoá
Lâm sàng, loại trừ các nguyên nhân ác tính
Diễn tiến tự
nhiên Phá huỷ khớp nếu không điều trị Mạn tính, tái phát, có thể gây
bệnh lý kéo dài
ở hệ thần kinh trung ương, da mắt
Phá huỷ xương khớp nếu không được điều trị
Viêm khớp thoáng qua Biểu hiện ở khớp có lúc tăng
lúc giảm
Mạn tính Lành tính
Có thể thành mạn tính và mất chức năng
Điều trị Kháng sinh đặc
hiệu
Kháng sinh đặc hiệu
Kháng sinh đặc hiệu
Điều trị triệu chứng
Điều trị bệnh nền
Điều trị bệnh nền
Vật lý trị liệu Tâm lý trị liệu
Trang 11Bảng 5: Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau khớp do cơ chế miễn dịch
Giới Nam = nữ Tuỳ thể lâm sàng Nữ > nam Nam = nữ Nữ : nam = 3:2
Tuổi khởi phát ≥ 3 tuổi ≥ 1 tuổi Thường > 8 tuổi Thường ≤ 4 tuổi ≥ 2 tuổi
Biểu hiện tại khớp Viêm khớp lớn di
chuyển, thoáng qua Ít khớp hoặc nhiều khớp, mạn tính > 6
tuần
Đau khớp Viêm khớp thoáng qua Đau sưng bàn tay, bàn chân Co cứng khớp, đôi khi viêm khớp Biểu hiện ngoài khớp Sốt, thấp tim, múa vờn,
hồng ban vòng, nốt cục dưới da
Tuỳ thể lâm sàng Thể toàn thân: sốt, hồng ban, gan lách hạch to, thiếu máu, viêm cơ màng ngoài tim…
Thể ít khớp: viêm mống mắt thể mi
Tổn thương đa cơ quan:
phát ban, thận, tim, da, huyết học, hệ thần kinh trung ương
Sốt, viêm kết mạc mắt, tổn thương mô dưới da, hạch to, viêm mạch vành và những mạc lớn khác
Phát ban Yếu và đau cơ Triệu chứng đường tiêu hoá và đường hô hấp
Cận lâm sàng Bằng chứng nhiễm liên
cầu trước đó ECG và siêu âm gợi ý viêm tim
Có thể ANA (+), RF (+) ? (+) Kháng thể tự miễn
Kháng thể kháng DNA, bổ thể giảm
Siêu âm mạch vành bất thường Men cơ, điện cơ ký, sinh thiết cơ bất thường
Sinh bệnh học Cơ chế miễn dịch hậu
nhiễm Streptococcus
Không rõ Bệnh lý phức hợp miễn
dịch
Không rõ (nghi độc tố
vi trùng)
Không rõ Chẩn đóan Tiêu chuẩn Jones Lâm sàng (tiêu chuẩn
chẩn đoán JRA)
Lâm sàng + cận lâm sàng (tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus)
Lâm sàng (tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki)
Lâm sàng Phát ban + viêm cơ Sinh thiết cơ Diễn tiến tự nhiên Viêm khớp thoáng qua,
viêm tim có thể di chứng
Viêm khớp mạn tính, có thể phá huỷ khớp Mạn tính, tái nhiều, có thể nguy hiểm tính
mạng
Tự giới hạn Viêm mạch vành, có thể nguy hiểm tính mạng
Mạn tính Có thể gây nguy hiểm tính mạng
Điều trị Kháng sinh, kháng
viêm
Kháng viêm Vật lý trị liệu
Kháng viêm, độc tế bào
Aspirin, gamma glob Corticoids, độc tế bào