Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. CƠ CHẾ GÂ Y CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁ T TRÊ N THẤ T: 1.1. Tăng tự động tính (automatic, ectopic) : ? Ở tâm nhĩ (ectopic atrial tachycardia) ? Ở bộ nối nhĩ - thất (ectopic junctional tachycardia) 1.2. Vào lại (reentrant or re-entry) : ? Giữa nút xoang & tâm nhĩ (S-A reentrant tachycardia) ? Trong tâm nhĩ (atrial reentrant tachycardia) ? Trong bộ nối nhĩ thất (A-V nodal reentrant tachycardia) ? Chậm – nhanh (slow-fast) ? Nhanh - chậm (fast-slow) ? Giữa nhĩ và thất qua các con đường dẫn truyền phụ : ? Bó Kent (Kent bundle) : nối tâm nhĩ và tâm thất ? Đường James (James pathway) : nối tâm nhĩ và nút nhĩ thất ? Sợi Mahaim (Mahaim fibres) : nối nút nhĩ thất và bó His theo 2 kiểu : ? thuận (orthodromic): xuống qua nút nhĩ thất, lên qua con đường phụ ? nghịch (antidromic) : xuống qua con đường phụ, lên qua nút nhĩ thất
Trang 1BS Vũ Minh Phúc
1 CƠ CHẾ GÂY CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT:
1.1 Tăng tự động tính (automatic, ectopic) :
Ở tâm nhĩ (ectopic atrial tachycardia)
Ở bộ nối nhĩ - thất (ectopic junctional tachycardia)
1.2 Vào lại (reentrant or re-entry) :
Giữa nút xoang & tâm nhĩ (S-A reentrant tachycardia)
Trong tâm nhĩ (atrial reentrant tachycardia)
Trong bộ nối nhĩ thất (A-V nodal reentrant tachycardia)
Chậm – nhanh (slow-fast)
Nhanh - chậm (fast-slow)
Giữa nhĩ và thất qua các con đường dẫn truyền phụ :
Bó Kent (Kent bundle) : nối tâm nhĩ và tâm thất
Đường James (James pathway) : nối tâm nhĩ và nút nhĩ thất
Sợi Mahaim (Mahaim fibres) : nối nút nhĩ thất và bó His
theo 2 kiểu :
thuận (orthodromic): xuống qua nút nhĩ thất, lên qua con đường phụ
nghịch (antidromic) : xuống qua con đường phụ, lên qua nút nhĩ thất
Hình ảnh minh hoạ cơ chế vòng vào lại của SVT
Giữa nút xoang-tâm nhĩ Trong tâm nhĩ Trong bộ nối nhĩ thất
Tâm nhĩ
Nút nhĩ thất
Tâm thất
Chậm-nhanh Nhanh-chậm
(slow-fast) (fast-slow)
Trang 2Giữa tâm nhĩ và tâm thất qua các đường dẫn truyền phụ
Tâm nhĩ
Bó Kent Nút AV Nút AV
Tâm thất
Tâm nhĩ
Đường James Nút nhĩ thất
Tâm thất
Tâm nhĩ
Sợi Mahaims Nút nhĩ thất
Tâm thất
2 CHẨN ĐOÁN:
2.1 Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng có bệnh cảnh : - suy tim
- sốc
- nhịp tim rất nhanh 150 lần/ phút
Điện tâm đồ :
Tần số tim 150-300 lần/ phút
Sóng P : có thể thấy được hoặc không, có thể đi trước hoặc sau phức bộ QRS
Phức bộ QRS-T có thể bình thường hoặc dãn rộng
Trang 32.2 Chẩn đoán phân biệt:
Chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh thất trong trường hợp QRS-T dãn rộng
Có thấy dạng RS trên bất kỳ chuyển đạo trước ngực ( V1 - V6 ) không ?
Không (concordance) Có (discordance)
Nhịp nhanh thất (VT) Thời gian từ bắt đầu sóng R tới tận cùng sóng S ở bất kỳ
chuyển đạo trước ngực (RS) > 100msec
không ?
Có phân ly nhĩ thất không ? Nhịp nhanh thất (VT) Có nhịp kết hợp (hiện tượng Dressler)? Có nhịp bắt được (capture beat)?
Không Có
Có những tiêu chuẩn về hình dạng Nhịp nhanh thất (VT)
của VT* ở V1 và V6 không?
Nhịp nhanh trên thất (PSVT) Nhịp nhanh thất (VT)
- PSVT + dẫn truyền lệch hướng
- PSVT / WPW - antidromic
RS = 115 ms
Trang 4Dạng block nhánh trái Dạng block nhánh phải
V1,2
a
c
b
V 6
Q
V 1 V 6
R/ S < 1
a = Độ rộng của sóng R > 30msec b = từ bắt đầu sóng R đến đỉnh sóng S c = sóng S có
khấc
Chú ý : có những trường hợp không phân biệt được nhịp nhanh trên thất hay tại
thất
3 NGUYÊN NHÂN:
Bệnh tim bẩm sinh
Bệnh cơ tim nguyên phát
Viêm cơ tim do : siêu vi, vi trùng, bệnh lý miễn dịch
Ngộ độc thuốc
Sau phẫu thuật tim
Bướu cơ tim
Bệnh lý nguyên nhân (Xếp theo thứ tự thường gặp nhất tới ít gặp nhất) Cơ chế cơn nhịp nhanh trên thất
Bệnh cơ tim dãn nở
Tật Ebstein
Phẫu thuật Mustard, Senning/
Chuyển vị đại động mạch
Tăng tự động tính ở nhĩ , vòng vào lại ở bộ nối , con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại trong tâm nhĩ, tăng tự động tính ở bộ nối Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại trong tâm nhĩ, vòng vào lại ở bộ nối
Vòng vào lại trong tâm nhĩ, con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại ở bộ nối
VT
VT*
SVT
Trang 5chung động mạch
Chuyển vị đại ĐM loại L,
thông
liên thất, hẹp ĐMP
Dextrocardia, chuyển vị đại
ĐM, kênh nhĩ thất toàn
phần,
thất phải 2 đường ra
4 Fallot, thất phải 2 đường ra,
hẹp ĐMP
Bướu, bệnh cơ
Tổn thương van ĐMC
Tổn thương van 2 lá
Khuyết tật vách
bộ nối, tăng tự động tính ở nhĩ, tăng tự động tính ở bộ nối
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại trong tâm nhĩ
Con đường dẫn truyền phụ
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại trong tâm nhĩ, vòng vào lại ở bộ nối
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại ở bộ nối., vòng vào lại ở tâm nhĩ
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại ở bộ nối., vòng vào lại ở tâm nhĩ
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại ở bộ nối., vòng vào lại ở tâm nhĩ
Con đường dẫn truyền phụ, vòng vào lại ở bộ nối., vòng vào lại ở tâm nhĩ, tăng tự động tính ở bộ nối
4 ĐIỀU TRỊ:
4.1 Nguyên tắc điều trị:
Điều trị cắt cơn
Điều trị duy trì phòng ngừa tái phát
Điều trị nguyên nhân
4.2 Các phương pháp điều trị :
* Nghiệm pháp kích thích dây X :
Đắp túi đựng đá lên mặt bệnh nhi
trong 20 giây, xoa xoang cảnh
* Sốc điện đồng bộ 0,5-2 joules/kg/lần
* Overdrive pacing
* Điều trị bằng sóng cao tần (ablation
therapy, radio-frequency)
* Phẫu thuật điện (electrosurgery)
* Adenosine, ATP
* Digoxin
* Nhóm IA: quinidine, disopyramide, procainamide
* Nhóm IC: flecainide, propafenone
* Nhóm II: beta-blockers
* Nhóm III: amiodarone, sotalol
Trang 6* Nhóm IV: verapamil, diltiazem
4.3 Lưu đồ điều trị cắt cơn :
Nếu không phân biệt được với nhịp nhanh thất thì xử trí như nhịp nhanh thất
Có rối loạn huyết động học (sốc) hoặc suy tim?
Nghiệm pháp kích thích dây X Sốc điện (nếu trước đó đã dùng digoxin
thì cho lidocain 1mg/kg IV trước sốc điện)
Cắt cơn Không cắt cơn
Cắt cơn Không cắt cơn
pacing
Theo thứ tự sau: Theo thứ tự sau: thất bại
- Adenosine/ ATP IV - Adenosine/ ATP IV Adenosine
- Overdrive pacing - Overdrive pacing
- Digoxin, lặp lại adenosine IV - Verapamil hoặc blockers IV Digoxin IV
- Procainamide, lặp lại adenosine IV - Amiodarone IV/PO
- Flecainide PO - Sotalol IV/PO Amiodarone IV/PO
- Amiodarone IV/PO
- Sotalol IV/PO
4.3 Điều trị duy trì, phòng ngừa tái phát :
Không cần điều trị :
Cơn không thường xuyên
Cơn xảy ra không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất)
Cắt cơn dễ dàng
Trang 7 Lên cơn thường xuyên
Cơn xảy ra không nặng (không suy tim, không rối loạn huyết động, không ngất)
Cắt cơn dễ dàng
Điều trị theo hướng dẫn của thử nghiệm điện sinh lý :
Lên cơn thường xuyên
Cơn xảy ra nặng (suy tim, rối loạn huyết động, ngất)
Điều trị theo kinh nghiệm bị thất bại
4.4 Đoán cơ chế – Chọn phương pháp điều trị theo cơ chế
Tăng tự động tính
Trong tâm nhĩ
Trong bộ nối
nhĩ thất
- Flecainde, Sotalol
- Amiodarone nhóm IC
- Sotalol, Amiodarone
- Pace maker, Sóng cao tần
- Amiodarone nhóm IC
- Sóng cao tần, phẫu thuật điện
- Sotalol
- Amiodarone pace maker
- Sóng cao tần
Vòng vào lại
Nút xoang – nhĩ
Trong tâm nhĩ
Trong bộ nối
nhĩ thất
Nhĩ-thất qua
bó Kent
Nhĩ-thất qua
sợi Mahaim
Nhĩ-thất qua
đường James
- Kích thích dây X
- Adenosine
- Digoxin, nhóm II, IA, IC, III, IV
- Sốc điện
- Nhóm IA, IC, III
- Overdrive pacing
- Sốc điện
- Kích thích dây X
- Adenosine
- Digoxin
- Nhóm IA, IC, II, III, IV
- Adenosine
- Nhóm II, IV, IC, III
- Có rung nhĩ: nhóm IA, IC, III Digoxin, Nhóm IA, IC
Giống vòng vào lại trong bộ nối nhĩ-thất
- Nhóm II, IV
- Sóng cao tần
- Digoxin, Nhóm IA, III
- Sóng cao tần
- Phẫu thuật điện
- Kích thích dây X
- Nhóm II, IV Nhóm IA, IC
- Sóng cao tấn
- Nhóm II, IV Nhóm IA, IC, III
- Sóng cao tần
- Digoxin, Nhóm IA, IC
- Sóng cao tần Giống vòng vào lại trong bộ nối nhĩ-thất
Trang 8Chú ý:
- Không dùng nhóm IC (flecainide) cho những bệnh nhân có tổn thương thực thể ở tim
- Không dùng nhóm II ( blockers) và nhóm IV (verapamil, diltiazem) cho trẻ < 1 tuổi
4.5 Liều lượng thuốc :
Adenosine Liều 1 = 0,1-0,15 mg/kg IV bolus (tối đa 6mg)
Nếu thất bại, 1-2 phút sau cho Liều 2 = 0,2-0,30 mg/kg IV bolus (tối đa 12mg)
ATP Liều 1 = 0,25mg/kg IV bolus (tối đa 10mg)
Nếu thất bại, 1-2 phút sau cho Liều 2 = 0,5mg/kg IV bolus (tối đa 20mg)
Digoxin 10-15 g/kg/lần IV
Quinidin sulfate 30-60 mg/kg/ngày (300-600 mg/ngày) chia 4 lần uống
Quinidin gluconate 40-80 mg/kg/ngày (800-2400mg/ngày) chia 4 lần uống
sau 15 phút có thể nhắc lại 0,35 mg/kg (25mg)
sau đó TTM 0,1mg/kg/giờ (5mg/giờ), có thể tăng dần lên 0,2-0,3 mg/kg/giờ (10-15 mg/giờ)ø
Disopyramide PO
< 2 tuổi 25-35 mg/kg/ngày chia 4 lần uống
2-10 tuổi 10-25 mg/kg/ngày chia 4 lần uống
11-14 tuổi 5-15 mg/kg/ngày chia 4 lần uống
> 15 tuổi 300-1000 mg/kg/ngày chia 4 lần uống
Procainamide
Tấn công PO 25 mg/kg (1,25g), nếu thất bại 1 giờ sau cho
15 mg/kg (750 mg), nếu thất bại 2 giờ sau cho 10-20 mg/kg/2 giờ (0,5-1g)
đến khi có nhịp xoang hoặc có dấu ngộ độc
IV 10-15 mg/kg với tốc độ 0,5 mg/phút, sau đó
TTM 30-80 g/kg/phút
Duy trì PO 10-20 mg/kg/4-6 giờ (0,5-1g/4-6 giờ)
lần
Trang 9Sotalol PO 2-8 mg/kg/ngày chia 2 lần
đó
05 mg/kg/ngày uống chia 2 lần 2 tháng, sau đó
2,5mg/kg/ngày uống chia 2 lần
IV 5 mg/kg/30-60 phút/lần 3 lần/ngày
IV 0,1mg/kg (10mg) trong 2 phút, nhắc lại sau 15
phút nếu cần thiết