TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM, Đ H Y DƯỢC TP HCM, CHUYÊN ĐỀ BSNT

CHUYÊN ĐỀ BSNT VỀ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI Ở TRẺ EM, CHI TIẾT, CẬP NHẬT 1. GIỚI THIỆU 1 2. ĐỊNH NGHĨA 1 3. DỊCH TỄ 2 4. BỆNH HỌC 2 5. Lâm sàng 8 5.1. Giai đoạn sơ sinh: 9 5.2. giai đoạn sau sơ sinh,trẻ lớn: 9 6. CẬN LÂM SÀNG 10 6.1. X QUANG ngực 10 6.2. CT SCAN ngực 10 6.3. ƯỚC LƯỢNG KÍCH THƯỚC TRÀN KHÍ: 11 7. ĐIỀU TRỊ 14 7.1. Điều trị bảo tồn: 17 7.2. Chọc hút khí bằng kim: 18 7.3. Dẫn lưu màng phổi: 18 7.4. Dày dính màng phổi: 19 7.5. Phẫu thuật 19 8. Xuất viện và theo dõi 21 9. Tiên lượng 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN

CHUYÊN ĐỀ :

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

GVHD: PGS.TS Phạm Thị Minh Hồng BSNT: Trần Anh Huấn

1 GIỚI THIỆU 1

2 ĐỊNH NGHĨA 1

3 DỊCH TỄ 2

4 BỆNH HỌC 2

5 Lâm sàng 8

5.1 Giai đoạn sơ sinh: 9

5.2 giai đoạn sau sơ sinh,trẻ lớn: 9

6 CẬN LÂM SÀNG 10

6.1 X QUANG ngực 10

6.2 CT SCAN ngực 10

6.3 ƯỚC LƯỢNG KÍCH THƯỚC TRÀN KHÍ: 11

7 ĐIỀU TRỊ 14

7.1 Điều trị bảo tồn: 17

7.2 Chọc hút khí bằng kim: 18

7.3 Dẫn lưu màng phổi: 18

7.4 Dày dính màng phổi: 19

7.5 Phẫu thuật 19

8 Xuất viện và theo dõi 21

9 Tiên lượng 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN

 hay gặp :lỗ dò của lá phổi thành với môi trường ngoài hay lá phổi tạng với đường dẫn khí,hoặc khí vào màng phổi do vỡ phế nang

 hiếm :do nhiễm trùng ở màng phổi bởi vi khuẩn sinh khí Mà không có lỗ dò màng phổi

TKMP được chia thành 2 loại : TKMP tự nhiên và TKMP do chấn thương

 TKMP do chấn thương:do chấn thương ở ngực do nén ép gặp phải trong tai nạn giao thông, té ngã từ trên cao và xoa bóp tim ngoài lồng ngực…, do vết thương

hở như đạn bắn, dao đâm…,do thủ thuật chẩn đoán và điều trị của bác sĩ như chọc,dẫn lưu dịch,khí màng phổi ;phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật hở ngực, do thở máy

 TKMP tự phát : là tràn khí xảy ra không liên quan chấn thương Được chia thành 2 loại:

o TKMP tự phát nguyên phát (Primary spontaneous pneumothorax -PSP): xảy ra trên bệnh nhân không có bệnh lý phổi

o TKMP tự phát thứ phát (Primary spontaneous pneumothorax -PSP) : xảy

ra như là 1 biến chứng của bệnh lý phổi như suyễn, xơ nang, viêm phổi hoại tử, bệnh phổi mô kẽ…

3 DỊCH TỄ

Tỉ lệ PSP hàng năm trong dân số chung là 5-10/100.000 Tại Mỹ tỉ lệ PSP ở trẻ

em và thanh thiếu niên là 4/100.000 đối với nam, 1,1/100.000 dối với nữ

thường xảy ra khoảng 16-24 tuổi

tỉ lệ TKMP khá cao trong giai đoạn sơ sinh TKMP nhỏ không triệu chứng xảy

ra khoảng 1-2% trẻ sinh ra sống TKMP có triệu chứng khoảng 0,02% trẻ sinh

ra sống PSP hay xảy ra hở trẻ sanh non hoặc lớn cân SSP hay xảy ra ở trẻ bị hít

ối phân su

Người lớn ,PSP xảy ra ở nam gấp 3-6 lần so với nữ

PSP thường xảy ra ở người có thể trạng cao,gầy ở người lớn hút thuốc lá làm tăng nguy cơ TKMP gấp 22 lần ở nam và 9 lần ở nữ có lẽ đây cũng là lý do vì sao PSP xảy ra nhiều ở người lớn so với trẻ em

phần lớn TKMP xảy ra lúc nghỉ, có thể xảy ra khi hoạt động những công việc có thể làm tăng áp suất trong lồng ngực như: làm nghiệm pháp Valsalva , tập tạ, chơi những môn thể thao có tính đối kháng như đá bóng, hockey…

TKMP có tính gia đình,di truyền trội trên nhiễm sắc thể X, phần lớn xảy ra ở nam trưởng thành

người có tiền sử gia đình có bệnh lý nang phổi như hội chứng Birt-Hogg-Dubé, hay những người có bệnh lý mô liên kết như hội chứng Marfan, hội chứng Ehler-Danlos dễ bị TKMP tự phát hơn

Tỉ lệ SSP tương đương PSP tuy nhiên đỉnh của PSP xảy ra ở tuổi thanh niên trong khi đỉnh của SSP xảy ra ở tuổi già Sự khác biệt này là do sự xuất hiện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở tuổi già ở trẻ nhỏ và thiếu niên tỉ lệ PSP và SSP bằng nhau

4 BỆNH HỌC

Khí vào khoang màng phổi bằng cơ chế sau :

 Lỗ dò màng phổi thành với môi trường bên ngoài Liên quan TKMP chấn thương Gặp trong chấn thương như dao đâm, đạn bắn, hay thủ thuật y khoa như chọc,dẫn lưu màng phổi, phẫu thuật nội soi,phẫu thuật mở ngực…

 Lỗ dò màng phổi tạng với đường dẫn khí Liên quan đến PSP,một số bệnh ở phổi làm tổn thương lá phổi tạng gây dò màng phổi với đường dẫn khí như :lao phổi, viêm phổi hoại tử,áp xe phổi, viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, nhiễm trùng trong bệnh xơ nang,bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan hay viêm khớp tự phát thiếu niên ,ung thư

phổi,bất thường dạng nang bẩm sinh ở phổi, TKMP liên quan kinh nguyệt…

Tràn khí màng phổi liên quan kinh nguyệt: là bệnh lý cực hiếm ,do lạc nội mạc tử cung vào lồng ngực ,cơ chế vì sao nội mạc tử cung vào được lồng ngực chưa được hiểu rõ cơ chế vì sao lạc nội mạc tử cung vào lồng ngực lại gây tràn khí màng phổi cũng chưa được hiểu rõ,có lẽ là do hình thành những lỗ dò vùng cơ hoành hay màng phổi bệnh nhân bị tràn khí màng phổi tái phát liên quan kì kinh Biểu hiện khó thở, đau ngực, mệt mỏi, kho khan… thường xảy ra trong khoảng 72 giời trước hoặc sau khi hành kinh Đa số tràn khí màng phổi bên P

 Vỡ phế nang: xảy ra khi một hoạt động của bệnh nhân hay một can thiệp làm thay đổi cấp tính áp lực xuyên phổi như thở gắng sức, thông khí áp lực dương, nghiệm pháp Valsalva, tắc nghẽn đường thở với cơ chế van 1 chiều, thông khí áp lực dương… Thay đổi áp lực xuyên phổi này cấp tính

và đủ lớn làm phế nang bị căng quá mức và vỡ phế nang, tùy vị trí phế nang ở ngoại vi hay trung tâm sẽ gây những loại tràn khí khác nhau

o Những phế nang ở ngoại vi có thể hình thành những bóng khí dưới màng phổi, những bóng khí này có thể vỡ trực tiếp vào khoang màng phổi Những bóng khí này thường ở đỉnh phổi do đây là vùng thông khí nhiều hơn, áp lực xuyên phổi cao hơn những vùng phổi còn lại

o Phế nang ở trung tâm khí sẽ di chuyển li tâm tới rốn phổi và ra ngoại vi (dưới màng phổi),với áp lực đủ lớn khí này len lỏi qua những cấu trúc lân cận gây tràn khí tương ứng như TKMP, tràn khí trung thất, tràn khí màng ngoài tim, tràn khí màng bụng, tràn khí dưới da…nếu khí này không thoát ra khỏi mô kẽ và bị ứ ở đây

sẽ gây tình trạng tràn khí mô kẽ

Cơ chế này liên quan cả TKMP chấn thương và TKMP tự phát Trong chấn thương ngoài cơ chế lỗ rò màng phổi thành với môi trường, còn nhiều chấn thương khác gây nén ép lồng ngực gặp trong tai nạn giao thông, té ngã từ trên cao và xoa bóp tim ngoài lồng ngực có thể làm vỡ phế nang Trẻ em khi bị các chấn thương gây ra bởi vật tù dễ bị thương tổn trong lòng ngực vì có áp suất trong lồng ngực lớn hơn người lớn Do

đó các chấn thương làm vỡ đường dẫn khí thường đi kèm với chấn thương ngực cho dù không nhìn thấy gãy xương sườn hay có vết thương

hở ngoài thành ngực

 Thất thoát khí khi thở máy: trong quá trình thở máy, một số khí thoát ra khỏi đường thở di chuyển len lỏi theo mô xung quanh mạch máu, tới rốn phổi rồi vào trung thất gây tràn khí trung thất và sau đó qua lá tạng màng phổi vào khoang màng phổi gây TKMP

Sau khi vỡ phế nang có thể gây những tình trạng sau :

 Tràn khí mô kẽ (Interstitial emphysema)

 Kén khí phổi (Pulmonary pseudocyst)

 Thuyên tắc khí tĩnh mạch phổi (Pulmonary venous gas embolism)

TKMP hay xảy ra trong giai đoạn sơ sinh là do :

 Áp lực xuyên phổi cao sau sanh mục đích để làm nở các phế nang mà trước đó chứa toàn dịch Và để thông khí những vùng phổi đang bị tắc nghẽn bởi máu,nước ối,phân su ,chất nhày áp lực này làm căng quá mức các phế nang khác

 Thông khí giữa các phế nang qua lỗ Kohn chưa được phát triển nên dễ có tình trạng căng quá mức phế nang

Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ TKMP tự phát có triệu chứng lâm sàng là 0,5%, tỉ lệ TKMP phát hiện được trên X quang là 3%

Hậu quả của TKMP:

Khi TKMP xảy ra khí di chuyển tự do vào khoang màng phổi, làm cân bằng áp suất của khoang màng phổi với áp suất khí quyển Điều này làm phổi bị ảnh hưởng xẹp lại Do bình thường áp lực trong khoang màng phổi là áp lực âm xu hướng kéo phổi nở ra,nay áp lực âm này không còn nữa nên phổi xẹp lại Một TKMP lượng ít thường không triệu chứng và dung nạp tốt, TKMP lượng lớn có thể gây rối loạn trao đổi khí ở phổi,bệnh nhân thở nhanh,tăng công thở, suy hô hấp

TKMP áp lực: do cơ chế van 1 chiều,khí đi vào màng phổi nhưng không thoát ra được do đó khí tích tụ càng nhiều gây tăng áp suất trong khoang màng phổi lớn hơn cả áp suất khí quyển, cộng với lực đàn hồi của nhu mô phổi kéo phổi vào trong làm xẹp phổi ,đẩy lệch trung thất sang bên đối diện hậu quả là rối loạn trao đổi khí gây suy hô hấp, có thể ảnh hưởng huyết động bệnh nhân do giảm hồi lưu máu tĩnh mạch về tim

Nguyên nhân TKMP tự phát nguyên phát

Nguyên nhân TKMP tự phát thứ phát

bảng 4-1 Những tình trạng liên quan tới vỡ phế nang

 Nhịp thở đầu tiên

 Chọc dò,dẫn lưu màng phổi

 Sinh thiết phổi

 Sinh thiết màng phổi qua da

 Phẫu thuật tim mạch

 Hồi sức ngưng tim ngưng thở

5.1 Giai đoạn sơ sinh:

Triệu chứng lâm sàng của TKMP tự phát ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh thường mơ hồ một

từ phổi bình thường qua

 Thở rên, thở co lõm ngực và tím là giai đoạn trễ của tràn khí

trẻ sơ sinh đang được hỗ trợ thông khí áp lực dương, Các triệu chứng có thể: tình trạng hô hấp xấu đột ngột, giảm sự đàn hồi của phổi biểu hiện là lồng ngực nâng kém

và cần tăng áp lực hít vào (PI) so với trước tình trạng này gợi ý có TKMP áp lực, cần phải chọc khí giải áp sớm Các dấu hiệu lâm sàng khác bao gồm: giảm nhịp tim, nhịp thở ,giảm huyết áp và hiệu áp hẹp

5.2 giai đoạn sau sơ sinh,trẻ lớn:

ở trẻ lớn biểu hiện lâm sàng rõ ràng hơn do đó dễ phát hiện TKMP hơn so với sơ sinh

Hầu hết TKMP tự phát xảy ra khi bệnh nhân nghỉ ngơi hay hoạt động nhẹ, bệnh nhân với TKMP lượng lớn thường than phiền đột ngột khó thở, ho khan, đau ngực kiểu màng phổi,đau như xé hay như dao đâm,đau dữ dội, lan tỏa vùng phổi tràn khí lan vùng bả vai cùng bên Đau thường tự hết trong 24 giờ đầu cho dù TKMP vẫn còn

TKMP lượng nhỏ có thể không triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua chụp Xquang

cần cảnh giác TKMP đối với trẻ có tình trạng liên quan vỡ phế nang trong bảng 4-1 khám lâm sàng: có thể có các dấu hiệu lồng ngực kém di động, giảm phế âm, gõ

vang bên phổi bị tràn khí Những dấu hiệu khác bao gồm thở nhanh, tăng công thở, tím tái

Những dấu hiệu gợi ý TKMP áp lực bao gồm: đẩy lệch khí quản về bên đối diện, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, tím tái, tiếng tim có thể giảm, mỏm tim bị đẩy về bên đối diện TKMP áp lực là một cấp cứu nội khoa, đòi hỏi cần can thiệp giải áp ngay

6 CẬN LÂM SÀNG

Chẩn đoán TKMP được xác định bằng XQ ngực, khi có thể XQ nên được thực hiện

ở tư thế đứng TKMP có xu hướng lớn hơn trên phim thở ra, điều này giúp ích cho việc chẩn đoán TKMP lượng nhỏ Tuy nhiên theo dõi thay đổi kích thước của tràn khí chỉ nên được so sánh qua phim thì hít vào

ở trẻ nhỏ XQ thường được chụp trước-sau ở tu thế nằm, ở tư thế này TKMP lượng nhỏ khó phát hiện bởi vì khí tập trung phía trước để tăng khả năng chẩn đoán nên chụp XQ tư thế nằm nghiêng 1 bên với phổi tràn khí ở trên (lateral decubitus

position)

Những dấu hiệu trên XQ của TKMP : một vùng phổi tăng sáng vô mạch ,thấy được

lá phổi tạng, nhu mô phổi còn lại bị co rút lại,đẩy lệch trung thất về bên đối diện, vòm hoành bị đẩy dẹt

XQ có thể khó phân biệt với một số bệnh phổi như bệnh nang phổi bẩm sinh (như khí phễ thũng thùy phổi), hay thoát vị hoành Trong những ca này nang phổi hay những quai ruột chứa đầy khí có thể giống với khí trong khoang màng phổi Trường hợp này cần chụp CT scan ngực để phân biệt

Được chỉ định khi chẩn đoán bằng XQ chưa rõ ràng, cần phân biệt với một số bệnh

lý khác ở phổi

CT scan còn hữu ích việc xác định bóng khí nhỏ vùng đỉnh phổi, xác định vị trí đặt ống dẫn lưu ngực khi cần thiết , ước lượng kích thước tràn khí

Ý nghĩa lâm sàng của bóng khí vùng đỉnh phổi được phát hiện bằng CT không rõ ràng, ở trẻ em bị PSP tỉ lệ có bóng khí là 28-45%, và 0-15 % ở trẻ khỏe mạnh Những bóng khí này không phải là yếu tố tiên lượng cho TKMP tái phát, cũng không phải yếu tố để quyết định điều trị ngoại đối với bệnh nhân TKMP lần đầu Tuy nhiên nếu bệnh nhân không cải thiện với điều trị bảo tồn, can thiệp ngoại được thực hiện trên những bệnh nhân này

Đánh giá chính xác kích thước của tràn khí dựa vào XQ khó Một số phương pháp ước lượng dựa vào XQ tư thế đứng, thì hít vào

 chỉ số LIGHT

PNX (%)= (1 – [L 3 /H 3 ]) x 100

PNX: kích thước vùng tràn khí (%)

L: đường kính phần phổi bị xẹp

H: đường kính nửa bên lồng ngực

 Toán đồ Rhea: dựa trên khoảng cách trung bình trong khoang màng phổi

,khoảng cách trong khoang màng phổi tại đỉnh phổi và các điểm giữa ở phổi trên

và dưới Ba trị số này được tính trung bình sau đó so với toán đồ để ước tính thể tích tràn khí

 xác định kích cỡ tràn khí theo BTS-2010

Từ rốn phổi, đo khoảng cách giữa lá phổi tạng và bờ trong của thành ngực,được chỉ số b ( cm), b > 2cm: tràn khí màng phổi lượng nhiều, b < 2 cm: tràn khí màng phổi lượng ít Khoàng cách 2 cm này gợi ý thể tích khí trong màng phổi chiếm 50% thể tích phổi

Tuy nhiên : trong chiến lược điều trị kích thước của TKMP không quan trọng bằng mức độ nặng trên lâm sàng Đánh giá chính xác kích thước của TKMP phải dựa vào

CT scan

Khí máu động mạch:

nên thực hiện khi bệnh nhân suy hô hấp theo dõi bằng Spo2 không chính xác trong trường hợp giảm tưới máu mô Xảy ra ở những bệnh nhân TKMP áp lực giảm oxy máu thường xảy ra do phổi bị phổi bị xẹp Tăng CO2 máu thường không xảy ra trừ khi có bệnh lý phổi nền, do thông khí bù trừ phần phổi lành

Các bước tiếp cận điều trị:

Tất cả bệnh nhân phát hiện TKMP đều phải nhập viện và thở oxy qua mặt nạ

không thở lại có túi dữ trữ,với oxy 15 l/phut mục tiêu để đạt FIO2=100%

bước tiếp theo là lựa chọn điều trị bảo tồn hay xâm lấn

điều trị bảo tồn khi :

 PSP : TKMP nhỏ ,lâm sàng ổn định

 SSP: TKMP rất nhỏ, bệnh phổi nền nhẹ,lâm sàng ổn định

Điều trị xâm lấn bao gồm : chọc hút khí bằng kim ,dẫn lưu màng phổi ,phẫu thuật, dày dính màng phổi

chỉ định điều trị xâm lấn khi :TKMP lượng lớn, khó thở nặng,giảm oxy máu, đau nhiều

Chọc hút bằng kim đối với : PSP lớn ,lâm sàng ổn định

dẫn lưu khi: SSP lớn, lâm sàng không ổn định.hay PSP thất bại với điều trị chọc hút Phẫu thuật khi:

PSP hay SSP tái phát

PSP lần đầu điều trị dẫn lưu sau 5 ngày không cải thiện

BN TKMP tự phát

NHẬP VIỆN + THỞ OXY fio2=100%

BỆNH PHỔI NỀN

KHÔNG

CÓ

PSP

Điều trị bảo tồn khi lâm sàng ổn đinh, kích thước tràn khí nhỏ

Can thiệp xâm lấn khi

7.1 Điều trị bảo tồn:

Chỉ định : bệnh nhân PSP lần đầu, kích thước tràn khí nhỏ, không suy hô hấp

nhưng bệnh nhân này an toàn với điều trị bảo tồn có nhiều chứng cứ thấy rằng ở những bệnh nhân này nhóm được điều trị bảo tồn có tỉ lệ TKMP thấp hơn nhóm được dẫn lưu màng phổi

Bệnh nhân được nhập viện theo dõi sát về lâm sàng và XQ, nếu PSP nhỏ,tự hết trong

12 giờ đầu bệnh nhân có thể được xuất viện và hẹn tái khám

Đối với bệnh nhân nhỏ tuổi (<12 tuổi) nên được nằm viện theo dõi lâu hơn

Nếu tràn khí màng phổi lượng ít (dưới 15%) và bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng thì chỉ cần theo dõi mà không cần can thiệp gì Thời gian hấp thu khí có thể trong vòng 12 ngày

Giảm đau,hạ sốt , điều trị hỗ trợ khác nếu cần

Nếu thất bại với điều trị bảo tồn , hay tình trạng TKMP xẩu hơn cần thực hiện can thiệp xâm lấn

SSP

Chọc hút khi kích thước tràn khí rất nhỏ

,không có triệu chứng

Dẫn lưu khi kích thước tràn khí lớn,có

biểu hiện lâm sàng

này,sau xuất viện phải hẹn tái khám Nếu khí tái lập lại thì cần dẫn lưu màng phổi

nếu phổi không nở tốt sau dẫn lưu có thẻ sự dụng hệ thống hút áp lực âm

Hút không nên được chỉ định thường qui,Cần thận trọng vì nguy cơ phù phổi tái phồng (RPO=Re-expansion Pulmonary Edema) với các triệu chứng ho, khó thở, căng cứng lồng ngực sau khi đặt ống dẫn lưu.Các hệ thống hút áp lực thấp thể tích lớn được

khuyến cáo dùng Lực hút tối ưu từ -10 đến -20 cm H2O (so với áp lực trong khoang màng phổi bình thường từ -3.4 đến -8 cm H2O tuỳ theo chu kỳ hô hấp) Lực hút thể tích cao áp lực cao có thể dẫn đến việc lấy trộm khí, thiếu oxy máu hoặc rò rỉ khí kéo dài Hút khí khá sớm sau khi đặt ống dẫn lưu có thể thúc đẩy phù phổi tái phồng

Ống dẫn lưu có thể lưu lại được 3 ngày cho đến khi không còn khí thoát ra trong 24 giờ Chú ý kẹp ống thử 12- 24 giờ trước khi rút

Thực hiện tại thời điểm đặt ống dẫn lưu màng phổi có thể giảm nguy cơ tràn khí tái phát Chưa có điều trị tối ưu dày dính màng phổi ở trẻ em những guideline gần đây ở người lớn khuyến cáo thực hiện tại thời điểm phẫu thuật cho những bệnh nhân cần can thiệp dự phòng Dày dín màng phổi thông qua dẫn lưu màng phổi chỉ thực hiện khi bệnh nhân không thể hoặc không đồng ý phẫu thuật

Chỉ định:

TKMP tái phát nhiều lần

PSP lần đầu điều trị dẫn lưu thất bại sau 5 ngày

SSP lần đầu nhưng bệnh lý nền nặng,tiến triển, có nguy cơ cao gây TKMP tái phát Các biện pháp ngoại khoa bao gồm: phẫu thuật mở lồng ngực, mổ qua nội soi (VATS)

để bịt lỗ dò, cắt thùy phổi có kén khí, …