BỆNH án MINH họa LAO MÀNG não

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án sinh viên thực hiện, minh hoạ 1 trường hợp lao màng não. hành chánhlý do nhập việnbệnh sửtiền căncận lâm sàngchẩn đoánđiều trị

BỆNH ÁN MINH HỌA

T 23- Y09D Ổ

I HÀNH CHÍNH

• Họ tên: TRẦN ANH P.

• Giới tính: Nữ, tuổi : 12,5 th, SN :7/8/2012

• Địa chỉ: tỉnh Bình Phước

• Thời gian nhập viện:17g 30’, 19/08/2013

• Giường 15, phòng 14, khoa lao nhi, BV lao Phạm Ngọc Thạch.

III LÝ DO NHẬP VIỆN:

Yếu nửa người (P)

IV BỆNH SỬ

• Mẹ bé khai:

- Cách nhập viện 3 ngày, mẹ bé thấy bé hay sốt nhẹ về chiều

(37.5-38◦ C) Bé bị ói 1 lần có lẫn nhớt trắng, lượng khoảng 100ml,

(không liên quan bữa ăn), sau ói mẹ thấy bé lừ đừ, ít chơi hơn ngày thường

- Cách nhập viện 1 ngày, bé lừ đừ nhiều hơn, yếu 1/2 người (P), nên người nhà đưa vào khám tại BV Nhi Đồng 2, tại đây bé co giật toàn thân 1 lần, giật méo miệng về bên phải và gồng cứng ½ người bên (P)

Bé được chụp XQ phổi, điều trị 1 liều claforan và chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đoán : lao màng não/lao phổi.

- Quá trình bệnh: bé không quấy khóc, bé ăn uống, tiêu tiểu bình

thường, sụt 1,6kg / 2.5 tháng

• Thời điểm nhập viện:

- yếu ½ người (P), lơ mơ, được nuôi ăn qua sonde dạ dày.

• Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn đến tháng thứ 6  hiện tại bú sữa + cháo , 5 bữa/ ngày

• Chủng ngừa: bé chưa được chủng ngừa, không có sẹo BCG.

• Tâm thần vận động: bé đang tập đi , biết đứng chựng, biết phát âm từ 2 tiếng

trở lên như bà ơi, mẹ ơi…

• dấu véo da mất rất nhanh

• hạch ngoại biên không sờ chạm

• thóp trước # 1- 2 cm2

• Sinh hiệu:

• mạch đều rõ, tim đều: 120lần/phút , thở: 30 l/p, nhiệt độ: 37°C

• cân nặng: (8.4) kg, chiều dài: 82 cm

b Ngực :

• cân đối, di động đều theo nhịp thở

• không co lõm ngực

• phổi không ran

• Tim: đều,T1 T2 rõ, không âm thổi, harzer (-)

c Bụng :

• mềm

• gan, lách không sờ chạm.

d Tứ chi:cân đối, không biến dạng, không dị tật.

e Cơ quan sinh dục: không phát hiện bất thường

VII ĐẶT VẤN ĐỀ:

• Co giật

• Yếu nửa người (P) + Triệu chứng dây thần kinh VII

• Hội chứng nhiễm lao chung

• Hội chứng màng não

VII CHẨN ĐOÁN

1.chẩn đoán sơ bộ: lao màng não

2.chẩn đoán phân biệt :

• viêm màng não mủ

• Viêm màng não siêu vi

IX BIỆN LUẬN

Trẻ 12 tháng tuổi, có co giật kèm sốt 38 ◦ C, ói => nghĩ nhiều có nhiễm trùng hệ TK trung ương, thường gặp nhất là viêm màng não

Sau đó bệnh nhi nhanh chóng biểu hiện dấu hiệu các thần kinh : yếu nửa người P, co gồng cứng tay phải, chân phải, liệt mặt bên

phải => ủng hộ chẩn đoán viêm màng não , loại trừ co giật do sốt

• Các nguyên nhân viêm màng não :

• Viêm màng não do giang mai : lây từ mẹ, thường xuất hiện 2 năm sau nhiễm, thường không sốt => loại trừ

• Viêm màng não do nấm : thường gặp trên cơ địa suy giảm miễn dịch, trẻ khỏe mạnh từ lúc sinh ra => không nghĩ.

• Viêm màng não mủ : Bệnh thường cấp tính.(1-7 ngày ) Sốt cao 39oC,

dấu màng não rõ, Thường có tử ban xuất huyết trên da Không ghi nhân đường vào nào trên bn (da, tai, họng, …) => Ít nghĩ tới

• Viêm não do siêu vi : bệnh cấp tính, xuất hiện sau cảm lạnh, ho, sổ mũi, sau

mắc sởi/tay chân miệng, xuất hiện theo mùa , là chẩn đoán loại trừ=> ít nghĩ

• Viêm màng não do lao : trẻ có hội chứng nhiễm lao chung : sốt về chiều, sụt

cân ( từ 9 kg còn 8.4 kg trong 1,5 tháng ), trẻ không tiếp xúc với nguồn lây nhưng chưa được chích ngừa BCG nên khả năng nhiễm lao cao và nguy cơ mắc lao thể nặng cao => nghĩ nhiều

=> đề nghị CLS: CTM, DNT, IDR, XQ phổi thẳng, CT Scan não

Dịch trong cũng gợi ý lao màng não chứ không phải dịch đục của viêm màng não mũ Xpert có vi khuẩn lao giúp chẩn đoán xác định lao màng não

XQ PHỔI

THẲNG

Kết quả xquang phổi

- Bờ trái rõ, đám mờ 1/3 dưới phổi (P), làm nham nhở bờ tim (P), không đồng nhất, bờ

không rõ, không gây co kéo các cơ quan lân cận, không gây phản ứng màng phổi

CT-SCAN:

não thất IV, não thất III, não thất bên giãn nhẹ=> não úng thủy nhẹ.

XI CH N ĐOÁN XÁC Đ NH CH N ĐOÁN XÁC Đ NH Ẩ Ẩ Ị Ị :

lao màng não/ viêm phổi

• Các thuốc sử dụng cùng 1 lúc 1 lần vào buổi sáng trước khi ăn.

• _Dexamethason 4mg ½ ống x 2 (TM) trong 1 tuần đầu

• _ tập vật lý trị liệu

• _ đặt thông dạ dày nuôi ăn 3 ngày đầu

Theo dõi chức năng gan, thận, khám mắt, thị lực đề phòng biễn chứng khi sử dụng kháng sinh và thuốc kháng lao.

XIII TIÊN L TIÊN L ƯỢ ƯỢ NG NG

Nặng, nguy cơ có di chứng tâm thần và vận động cần kiên trì điều trị kháng lao, tích cực tập vật lý trị liệu