BỆNH ÁN MINH HOẠ BỆNH MÀNG TRONG

HÀNH CHÍNH, LÝ DO NHẬP VIỆN, BỆNH SỬ, TIỀN CĂN, KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ

I/ PHẦN HÀNH CHÁNH

- Họ tên: CB Lưu Thị Như - SN : 15/10/2008 lúc 6h45- nam

- Đ/c : khóm 1 - TT Tiểu Cần - Tiểu Cần - Trà Vinh

- Ngày vào viện : 13h 15/10/2008

- Họ tên bố : Đặng Văn Liu - Tuổi : 28

NN : Buôn bán TĐHV : 12/12

- Họ tên mẹ : Lưu Thị Như – Tuổi : 24

NN : Buôn bán TĐHV : 9/12

- LDVV : BVĐK Trà Vinh chuyển

∆ : non tháng - suy hô hấp

II / BỆNH SỬ

Bé nam , non tháng # 33 tuần ( theo siêu âm), sanh thường lúc 6h45 15/10/08 tại BVĐK Trà

Vinh , CNLS 1700 gr ,không rõ Apgar sau sanh Sau sanh bé khóc yếu , phản xạ kém , thở nhanh được ∆ : non tháng – suy hô hấp , xử trí : tiêm

vitamin K1 → BVNĐ 1 (theo yêu cầu ngừời nhà)

- Con 2/2 , PARA 1102

- Mẹ có đi khám thai đều , có chích ngừa uốn ván

đủ 2 mũi

- Mẹ không mắc bệnh lí gì trong thời gian mang thai

- Mẹ không bị sốt trước , trong và sau sanh, thời gian ối vỡ #4h , nước ối trong , không hôi

- Chị gái : sanh thường , khoẻ mạnh

IV/ DIỄN TIẾN BỆNH

15/10

13h

* TTLVV(KCC) :

- Môi hồng / oxy , SpO2 : 97%

- Mạch mu chân rõ 145l/ph

- Thở nhanh , co lõm ngực 75l/ph

- Tim đều rõ

- Phổi thô

- Bụng mềm , rốn tươi ∆ : TD bệnh màng trong /

sơ sinh non tháng

XỬ TRÍ

X Quang phổi → KHSSS ( XQ phổi : hình ảnh BMT độ III )

14h15

N1

* HSSS: CN 1.66kg

- Môi hồng vừa / oxy , SpO2 : 80% , chi tím

- Chi ấm , mạch rõ 145l/ph

- Thở nhanh 88l/ph, co lõm ngực nặng

- Tim đều

- Phổi thô

- Bụng mềm , rốn tươi

- Thóp phẳng

- Cường cơ vừa

XN Dextrostix : 103mg%

∆ : Bệnh màng trong / sanh non 33 tuần

FiO2 :60%-100%

- DT: Dextrose 5% : 30ml Dextrose 10% : 30ml Calcichlorua 10% : 01ml TTM 4.5ml/h ( %G #7.5%, K= 3.3mg/kg/ph

V=65 ml/kg/24h, E= 16.5kcal/kg/24 )

- KS : Cefotaxim + Ampicillin

- Nhịn , dẫn lưu DD

- XN : CTM , KMĐM, Dextrotix

TG DIỄN TIẾN

15/10

16h

- Bé nằm yên

- Thở rút lõm ngực nặng , SpO2 90%/ FiO2 100%

- Tim đều

- Phế âm đều

- Bụng mềm

* KMĐM pH= 7.244 PCO2 = 52.1 mmHg

( PO2 =56.9 mmHg , BEecf = -5.2 mmol/l , AaPDO2 =315.5 mmHg)

XỬ TRÍ

- Đặt NKQ , thở máy Stephanie

+ Mode : PC + RR : 60 l/ph + I/E : 1/1

+ PIP/PEEP : 15/6 cmH2O + FiO2 : 60%

- Đặt catheter ĐM quay →

TD HAĐM xâm lấn

- Morphin 0.2mg(TDD)

→ morphin 1.7mg + Dextrose 5% : 25ml TTM 1ml/h ( 40μmg/kg/h)

- Seduxen 0.4mg(TMC)

16h

- Bé nằm yên

- Thở rút lõm ngực nặng , SpO2 90%/ FiO2 100%

- Tim đều

- Phế âm đều

- Bụng mềm

* KMĐM pH= 7.244 PCO2 = 52.1 mmHg

( PO2 =56.9 mmHg , BEecf = -5.2 mmol/l , AaPDO2 =315.5 mmHg)

- Heparin 25UI + NaCl 0.9% 50ml TTM 01ml/h

- Chụp XQ phổi thẳng

- CB bơm surfactant

TG DIỄN TIẾN

15/10

17h

- Bé nằm yên

- Môi nồng / thở máy , SpO2 92%

- HAĐMTB = 29 mmHg

- Chi ấm , mạch rõ

- Tim đều

- Phổi phế âm đều

- Bụng mềm

* XQ phổi : NKQ ở mức 9cm

* Sau bơm curosurf SpO2 99%

HAĐMTB : 28 mmHg

XỬ TRÍ

- Cố định lại NKQ ở mức 8 cmH2O

- Curosurf 0.120g/lọ 02lọ (bơm qua NKQ)

- DT ↓ còn 02ml/h

- PIP ↑ 18 cmH2O FiO2 ↓ 50%

- XN : KMĐM

19h

- Bé nằm yên

- Môi hồng / thở máy SpO2 99%

- Chi ấm , mạch rõ HAĐMTB= 34 mmHg

- Tim đều

- Phổi phế âm đều

- Bụng mềm

* KMĐM : pH = 7.248 , PCO2 = 53.3 mmHg ,

( PO2 : 156.2 mmHg, BEecf = -4.4 mmol/l, AaPDO2= 144.7 mmHg)

* CTM : Hct : 34.8% , BC: 12.8 k/μl, TC 314 k/μl

FiO2 ↓ 40%

RR ↓ 40l/ph I/E :1/2

TG DIỄN TIẾN

16/10

8h40

N2

- CN 1.66kg

- Bé nằm yên

- Môi hồng / thở máy , SpO2 : 93% , HAĐMTB : 30mmHg

- Không có nhịp tự thở

- Tim đều

- Phổi phế âm đều hai bên

- Bụng mềm

- Thóp phẳng

- Cường cơ vừa

- Dẫn lưu DD ra dịch trong

XỬ TRÍ

Stephanie + Mode : AC + RR : 40l/ph

+ FiO2 25%

- Heparin TTM 1ml/h

- Morphin TTM 0.7ml/h → 16h 0.5ml/h

- DT : Dextrose 10% : 55ml Calcichlorua 10% : 01ml TTM 02ml/h (%G : 10%, K= 2mg/kg/ph,V =

50ml/kg/24h,

E = 11 kcal/kg/24h )

8h40

N2

- CN 1.66kg

- Bé nằm yên

- Môi hồng / thở máy , SpO2 : 93% , HAĐMTB : 30mmHg

- Không có nhịp tự thở

- Tim đều

- Phổi phế âm đều hai bên

- Bụng mềm

- Thóp phẳng

- Cường cơ vừa

- Dẫn lưu DD ra dịch trong

Ampicillin

- Vitamin E 400 đv: 01giọt (u)

- Nước cất 02ml x 2 (G)/3h

* XN : KMĐM , Hct , Dextrostix

TG DIỄN TIẾN

16/10

N2

9h30

* KQXN

- Dextrostix : 232mg%

- Hct : 45%

- KMĐM + pH = 7.262 + PCO2 = 32.9mmHg

( BEecf : -12.4mmol/l , PO2 = 133.7 mmHg , AaPDO2 = - 10.2 mmHg )

XỬ TRÍ

- Ngưng DT cũ , pha lại Dextrose 5% : 50ml Natrichlorua 0.9% :10ml Calcichlorua 10% : 01ml TTM 02ml/h (%G : 4% , k= 0.8mg/kg/ph ,

E =05kcal/kg/24h )

- Natribicarbonat 4.2%

2.5ml x 3 (TMC) / cách 1h

- PIP ↓ 15cmH2O

* XN : KMĐM, Dextrostix / 13h

N2

13h

- Bé nằm yên

- Môi hồng/ thở máy

- HAĐMTB = 35mmHg

- Chi ấm , mạch rõ -Tim đều

- Phổi phế âm đều hai bên

- Bụng mềm - Chưa tiểu

*KQXN:Dextrostix : 202mg%

- KMĐM : pH = 7.38 PCO2 = 36.7 mmHg HCO3- = 21.2 mmol/l ( BEecf=-3.8mmol/l, PO2=84.6 mmHg

AaPDO2=54 mmHg)

- ↓ DT 01ml/h ( k = 0.4mg/kg/ph)

- Sữa Pregestimil 02ml x 6 (G) / 3h

*XN : Dextrostix 15h: 121mg% 21h: 121mg%

TG DIỄN TIẾN

17/10

N3

8h

- Bé nằm yên, CN : 1.66kg

- Môi hồng / thở máy SpO2 99%

- Chi ấm , mạch rõ

- Phù 2 chi dưới

- Thở hoàn toàn theo máy

- Tim đều

- Phổi thông khí rõ 2bên

- Bụng mềm

- Thóp phẳng

XỬ TRÍ

- Thở máy Stephanie + Mode AC + RR = 40l/ph

+ I/E=1/2 + FiO2 = 25% + PIP/PEEP = 15/6cmH2O

- Ngưng morphin

- Heparin TTM 1ml/h

- DT: Aminoplasma10% : 10ml

Dextrose 10% : 30ml

Natrichlorua 17.4% : 02ml

Kalichlorua 10% : 1.5ml

Calcichlorua10% : 02ml

Dextros30% : 05ml

TTM 02ml/h

N3

8h

- Bé nằm yên

- Môi hồng / thở máy SpO2 99%

- Chi ấm , mạch rõ

- Phù 2 chi dưới

- Thở hoàn toàn theo máy

- Tim đều

- Phổi thông khí rõ 2bên

- Bụng mềm

- Thóp phẳng

- DT: Aminoplasma10% : 10ml

Dextrose 10% : 30ml

Natrichlorua 17.4% : 02ml

Kalichlorua 10% : 1.5ml

Calcichlorua10% : 02ml

Dextros30% : 05ml

TTM 02ml/h (%G 9%, K= 1.8mg/kg/phút

V = 63ml/kg/24h ,

E = 22kcal/kg/24h )

- KS : cefotaxim+ Ampicillin

- Caffein 7% 0.035g(TB)

- Sữa Pregestimil 04ml x 8 (G) /3h

* KQXN

- CRP : 0.8 mg/l

- KMĐM :

pH = 7.314

PCO2 = 42.3 mmHg

BEecf = -5.1mmol/l PO2 = 88mmHg

AaPDO2 = 44.8 mmHg

8h 18/10/08 N4

- Bé tỉnh , CN : 1.66kg

- Môi hồng / thở máy , SpO2 : 96%

- Ăn sữa tiêu

- Chi ấm , mạch rõ 136 lần /phút

- Thở hoàn toàn theo nhịp máy

- Phù nhẹ 2 chi dưới

- Tim đều

- Phổi thông khí rõ 2 bên

- Bụng mềm, không chướng , rốn khô

- Thóp phẳng

- Cường cơ khá

VI/ CHẨN ĐOÁN

tăng đường huyết hiện đường huyết ổn định

VII/ ĐIỀU TRỊ

- Nằm đầu cao 30o/ nằm Warmer t : 36.5oC

- Thở máy Stephanie

+ Mode AC

+ RR = 35l/ph

+ FiO2 = 21%

+ PIP/PEEP = 15/6 cmH2O

- DT : Aminoplasma : 15ml

Natrichlorua 17.4% : 02ml

Kalichlorua 10% : 00ml

Calcichlorua 10% : 2ml

Dextrose 10% : 60 ml

Dextrose 30% : 10 ml

TTM 3.5ml/h ( %G 10%, K= 3.5mg/kg/ph, V= 80ml/kg/24h, E= 38 Kcal/kg/24h)

- Sữa Pregestimil

06ml x 8 (G) / cách 3h

- TD : sinh hiệu , SpO2 /3h Xuất nhập , CN /24h

VIII/ TIÊN LƯỢNG

dè dặt