bệnh án minh hoạ lao màng phổi

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án minh hoạ lý thuyết về bệnh lao màng phổi hành chínhlý do nhập việnbệnh sử tiền căncận lâm sàng biện luậnchẩn đoánđiều trị

BỆNH ÁN MINH HỌA

 II LÝ DO NHẬP ViỆN: khó thở

 BN không điều trị gì, vận động bình thường, không đau ngực, nặng ngực, khó thở

 BN đi khám tại BV Phạm Ngọc Thạch  ∆ TDMP do lao

MP, AFB (-)  chọc ra 20ml dịch màu vàng chanh  được cho về nhà, điều trị bằng phác đồ:

2SEHRZ/1HRZE/5H3R3E3 (RHZ:4, E:3, S:1) (từ 22/05 ) BN cảm thấy bớt nặng ngực, khó thở hơn nhưng

không hết

 BN đột ngột thấy khó thở nhiều hơn, khó thở 2 thì,

nằm nghiêng (P) bớt khó thở hơn, kèm cảm giác nặng ngực nhiều hơn, tăng khi hít sâu, ho nhiều BN chỉ đi

bộ được 10m là khó thở nhiều hơn, phải ngồi nghỉ

 BN vẫn sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm trong, mệt mỏi nhiều hơn, ăn ngủ kém

 BN đi tái khám ở BV PNT  được chẩn đoán TDMP do lao MP  chọc dò MP rút ra được 300ml dịch vàng

trong  BN bớt khó thở, nặng ngực  BN được cho về nhà uống thuốc tiếp

 Ngày NV, BN cảm thấy khó thở, nặng ngực trở lại  đi khám  NV BV Phạm Ngọc Thạch

 Quá trình bệnh, BN sụt 4kg/2th (22/05: 61kg  29/8: 57kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi uống thuốc, kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi uống thuốc, sau vài lần tiểu thì nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, vận động tứ chi trong giới hạn bình thường

Tình trạng lúc NV:

• BN tỉnh, tiếp xúc tốt

• Nặng ngực, ho nhiều có đàm

• T = 37kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi uống thuốc, , HA = 120/80, M = 96 l/ph, SpO2 = 96%, CN

= 57kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi uống thuốc, kg

• Khám RRPN giảm ở phổi (P)

• BN vẫn còn nặng ngực, khó thở, ho đàm

 IV TiỀN CĂN

 1- Bản thân

 Đã chủng ngừa BCG lúc nhỏ (tay trái có sẹo lành tốt)

 BN đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi-màng phổi (T) cách 14 năm, tại BV Nguyễn Tri Phương, uống thuốc 8 tháng, đã khỏi hẳn, phác đồ điều trị lao cũ 2RZE/6HE

 Thoát vị đĩa đệm cách 1 tháng, ∆ tại BV CTCH  Chỉ định mổ nhưng phải điều trị xong lao mới mổ được  được BS cho thuốc về nhà

uống, dặn hạn chế vận động

 Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa khác: ĐTĐ, THA, HIV, Bệnh gan, thận

 Không hút thuốc lá, không tiền căn dị ứng thuốc/thức ăn

 Uống rượu bia: thỉnh thoảng

2- Gia đình

 Người thân, bạn bè xung quanh không có ai nhiễm lao

 Chưa ghi nhận bất thường khác: ung thư

 V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

 Tim mạch: nặng ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

 Hô hấp: khó thở, ho đàm trắng trong, không hôi, đàm không vấy máu

 Tiêu hóa: ăn uống được, không nôn ói, tiêu dễ, không đau bụng

 Tiết niệu, sinh dục: tiểu đỏ buổi sáng, chiều nước tiểu vàng dần, không đục, không kèm buốt rát, lượng nước tiểu bình thường

 Thần kinh: không đau đầu, không nhức đầu

 Cơ, xương, khớp: tay chân vận động, cảm giác bình thường, cột sống lưng hơi đau nhức, tăng khi vận động

1) Khám toàn thân

 Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

 Mạch: 96 l/ph HA: 13/8 NT: 20 l/ph T: 36,5

 Thể trạng: BMI = 20,4 (CC= 167kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau khi uống thuốc, cm)

 Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

 Hạch: cổ, nách, bẹn, thượng đòn, dưới đòn không

sờ thấy

 TM cổ nổi (-) (tư thế Fowler)

 Môi không khô, lưỡi không dơ

 Lồng ngực:

• Cân đối 2 bên, không biến dạng

• Không ổ đập bất thường, không THBH, không sẹo

• Di động đều theo nhịp thở, di động đều 2 bên

• Không co kéo cơ hô hấp phụ

 Bụng mềm, không điểm đau

 Gan, lách, thận không sờ chạm

D- Tứ chi, cột sống:

 Tứ chi và cột sống cân đối, không gãy xương, không biến dạng

 Vận động, cảm giác nông sâu tứ chi bình thường

E- Thần kinh:

 Dấu màng não (-)

 Không dấu hiệu thần kinh định vị.

 Đọc phim:

 Mô mềm: không tràn khí dưới da, không u bướu, không áp xe

 Khung xương: không gãy xương, không biến dạng xương

 Màng phổi:, tổn thương dạng bóng mờ đồng nhất bên phổi (P), giới hạn rõ, không hình ảnh khí nội phế quản, mất góc sườn hoành (P), không đẩy lệch trung thất, khí quản

 Vòm hoành: Vòm hoành (P) bị xóa bờ, vòm hoành (T) thấy độ cong sinh lý

 Trung thất: Bóng tim không to, bờ tim rõ, khí quản không lệch, không thấy hạch trung thất

 Rốn phổi: Rốn phổi 2 bên không đậm, tuần hoàn phổi không tăng/2 phế trường

 Nhu mô phổi:

• Nhiều tổn thương dạng nốt mờ không đồng nhất, giới hạn không rõ, ở phổi (P)

 nghĩ nhiều là do tổn thương lao

• Nhiều hình ảnh dải xơ ở phổi (P) và ½ trên phổi (T)  nghĩ do tổn thương lao cũ

• Không hình ảnh dày dãn phế quản

dạng nốt mờ/ lao phổi cũ, theo dõi lao phổi – màng phổi (P)/ lao phổi cũ

 Bệnh nhân nam 42 tuổi,nhập viện vì khó thở, bệnh 5 tháng.

• HC 3 giảm ½ dưới phổi (P)

 Xquang phổi thẳng: TDMP (P) tự do, lượng ít kèm tổn

thương dạng nốt mờ/ lao phổi cũ,

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Khó thở, nặng ngực

2 HC 3 giảm ½ dưới phổi (P)

3 HC Nhiễm lao chung

IX- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT

DO LAO PHỔI-MÀNG PHỔI (P)

X- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT

DO K MÀNG PHỔI.

XI- BIỆN LUẬN

 Bệnh nhân khám có hội chứng ba giảm, có thể do:

 TDMP, dày dính MP, xẹp phổi

 Khám thấy Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không hẹp, kèm theo Xquang có hình ảnh tràn dịch MP, không có dấu xẹp phổi, không kéo lệch trung thất + SÂ chọc dịch MP ra 300 ml dịch TDMP (P)

 Nguyên nhân tràn dịch màng phổi là: dịch thấm hoặc dịch tiết

-Dịch thấm : thường 2 bên, do các nguyên nhân : tim,thận,

gan, suy dinh dưỡng.Ở bệnh nhân này, tràn dịch đáy phổi P , khám lâm sàng không phát hiện bất thường ở các cơ quan trên không phù hợp.

phổi, Viêm mủ màng phổi,…

 lao màng phổi:bệnh nhân có $ nhiễm lao chung, nên nghĩ nhiều.

 Tuy nhiên K màng phổi không thể loại trừ vì các dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ của $ nhiễm lao chung không đặc hiệu,

BN có HC nhiễm lao chung, ho đàm kéo dài, XQ phổi phát hiện nhiều tổn thương dạng nốt mờ/ nền lao phổi cũ  nghĩ có thể có lao phổi

 đề nghị soi đàm trực tiếp tìm AFB, cấy đàm, làm KSĐ, CTM

XII- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

CLS chẩn đoán:

 Chọc dịch MP, làm XN sinh hóa, đặc điểm TB, TB học, cấy dịch

 Soi đàm trực tiếp tìm AFB, cấy đàm, làm KSĐ

 Protein máu, LDH máu

Sinh hóa máu

(bt/ht =230-460 UI/L) + Protein tăng cao (bt/ht =

65-80 g/l) dịch tiết Dịch tiết này có đặc điểm:

Soi cấy đàm

BKTT (12/09)

1. AFB: 1+

2. AFB: 4/100

 AFB (+) kết hợp LS, XQ  có tổn thương lao ở phổi (P)

kết hợp với lao màng phổi (P)

Cận lâm sàng khác

Công thức máu

WBC 7.04 K/uL 4.6-10.2 Neu 87 % 37-60 Lym 8.12 % 10-50 Mono 4.2 % 0-12 Eos 0.3 % 2-7 Baso 0.332 % 0-2 RBC 4.69 M/uL 4.04-6.13

Hb 12.6 g/dL 12.2-16.5 Hct 38.7 % 37.7-53.7 MCV 82.4 fL 85-95 MCH 26.8 pg 26-32 MCHC 32.5 g/dL 32-36 RDW 12.3% 11-14 PLT 371 K/uL 150-450

Không phát hiện bất thường

Chẩn đoán xác định

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT

DO LAO PHỔI-MÀNG PHỔI (P)

Điều trị

Điều trị đặc hiệu : TDMP trên BN diễn tiến dai dẳng, đã phải

rút dịch 1 lần để giải áp, tổng trạng hồi phục chậm Tình trạng này có thể nghi do lao kháng thuốc

Sử dụng lại phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3

Nhưng bắt đầu điều trị lại từ giai đoạn tấn công, không uống thuốc tiếp theo giai đoạn củng cố nữa

Đồng thời chờ kết quả cấy đàm và KSĐ để quyết định điều trị tiếp theo

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

 Tăng men gan

 Khám thị lực, thính lực, tiền đình

 Bun, creatinine máu