Sản phụ khoa - Bệnh án minh họa

Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai:

SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA

BENH AN CHUYEN DA

| HANH CHANH

Ho vatén: Nguyén thi X, 23 tudi

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: Thôn 9 Xa Yén Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHÂ P VIÊN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ï¡ truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

- Bất đầu thấy kinh năm 15 tuổi

- _ Chu kz kinh 28 ngày, đều

- _ Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

-_ Lượng vừa

-_ Màu đỏ sậm

Không mắc bệnh phụ khoa

4.Kế hoạch hóa gia đình: khôngáp ung

5.San khoa:

- _ Knh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010

-_ Lấy chồng năm 22 tuổi

- _ Tiền thai: con so

IV.BÊNH SỬ:

- Sn phy mang thai 40 tuan( theo kinh cudi)

- Trong qua trinh mang thai san phy cé kham thai dinh kz tai tram y té, tiém phòng uốn van 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz

- _ Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kZ

- _ Qích lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbK Đô Lương nhập viện

V.KHÁM LÂM SÀNGLÚC7g30 10/04/2010

1.Khám toàn thân

- Bạnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI =22.4, vóc áng cân đối

- _ Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 110/60mmHbg Nhịp thở: 20l/p

Niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết ưới da

Phản xạ gân xương, gân gối đầu 2 bên

Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Kham tim:

-_ T1, T2rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

- Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

-_ Lông ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở

-_ rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

-_ Tử cung hình trứng, trục dọc

- BCTCG32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g

- Leopold:

o 1-Mé6ngé day tu cung

o 2-Bén phai: tw chi, bén trai: lung

o_ 3-Đầu ở hạ vị

o_ 4-2 bàn tay hướng ra ngoài

- Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

- Conco: 030” —4’ 10”

028"-500

-_ Tim thai: nghe được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

5.Khám khung chậu ngoài: bình thường

6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:

- _ Âm hộ không viêm

-_ Tân sinh môn chắc

7.Kham am dao

Am dao tron lang

C6 tt cung: Ngả trước, Mầm Xóa 50%- Mở 2cm

Oi còn, đầu ối phồng

Ngôi đầu, cao

Độ lọt -2

Chi sé Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

- Eotrén

o_ Sờ không chạm mỏm nhô

o S@ khéng qua 290 v6 danh

Eo giữa:2 gai hông tù

Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8 Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẢ T BÊNH ÁN:

Sn phụ 23 tuổi Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới

Qua khám lâm sàng thấy:

Tổng trạng khá

nh hiệu ổn định

Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

Ước lượng trọng lượng thai 2900g

2 cơn co tử cung trong 10p: 030" —4 10”

0’28” —5'00’

Œð tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng

Độ lọt -2

Bshop 6đ

Tim thai:được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

VII.CHA N DOAN:

Con so, thai 40 tuan, ngdi dau, chuyén da giai doan tiềm thời, ối còn

VII TIÊN Lươ NG:

Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi).

Thé trang kha

- Khéngmacbénh man tinh

- Khungchau binh thuong vé mat lam sang

- Concott cung phu hop véi giai đoạn chuyển dạ

- _ Gổ tử cung mềm, ngả trước

- _ Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

- _ Trọng lượng không to

- _ Tim thai bình thường

-_Ối chưavỡ

- Ngôi đầu

IX Hư ớNGXỬ THÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

- CIM, Nhém mau

HbsAg, HIV,HCV,VDRL

TQ, TO Fibrinogen,ti | Prothombin

Monitoring

2/ Theo doi

-_ đnh hiệu, nướctiểu 4 giờ

- Conco, tim thai, cổ tử cung

Theo doi Giai đoạn tiềm thời ' Giai đoạn hoạt động

Xóa mở cố tử cung ' 4giờ/lần Tùy thuộc cơn co

Tình trạng ối

Ngôi thai

- Kéu thé

D6 lot

SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA

BENH AN HAU SAN

| HANH CHANH:

Ho vatén: LAM TH! THAO, 25 tuéi

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kên Giang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

II.LY DO NHÂ P VIÊN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ¡ truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Fhụ khoa:

Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi

Chu kz kinh 28 ngày, đều

Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

Lượng vừa

Màu đỏ sậm

Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình; khôngáp ung

5.=n khoa:

Knh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010

Lấy chồng năm 24 tuổi

ien thai: con so

IV.BÊNH SỬ:

Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế,

tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz

Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz

Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt

hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbKkiên Giang nhập viện

Su nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =

7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tang sinh

môn

Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm

dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG LÚC7g15 12/04/2007

1.Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Ghiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI =24, vóc áng cân đối

đnh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37°C

Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p

Niêm hồng

Không phù

Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

- Khéng am théi

3.Kham phéi:

- Lông ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở

-_ H rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

-_ B,ng mềm, cầu bàng quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở

-_ Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

- Sn dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

- _ Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông

-._ Tâng snh môn: Vết khâu ở vị trí 7g

-_ Dài khỏang 3cm

- Khau dabang chi silk véi 3 nét

- Vét khau khé, khéng tay dé hay ph né

5.Kham be:

- Téng trang trung binh

- Tiéu phan su vao gid thw 8 sau sinh

-_ Tiểu được vào ngày đầu

- Búvàkhóctốt

- Nhip thé 401/p, nhip tim 120l/p

-_ Đầu tròn

-_ Daniêm hồng

-_ Rốn và chân rốn khô

-_ Không dị dạng

- Phan xa nguyén phat tot

6/ Cac co’ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẢ T BÊNH ÁN:

Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +

đau trắn bụng + ra nhớt hồng âm đạo

Su nhập viện 30 phút, san phy sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9

Trong qúa trình sinh có cắt may tầng änh môn

Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ

3, khám thấy

Sản phụ:

O

O

O

O

Tổng trạng khá Niêm hồng

nh hiệu ổn Bụng mềm

Tử cung co hồi tốt

Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

- : EBé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII.CHA N

DOAN:

Hậu sản ngày thứ 3- Sình thường- Cát may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận

gì bất thường

VII.HƯớ NGXỬ THÍ:

Thuốc:

CŒfotaxim 1g 02 lọ (TMO 8 giờ

Theo dõi:

San phu:

- đnh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,

- Tinh trang bung: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

- _ Vết khâu tầng sinh mén phat hiện nhiễm trùng

-_ Sr co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản

- Gin dich phat hiện nhiễm trùng hậu sản

- _ S; căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

- Tình trạng vàng đa: sinh lý hay bệnh lý

- Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu

-_ ấn: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần

Sin phu:

- Vé sinh 4m hé va vét khau tang sinh m6n: Riva 4m hé bang gynofar pha

loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bang betadin 10%git? khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch

Bé:

Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y

tế địa phương

Tắm: giữ rốn khô

Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

Œc dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra

huyết

Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

Vệ sinh cá nhân: răng miệng

Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết

sữa

Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ

Chúng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư Vấn về kế hoạch hóa gia đình:

Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Frogesiin đơn thuần, viên

uống tránh thai kết hợp

Tư Vấn về sinh đẻ:

- Nénsinhcon thw 2 cach lan nay it nhat 2 nam vi đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hon

IXTIÊN Lượ NG

1.Cần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường

2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Dự phòng: Ki có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất

thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ

kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai

SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA

BENH AN HAU PHAU

|, HANH CHANH:

Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang

Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010

II.LÝ DO NHÀ P VIÊN:

Thai 38 tuần (theo sêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, di truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

- Bat dau thay kinh năm 18 tuổi

- _ Chu kz kinh 28 ngày, đều

- _ Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

- Lượng vừa

-_ Màu đỏ sậm

- _ Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình: khôngáp ung

5.San khoa:

Kinh cuéi: quén

Sêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010

Lấy chồng năm 23 tuổi

Tiên thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 bé trai 31000)

IV.BÊNH SỬ:

Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 cua thai kz

Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kz

Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt

hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện

cu nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =

7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn

Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Ghiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI =24, vóc áng cân đối

8nh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37C

Huyét ap: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p

Niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết

Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

Không âm thổi

3.Khám phổi:

Lông ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở

H rào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

Bung mém, cau bang quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở

Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông

Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g

Dài khỏang 3cm

Khâu da bang chi silk véi 3 nét

Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5 Khám bé:

Tổng trạng trung bình

Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

- _ Tiểu được vào ngày đầu

- Búvàkhóctốt

-_ Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

-_ Đầu tròn

-_ Daniêm hồng

-_ Rốn và chân rốn khô

-_ Không dị dạng

-_ Phản xạ nguyên phát tốt

6/ ác cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẢ T BÊNH ÁN:

- Sin phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + dau tran bung + ra nhớt hồng âm đạo

- _ Chu nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar

7/9

-._ Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn

- Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ

3, khám thấy

- Gn phu:

o_ Tổng trạng khá o

Niêm mạc hồng o

“nh hiệu ổn

o Bungmém

o_ Tử cung co hồi tốt

o_ Sẵn dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

o_ Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

o_ Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nà

- _ : Eé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII CHẢ N ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- nh thường- Cất may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường

VIIHƯỚ NGXỬ TRÍ:

Thuốc:

CŒfotaxim 1g 02 lọ (TMO 8 giờ

Theo doi:

Sản phụ:

- _ dnh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,

- Tinh trang bung: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

- _ Vết khâu tầng snh môn phát hiện nhiễm trùng

- _ Sy co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng

hậu sản

- Gin dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

- _ Sy căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

- Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh ly