BỆNH án MINH họa

BỆNH ÁN MINH HỌANghề nghiệp Cán bộ hưu Địa chỉ: Thôn Giai Tề- Phú Lân- Tiên Du- Bắc Ninh Ngày vào viện: 23/7/2014 Khoa điều trị: C2 Mã bệnh án: 140023105 Quá trình bênh lý: Khoảng 1 năm

BỆNH ÁN MINH HỌA

Nghề nghiệp Cán bộ hưu

Địa chỉ: Thôn Giai Tề- Phú Lân- Tiên Du- Bắc Ninh

Ngày vào viện: 23/7/2014 Khoa điều trị: C2

Mã bệnh án: 140023105

Quá trình bênh lý: Khoảng 1 năm nay bệnh nhân thấy mệt mỏi, thỉnh thoảng hoa

mắt chóng mặt, cảm giác trống ngực từng lúc kèm theo, tức nhẹ vùng ngực trái, không sốt, các triệu chứng này xuất hiện thường xuyên, tăng khi gắng sức nhẹ như

đi bộ dài, leo cầu thang….đôi lúc có cảm giác khó thở

Cách đây 1 tháng bệnh nhân xuất hiện 3 cơn ngất, mỗi cơn kéo dài 2-3 phút, không

co giật, bệnh nhân đã được đưa đến Bv huyện khám làm điện tâm đồ phát hiện nhịp chậm ( 40 ck/ph), bệnh nhân được chuyển đến Viện tim Việt nam với chẩn đoán hội chứng suy nút xoang

Tiền sử: Không có bệnh lý gì đặc biệt

Khám lúc vào viện:

- Thể trạng gày nhẹ, cao 156 cm, nặng 45 Kg

- Mệt mỏi, không sốt

- Đau đầu, đôi lúc thấy hoa mắt chóng mặt

- Không đau ngực, không khó thở

- Tim: - Nhịp không đều tần số 52ck/ph

- Tiếng tim nghe rõ, không có tiếng thổi

- Huyết áp 110/65 mmHg

- Phổi không rales

- Gan lách không to

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Các xét nghiệm máu: Trong giới hạn bình thương

XQ tim phổi: bình thường

Siêu âm tim: Cấu trúc và chức năng tim phổi bình thường, tăng nhẹ áp lực ĐMP Điện tâm đồ 12 chuyển đạo:

Nhịp chậm xoang, không đều ts 55ck/p

Trục trung gian

Không có dày thất, dày nhĩ

Đoạn PR trong giới hạn bình thường

Rải rác có nhịp thoát bộ nối

Nghiệm pháp atropin;

Trước

tiêm

Sau

tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

Sau tiêm

½ mg 1mg 2

phút

5 phút

10 phút

15 phút

20 phút

25 phút

30 phút

Kết quả Holter điện tâm đồ trước khi cấy máy tạo nhịp

Holter ĐTĐ 24 giờ sau cấy MTNVV