bệnh án minh hoạ lao phổi và đái tháo đường

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án sinh viên thực hiện, minh hoạ 1 trường hợp lao phổi trên cơ địa đái tháo đường. hành chánhlý do nhập việnbệnh sửtiền căncận lâm sàngchẩn đoánđiều trị

LAO PHỔI

VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh án mẫu

I/ HÀNH CHÁNH

• Bệnh Nhân : Trương Thị L

• Giới tính : nữ Năm sinh : 1955 (58 tuổi)

• Nghề nghiệp : Nội Trợ (trước đây làm nông)

• Địa chỉ : Chợ Mối, Kiến An, An Giang

• Nhập viện : ngày 20/08/2013

• Giường 16- Khoa A3 -BV Phạm Ngọc Thạch

II/ LÝ DO NHẬP VIỆN : Sốt

III/ BỆNH SỬ : bệnh 1,5 tháng,con gái khai bệnh

Cách nv 1,5 tháng, BN sốt:

• Khởi phát đột ngột

• Lạnh run từng cơn, 1 cơn/ngày,nhiệt độ 38 – 39 độ C

• Chủ yếu vào chiều tối (6 - 9h)

• BN lau mát thì hạ sau 30’

• Kèm ho khan ít

• Hay vã mồ hôi khi ngủ

=>khám bệnh viện huyện không rõ chuẩn đoán và cho thuốc về uống (không rõ loại)

BN uống thuốc 3ngày thấy tình trạng trên không giảm =>

NV BV tỉnh và chuẩn đoán Viên Phổi/DTD type 2/THA Tại đây, BN được truyền dịch, uống thuốc và chích thuốc DTD

(không rõ loại).BN điều trị 16 ngày thấy sốt không giảm =>

chuyển BV PNT

III/ BỆNH SỬ : bệnh 1,5 tháng,con gái khai bệnh

Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 98 lần/ phút, Huyết áp

120/70 mmHg, Nhịp thở 20 lần/ phút, Nhiệt độ 37 độ C, Cân nặng 53kg

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân ăn uống kém,sụt cân

4kg(57kg => 53 kg), không đau ngực, không tím tái, tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, không tiêu chảy, không táo bón, phân vàng đóng khuôn

IV/ TIỀN CĂN :

1/Bản thân :

a/Bệnh lý:

• THA 8 năm, chẩn đoán BS tư, HA cao nhất 180 mmHg,HA

dễ chịu 120mmHg,không điều trị thường xuyên

• TBMMN 4 năm BN yếu tay chân phải,nói đớ sau tai biến

• DTD 4 năm

• Không bênh lý khác liên quan

b/Sinh hoạt:

• Không hút thuốc

• Không rượu bia

• Không ăn mặn, ít dầu mỡ

• Không đi du lịch gần đây

2/Gia đình : Chồng bệnh lao 16 năm chuẩn đoán va

điều trị tại BV huyện đã khỏi

• Hàng xóm có 2 người chết vì lao cách 1,5 năm

•

V/ LƯỢC CƠ QUAN:

• Tim mạch:không hồi hộp,đánh trống ngực

• Hô hấp:ho khan ít, không đau ngực,không khó thở

• Tiêu hóa:không đau bụng,không nôn ói,tiêu phân vàng

• Tiết niệu:tiểu vàng trong,không rát buốt

• Thần kinh:không đau đầu,chóng mặt

• Cơ xương khớp:vận động chi P yếu hơn chi T

VI/ KHÁM : 9 giờ ngày 16/09/2013

VI/ KHÁM : 9 giờ ngày 16/09/2013

2/ Vùng đầu mặt cổ :

• Tuyến giáp không to

• Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế 45 độ

VI/ KHÁM : 9 giờ ngày 16/09/2013

• Không gù vẹo cột sống

• Vận động chi P yếu hơn T

6/ Thần kinh:

• Dấu thần kinh định vị ( - )

• Cổ mềm

VI/ KHÁM : 9 giờ ngày 16/09/2013

 Khám bàn chân ĐTĐ:

• Không vết loét, chi ấm còn lông chân ở ngón cái

• Không có biến dạng bàn chân Charcot, không có ngón chân hình búa Không nốt chai, không nấm móng Da không nứt

• Niêm dưới móng hồng nhạt Bấm móng hồng lại < 2s Không teo cơ Mạch mu chân đều 2 bên, rõ, nẩy mạnh Mạch chày sau không sờ được

• Cảm giác nông: xúc giác, cảm giác đau bình thường, đối xứng 2 bên Monofilament 2 chân bình thường

• Cảm giác sâu: đếm ngón bình thường Phản xạ gân xương: gân

tứ đầu đùi 3+, Gân gót chân 2+

VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bệnh nhân nữ 58 tuổi, nhập viện vì sốt, bệnh 1,5 tháng Qua thăm khám ghi nhận:

VIII/ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG :

1/ Xét nghiệm thường qui :

+ công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, BUN, creatinine, ion đồ, AST,ALT, ECG

2/ Xét nghiệm chẩn đoán :

+ : X-quang ngực thẳng, soi trực tiếp đàm tìm AFB,cấy

MGIT,IDR, đường huyết,HbA1c

IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM

• PLT 307 28.6 150-450K/uL

IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM

SÀNG

1/Công thức máu:

• => bạch cầu,tiểu cầu trong giới hạn bình thường, thiếu máu mức

độ trung bình, hồng cầu nhỏ nhược sắc nghĩ nhiều do BN sụt

cân,suy nhược,ăn uống kém nên dẫn đến thiếu máu do thiếu

nguyên liệu, đề nghị làm Ferritin huyết thanh

IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM

SÀNG

2/Sinh hóa máu:

Xét nghiệm Kết quả CSBT

• Bilirubin Toltal 12,2 5-19 umol/L

• Bilirubin Direct 3,9 0-5,1 umol/L

=> Glucose tăng, HbA1C cao cho thấy BN kiểm soát đường

huyết không tốt, một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ

nhiễm lao

•

IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

3/ X-Q phổi thẳng:

Tổn thương

dạng hang trên nền thâm nhiễm 1/3

giữa và 1/3 dưới

phế trường (T)

thâm nhiễm 1/3

dưới phế trường (P) nghi ngờ là nốt đóng vôi kèm dải

xơ ở 1/3 giữa (P)

=> Cảm nghĩ: lao phổi

IX/ KẾT QUẢ VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

X/ ĐẶT VẤN ĐỀ:

Hội chứng nhiễm lao chung+XQ tổn thương dạng hang trên nền thâm nhiễm

XI/ BIỆN LUẬN

• BN có triệu chứng sốt về chiều, vả mồ hôi, sụt cân nghĩ nhiều BN có hội chứng nhiễm lao

chung

• Hội chứng nhiễm lao chung + hình ảnh tổn

thương dạng thâm nhiêm lan tỏa 2 phế trường,

có hình ảnh tạo hang kèm nốt đóng vôi,dải xơ , soi đàm có AFB (+) nên nghĩ nguyên nhân là lao phổi AFB(+)

XII/ CHẨN ĐOÁN:

Lao phổi AFB(+)/ ĐTĐ,THA,TBMMN

XIII/ ĐIỀU TRỊ

1/ Nguyên tắc

• Chẩn đoán và điều trị sớm

• Đưa đường huyết về dưới ngưỡng thận

• Điều trị song hành lao phổi và đái tháo đường

XIII/ ĐIỀU TRỊ

2/ Cụ thể:

 LAO: Hĩa trị liệu lao :2SRHZ/6HE

• SM: 15mg/kg, lọ 1 g, 1 lọ, TB, test

• INH : 5mg/kg, viên 150 mg, uống 2 viên/sáng, đói

• RIF: 10 mg/kg, viên 300 mg, uống 2 viên/sáng, đói

• PZA: 25 mg/kg, viên 500 mg, uống 3 viên/sáng, đói

• EMB: 20 mg/kg, viên 400 mg, uống 3 viên/sáng, đói Tất cả thuốc lao uống chung 1 lần duy nhất buổi sáng khi đói, uống trước ăn sáng ít nhất 30 phút

 DTD: Insulin Mixtard, tiêm dưới da sáng 20UI,chiều 10UI

XVI/ TIÊN LƯỢNG

• Trung bình

XVII/ PHÒNG NGỪA

• Giáo dục bệnh nhân:

• Biết tác hại bệnh Lao DTD