điều trị hen người lớn

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh định nghĩa hen yếu tố khởi phát cơn hen cơ chế viêm và vị trí tác động các nhóm thuốc trong điều trị hen các bước sử dụng thuốc xịt điều trị cơn hen cấp phân bậc và điều trị kiểm soát hen

ĐIỀU TRỊ HEN

Bs ThS Lê Thượng Vũ

Giảng Viên BM Nội Đại Học Y Dược TP HCM

Phó Trưởng Khoa Hô Hấp BV Chợ rẫy Tổng thư ký Hội Hô hấp Tp Hồ Chí Minh

Tần suất hen và hen nặng trẻ 13-14 tuổi

ở Việt Nam theo ISAAC pha 3

 Hen: sao đỏ > 20%  Hen nặng: sao đỏ > 7,5%

Lai, C.K Thorax, 2009 64(6): p 476-83

Hen: tần suất và tử suất

Tân suất hen trong dân số % Tử suất cho 100 000 ca hen %

 Thế giới: 300 triệu - 200 000 tử vong/năm

 Việt nam: # 4 triệu - # 3 000 tử vong/năm

Masoli, Allergy 2004

Hậu quả cơn hen

 Trong tháng qua:

 51% triệu chứng ban ngày

 44% thức giấc ban đêm

 Trong năm qua: 347bn VN

 44% BN hen phải khám đột xuất hoặc vô phòng cấp cứu

ĐỊNH NGHĨA

 Hen là viêm mãn tính khí đạo trong đó có sự tham gia của nhiều tế bào và thành tố của tế bào

 Tình trạng viêm mãn tính khí đạo làm khí đạo tăng đáp ứng với các kích thích dẫn đến các cơn khò khè, khó thở, nặng ngực và ho đặc biệt ban đêm hoặc sáng sớm

 Các cơn này thường đi kèm với các mức độ nghẽn tắc phế quản lan tỏa khác nhau mà

thường hồi phục tự nhiên hoặc với điều trị.

Sự tạo thành cơn hen

CO THẮT HEN: VIÊM

Yếu tố khởi phát hen

 Thay đổi thời tiết

 Sulfur dioxide (SO 2)

 Thức ăn, gia vị và chất bảo

quản, thuốc

HEN

5-LO=5 lipoxygenase; FLAP=5-lipoxygenase-activating protein; PG=prostaglandin; LT=leukotriene

Adapted from Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98:1–13; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci

1995;16:304–309; Chung KF Eur

Respir J 1995;8:1203–1213; Spector SL Ann Allergy 1995;75:463–474.

LTD 4 LTE 4

Corticosteroids

CysLT 1 receptor antagonists

CƠ CHẾ VIÊM VÀ VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC

NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

Component 4: Asthma Management and Prevention Program

Thuốc kiểm soát

Hiệu quả của việc sử dụng thuốc

Thuốc kiểm soát hen

THAO TÁC DÙNG THUỐC ỐNG HÍT

5

CÁC BƯỚC SỬ DỤNG THUỐC XỊT

1 Mở nắp bình xịt

2 Giữ bình xịt thẳng đứng, lắc kĩ

3 Thở ra chậm

Đưa bình xịt vào miệng

Để bình xịt vào giữa 2 hàm răng

nhưng không cắn

Khép môi xung quanh miệng bình

4 Hơi ngữa đầu ra sau

Hít vào chậm và sâu đồng thời ấn

bình xịt

5 Nhịn thở 10 giây

6 Nếu cần lặp lại liều xịt thứ hai, đợi

khoảng 1 phút Sau đó lặp lại các động tác trên

7 Súc miệng ngay sau khi xịt thuốc

ngậm một ngụm nước Ngửa cổ cho tới khi thấy trần nhà Khò kĩ cổ

Hướng dẫn sử dụng HandiHaler

Thuốc kiểm soát hen

 Kháng leukotrien (kháng viêm)

 Montelukast (Singulair, Montiget)

 Theophilline (kháng viêm và dãn phế quản)

2.5 Phân loại mức độ nặng của bệnh hen

TRIỆU CHỨNG NGÀY/CƠN HEN/VẬN

ĐỘNG

TRIỆU CHỨNG ĐÊM

Dùng  agonist mỗi ngày.

Cơn hen làm giới hạn vận động

BẬC 1

Hen từng

cơn

< 1 lần / tuần Cơn hen ngắn

 2 lần / tháng ≥ 80% bt

Biến thiên 20%

2.7 Các mức kiểm soát hen suyễn

Đặc điểm Kiểm soát hoàn toàn

(Tất cả các tiêu chuẩn)

Kiểm soóat 1 phần (Khi có bất kỳ một tiêu chuẩn nào)

Không được kiểm soát

Đánh giá nguy cơ trong tương lai ( nguy cơ vào đợt cấp, bất ổn định, giảm nhanh chức năng phổi, tác dụng phụ) Có  Không 

TIẾP CẬN QUẢN LÝ DỰA VÀO SỰ KIỂM SOÁT CHO TRẺ EM TRÊN 5 TUỔI, THANH THIẾU

NIÊN VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

ICS liều thấp + đồng vận β2 tác dụng dài

ICS liều trung bình hoặc cao + đồng vận β2tác dụng

dài

Glucocorticoid dạng uống (liều thấp nhất) Leukotriene

modifier**

ICS liều trung bình hoặc cao

Leukotriene modifier Anti-IgEICS liều thấp +

Leukotriene modifier

Theophylline phóng thích chậm ICS liều thấp +

Theophylline phóng thích chậm

Chương III: Các thuốc cụ thể trong điều trị hen

 Nếu dùng dài ngày nên giảm liều, cách ngày

 Anti IgE: Omalizumab – Xolair

chích dưới da

Bậc 4

 Glucocorticosteroid dạng hít liều cao (ICS:

Inhaled Corticosteroid): Fluticasone, Budesonide

 Đồng vận β2 tác dụng dài (LABA: Long – acting β2 agonist): Salmeterol, Formoterol

 Seretide 25/250: Salmeterol (25mcg), Fluticasone (250mcg): 2 nhát x 2 (liều cao)

 Symbicort 160/4,5: Formoterol 4,5 mcg,

Budesonide (160mcg): 2 nhát x 2 (liều cao)

Bậc 4

ICS liều trung bình + LABASeretide 25/125: 2x2

Seretide 25/250: 2 nhát sángSymbicort 160/4,5: 1x2

 Không dùng quá 600mgr/ngày/người lớn

 Nên chia liều thành 9 giờ sáng và 3 giờ chiều

Bậc 3

Liều thấp ICS + LABASeretide 25/50: 2x2

Symbicort 100/4,5: 1 nhát

Bậc 2

ICS liều thấpFlixotide 125: 1 nhát

CÁCH HẠ LIỀU

 Hiệu quả thấy trong vài ngày, nhưng phải dùng

3-4 tháng mới thấy đủ lợi ích Những cas nặng còn lâu hơn

 Giảm ICS 50% mỗi 3 tháng, giữ LABA, cho đến khi ICS thấp nhất, cắt LABA, dùng 1 ngày 1 lần

 Bệnh nhân ở liều thấp nhất, không triệu chứng

trong 1 năm  ngưng thuốc trẻ ≤ 5 tuổi và dậy thì

2.7 Xử trí hen suyễn dựa trên mức độ kiểm soát

(từ 5 tuổi trở lên)

Đã được kiểm soát Duy trì và tiên liều kiểm soát thấp

nhất Kiểm soát một phần Xem xét việc nâng liều để đạt được

kiểm soát Chưa được kiểm soát Nâng liều cho đến khi đạt được kiểm

Six-part Asthma Management Program

Phần 3: Tránh tiếp xúc với yếu

tố gây hen

 Nhận biết các yếu tố khởi phát, các chất kích thích trong môi trường sống và làm việc

thực thi nếu có thể được

Yếu tố khởi phát hen

 Dị ứng nguyên

 Chất ô nhiễm không khí

 Nhiễm trùng hô hấp

 Gắng sức và tăng thông khí

 Thay đổi thời tiết

 Sulfur dioxide (SO 2)

 Thức ăn, gia vị và chất bảo

quản, thuốc

Điều trị cơn hen

3 Không có triệu chứng ban đêm

4 Không có giới hạn hoạt động.

5 PEF hoặc FEV1 > 80%.

(TE: Không kể tiêu chí này)

KIỂM SOÁT HEN

Modified from GINA 2010

“Cơn hen cấp là giai đoạn nặng lên của các triệu chứng hen vượt ra

ngoài giao động bình thường hàng ngày ”.

HỘI NGHỊ THƯỜNG NIÊN ERS, 2009

ĐỊNH NGHĨA CƠN HEN CẤP

1 Tiêu chí cường độ:

− Triệu chứng nặng hơn “bình thường” làm bệnh nhân “sợ hãi”.

− Khó thở nhiều đến mức “chỉ nói được thành câu ngắn”.

2 Tiêu chí thời gian:

Triệu chứng kéo dài sau khi đã:

− Dùng thuốc giảm triệu chứng liên tục 3 lần cách 20 phút

− Dùng thuốc giảm triệu chứng nhiều hơn 1 lần/ 4giờ

TIÊU CHÍ CƠN HEN CẤP ?

Modified from GINA 2010

Độ nặng I II III IV

Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ

Tư thế Nằm Ngồi Cúi trước

Nói thành Nguyên câu Cụm từ Từng từ

Tri giác K/ thích(±) K/thích (+) K/thích (+) Lơ mơ, hôn mê Tần số thở Tăng Tăng > 30/phút

Co kéo cơ hô

hấp phụ

Không Có Có Di chuyển ngực

-bụng nghịch chiều Thở rít Vừa, thở ra Lớn Thường lớn Không nghe Nhịp mạch <100/phút 100–120 /phút > 120/phút Nhịp chậm Mạch nghịch < 10 mmHg 10-25mmHg > 25 mmHg Không

* Chỉ cần hiện diện vài thông số để phân độ nặng cơn hen

 Yếu tố nguy cơ tử vong cao do hen:

 Từng bị cơn hen nặng phải đặt NKQ + thở máy.

 Từng nhập viện/ khám cấp cứu trong năm vừa qua.

 Đang dùng vừa mới ngưng dùng prednisone uống

 Không chịu dùng ICS thường xuyên.

 Quá lệ thuộc vào b2(+) (dùng > 1 hộp Salbutamol/tháng)

 Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen.

 Có vấn đề tâm thần kinh, không thừa nhận hen.

 Đã được điều trị cấp cứu cắt cơn trước đó thất bại.

Các yếu tố này (+)  mức độ nặng của cơn hen ↑

Điều trị kinh điển, ban đầu cơn hen cấp

 Thở oxygen nếu có biểu hiện thiếu oxygen và phải đạt được SaO2 ≥ 90%

 Đồng vận Β2 tác dụng nhanh (xịt/khí dung) liên tục

Thuốc cắt cơn

 Khí dung

 Đơn: Salbutamol- Ventoline

 Phối hợp: Combivent, Berodual

Thuốc cắt cơn hít

 Với buồng đệm

 Levalbuterol (có thể tốt hơn albuterol)

 MDI + buồng đệm có van

 Các thuốc thêm vào

 Ipratropium (giảm nhập viện (chứng cứ A), cải thiện chức năng phổi, lớn>trẻ)

 Magne sulfate TM (FEV1 30%; không đáp ứng đt đầu)

<25- Theophilin (chỉ sau khi đã thêm mọi thuốc khác)

 Helium/Oxy: không hiệu quả

 Antileukotrien: ít chứng cứ

 Không thuốc ngủ

GINA 2012 trang 78

VAI TRÒ CORTICOID TOÀN

THÂN TRONG HEN CẤP

 Corticoid toàn thân tăng nhanh tốc độ phục hồi cơn hen cấp

và nên dùng cho mọi cơn hen cấp trừ khi cơn cấp nhẹ

 Không nhập viện: 30–40mg methylprednisone

 Thời gian: 7 tương đương 14 ngày

 Không cần giảm dần liều corticoid toàn thân ( Chứng cứ B )

GINA 2012, trang 78

Tiềm lực và liều tương đương của một

số glucocorticoid tiêu biểu

* Liều tương đương chỉ áp dụng cho đường uống và đường tiêm tĩnh mạch

Thuốc Thời gian bán

hủy sinh học (giờ)

Hiệu lực kháng viêm

Hiệu lực giữ Na +

Aùi lực với receptor glucocorticoid

Liều tương đương (mg) Thời gian tác động ngắn (8 – 12 giờ)

1 0,8

100 1

-20 25

Thời gian tác động trung bình (12 – 36 giờ )

5

5

0,8 0,8

0,5

0

5 220

1190

190

5 5

0 0

740 540

0,75 0,75

ICS và cơn hen cấp

Cơ chế?

 Rodrigo, G J (2006) Chest, 130(5), 1301-1311

 Belda, J 2007 Eur Respir J, 30(6), 1143-1149

Liều lượng cắt cơn

 Rodrigo, G J (2003) Chest, 123(6), 1908

 Levalbuterol (có thể tốt hơn albuterol)

 MDI + buồng đệm có van

 Các thuốc thêm vào

 Ipratropium (giảm nhập viện (chứng cứ A), cải thiện chức năng phổi, lớn>trẻ)

 Magne sulfate TM (FEV1 30%; không đáp ứng đt đầu)

<25- Theophilin (chỉ sau khi đã thêm mọi thuốc khác)

 Helium/Oxy: không hiệu quả

 Antileukotrien: ít chứng cứ

 Không thuốc ngủ

GINA 2012 trang 78

 …appears to be safe and beneficial in patients who present with severe acute asthma

 … in addition to 2-agonist:

improved pulmonary function in patients with severe asthma

a trend towards benefit in hospital admission

 Adult > Ped; Severe > Mild or Moderate

Kháng leukotrien trong hen cấp

 Ramsay, C F (2010), Thorax, 66(1), 7-11

Hiệu quả của

Kế hoạch hành động

 Giảm 1/3-2/3 nhập viện, khám tại khoa cấp cứu, khám bệnh đột xuất, thức giấc ban đêm

 20 bn có kế hoạch hành động: giảm 1 nằm viện

 8 bn có kế hoạch hành động: giảm 1 vô cấp cứu

Kế hoạch hành động hen

 Tên bn

 Tên và điện thoại thân nhân để liên lạc cấp cứu

 Tên và điện thoại bác sĩ

 Mức độ nặng bệnh hen

 Các yếu tố khởi phát

 Thuốc dùng khi gắng sức

 Hiệu chỉnh gắng sức

Thuốc trước khi gắng sức

 Dãn phế quản tác dụng nhanh trước gắng sức

 Salbutamol- Ventoline

 Kháng leukotrien uống mỗi ngày

Kế hoạch hành động

VÙNG XANH: an toàn

 Ý nghĩa: Khoẻ

 Xử trí: Tiếp tục kế hoạch điều trị hàng ngày

 Thuốc kiểm soát

 Tên-liều

 Số hít

 Giờ hít

Các lọai lưu lượng đỉnh kế

CÁCH SỬ DỤNG LƯU LƯỢNG ĐỈNH KẾ

1. Kéo con trỏ xuống số 0

2. Đứng thẳng

3. Hít một hơi dài

4. Ngậm kín đầu LLĐ kế

5. Thở ra càng mạnh càng tốt

6. Ghi vào sổ con số đo được

7. Lập lại như trên tổng cộng 3 lần

8. Chọn trị số cao nhất

Theo dõi hen:

biểu đồ lưu lượng đỉnh (tốc độ thở ra tối đa)

•Người bị hen nên

Source: “What You and Your Family Can Do About Asthma” by the Global Initiative For Asthma

Created and funded by NIH/NHLBI

• Lưu lượng đỉnh 50-80% tức

-đến -Kế hoạch hành động

VÙNG VÀNG

Đánh giá mức độ kiểm soát hen

Trong tuần qua, bạn có bị:

Triệu chứng hen ban ngày trên 2 lần ?

Không/Có

Đo lưu lượng đỉnh thấy nhỏ hơn …(80%)?

Không/Có

Nếu trả lời có cho bằng hay hơn ba lần, hen của bạn chưa được kiểm soát và cần thêm thuốc

Kế hoạch hành động

 Ý nghĩa: hen đang nặng lên

 Xử trí: Thuốc cắt cơn 2 nhát/lần, có thể lặp lại mỗi 20 phút nếu còn triệu chứng

 Sau 1 giờ, bạn đánh giá lại

Kế hoạch hành động

 Nếu hết triệu chứng và lưu lượng đỉnh đo được > 80%

Thuốc cắt cơn mỗi 4-6 giờ khi cần trong 1-2 ngày

Tăng liều thuốc ngừa cơn: Tăng liều corticoides hít

hàng ngày theo hướng dẫn

Đặt hẹn với BS

Kế hoạch hành động

 Nếu triệu chứng còn hoặc hết rồi tái lại trong vòng không quá 3 giờ, LLĐ 50 đến 80%

Thuốc cắt cơn mạnh hơn (thêm Atrovent?)

Thêm Prednisone 5mg 6-10viên (0,5-1mg/kg/lần); tiếp vào mỗi buổi sáng (5-10 ngày hay đến khi LLĐ về bình thường được 2 ngày) Hoặc methylprednisone (Medexa) liều tương tự.

Hãy gọi điện thoại cho Bác sĩ của bạn trong vòng 24-36 giờ

Kế hoạch hành động

VÙNG ĐỎ: NGUY HIỂM

 Triệu chứng:

 Khó thở nhiều hoặc nặng hơn

 Không làm việc/vui chơi nổi

 Đã dùng thuốc mà không bớt

 Lưu lượng đỉnh: < 50% giá trị tốt nhất của bạn

Kế hoạch hành động

VÙNG ĐỎ: NGUY HIỂM

 Không thể đi được hoặc nói

 Tím tái môi, đầu ngón tay

Gọi cứu thương 115

Trước khi đến cấp cứu

 Thuốc cắt cơn liên tục :

 bình hít 2 nhát/lần, lặp lại mỗi 20 phút

 phun khí dung mỗi 20 phút.

 Uống ngay Prednisone 5mg: 8-10 viên/lần.

 Thở oxy duy trì SpO2>90% (nếu có điều kiện).

 phun khí dung mỗi 20 phút.

 Uống ngay Prednisone 5mg: 8-10 viên/lần.

 Gọi 115 nếu

 nếu vẫn trong vùng nguy hiểm sau 20 phút

 nếu không có bác sĩ

Biểu hiện hen qua triệu chứng và

0

100

%

Triệu chứng

Hai kiểu khởi phát hen

Thường nam

Yếu tố khởi phát: dị ứng nguyên, gắng sức, stress

Tắc nghẽn nặng Đáp ứng nhanh với điều trị

Hen cấp nặng: tương quan

nghẽn tắc và các dấu hiệu nặng

LLĐ< 50% (n=436)

Hen nặng: tương quan lâm sàng với nghẽn

mồ hôi

LLĐ trung bình

Brenner et coll Am J Med 1983;74:1005-10

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN THEO

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng Nhẹ Vừa Nặng Nguy cấp,

ngưng thở Khó thở Khi đi lại

Vẫn có thể nằm được

Khi nói chuyện Thích ngồi dậy để thở

Cả khi nghỉ ngơi

Ngồi cúi về phía trước

Kèm tím tái

Kèm vã mồ hôi

Nói Thành câu Đoạn ngắn Từng từ Không nói

được Tri giác Có thể bị bứt

rứt

Thường bị bứt rứt

Thường bị bứt rứt

Lơ mơ, lú lẫn

thở bụng Khò khè Vừa Nhiều Thường nhiều Không còn

nghe thấy

Newman KB ET coll Chest 2002;121:1036-1041

Buồng đệm so khí dung

trong cơn hen nặng

(n=768) (n=1277)

Có thể để 1-2 chai cắt cơn các nơi thường lui tới

 Thuốc khí dung: Thuốc pha

 Thuốc uống: Prednisone/Methylprednisone

Chuẩn bị sẵn sàng

Chân thành cảm ơn

Quý vị đã chú ý lắng nghe