Chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực PTNSLN cho một số bệnh nhân từ năm 1999 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, bắt đầu bằng phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi chưa rõ
Trang 1HIỆU QUẢ SỬ DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN
ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LỒNG NGỰC
Nguyễn Hoài Nam * , Nguyễn Thế Hiệp *
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Phẫu thuật nội soi là xu hướng phát triển của thời đại Việc áp dụng phẫu thuật
nội soi vào chẩn đoán và điều trị các bệnh lồng ngực và tim mạch ở Việt Nam đã có những bước phát triển tốt Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong giai đoạn hiện nay
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả và cắt ngang
Kết quả: 149 bệnh nhân được nghiên cứu trong thời gian từ tháng 6 năm 1999 đến tháng 7 năm 2003
Trong đó có 92 nam và 57 nữ, tuổi trung bình 28,9 ± 11,2 Có tất cả 6 loại bệnh được chẩn đoán và điều trị: tăng tiết mồ hôi tay là 110, u phổi ngoại vi chẩn đoán và điều trị 15, tràn máu màng phổi 8, tràn khí màng phổi tự phát 7, viêm tắc động mạch chi trên 4, u trung thất 5 Khả năng thực hiện phẫu thuật bằng nội soi lồng ngực trong bệnh tăng tiết mồ hôi tay là 100%, trong u phổi là 80%, trong u trung thất và tràn khí màng phổi là 100%, trong tràn máu màng phổi là 75% Thời gian nằm viện với bệnh tăng tiết mồ hôi tay là 3,1 ngày, u phổi 7 ngày, u trung thất 4,3, tràn khí màng phổi 8, tràn máu màng phổi 7 và viêm tắc động mạch chi trên là 6 ngày Ngắn hơn 25% so với phương pháp mổ hở kinh điển
Kết luận: Tuy chưa có nhiều kinh nghiệm và thiếu thốn nhiều dụng cụ chuyên dùng, việc áp dụng phẫu
thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lồng ngực và tim mạch đạt kết quả tốt
Trong những năm gần đây, phẫu thuật qua ngả nội soi đã thật sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật với những ưu điểm không thể chối cãi được so với phẫu thuật hở kinh điển Trên Thế giới, chỉ riêng trong lĩnh vực phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch, hầu hết các phẫu thuật hở kinh điển đều có thể thực hiện qua ngả nội soi với sự trợ giúp của các trang thiết bị hiện đại chuyên dùng
Chúng tôi đã áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN) cho một số bệnh nhân từ năm 1999 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định, bắt đầu bằng phẫu thuật sinh thiết u phổi nhỏ ngoại vi chưa rõ bản chất, phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực điều trị bệnh tăng tiết mồ hôi tay v.v… Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện do kinh nghiệm còn ít, trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn, chúng tôi phải lấy bộ phẫu thuật nội soi ổ bụng để sử dụng cho PTNSLN, nên thao tác kỹ thuật còn nhiều hạn chế Công trình nghiên cứu này được tiến hành trong thời gian từ tháng 6/1999 đến tháng 7/2003 nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực trongchẩn đoán và điều trị một số bệnh của lồng ngực và mạch máu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả và cắt ngang
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trong 4 năm: từ 6/1999 đến 7/2003
Địa điểm: Khoa Ngoại Lồng ngực và Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Đối tượng nghiên cứu
Trang 2Tất cả các bệnh nhân nhập viện tại Khoa Ngoại Lồng ngực và Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Nhân dân Gia Định và được phẫu thuật lồng ngực qua nội soi hay phẫu thuật nội soi kết hợp với mở ngực nhỏ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các loại bệnh lý được phẫu thuật qua nội soi hay phẫu thuật nội soi kết hợp với mở ngực nhỏ với
những chỉ định sau:
Đánh giá khả năng thực hiện PTNSLN dựa theo tiêu chuẩn sau:
Tốt: Giải quyết được qua phẫu thuật nội soi, không có tai biến, biến chứng, kể cả những trường hợp kết hợp mở ngực nhỏ
Trung bình: Giải quyết được qua phẫu thuật nội soi nhưng có biến chứng khắc phục được trong khi
mổ
Không thể thực hiện được: Thất bại trong phẫu thuật nội soi, chuyển mổ hở, tái phát phải mổ lại Đánh giá kết quả điều trị, dựa theo các tiêu chuẩn
Kết quả tốt: bệnh nhân được điều trị hoàn hảo, không có biến chứng
Kết quả trung bình: bệnh nhân được điều trị tốt, có một vài khó chịu nhỏ
Kết quả xấu: bệnh không hết, có nhiều biến chứng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 6/1999 đến tháng 7/2003, tại Khoa Ngoại lồng ngực và Tim mạch Bệnh viện Nhân dân Gia Định đã thực hiện PTNSLN cho 149 bệnh nhân với nhiều loại bệnh
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi:
Biểu đồ 1 Phân bố nhóm tuổi
30
57
32
18
9
2 0
10
20
30
40
50
60
<20 20-<30 30-<40 40-<50 50-<60 >=60
<20 20-<30 30-<40 40-<50 50-<60
>=60
Đa số bệnh nhân ở tuổi 20 – 30
57 bệnh nhân chiếm 38,5% tổng số bệnh nhân
Giới
Nam 92 65,5%
Loại bệnh
Trang 3Biểu đồ 2 Phân bố loại bệnh
110
U phổi
U trung thất TKMP TMMP VTĐMMT
Bệnh tăng tiết mồ hôi tay nhiều nhất 110 trường hợp
Thời gian mổ
Tăng tiết mồ hôi tay được thực hiện phẫu thuật cho cả hai bên.Các trường hợp còn lại được thực hiện một bên
Bảng 1 Phân bố thời gian mổ
Bệnh lý Thời gian trung bình
Tăng tiết mồ hôi tay 58,6 ± 20,3
U trung thất 75 ± 16
Tràn khí màng phổi 89,2 ± 17,9
Tràn máu màng phổi 58,3 ± 7,2
Viêm tắc động mạch 26,3 ± 4,7
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu tính từ lúc mổ đến lúc ra viện:
Bảng 2 Thời gian hậu phẫu
Bệnh lý Ngắn nhất Dài nhất Trung bình (ngày)
Các biến chứng
Không có tử vong
Các biến chứng sau mổ
Bảng 3 Các biến chứng của phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực
Biến chứng Số bệnh nhân %
Trang 4Chuyển mở ngực 1 0,6
Tổng cộng 12 10
Biến chứng nhiều nhất: tràn khí dưới da (6,2%)
Tỉ lệ chuyển mở ngực thấp: 1 trường hợp (0,6%)
Khả năng thực hiện cho các loại phẫu thuật
Bảng 4 Chung cho các loại phẫu thuật
Kết quả Số lượng
bệnh nhân
%
Không thực hiện được 5 4,3
Tổng số 149 100
BÀN LUẬN
Khả năng thực hiện phẫu thuật qua ngả nội soi lồng ngực
Qua kết quả 149 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện thành công qua phẫu thuật nội soi với kết quả tốt là
128 trường hợp (85,9%), khả năng thực hiện trung bình với một số khó khăn nhỏ khắc phục được trong quá trình là 16 bệnh nhân (10,8%) và không thực hiện được phẫu thuật nội soi, phải mở ngực để giải quyết tổn thương chỉ có 5 trường hợp chiếm 4,3% Kết quả ban đầu cho thấy tỉ lệ thành công như vậy là khá cao khi so sánh với tác giả khác
Weatherford và cộng sự [17] thực hiện 52 trường hợp tỉ lệ thành công 77%, chuyển mở ngực 27% Tác giả Huỳnh Quang Khánh và cộng sự [3] thực hiện 63 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi cho 40 bệnh nhân viêm tắc động mạch mạn tính chi trên: không có tử vong, hai trường hợp biến chứng nhẹ, hai trường hợp tái phát phải nhập viện trở lại do tắc động mạch mạn tính chi dưới, tất cả những bệnh nhân còn lại đều cho kết quả lâm sàng tốt sau phẫu thuật
Với chúng tôi, hầu như trong phần lớn các trường hợp phẫu thuật đơn giản, không cần đến các thiết bị chuyên dùng cho PTNSLN, chắng hạn như cắt hạch thần kinh giao cảm để điều trị bệnh viêm tắc động mạch và tăng tiết mồ hôi tay (tỉ lệ thành công tốt là 89,4%) Các trường hợp thất bại chủ yếu gặp trong nội soi lồng ngực để chẩn đoán sinh thiết và điều trị u phổi, do thiếu dụng cụ phẫu thuật nội soi chuyên dùng như stapler, máy cắt đốt siêu âm v.v… Những nhược điểm này sẽ được khắc phục trong thời gian tới để có thể phẫu thuật nội soi cho nhiều bệnh lý ở lồng ngực hơn
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong vì chúng tôi lựa chọn những phẫu thuật không phức tạp, chỉ định phẫu thuật qua nội soi chặt chẽ Với các trường hợp cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi thì biến chứng thường là nhẹ, chủ yếu là tràn khí dưới da với 6,2%, tràn khí màng phổi 2,6%, tràn máu màng phổi lượng ít 0,6% và chỉ có chuyển mở ngực một trường hợp do dính nhiều, trong khi gỡ dính, phẫu thuật viên làm chảy máu Khi so sánh với các tác giả khác thực hiện cùng một loại phẫu thuật thì tỉ lệ biến chứng của chúng tôi cũng tương đương và chấp nhận được Với các trường hợp bệnh lý khác như u phổi nhỏ ngoại vi, tuy không có tử vong, nhưng do tính chất phức tạp của phẫu thuật và thiếu thốn các dụng cụ chuyên dùng nên vẫn còn một số biến chứng như: 1 trường hợp tràn khí màng phổi, 1 trường hợp tràn máu màng phổi và chuyển mở ngực 4 trường hợp Với bệnh tràn khí màng phổi tự phát: 2 trường hợp chuyển mở ngực U trung thất, tràn máu màng phổi: không có biến chứng
Do số lượng của các loại bệnh này còn ít nên chưa đưa ra được kết luận về tỉ lệ các biến chứng
Thời gian mổ
Trang 5Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình ngắn nhất là trong trường hợp tắc động mạch mạn tính chi trên, dài nhất là trường hợp sinh thiết u phổi Thời gian mổ trong cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị tắc động mạch mạn tính chi trên chỉ thực hiện một bên Trường hợp sinh thiết u phổi, chúng tôi có kèm mở ngực để giải quyết thương tổn nên kéo dài thời gian mổ Trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay ở giai đoạn đầu thời gian mổ trung bình là 58,6 ± 0,3 phút, dài hơn so với các tác giả khác Nguyên nhân thao tác kỹ thuật chưa quen, vệc nhận định hạch thần kinh giao cảm khó, số lượng lỗ trocar vào là 3 nên mất nhiều thời gian hơn Riêng nhóm bệnh nhân mổ từ tháng 12 năm 2003, sau khi áp dụng những cải tiến về tư thế bệnh nhân và ngõ vào của trocar, thời gian mổ trung bình chỉ còn 25 phút Tác giả Bo Young Kim và cộng sự [8] thực hiện điều trị 45 bệnh nhân đổ mồ hôi tay với thời gian mổ trung bình chỉ là 10 ± 5 phút cho mỗi bên (chỉ tính thời gian phẫu thuật) Thời gian mổ của chúng tôi còn dài vì tính từ lúc rạch da đến kết thúc phẫu thuật, trong đó có thời gian xoay trở bệnh nhân và chuẩn bị đồ vải Tác giả Văn Tần và cộng sự [5] cắt thần kinh giao cảm ngực qua nội soi điều trị đổ mồ hôi tay thời gian mổ trung bình là 33 phút
So sánh với hồi cứu 30 trường hợp cắt u phổi qua mở ngực hở tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong cùng thời gian nghiên cứu: thời gian mổ trung bình 131,7 ±11,5 phút, trong khi đó cắt u phổi qua nội soi 100,9 ± 35,9 phút
Đau sau mổ
Đau sau mổ được đánh giá gián tiếp qua số ngày bệnh nhân được sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm kể từ sau mổ Số ngày được sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm ít nhất trong trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực, dài nhất trong trường hợp tràn khí màng phổi Vì phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực là phẫu thuật đơn giản, thao tác ít, chỉ vào ngực với hai lỗ trocar và sau mổ hầu như không dẫn lưu màng phổi nên bệnh nhân ít đau sau mổ Đối với trường hợp tràn khí màng phổi là phẫu thuật phải thao tác nhiều, phải vào ngực từ ba lỗ trocar, sau mổ đều có dẫn lưu màng phổi nên bệnh nhân đau nhiều hơn Qua hồi cứu 30 trường hợp cắt u phổi qua mở ngực hở tại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong cùng thời gian nghiên cứu số ngày sử dụng thuốc giảm đau dạng tiêm trung bình là 5,3 ± 0,5 ngày vẫn nhiều hơn
so với mổ nội soi là 3,1 ± 0,8 ngày
Theo Walker và cộng sự [15], đánh giá mức độ đau sau mổ bằng so sánh nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau: 83 trường hợp mổ nội soi lồng ngực so sánh với 110 trường hợp mở ngực cho thấy số lượng sử dụng morphin ở nhóm phẫu thuật nội soi ít hơn so với nhóm mở ngực (57mg so với 73mg morphin, p < 0,01)
Thời gian hậu phẫu
Thời gian hậu phẫu chúng tôi tính từ lúc phẫu thuật đến lúc xuất viện Thời gian hậu phẫu trung bình ngắn nhất là: trường hợp cắt thần kinh giao cảm ngực; dài nhất là trường hợp u phổi Phẫu thuật càng đơn giản thì thời gian hậu phẫu càng được rút ngắn
Trong trường hợp phẫu thuật cắt thần kinh giao cảm ngực điều trị đổ mồ hôi tay và bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên, so với các tác giả khác, thời gian hậu phẫu của chúng tôi là như nhau
So sánh với những trường hợp phải mở ngực hở, theo Weatherford và cộng sự [17] 52 trường hợp mổ nội soi so với 43 trường hợp mở ngực: Thời gian nằm viện ở nhóm mổ nội soi là 5,5 ngày so với 8 ngày
ở nhóm mở ngực, khác nhau có ý nghĩa thống kê (p = 0.01)
KẾT LUẬN
Hiệu quả của việc ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong chẩn đoán và điều trị một số các bệnh Lồng ngực và Tim mạch: Tuy chỉ mới thực hiện trong thời gian ngắn,
cơ sở vật chất còn hạn chế, nhưng PTNSLN trong điều trị các bệnh lồng ngực và tim mạch đã cho kết quả tốt ở 128 bệnh nhân (85,9%), trung bình ở l16 bệnh nhân (10,8%) và chỉ có 5 bệnh nhân không thể thực hiện được (4,3%) Kết quả này là tương đương với các công trình nghiên cứu khác trong và ngoài nước Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi là giới hạn ở mức độ cho phép Nguyên nhân chủ yếu của những trường hợp thất bại là do thiếu các trang thiết bị chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi Lồng ngực như Stapler, máy đốt siêu âm v.v…
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Mậu Anh, Nguyễn Tấn Cường, Minoru Akiyama Tài liệu hướng dẫn phẫu thuật nội soi bệnh viện Chợ
Rẫy, 1999: 6-13
2 Võ Văn Huy, Võ Thị Lan, Hoàng Trọng Ưng dụng SPSS for windows để xử lý và phân tích dữ kiện nghiên cứu Nhà
xuất bản khoa học và kỹ thuật 1997
3 Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Công Minh, Nguyễn Tấn Cường, Hoàng Văn Thiệp và cs Ứng dụng cắt hạch thần
kinh giao cảm ngực nội soi trong tắc động mạch mãn tính chi trên Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, phụ bản số
3-2002: 272-276
4 Hồ Nam Điều trị tăng tiết mồ hôi tay băng phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực qua ngã nội soi Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ 1999: 2-20
5 VĂN TẦN Cải tiến phẫu thuật nội soi lồng ngực để điều trị chảy mồ hôi tay Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu
khoa học và cải tiến kỹ thuật mười năm tại bệnh viện Bình Dân 2000: 157-162
6 Trần Như Hưng Việt, Nguyễn Hoài Nam Và Cs Đánh giá kết quả nội soi lồng ngực Y học thành phố Hồ Chí Minh,
tập 7, phụ bản số1-2003: 31-35
7 Adel K Ayed, Hassan J Al-Din The results of Thoracoscopic surgery for primary Spontaneous Pneumothorax
Chest , Volume 118, number 1, 2000 :1-7
8 Anthony P Yim Thoracoscopic surgery An overview, Video-assisted Thoracoscopic surgery workshop 2nd Asian pacific Congress of endoscopic surgery 1995: 39-40
9 Bo-Young Kim, Bong-Suk Oh, Young-Kyu Park, Won-Chae Jang,Hong-Ju Suh,Young-Hyuk Im Video-assisted
thoracoscopic Sympathicotomy for primary palma hyperhidrosis America journal of surgery , Volume 181, number
6, 2001:1-6
10 Heuberger J The indications for and results of video thoracoscopic sympathectomy Dtsch Med Wochenschr, 7, jul- 2000; 125 (27): 17-21
11 Johna S., Alkoraishi A., Taylor E., Derrick M., Bloch Jh Video-assisted thoracic surgery: Application and outcom J
Soc Laparoendosc Surg 1997; 1: 41-4
12 Lardinois D Minimally invasive video-endoscopic sympathectomy by use of a transaxillary single port approach Eur J Cardiothorac Surg 01-Jan-2002; 21(1): 67-70
13 Luis Marcelo Inaco Cirino, Angelo Fernander, Et Al Diagnosis and treatment of mediastinal tumor by
thoracoscopy Chest, Volume 117, number 6, June 2002:1-13
14 Robert J Mckenna Thoracoscopic evaluation and treatment of pulmonary disease Surgical clinics of North
America, volume 80, number 5, October 2000: 1-12
15 Rodney J Landreneau, Robert J Keenan, Stephen R Hazelrigg, Michael J Mack, Keith S Naunheim
Thoracoscopy for empyema and hemothorax Chest, Volume 109, number 1, Jan 1996:1-10
16 Weatherford, David A., Stephenson, James E Thoracoscopy versus thoracotomy: Indication and advantages
American Surgeon, Jan 95, vol 61, Issue 1: 1-7
17 Yi-Cheng Wu, Ming-Shian Lu, Chi-Hsiao Yeh, Yun-Hen Liu, Ming-Ju Hsieh, Hung-I Lu, Et Al Justifying
video-assisted thoracic surgery for spontaneous hemopneumothorax Chest, Volume 122, number 5 , Nov 2002
