điều trị suy tim người lớn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh tiên lượng bệnh suy tim mục tiêu điều trị điều trị nguyên nhân điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim điều trị không dùng thuốc, điều trị dùng thuốc

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

PGS TS CHÂU NGỌC HOA

BỘ MÔN NỘI –ĐHYD-HCM

SUY TIM

1987

1988 1995

Osler Lewis Wood Braunwald Wilson

Harris

Cohn

Task Force

Bất thường của tim

Triệu chứng

Không hoạt động hiệu quả

ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Nghiên cứu Framingham (1948- 1988)

 Tử vong sau 5 năm: 75% (nam), 62% (nữ)

 Thời gian trung bình sống sau có  có

Ghi chuù:

-60 -40 -20 0

9

b -Blocker Saves Lives

in Heart Failure?

b –blocker is the most important progress in

Heart Failure Rx in the last 5 years

Effect of Beta Blockade on Outcome

in Patients With HF and Post-MI LVD

↓23% mortality (p =.031)

25 BID post-MI

LVD

carvedilol CAPRICORN 5

↓35% mortality (p = 0014)

25 BID severe

carvedilol COPERNICUS 4

↓34% mortality (p = 0062)

200 QD mild/

moderate

metoprolol succinate MERIT-HF 3

↓34% mortality (p <.0001)

10 QD moderate/

severe

bisoprolol CIBIS-II 2

↓48% disease progression (p= 007)

HF Severity Drug

Study

1 Colucci WS et al Circulation 1196;94:2800-6

2 CIBIS II Investigators Lancet 1999;353:9-13.

3 MERIT-HF Study Group Lancet 1999;353:2001-7

4 Packer M et al N Engl J Med 2001;3441651-8

5 The CAPRICORN Investigators Lancet 2001;357:1385-90.

Pitt B N Engl J Med 1999;341:709-17.

Pitt B N Engl J Med 2003;348:1309-21.

0 3 6 9 121518212427303336

Months

13

– Mục tiêu điều trị

 Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

– Hạn chế muối và nước

Muối: trung bình 6 – 10 g sodium/ngày

 Chế độ ăn giảm ½ lượng muối

+ Không thêm muối, chấm khi ăn

+ Không dùng thức ăn nấu sẵn (bán)

+ Không dùng thực phẩm đóng hộp

 Chế độ ăn giảm còn ¼ tổng lượng sodium hàng ngày

+ Thực tế rất khó áp dụng

+ Như trên + Không nêm muối vào thức ăn khi nấu

Nước: Suy tim nhẹ – trung bình : 1500 – 2000 ml

Suy tim nặng : 500 – 1000 ml

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

– Chế độ sinh hoạt

chỉnh cho thích hợp khả năng cơ thể

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

SUY TIM – ĐIỀU

TRỊ- Ngưng thuốc lá

 Giảm cân nếu thừa cân

 Tập thể dục – rèn luyện thể dục: đi bộ

 Ngừa thai

 Rượu

 Chung ngua cum

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

Điều trị không thuốc

• Hướng dẫn bệnh nhân có thể tự chăm sóc, hiểu biết về tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn.

• Hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc.

Điều trị suy tim :

– Digitalis (digoxin)

 Chỉ định

nhanh

 Thuốc làm giảm triệu chứng và số lấn nhập viện

nhưng không ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong

THUỐC TRỢ TIM

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

 Nghiên cứu tiền cứu: 6800 bệnh nhân

Lợi tiểu + ƯCMC + Placebo

 tỷ lệ nhập viện –  triệu chứng

DIG (DIGITALIS INVESTIGATION GROUP) – 1997

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

– Tăng đào thải muối và nước  giảm tiền tải

– Chỉ định: suy tim có triệu chứng ứ đọng (I,B)

chọn các loại lợi tiểu thiazide, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali

– Lợi tiểu kháng aldosterone: giảm tỉ lệ tử vong

và triệu chứng.(I,A)

THUỐC LỢI TIỂU

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

– Mục đích: đánh giá hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong

của spironolactone trên bệnh nhânsuy tim nặng

ƯCMC + spironolactone (25 – 50 mg/ngày)ƯCMC + placebo

tử vong thấp hơn 30% so với placebo

2 nhóm

– Ức chế hoạt động hệ RAA và hệ giao cảm

– Thuốc làm giảm triệu chứng và tỷ lệ tử vong

– Liều thuốc: Dùng khởi đầu liều thấp và tăng

dần đến liều đích hay gần liếu đích nhất màbệnh nhân dung nạp được

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ 2009

CON SOLVD I SOLVD II VH e FT II SAVE AIRE

ĐIỀU TRỊ SUY TIM BẰNG THUỐC ƯCMC

SUY TIM – ĐIỀU TRỊ

Liều khởi đầu

2,5 mg / ngày2,5 mg / ngày2,5 – 5 mg / ngày

2mg / ngày1,25 – 2,5mg / ngày

• 1987 : tác dụng phụ ho khan của ƯCMC

• 1990-1992 : Duncia và Blankly: ức chế thụ thể AT 1

• 1990-2007 : Các nghiên cứu về ức chế thụ thể trong

điều trị bệnh lý tim mạch

– Ức chế hoạt hóa thụ thể b adrenergic: ức chế

tác động có hại của kích thích giao cảm kéo dài

– Thuốc làm giảm tỉ lệ tử vong và triệu chứng

– Chỉ định: dùng cho bệnh nhân suy tim độ II –

IV (thường được dùng chung lợi tiểu và ƯCMC)

THUỐC ỨC CHẾ BÊTA

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

CÁC THỬ NGHIỆM

1094NYHA II – IV

2289NYHA IV2647

NYHA II – IV

795NYHA III –

IV

Số bệnh nhân Thử nghiệm

Liều đích Liều khởi đầu

Tên

THUỐC ỨC CHẾ BÊTA VÀ SUY TIM

– Dẫn xuất Nitơ:

 Suy tim do suy vành

 Hỗ trợ điều trị suy tim (  gánh nặng suy tim)

 ISDN + Hydralazine

 Ức chế calci thế hệ thứ II: Amlodipine

+ Không khuyến khích sử dụng + Bổ sung điều trị trong kiểm soát đau ngực

MỘT SỐ THUỐC KHÁC (1)

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

– Thuốc kháng đông: Heparin – AVK

– Aspirine:

 Liều thấp 2 – 5 g/kg/phút

 Cải thiện triệu chứng, nhưng có thể tăng tỷ lệ tử

– Thuốc đối kháng AVP

– Ức chế thụ thể Endothelin (bosentan)

– Ức chế vasopeptidase (omapatrilat)

– Liệu pháp gene

CÁC THUỐC TRONG TƯƠNG LAI

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

 Điều trị phẫu thuật : van tim, bệnh

mạch vành

 Đặt máy tạo nhịp

 Cấy máy phá rung

SUY TIM-ĐIỀU TRỊ

• Các thuốc đáp ưng mục tiêu điều trị

– ƯCMC (I,A) - UCTT

– Chẹn beta giao cảm ( I,A)

– Kháng aldosterone (I,A)

• Các thuốc cải thiện được triệu chứng:

– Lợi tiểu (I,B)

– Digoxin (I,C- IIa,B )

• Các thuốc có thể gây hại, cần cân nhắc dùng tuỳ từng trường hợp:

– Các thuốc tăng co bóp cơ tim, giống giao cảm

– Thuốc chống loạn nhịp

– Thuốc chẹn kênh calci

– Digoxin liều cao

– Thuốc kháng đông

Vai trò các thuốc trong suy tim

Chẩn đoán suy tim-1995

• Có triệu chứng cơ năng suy tim: khó thở

• Có bằng chứng khách quan

 SA tim về rối loạn chức năng tâm thu

và tâm trương

 Marker sinh hóa

• Đáp ứng điều trị trên lâm sàng