CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN TRẺ EM, Đ H Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh., 5 tiêu chuẩn chẩn đoán hen • các chẩn đoán phân biệt hen trẻ em • các thể lâm sàng hen ( phenotype) • đánh giá mức độ nặng của cơn hen • các thuốc điều trị cắt cơn và điều trị phòng ngừa • phác đồ điều trị cắt cơn hen • 3 mức độ kiểm soát hen • cách chọn lựa thuốc điều trị phòng ngừa hen

Chẩn đoán và điều trị

hen trẻ em

PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt Diễm

Bộ môn Nhi, ĐH Y D

Bộ môn Nhi, ĐH Y D

MỤC TIÊU BÀI HEN:

NÊU ĐƯỢC:

• 5 tiêu chuẩn chẩn đoán hen

• các chẩn đoán phân biệt hen trẻ em

• các thể lâm sàng hen ( phenotype)

• đánh giá mức độ nặng của cơn hen

• các thuốc điều trị cắt cơn và điều trị phòng ngừa

• phác đồ điều trị cắt cơn hen

• 3 mức độ kiểm soát hen

• cách chọn lựa thuốc điều trị phòng ngừa hen

Hen là gì ?

2 Tăng nhạy cảm PQ với những yếu tố kich thích

3 Tắc nghẽn PQ lan tỏa→ cơn hen

Yếu tố nguy cơ

Gen Nhiễm siêu vi Môi trường

Hiện tượng viêm

Yếu tố khởi phát Khói , di nguyên ,thời tiết, vận động

LÀM THẾ NÀO CHẨN ĐOÁN HEN?

Ba bước để chẩn đoán hen trẻ em

1.Bệnh sử

( medical

history)

2 Khámlâm sàng

Những triệu chứng này xấu hơn khi:

Chẩn đoán sót ( underdiagnosis) bệnh hen là vấn đề thường gặp, đặcbiệt là khi trẻ có kèm NTHH→ khôngđược điều trị thích hợp

Cân nhắc chẩn đoán hen ở trẻ cóchẩn đoán lập đi lập lại:

Những nguyên nhân được chedấu (masqueraders) bởi chẩnđoán hen:

Dò khí quản thực quản

Vascular ring

Di vật đường thở

Bệnh tim bẩm sinh có cao áp phổi

Trào ngược dạ dày thực quản

Hạch lao trung thất, u trung thất

Bệnh suy giảm miễn dịch ( HIV)

Loạn sản phế quản phổi

Những dấu hiệu và triệu chứng nghi

Tím khi bú, ăn

Nôn ói khi bú, ăn

Không tăng cân( failure to thrive)

Không đáp ứng với điều trị hen thích hợp

Ngón tay dùi trống

Bước 2: Khám lâm sàng

- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

-Thực hành LS đánh giá nhanh để xử trí:

Cơn nhẹ: không hoặc khó thở nhẹ,

SpO2 > 95%

Cơn TB: khó thở, NT nhanh, rút lõm

ngực, SpO2 91-95%

Cơn nặng :ngồi thở, co kéo UĐC,

không ăn, bú được,SpO2 < 91%

Cơn nguy kịch: tím tái, vật vã, hôn mê

Bước 3: Đánh giá khách quan

-1 Spirometry ( FEV1, FVC, FEV1/

FVC):

Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với kích

FVC < 0,8; sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% ( hoặc 200ml)

•2.Theo dõi sự thay đổi PEF ( peak

expiratory flow) trong 1-2 tuần khi:

Trẻ có triệu chứng hen nhưng spirometry bình

-Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường chỉ số sinh học  hiện tượng viêm trên những trẻ khò khè tái phát

-eNO tăng cao ở bệnh nhân suyễn, tăng trong đợt bệnh cấp, giảm khi điều trị với corticoids

đường hít hay uống, montelucast

- eNO giúp chẩn đoán chính xác đến > 80% các trường hợp suyễn

3 Đo khí NO thở ra ( eNO):

TIÊU CHUẨN CHẦN ĐOÁN SUYỄN

5 tiêu chuẩn :

• Ho, khò khè tái đi tái lại

• Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè

khác

• Có yếu tố nguy cơ suyễn

• Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

• Khám lâm sàng và test chẩn đoán

KHÒ KHÈ DAI DẴNG ASTHMA PREDICTIVE INDEX (API)

• Trẻ khò khè dưới 3 tuổi có nguy cơ cao hen nếu có

1 tiêu chuẩn chính :Cha mẹ hen

• Viêm da dị ứng

• Dị ứng với dị nguyên do hít

• ( khói , bụi, phấn hoa…)

2 tiêu chuẩn phụ : Viêm mũi dị ứng

• K.K.không liên quan đến cảm lạnh

• Eosinophiles > 4%

• Dị ứng thức ăn

• API(+) = nguy cơ phát sinh hen từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần

• API(-) = 95% không bị hen

Castro-Rodriguez Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6

• Gubert et al Allergy Clin Immumol 2004 114, 1282-1287

a Children may also be atopic.

b Different etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here.

Adapted from Bacharier LB, et al Allergy 2008;63(1):5–34.

Phenotype hen ở trẻ trên 2 tuổi

Làm thế nào để điều trị thànhcông hen trẻ em?

Làm thế nào để điều trị thànhcông hen trẻ em?

Đánh giá

vàTheo dõi

Đánh giá

vàTheo dõi

Kiểm soátnhững yếutố làm hen nặng

Điều trị

bằng thuốc

Gíáo dụcbệnh nhân

BỐN CHÌA KHOÁ CƠ BẢN ĐỂ

ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG HEN PQ

1.Điều trị bằng thuốc

Thuốc cắt cơn Thuốc ngừa cơn

modifier -Theophylline phóng thích chậm

Anti -IgE

SƠ ĐỒVỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC CẮT CƠN

βADRENORECEPTOR CHOLINERGICRECEPTOR ADENYLCYCLASE GUANYLCYCLASE

Điều trị cắt cơn hen

Các thuốc cắt cơn

(chích, uống, KD) , Bricanyl ( TDD, uống)

• Anti cholinergic ( Ipratropium bromide):

Atrovent, Combivent ( Ipra 500µg+ vento 3mg)

• Magne sulfate

• Theophylline ( chích)

• Corticoides ( chích, uống, KD Pulmicort)

Triệu chứng sớm của cơn hen kịch phát cấp

• Tăng khò khè và khó thở

• Tăng ho, đặc biệt là về đêm ho

• Giảm các hoạt động hàng ngày kể cả ăn bú

• Đáp ứng điều trị kém

Yếu tố nguy cơ cơn suyễn nặng

• Đặt NKQ trước đó vì suyễn cơn nặng

 Nhập cấp cứu vì suyễn trong năm trước

 Uống corticoides thời gian ngắn hay vừa

mới ngưng corticoides

Điều trị cơn

• Dãn phế quản

– Tác dụng ngay

– Với dụng cụ thích hợp

Bu ồ ng hít t ự ch ế

Cách xử trí cơn suyễn tại nhà

Ho, khò khè, thở mệt,

Xịt Salbutamol 100µg MDI 2 nhát (trẻ nhỏ xịt 4 nhát salbutamol 100µg MDI +

Babyhaler) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (nếu chưa cắt cơn)

Đáap ứng tốt

-Hết thở mệt

- Cắt cơn hen kéo dài 4 giờ

Xịt tiếp Salbutamol 100µg MDI

Mỗi 3 – 4 giờTrong 1 – 2 ngàyLiên hệ BS khám bệnhh

Đáp ứng không hoàn toàn

Cơn trung bình

Tiếp tục hít salbutamol mỗi 1-2 giờ

Corticoids uốngĐến BS ngay ngày đó

Đáp ứng xấuBé còn thở mệt

Hít tiếp Salbutamol MDIKết hợp hít Ipratropium

Uống CorticoidsĐưa bệnh nhi đến Khoa Cấp cứu BV ngay

Đáp ứng không hoàn toàn, xấu

Nằm hồi sức

Kd Salbu/1h+Ipratropium/1-2h Hydrocortisone TM

Cân nhắc Aminophyllin,

Magnesium

Không cải thiện: đặt NKQ, Thở máy

Điều trị phòng ngừa

Những yếu tố khác làm nặng hen PQ :

Viêm mũi- viêm xoang

Yếu tố bệnh nguyên của suyễn dị ứng

• Dị nguyên trong nhà ( bên trong )

– Mạt nhà trong bụi nhà

• Ẩm ướt – Thú nuôi trong nhà

– Cây trong nhà

– Nấm mốc

• Dị nguyên trong không khí (bên ngoài)

– Phấn hoa: theo mùa

– Nấm mốc M RAFFARD CIAC HCMV 2010

2.Kiểm soát những yếu tố góp

phần làm nặng cơn hen

NTHHC,

Cúm

Hạn chế tiếp xúc với người

bị cảm cúm- Chủng ngừa cúm

Khói thuốc Không hút thuốc trong nhà

Bụi nhà Giặt áo gối, thú bông bằng

nước nóng mỗi tuần

Súc vật

Gián

Không nuôi trong nhà Lau nhà, xịt thuốc

 Inhaled glucocorticosteroids ( ICS)

(beclomethasone, budesonide, fluticasone)

 Long-acting inhaled β2-agonists ( LABA)

Liều corticoids hít ở trẻ em:

Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao

KHI NÀO CẦN NGỪA

SUYỄN ?

Mức kiểm soát hen theo khuyến cáo

Quản lý dựa trên mức kiểm soát hen

< 5 T theo GINA1

a Corticosteroids uống chỉ nên sử dụng điều trị cơn hen cấp nặng.

ICS = inhaled corticosteroids.

1 Global Initiative for Asthma Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger A Pocket Guide for

Physicians and Nurses 2009 www.ginasthma.org Accessed 5 May 2009.

Giáo dục về suyễn, Kiểm soát môi trường,

và Beta2-Agonists tác động nhanh theo nhu cầu

Kiểm soát khi sử dụng beta2

-agonists tác động nhanh theo

nhu cầu

Kiểm soát một phần khi sử dụng beta2-agonists tác động nhanh

theo nhu cầu

Không kiểm soát hoặc kiểm soát một phần khi sử dụng ICS liều

thấp a

Chọn lựa thuốc kiểm soát cơn

Tiếp tục sử dụng

beta2-agonists tác dụng

nhanh theo nhu cầu

+ LEUKOTRIENE MODIFIER

Thuốc ngừa nào tốt nhất ?ICS ? MONTELUKAST ? LABA?

3.Đánh giá và theo dõi

-Hẹn tái khám:

Hen chưa kiểm soát: TKmỗi 2 tuần

Kiểm soát một phần: TK mỗi tháng

Kiểm soát triệt để hen: TK mỗi 3 tháng

-Mục đích:

Kiểm tra sự tuân thủ chế độ điều trị

Tăng giảm liều thuốc khi cần

Chấm điểm theo ACT, CACT

Mức độ kiểm soát Hành động

Kiểm soát tốt Duy trì và tìm bước

kiểm soát thấp nhất Kiểm soát một phần Xét tăng bậc để có thể

kiểm soát tốt Chưa kiểm soát được Tăng bậc cho đến khi

kiểm soát tốt

• 25    KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN (TOTALLY CONTROLLED)

• 20 – 24    KIỂM SOÁT TỐT (WELL CONTROLLED)

• ≤ 19    KHÔNG KIỂM SOÁT (POORLY CONTROLLED)

• ≤ 15    KHÔNG KIỂM SOÁT ( NOT CONTROLLED)



 CHUYỂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA

Nathan RA, et al J Allergy Clin Immunol 2006; 117:549-56.

C-ACT

4 Giáo dục bệnh nhân

-Tốn nhiều thời gian,nhưng giúp bn tuân thủđiều tri

Cần biết điều tri hen bao gồm: điều trịhàng ngày và điều trị khi có cơn hen ( action plan)

Cách nhận biệt các dấu hiệu hen trởnặng và cách tự xử trí bước đầu

Giáo dục về kỹ năng:

Cách dùng MDI, buồng đệm

Cách dùng PEF

Issues with Current Therapies

SỰ TUÂN THỦ LÀ CHÌA KHOÁ ĐiỀU TRỊ

THÀNH CÔNG

.

“Does it work?” “Can it work?”

(e.g., controlled clinical data)

“ Can it work?”

(e.g., controlled clinical data)

Oral vs.

inhaled

Side effects

Cost

Patient education

Onset of action

Inhalation technique

Dosing frequency