ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN pptx

Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp - Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường c

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN

Ths Võ Phạm Minh Thư

MỤC TIÊU

1 Chẩn đoán, phân độ nặng, xử trí được cơn hen cấp vào viện

2 Phân bậc và xử trí theo bậc hen phế quản

NỘI DUNG

1 MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý

- Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham

gia của nhiều tế bào viêm Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị

- Sinh bệnh học: đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau:

Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở

Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản

Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp

Xơ hoá lớp dưới biểu mô

Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet

Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy

Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu

2 ĐIỀU TRỊ

2.1 ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp

- Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu

tố kích phát

- Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV1

- Các yếu tố kích phát thường gặp:

Dị ứng nguyên

Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang

Trào ngược dạ dày -thực quản

Không khí lạnh, gắng sức

Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid

2.1.2 Chẩn đoán mức độ nặng

bình

Mức độ khó

thở

Khi gắng sức

Khi nghỉ ngơi

Không nói chuyện nổi

Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ

Co kéo cơ

hô hấp phụ

Không Co kéo nhẹ Co kéo nặng,

vã mồ hôi

Đờ các cơ hô hấp,

cử động ngực bụng đảo ngược

Thông khí

phổi

Ran ngáy

ít, thông khí phổi rõ

Rõ, ran ngáy, rít rõ

Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở

ồn ào

Thông khí phổi giảm

Sp02 > 95% 90- 95% < 90 % < 90%

thường

> 60 mmHg

45-60mmHg < 45mmHg

PEF hay

FEV1

> 80% 60-80% < 60 % Không đo được

2.1.3 Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao

- Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo

- Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước

- Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên

- Ngưng đột ngột ICS dạng hít

- Lạm dụng SABA dạng hít

- Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài

- Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen

2.1.4 Xử trí cấp cứu

Thời

điểm

Mức độ

nặng

Xử trí

Nhẹ SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu Lần

khám

đầu tiên Trung

bình

SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

Corticosteroid uống

Nặng

Thở oxy để đạt Sp02 > 90% hoặc Pa02 > 60mmHg

SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu

SABA tiêm

Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc

đã dùng đường uống

Nguy

kịch

Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask

Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch

Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm

Chuyển HSCC

Đáp ứng

tốt

Xuất viện

Tiếp tục SABA hít

Corticosteroid đường uống

Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà

1 – 3

giờ sau

nhập

viện

Đáp ứng

không

hoàn

toàn

Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)

Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm

Thở oxy

SABA tiêm

Đáp ứng

kém

Phối hợp SABA và anticholinergic (KD)

Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm

Thở oxy

SABA tiêm dưới da

Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch

Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy

3-6 giờ

sau

nhập

viện

Không

cải thiện

Đặt nội khí quản, thở máy

GHI CHÚ

SABA dạng xông hít:

Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút

trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều

hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút

trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều

Anticholinergic khí dung:

Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml)

0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều

Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần

SABA tiêm

Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới

da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm

điện tốc độ

0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch

0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ

Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng

trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ

Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml

dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày

Corticosteroid tĩnh mạch

Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu

sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày

Prednisone uống 40-60 mg/ngày

Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid:

Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ)

Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều

2.2 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO BẬC HEN PHẾ QUẢN

2.2.1 Khuyến cáo dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006)

Ở tất cả các mức độ:

- Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày

- Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc

- Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy trì ở mức thấp nhất để có thể duy trì kiểm soát được triệu chứng

Bậc Mức độ triệu chứng Thuốc hàng ngày

Các lựa chọn khác

Bậc 1:

Hen

thưa

Các triệu xuất hiện trong

thời gian ngắn và dưới

mức một lần/tuần Bệnh

nhân hoàn toàn bình

thường về triệu chứng và

Không cần thiết

chức năng ngoài cơn

Bậc 2:

Hen

nhẹ

Các triệu chứng tồn tại ít

nhất một lần/tuần nhưng

không hàng ngày

PEF > 80%,

PEF dao động: 20-30%

Liều thấp ICS(b) - Theophylline

chậm

- Cromone hoặc

leukotriene

Bậc 3:

Hen

trung

bình

Các triệu chứng tồn tại

hàng ngày

PEF 60-80%,

PEF dao động: 20-30%

Liều thấp đến trung bình ICS kết hợp LABA(c) hít

-Liều trung bình ICS kết hợp Theophylline chậm, hoặc

-Liều trung bình ICS kết hợp LABA

uống, hoặc

-Liều cao ICS,

hoặc

-Liều trung bình ICS kết hợp kháng

leukotriene

Bậc 4:

Hen

nặng

Các triệu chứng tồn tại

liên tục, hoạt động thể

lực ảnh hưởng

PEF <60%

PEF dao động: > 30%

Liều cao ICS kết hợp LABA(c) hít, kết hợp một trong các thuốc sau nếu cần:

-Theophylline chậm

-Kháng leukotriene

- LABA uống

-Corticosteroid uống

- Kháng IgE(d)

Chú thích:

(a) SABA : Thuốc kích thích beta2 tác dụng ngắn (Short-acting beta2 agonist)

(b) ICS: Corticosteroid dạng hít (Inhaled-corticosteroid)

(c): LABA: Thuốc kích thích beta2 tác dụng dài (Long-acting beta2 agonist)

(d): Chưa có trên thị trường Việt nam

2.2.2 Liều tương đương hàng ngày các thuốc dạng ICS (GINA 2006)

Liều thấp

hàng ngày (µg)

Liều trung bình

hàng ngày (µg)

Liều cao

hàng ngày (µg) Thuốc

Người lớn

Trẻ em Người

lớn

Trẻ em Người

lớn

Trẻ em

Beclomehtasone-

CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

>1000 >500

Beclomehtasone-

HFA

100-250 50-200 250-500

200-400

>500 >400

Budesonide-DPI 200-600

100-200

600-1000

200-600

>1000 >600

Budesonide-NEB

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

>2000 >1000

Flunisolide

500-1000

500-750

1000-2000

750-1250

>2000 >1250

Fluticasone 250

100-200

250-500

200-400

>500 >400

Mometasone

furoate

200-400

400-8000

>800

Triamcinolone

acetonide

400-1000

400-800

1000-2000

800-1200

>2000 >1200

Chú thích:

 CFC (Chlorofluorocarbones) : Tá dược tạo hạt phun sương

 HFA (Hydrofluoroalkanes): Tá dược tạo hạt phun sương

 DPI (Dry powder inhaler): Dạng phun bột khô

 NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc

2.2.3 Mức độ kiểm soát hen

Đặc tính Kiểm soát (tất

cả đặc tính sau)

Kiểm soát một phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào)

Không kiểm soát

Triệu chứng ban

ngày

Không

(≤ 2/tuần)

Hơn 2 lần/ tuần

Giới hạn hoạt

động

Triệu chứng

thức giấc về đêm

Nhu cầu dùng

thuốc cắt cơn

Không

(≤ 2/tuần)

> 2 lần/ tuần

3 hay hơn các đặc tính của phần hen kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào

PEF hay FEV1 Bình thường < 80% ≤ 2 ngày/tuần

Đợt kịch phát

hen

Không Một hay hơn/ năm

(*)

1 lần/ bất kỳ tuần nào (**)

(*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ

(**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát

Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị

để đạt được kiểm soát hen Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test)

Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản l ý hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên

Tài liệu tham khảo

Global Initiative for asthma (GINA), update 2007 http:///www.gina.com

The Washington Manual of medical therapeutics 2007