điều trị viêm phổi người lớn

bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược tp Hồ Chí Minh đề kháng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện điều trị viêm phổi cộng đồng, viêm phổi bệnh viện tác nhân gây viêm phổi cộng đồng nguyên nhân đề kháng kháng sinh tiêu chuẩn nhập viện

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

PGS.TS Trần Văn Ngọc

Đề kháng kháng sinh trong

viêm phổi cộng đồng

- S.pneumoniae kháng PNC, macrolide và quinolone

- H.influenzae và M.catarrhalis sinh betalactamase

- CAP-MRSA

- Vi khuẩn không điển hình

NỘI DUNG

 Đề kháng kháng sinh :

 Điều tri viêm phổi

 Tử vong do VPCĐ không giảm từ khi

Penicilline được sử dụng đến nay

nhất trong các bệnh nhiễm trùng

Sử dụng KS không hợp lý  VK kháng thuốc ngày càng tăng

DỊCH TỄ HỌC :

Tử vong do VPTM

CHEST 2005; 128:3854–3862

NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á

Song JH et al Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14.

36.5 3

3.1 4.9 6.7

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%) Cao (>30%)

Nguyên nhân đề kháng

kháng sinh

: liều , khoảng thời gian , muộn ,xâm nhập

vào mô …

Mức độ kháng Penicillin V

từ các chủng pneumococci châu Á

Quốc gia MIC 50 MIC 90 % Resistant*

Tiêu chuẩn CLSI 2009

Nếu dùng PNC uống,

MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM

MIC≥8 là kháng MIC≤2 là nhạy

Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM

MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy

(SOAR Viet Nam 2011)

S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC

Nước Năm báo cáo Macrolide

resistance (%)

MIC 90 (g/mL)

Song et al Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2101; Reinert RR et al Antimicrob Agents Chemother 2005;49;2903;

Sahm DF et al Otolaryn Head Neck Surg 2007;136;385; Liebowitz LD et al J Clin Pathol 52003;6;344;

Harimaya A et al J Infect Chemother 13;219, 2007

S Pneumoniae kháng macrolide

(2000-2007)

Quốc gia % kháng ampicillin

H influenzae tiết men beta-lactamasekháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương

*Y Học TP Hồ Chí Minh 11(suppl.3): 47-55:2007

H Influenzae kháng thuốc

(SOAR Viet Nam 2011)

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác

Amox/clav

TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV

Hospital-acquired pneumonia

VPBV-(HAP)

Ventilator-associated pneumonia

VPTM-(VAP)

VPCSSK Healthcare-associated pneumonia

(HCAP)

VP ≥ 48 h Sau nhập viện

VP> 48 –72 h Sau đặt NKQ

(1) Nhập viện trong 1 cơ sở chăm sóc trong > 2 ngày trong vòng 90 ngày trước

(2) Cư trú trong nhà điều dưỡng hay cơ sở chăm sóc lâu dài

(3) Mới được điều trị KS , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua

(4) Mới lọc máu hay nhập viện

ATS/IDSA HAP Guidelines AJRCCM;2005:171:388-416

VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN

CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN &

VIỆM PHỔI THỞ MÁY

TẠI VN

2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012 BV TW CẦN THƠ 2011

ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM

Viêm phổi thở máy

Ce fe

m e

Pi pe r/t o

Su l/C

ef op e

Ti ca r/c la

Im ip

en em M

op en

em

Co lis tin

yc in Am

ik ac in

Ne til ic

Ce fta

zi di e

Ce ftr

ia xo ne

Ce fe

m e

Pi pe r/t o

Su l/C

ef op e

Ti ca r/c la

Im ip

en em M op

em

Co lis tin

0% 20% 40% 60% 80%

100%

Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010)

P.aeruginosa A.baumannii

BV DKTW CẦN THƠ

Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp được làm test ESBL

E.coli hay Klebsiella

Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn

vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010

Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010

 VK CHỦ YẾU

 Acinetobacter, P aeruginosa, S aureus, K pneumoniae

 Resistance rates Imipenem MDR XDR PDR

 A baumannii (479) 67.3% 82.0% 51.1% 0.2%

 P aeruginosa (411) 30.1% 42.8% 4.9% 0.7%

 K pneumoniae (275) 2.2% 44.7% (ESBL, 41.4%; No 1)

NDM- Colistin-R in A baumannii: all (0.8%), China (1.4%), Taiwan (9.5%)

 MRSA: 82.1% (No VISA or VRSA)

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

0 10 20 30 40 50

MICs measured by Etest 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh City

J Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Đánh giá VPCĐ

 Các thang điểm đánh giá

 Tiêu chuẩn nhập viện

 Điều trị

Thang điểm CURB-65

Tuổi ≥65

Nhóm 1

Tử vong thấp (1.5%)

(n=324, tử vong=5)

Nhóm 2

Tử vong trung bình (9.2%)

(n=184, tử vong=17)

Nhóm 3

Tử vong cao (22%)

Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5

Điểm CURB-65

Lựa chọn điều trị

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện.

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82.

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM

PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE : Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi

dùng để đánh giá nguy cơ tử vong

sàng Các xét nghiệm và X

quang

Bệnh nhân > 50 tuổi?

Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại

sau : Ung thư; suy tim ứ huyết;

Tai biến mạch máu não;

Bệnh thận; bệnh gan

Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau:

Rối loạn tâm thần; mạch  125

Risk categories according to two validation cohorts (38,039 inpatients and 2287 in- and outpatients)

Fine MJ et al N Engl J Med 1997;336:243-50.

Phân loại nguy cơ

ICU

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của ATS/IDSA

 1 trong 2 tiêu chuẩn chính

 Cần thở máy

 Sốc nhiễm trùng

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

 Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :

 Nhịp thở  30 lần/min

 Lú lẫn/mất phương hướng

 BUN  20 mg/dL

 Giảm BC ( < 4000 cells/mm 3 )

 Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

 Thâm nhiễm nhiều thùy

 Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250

 Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm 3 )

 Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

  HA cần truyền dịch tích cực

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng cần nhập ICU của ATS/IDSA

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ Tuổi >65

+ Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, TĐ, STM,

CHF, SGM,TBMMN, sau mỗ cắt lách,

+ Lạm dụng rượu mãn, suy DD

+T.sử nhập viện trong năm qua.

+ LS: nhịp thở  30 l/p, HAmin  60 mmHg ,

HAmax  90mmHg, M>125l/phút, nhiệt độ  40 o C hay  35 o C, RL ý thức, N trùng ngoài phổi

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ CLS:

BC < 4000 / > 20.000/mm 3 , N < 1000

Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thở khí trời Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%

Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn

thương lan nhanh, TDMP kèm theo.

Hct < 30% hay Hb < 9 g%

Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)

pHmáu < 7,35.

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm trong

vòng 8 giờ nhập viện

 Chọn KS : tránh kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết

 Thời gian điều trị tùy nguyên nhân, mức độ và yếu tố nội tại BN:

 + Phế cầu và VK khác : 7-10 ngày

 + C pneumoniae ,M.pneumoniae,

Legionella : 10 -14 ngày.

 + BN ức chế MD và điều trị lâu dài cort :

> 14 ngày

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (tt)

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH

 Dùng KS đủ liều

 Nên dùng kháng sinh diệt khuẩn

 Sử dụng KS theo dược động học : KS diệt

khuẩn phụ thuộc nồng độ - thời gian

 Điều trị KS không thay đổi trong 72 giờ đầu trừ VP nặng ,LS xấu hơn hay KQ VTH cần

Cân nhắc trong chọn lựa kháng sinh

Hoạt tính của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh

Tình trạng vk kháng thuốc

Dược động họx(PK)/

ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Anaerobes MTB MSSA

enzymes biến đổi AG

-lactam/ -lactamase inhibitors:

Carbapenems:

MRSA; E faecium; GNB sinh carbapenemase (Klebsiella,

Ps aeruginosa, Acinetobacter, etc.)

Extended-spectrum cephalosporins:

MRSA; enterococci; Enterobacteriaceae sinh ESBL;

Ps aeruginosa, Acinetobacter, Xanthomonas

(Stenotrophomonas) Burkholderia

“Khe hở ” trong phổ của các Kháng Sinh

MRSA; enterococci (VRE); FQ-R Enterobacteriaceae;

các vi khuẩn không lên men (nonfermentors)

Daptomycin:

GNB; các tác nhân gây bệnh đường hô hấp

Glycopeptides (vancomycin, teicoplanin):

GNB; VRE; VRSA; GISA

Diệt hết VK hay giảm

tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng

Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc

Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc

Mục đích điều trị :

Khởi đầu điều trị kháng sinh

Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn

% tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu

Aminoglycosides Fluoroquinolones Linezolid Daptomycin Tigecycline

Phụ thuộc nồng độ

Phụ thuộc thời gian

AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic

effect Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD.

Rybak MJ Am J Med 2006;119:S37-S44.

Dược động học

T>MIC Penicillins, cephalosporins,

aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin

AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin,

tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins

Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú :

loại I)

- Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III)

- Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao

(bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp

(bằng chứng loại III)

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình:

- Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III)

- Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).

Khuyến cáo Điều trị kháng sinh (tt)

( Hội lao&bệnh phổi VN 2013)

chứng loại III).

European CAP

Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn)

 Có sẵn bệnh:

- Bệnh tim, gan, phổi hay thận

- Đái tháo đường

 Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP

Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều

trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ

Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good

clinical judgment For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product.

Adapted from Mandell LA et al Clin Infect Dis 2007;44(suppl 2):S27-S72.

Khỏe mạnh trước đó và không

B β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline

Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị

Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU

Nếu nghi nhiễm Pseudomonas

 -lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc

 -lactam trên + 1 aminoglycoside

và azithromycin hoặc

 -lactam trên + 1 aminoglycoside

và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho - lactam trên)

Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid

KS phối hợp trong CAP nặng

ĐiỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ,

VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ

VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ

Masterton RG et al J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34.

Asian HAP Working Group Am J Infect Control 2008;36:S83-92.

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416.

HCAP , HAP

Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013

HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC

XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

kháng thuốc

làm trì hõan điều trị những BN nặng

ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong

72 giờ qua

ATS 2004

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ K.SINH BAN ĐẦU

 Chọn KS đặc hiệu dựa trên VK học tại chỗ , giá thành , sẳn có ,

và chính sách hạn chế tại địa phương (Level II).

viêm phổi bắt đầu khi nào trong lúc nằm viện (Level II)

 Cần điều trị KS ban đầu sớm vì trì hoãn làm gia tăng tỉ lệ tử

vong do VPTM (Level II)

 Điều trị KS ban đầu nhiều khả năng thích hợp nếu chọn KS

được phát triển dựa trên khuyến cáo nhưng phải tích hợp với tình hình đề kháng tại chỗ trong mỗi đơn vị ICU và cập nhật

đều đặn (LevelII)

Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh

khởi đầu theo kinh nghiệm

16.2

33.3

15 24.7

Lerma

Adequate init antibiotic Inadequate init antibiotic

(Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al Chest 1997;111:676-685)

BN VPBV nhẹ – TB , không có YTN MDRA

, không bệnh căn bản đi kèm

ceftazidim ) , thế hệ 4 ( cefepim )

BN VPBV khởi phát muộn , mức độ

nặng , nguy cơ nhiễm VK đa kháng

Chọn lựa một trong các phối hợp sau tùy tình hình đề kháng tại chỗ , thuốc sẵn có và chi phí [67]

 Ciprofloxacin / levofloxacin / amikacin phối hợp carbapenem / cefoperazone-sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin- tazobactam

 Carbapenem ( imipenem , meropenem , doripenem ) phối hợp ampicillin hay cefoperazone - sulbactam / piperacillin- tazobactam / colistin

 Colistin phối hợp carbapenem / Cefoperazone –

sulbactam/ampicillin –sulbactam/piperacillin-tazobactam

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp không do lao- Hội Lao&Bệnh phổi VN-2013

Adapted from ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

ß-+

Vancomycin / Linezolid

+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc aminoglycoside

Antipseudomonal lactam / Carbapenem

ß-+ Hoặc ciprofloxacin

400 mg q8H / levofloxacin 750 mg

qd

Hoặc combination of

aminoglycoside and azithromycin

Nghi ngờ Legionella

All doses mentioned are for intravenous routes

MDR = Multidrug resistant

PRSP = Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

MRSA = Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ESBL = Extended-spectrum beta-lactamase

ĐIỀU TRỊ VPBV-ATS/IDSA 2005

Viêm phổi bệnh viện – Asean (2008)

Am J Infect Control 2008 May;36(4 Suppl):S83-92.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VPBV VÀ VPTM DO VK ĐA

KHÁNG KHÁNG SINH ( MDRA)

 Điều trị KS trong 90 ngày trước

 Nhập viện >/= 5 ngày

 Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV

 Có yếu tố nguy cơ VPBV

 Nhập viện >/= 2 ngày trong 90 ngày trước

 Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc

 Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm KS)

 Lọc máu trong vòng 30 ngày

 Chăm sóc vết thương tại nhà

 Thành viên gia đình có VK đa kháng KS

 Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch

ATS 2004

Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện

Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT

Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và

nhuộm soi vi khuẩn)

Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính

Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS

(T 0 , bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan )

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

Giai đoạn 2

Liều lượng các lọai kháng sinh thường sử

dụng điều trị viêm phổi trên lâm sàng

 PNC G :

 Amox/clav.acid 1g x 3 / ngày TM

 Ceftriaxone :1-2g TM 1 lần / ngày

 Ceftazidime : 1g x 3-4 lần / ngày , 2g x 2 lần / ngày TM

 Cefotaxime : 1g x 3-4 lần / ngày TM

Liều lượng các lọai kháng sinh thường sử

dụng điều trị viêm phổi trên lâm sàng

0,9% x 3 lần / ngày TTM

NaCl 0,9% x 4 lần / ngày TTM

/ ngày TTM ; hay 1g x 3 / ng

Liều lượng các lọai kháng sinh thường sử dụng điều trị viêm phổi trên lâm sàng

 Quinolone:

 Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ngày

Liều lượng các lọai kháng sinh thường sử

dụng điều trị viêm phổi trên lâm sàng

 Tụ cầu khang methicillin : MRSA

ngày TTM (MRSA)

 Tụ cầu nhậy methicillin

x 4 lần / ngày TTM (MSSA)