CHẨN đoán và điều TRỊ HEN TRẺ EM , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. con tôi có bị hen không ? • nếu có, tại sao bị hen ? • có điều trị khỏi không ? • cần dùng thuốc điều trị gì ? • làm gì để phòng ngừa? • dùng thuốc có tác dụng phụ không ?

Chẩn đoán và điều trị

hen trẻ em

PGS.TS.BS Phan Hữu Nguyệt Diễm

Bộ môn Nhi, ĐH Y D

Khi một trẻ bị khò khè cha mẹ

thường hỏi:

- con tôi có bị hen không ?

• - nếu có, tại sao bị hen ?

• - có điều trị khỏi không ?

• - cần dùng thuốc điều trị gì ?

• - làm gì để phòng ngừa?

• - dùng thuốc có tác dụng phụ không ?

Hen là gì ?

1 Bệnh viêm mãn đường hô hấp

2 Tăng nhạy cảm PQ với những yếu tố kich thích

3 Tắc nghẽn PQ lan tỏa→ cơn hen

Yếu tố nguy cơ

Gen Nhiễm siêu vi Môi trường

Hiện tượng viêm

Tăng mẫn cảmPQ Hẹp đường dẫn khí

Yếu tố khởi phát

Khói , di nguyên ,thời tiết, vận động

LÀM THẾ NÀO CHẨN ĐOÁN HEN?

Ba bước để chẩn đoán hen trẻ em

1.Bệnh sử

( medical

history)

2 Khám lâm sàng

(physical examination)

3.Đánh giá khách quan ( objectives

measurements)

Chức năng hô hấp Xét nghiệm khác

Những triệu chứng này xấu hơn khi:

Chẩn đoán sót ( underdiagnosis)

bệnh hen là vấn đề thường gặp, đặc biệt là khi trẻ có kèm NTHH→ không được điều trị thích hợp

Cân nhắc chẩn đoán hen ở trẻ có

chẩn đoán lập đi lập lại:

Những nguyên nhân được che dấu (masqueraders) bởi chẩn đoán hen:

Dò khí quản thực quản

Vascular ring

Di vật đường thở

Bệnh tim bẩm sinh có cao áp phổi

Trào ngược dạ dày thực quản

Hạch lao trung thất, u trung thất

Bệnh suy giảm miễn dịch ( HIV)

Loạn sản phế quản phổi

Những dấu hiệu và triệu chứng nghi ngờ không phải hen:

Tím khi bú, ăn

Nôn ói khi bú, ăn

Không tăng cân( failure to thrive)

Không đáp ứng với điều trị hen thích hợp

Ngón tay dùi trống

Bước 2: Khám lâm sàng

- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới

-Thực hành LS đánh giá nhanh để xử trí:

Cơn nhẹ: không hoặc khó thở nhẹ,

SpO2 > 95%

ngực, SpO2 91-95%

không ăn, bú được,SpO2 < 91%

Cơn nguy kịch: tím tái, vật vã, hôn mê

Bước 3: Đánh giá khách quan

Hội chứng tắc nghẽn có đáp ứng với kích thích 2 ( gold standard) FEV1 giảm , FEV1/ FVC < 0,8;

sau khi dùng thuốc dãn phế quản FEV1 tăng 12% ( hoặc 200ml)

2.Theo dõi sự thay đổi PEF ( peak expiratory

flow) trong 1-2 tuần khi:

Trẻ có triệu chứng hen nhưng spirometry bình thường

Để đánh giá độ nặng của bệnh và hướng dẫn điều trị

PEF l à công cụ để theo dõi bệnh , giá trị dùng để chẩn đoán thấp

-Nghiệm pháp không xâm lấn đo lường chỉ số sinh học  hiện tượng viêm trên những trẻ khò khè tái phát

-eNO tăng cao ở bệnh nhân hen, tăng trong đợt bệnh cấp, giảm khi điều trị với corticoids đường hít hay uống, montelucast

- eNO giúp chẩn đoán chính xác đến > 80% các trường hợp hen

3 Đo khí NO thở ra ( eNO):

TIÊU CHUẨN CHẦN ĐOÁN HEN

5 tiêu chuẩn :

• Ho, khò khè tái đi tái lại

• Đã loại trừ các nguyên nhân ho, khò khè khác

• Có yếu tố nguy cơ hen

• Đáp ứng với thuốc dãn phế quản

• Khám lâm sàng và test chẩn đoán

KHÒ KHÈ DAI DẴNG ASTHMA PREDICTIVE INDEX (API)

• Trẻ khò khè dưới 3 tuổi có nguy cơ cao hen nếu có

1 tiêu chuẩn chính :Cha mẹ hen

2 tiêu chuẩn phụ : Viêm mũi dị ứng

• API(+) = nguy cơ phát sinh hen từ 6-14 tuổi tăng 4-10 lần

• API(-) = 95% không bị hen

Castro-Rodriguez Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1403-6

• Gubert et al Allergy Clin Immumol 2004 114, 1282-1287

Làm thế nào để điều trị thành công hen trẻ em?

Đánh giá

và Theo dõi

Kiểm soát những yếu tố làm hen nặng

Điều trị

bằng thuốc

Gíáo dục bệnh nhân

BỐN CHÌA KHOÁ CƠ BẢN ĐỂ

ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG HEN PQ

1.Điều trị bằng thuốc

Thuốc cắt cơn Thuốc ngừa cơn

modifier -Theophylline phóng thích chậm

-Anti -IgE

SƠ ĐỒVỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC CẮT CƠN

Điều trị cắt cơn hen

Các thuốc cắt cơn

(chích, uống, KD) , Bricanyl ( TDD, uống)

• Anti cholinergic ( Ipratropium bromide):

Atrovent, Combivent ( Ipra 500µg+ vento 3mg)

• Magne sulfate

• Theophylline ( chích)

• Corticoides ( chích, uống, KD Pulmicort)

Triệu chứng sớm của cơn hen kịch phát cấp

tính gồm bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• Tăng khò khè và khó thở

• Tăng ho, đặc biệt là về đêm ho

• Giảm các hoạt động hàng ngày kể cả ăn bú

• Đáp ứng điều trị kém

Yếu tố nguy cơ cơn hen nặng

 Nhập cấp cứu vì hen trong năm trước

 Uống corticoides thời gian ngắn hay vừa

mới ngưng corticoides

Điều trị cơn

• Dãn phế quản

– Tác dụng ngay

– Với dụng cụ thích hợp

Buồng hít tự chế

Cách xử trí cơn hen tại nhà

Ho, khò khè, thở mệt,

Babyhaler) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu (nếu chưa cắt cơn)

Đáap ứng tốt

-Hết thở mệt

- Cắt cơn hen kéo dài 4 giờ

Mỗi 3 – 4 giờTrong 1 – 2 ngày

Đáp ứng không hoàn toàn

Cơn trung bình

Tiếp tục hít salbutamol mỗi 1-2 giờ

Corticoids uốngĐến BS ngay ngày đó

Đáp ứng xấu

Bé còn thở mệt

Hít tiếp Salbutamol MDIKết hợp hít Ipratropium

Uống CorticoidsĐưa bệnh nhi đến Khoa Cấp cứu BV ngay

Đáp ứng không hoàn toàn, xấu

Nằm hồi sức

Kd Salbu/1h+Ipratropium/4-6h Hydrocortisone TM

Cân nhắc Aminophyllin,

Magnesium

Không cải thiện: đặt NKQ, Thở

máy

Điều trị phòng ngừa

Những yếu tố khác làm nặng hen PQ:

Viêm mũi- viêm xoang

Yếu tố bệnh nguyên của hen dị ứng

– Mạt nhà trong bụi nhà

• Ẩm ướt – Thú nuôi trong nhà

– Cây trong nhà

– Nấm mốc

• Dị nguyên trong không khí (bên ngoài)

– Phấn hoa: theo mùa

– Nấm mốc M RAFFARD CIAC HCMV 2010

2.Kiểm soát những yếu tố góp

phần làm nặng cơn hen

NTHHC,

Cúm Hạn chế tiếp xúc với người bị cảm cúm- Chủng ngừa

cúm

Khói thuốc Không hút thuốc trong nhà

Bụi nhà Giặt áo gối, thú bông bằng

nước nóng mỗi tuần

Súc vật

Gián

Không nuôi trong nhà Lau nhà, xịt thuốc

 Inhaled glucocorticosteroids ( ICS)

(beclomethasone, budesonide, fluticasone)

Liều corticoids hít ở trẻ em:

Thuốc Liều thấp Liều trung bình Liều cao

KHI NÀO CẦN NGỪA hen

?

Quản lý dựa trên mức kiểm soát hen < 5t theo

GINA1

a Corticosteroids uống chỉ nên sử dụng điều trị cơn hen cấp nặng.

ICS = inhaled corticosteroids.

1 Global Initiative for Asthma Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and Younger A Pocket Guide for

Physicians and Nurses 2009 www.ginasthma.org Accessed 5 May 2009.

Giáo dục về hen, Kiểm soát môi trường,

và Beta 2 -Agonists tác động nhanh theo nhu cầu

Kiểm soát khi sử dụng beta 2

-agonists tác động nhanh theo

nhu cầu

Kiểm soát một phần khi sử dụng beta 2 -agonists tác động nhanh

theo nhu cầu

Không kiểm soát hoặc kiểm soát một phần khi sử dụng ICS liều

thấp a

Chọn lựa thuốc kiểm soát cơn

Tiếp tục sử dụng

beta 2 -agonists tác dụng

nhanh theo nhu cầu

ICS LiỀU THẤP GẤP ĐÔI LiỀU ICS

LEUKOTRIENE MODIFIER ICS LiỀU THẤP

+ LEUKOTRIENE MODIFIER

ICS liều thấp cho trẻ dưới 5 tuổi

Thuốc Liều lượng (µg)

3.Đánh giá và theo dõi

-Hẹn tái khám:

Hen chưa kiểm soát: TKmỗi 2 tuần

Kiểm soát một phần: TK mỗi tháng

Kiểm soát triệt để hen: TK mỗi 3 tháng

-Mục đích:

Kiểm tra sự tuân thủ chế độ điều trị

Tăng giảm liều thuốc khi cần

Chấm điểm theo ACT, CACT

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Đặc điểm Tất cả những điểm dưới Kiểm soát

đây

Kiểm soát một phần

Các tiêu chí có thể hiện diện trong bất kỳ tuần nào

Không kiểm soát

Triệu chứng ban

Xuất hiện ≥ 3 yếu tố của Hen kiểm soát một phần

trong bất kỳ tuần

nào

Triệu chứng ban

Có nhu cầu dùng

Chức năng hô hấp

PEF: Peak Expiratory Flow rate

FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

Mức độ kiểm soát Hành động

Kiểm soát tốt Duy trì và tìm bước

kiểm soát thấp nhất Kiểm soát một phần Xét tăng bậc để có thể

kiểm soát tốt Chưa kiểm soát được Tăng bậc cho đến khi

kiểm soát tốt

GIẢI THÍCH KẾT QUẢ ACT

25  KIỂM SOÁT HOÀN TOÀN (TOTALLY CONTROLLED)

20 – 24  KIỂM SOÁT TỐT (WELL CONTROLLED)

≤ 19  KHÔNG KIỂM SOÁT (POORLY CONTROLLED)

≤ 15  KHÔNG KIỂM SOÁT ( NOT CONTROLLED)

Nathan RA, et al J Allergy Clin Immunol 2006; 117:549-56.

Độ nhạy 68%

Độ đặc hiệu 74%

Độ tin cậy: 0,79 Tương quan với với đánh giá của bác

sĩ và %FEV1

Liu Andrew H., et al

Development and sectional validation of the Childhood Asthma Control test The Journal of

cross-Allergy and Clinical

Immunology April 2007 (Vol 119, Issue 4, Pages 817-825)

4 Giáo dục bệnh nhân

-Tốn nhiều thời gian,nhưng giúp bn tuân thủ

Cần biết điều tri hen bao gồm: điều trị hàng ngày và điều trị khi có cơn hen (

action plan)

Cách nhận biệt các dấu hiệu hen trở nặng và cách tự xử trí bước đầu

Cách dùng MDI, buồng đệm

Cách dùng PEF

Nguy cơ tử vong do hen:

1 Ngưng đột ngột corticosteroide

toàn thân

2 Tiền căn nhập cấp cứu vì cơn hen

nặng hoặc nguy kịch

3 Không tuân thủ chế độ điều trị

phòng ngừa

4 Có vấn đề tâm lý, xã hội