Bài giảng chẩn đoán và điều trị hen phế quản

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Hen phế quản là gì?

HEN PHẾ QUẢN

Biểu hiện lâm sàng

Định nghĩa GINA

HPQ được định nghĩa là rối loạn viêm mạn tính ở đường thở, trong đó, có sự tham gia của nhiều loại tế bào và các yếu tố có nguồn gốc tế bào Phản ứng viêm mạn tính có liên quan với tình trạng tăng tính phản ứng đường thở và gây ra các cơn khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn, đặc biệt vào nửa đêm và gần sáng Các triệu chứng này có liên quan với tình trạng tắc nghẽn lan tỏa và có biến đổi của đường thở trong phổi, thường hồi phục tự nhiên hoặc sau điều trị

GINA 2010

Định nghĩa GINA

DỊCH TỄ

Tỷ lệ HPQ cao ở các nước phương Tây

và vẫn tiếp tục gia tăng

HPQ đang trở thành vấn đề sức khỏe

ở các nước đang phát triển

Eder et al. N.E.J.M

Nov. 2006

DỊCH TỄ

Scotland 18,4% Malta 8,0% Singapore 4,9% Wales 16,8% Colombia 7,4% Malaysia 4,8% Newzealand 15,1% Li Băng 7,2% Italia 4,5% Australia 14,7% Kenya 7,0% Pakistan 4,3% Ireland 14,6% CH Séc 6,9% Ba lan 4,1% Canada 14,1% Pháp 6,8% Hàn Quốc 3,9% Peru 13% Nhật 6,7% Bangladesh 3,8% Costa Rica 11,9% Thụy Điển 6,5% Mexico 3,3% Bzazil 11,4% Thái Lan 6,5% Ấn Độ 3,0%

Paraguay 9,7% Phillippine 6,2% Trung Quốc 2,1% Israel 9,0% Bỉ 6,0% Hylạp 1,9% Panama 8,8% Áo 5,8% Nepal 1,5% Kuwait 8,5% Tây Ban Nha 5,7% Rumani 1,5% Ukraine 8,3% Arhentina 5,5% Albania 1,3% Nam phi 8.1% Iran 5,5% Indonesia 1,1% Phần Lan 8,0% Nigeria GINA Report 2011 5,4% Macao 0,7%

DỊCH TỄ

Vius đường hô hấp

Vi khuẩn trong môi trường

Hệ vi khuẩn đường ruột

DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA HPQ?

HPQ

TÁI CẤU TRÚC

SUY GIẢM CHỨC NĂNG

Tăng đáp ứng Nhiễm virus

Sự thay đổi mô bệnh học trong HPQ

Tăng tiết đờm nhày

Mucus gland

Epithelium Basement

Robbins Pathologic Basis of Disease 6th edition WB Saunders, 1999

Dầy màng đáy

Xâm nhập của tế bào viêm

Phì đại cơ trơn

Lumen

Tăng sinh tuyến nhày

Lumen

Màng đáy Dưới niêm mạc Cơ trơn

Tái cấu trúc trong hen phế quản

Bousquet et al, Am J Respir Crit Care Med 2000

TÁI CẤU TRÚC TRONG HPQ

 Tổn thương nội mô

 Lắng đọng collagen dưới màng đáy

 Tăng sản các tuyến nhày

 Cơ trơn đường thở

 Phì đại cơ trơn

 Tăng tính co rút của các sơi cơ trơn

 Giảm khả năng giãn và nghỉ

 Biến đổ chức năng nội mô

 Hệ thống nội bào thay đổi

CHẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

Hen phế quản nên được nghi ngờ nếu một trong các câu hỏi sau trả lời

là “có”

 Đã bao giờ người bệnh có cơn khò khè hoặc khò khè tái đi tái lại không?

 Bệnh nhân có vấn đề gì liên quan đến ho hoặc ho thường xuyên về đêm hoặc gần sáng gây thức giấc không?

 Bệnh nhân có thức giấc vì ho hoặc khó thở không?

 Bệnh nhân có ho hoặc khò khè sau hoạt động thể lực không?

 Bệnh nhân có bị khó thở liên tục theo một mùa nào nhất định trong năm không?

 Bệnh nhân có ho, khò khè hoặc khó thở sau tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp (bụi nhà, nấm mốc…) hoặc các chất kích ứng (sơn, dầu, nước hoa…) không?

Có bao giờ bệnh nhân bị cảm lạnh dẫn đến viêm phổi hoặc kéo dài trên 10 ngày không?

 Bệnh nhân có sử dụng bất cứ thuốc nào để điều trị khi có triệu chứng không? Nếu có thì có thường xuyên không?

 Các triệu chứng có thuyên giảm khi được điều trị không?

KHAI THÁC TIỀN SỬ

Ho mạn tính hoặc tái diễn

Ho về đêm gần sáng, thức giấc vì ho

5 Tím tái: đây là dấu hiệu nguy kịch đe dọa mạng sống

6 Rối loạn ý thức: đây là dấu hiệu nguy kịch đe dọa mạng sống

TRIỆU CHỨNG HEN PQ

 PEF tăng trên 15% và ít nhất 60L/phút sau 15-20 phút hít thuốc giãn phế quản (salbutamol hoặc terbutaline)

Công thức tính mức độ thay đối

Δ PEF (%) = [PEF (tối) – PEF (sáng)] / ½[PEF (tối) + PEF (sáng)]

CHẨN ĐOÁN HEN PQ

• > 4 đợt/năm với biểu

LƯU LƯỢNG ĐỈNH (PEF)

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

CHỨC NĂNG HÔ HẤP

• Yếu tố không đặc hiệu

DỊ NGUYÊN – CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT

DỊ NGUYÊN

TEST DỊ NGUYÊN

hapten-

carrier

Histamin, Tryptase prostaglandin, TNF leukotrien…

TEST DỊ NGUYÊN

Kiểm soát hen

• Nhạy cảm với điều trị

• Kháng trị

Đợt bùng phát cơn hen cấp tính

• Dễ bị đợt bùng phát hay không

• Liên quan đến kinh nguyệt

CÁC KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN

Hen nội sinh

và tổn thương da

CÁC KIỂU HÌNH HEN PHẾ QUẢN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

CÁC BỆNH PHỐI HỢP

HEN PHẾ QUẢN VÀ VMDƯ

Người lớn với VMDU (N = 2,500) Trẻ em với VMDU (N = 500)

Được chẩn đoán Hen

Có triệu chứng Hen trong suốt 12 tháng

# 40% BN VMDU bị hen và trên 80% BN Hen bị VMDU

Modified from Stokes JR and Casale T AR, asthma and OSA- the link In- Allergy Frontiers Epigenetics to Future Perspective Eds- Pawankar Holgate Rosenwasser

THE NATURAL HI STO RY O F ASTHM A?

Bateman et al.A.J.R.C.C.M 2005

 Đạt được và duy trì kiểm soát triệu chứng

 Duy trì các hoạt động bình thường

 Duy trì chức năng hô hấp bình thường có thể

ASTHMA GUIDELINES

ASTHMA GUIDELINES

ONE SIZE

FITS ALL

ONE SIZE

Does not

FIT ALL

Đánh giá hiệu quả điều trị

1 Theo dõi các hoạt động và chất lượng

3 Bệnh nhân tự đánh giá và Bs đánh giá

thông qua các thăm dò CNHH, PEF…

Đánh giá hiệu quả điều trị

• Sự tuân thủ của bệnh nhân

phân phối thuốc

Đánh giá dùng thuốc

Theo dõi điều trị

Vùng LLĐ

(% of best)

Thay đổi hàng ngày LLĐ

ĐỎ <60% >30%

THUỐC ĐIỀU TRỊ HPQ

DRUGS USED IN ASTHMA

BRONCHODILATORS ANTI-INFLAMMATORY LEUKOTRIENE

MUSCARINIC STEROIDS ANTIBODIES

ANTAGONISTS

METHLYXANTHINES SLOW ANTI-

Các thuốc điều trị HPQ

Nâng bậc nếu cần (trước tiên kiểm tra kỹ thuật hít, tuân thủ, kiểm soát môi trường và các bệnh phối hợp) Đánh giá kiểm soát

Hạ bậc điều trị nếu có thể (kiểm soát tốt ít nhất 3 tháng)

Hen dai dẳng: Thuốc hang ngày

Tư vấn bác sỹ chuyên khoa nếu bậc 3 là cao hơn cần thiêt Cân nhắc điều trị bậc 2

Khuyến cáo SABA khi cần Liều thấp ICS Liều trung bình

ICS Liều trung bình ICS + LABA hoặc montelukast

Liều cao ICS + LABA hoặc montelukast

Liều cao ICS + Corticosteroids uống + LABA hoặc montelukast Thay thế Cromolyn/

montelukast

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường ở tất cả các bước

Các thuốc cắt cơn • SABA khi cần Điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng • Với triệu chứng viêm đường hô hấp do virus, SABA mỗi 4–6 giờ đến 24 giờ (có thể lâu hơn với tư vấn của chuyên khoa)

• Cân nhắc corticoid đường uống ngắn ngày nếu bệnh nhân có cơn hen cấp tính nặng hoặc trước đó có cơn hen nặng

• Thường xuyên hoặc tăng liều SABA có thể không thỏa đáng và cần tăng bậc điều trị

Hen dai dẳng: Thuốc hang ngày

Tư vấn bác sỹ chuyên khoa nếu bậc 4 là cao hơn cần thiêt Cân nhắc điều trị bậc 3

Khuyến cáo SABA khi cần Liều thấp ICS Liều thấp ICS

+ LABA, LTRA, or Theophylline

OR Liều trung bình ICS

Liều trung bình ICS +LAB

A

Liều cao ICS +LAB

A

Liều cao ICS + LABA + Corticosteroids uống

Thay thế C

omoly,LRA,Nercomi,oTepylin

e

Liều trung bình ICS + LTRA or Theophylline

Liều cao ICS + LTRA or Theophylline

Liều cao ICS + LTRA or Theophylline + Corticosteroids uống

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường và sang lọc các bệnh phối hợp ở tất cả các bước

Bậc 2-4: Cân nhawds điều trị liệu pháp miễn dịch dưới da cho bệnh nhân hen dị ứng

Thuốc cắt cơn • SABA Khi cần – có thể lên đến 3 đợt điều trị trong vòng 20 phút Điều trị tích cực phu thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng

• Cân nhắc uống corticoid ngắn ngày

• Tăng liều SABA hoặc sử dụng > 2 ngày/tuần để giảm triệu chứng (không tính dự phòng cho EIB) không thỏa đáng cần tăng bậc

Hen dai dẳng: Thuốc hang ngày

Tư vấn bác sỹ chuyên khoa nếu bậc 4 là cao hơn cần thiêt Cân nhắc điều trị bậc 3

Khuyến cáo SABA khi cần Liều thấp ICS Liều thấp ICS

+ LABA, LTRA, or Theophylline

OR Liều trung bình ICS

Liều trung bình ICS +LAB

A

Liều cao ICS +LAB

A

Liều cao ICS + LABA + Corticosteroids uống

Thay thế C

omoly,LRA,Nercomi,oTepylin

e

Liều trung bình ICS + LTRA or Theophylline or Zileuton

Liều cao ICS + LTRA or Theophylline

Liều cao ICS + LTRA or Theophylline + Corticosteroids uống

Giáo dục bệnh nhân và kiểm soát môi trường và sang lọc các bệnh phối hợp ở tất cả các bước

Bậc 2-4: Cân nhawds điều trị liệu pháp miễn dịch dưới da cho bệnh nhân hen dị ứng

Thuốc cắt cơn • SABA Khi cần – có thể lên đến 3 đợt điều trị trong vòng 20 phút Điều trị tích cực phu thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng

• Cân nhắc uống corticoid ngắn ngày

• Tăng liều SABA hoặc sử dụng > 2 ngày/tuần để giảm triệu chứng (không tính dự phòng cho EIB) không thỏa đáng cần tăng bậc

T t ả

Chú ý • Nếu đang điều trị bằng thuốc thay thế mà không đáp ứng, dừng và điều trị theo khuyến cáo trước khi tăng bậc

• Theophylline cần được theo dõi nồng độ huyết thanh; zileuton cần theo dõi chức năng gan

• LABAs không được chỉ định giảm triệu chứng hen cấp và nên được sử dụng kết hợp với ICS

Tên Liều thông

thường

Tác dụng phụ Bình luận

Thuốc dự phòng Glucocorticosteroids

3 tháng và giảm liều thấp nhất có hiệu quả nếu đạt được kiểm soát

Liều cao hàng ngày có thể gây ra: da mỏng đi

và vết bầm tím, hiếm khi ức chế thượng thận

Tác dụng phụ tại chỗ: khó nói, nấm miệng họng

Ít nguy cơ, cân bằng với hiệu quả mang lại

Buồng đệm dung với pMDIs và súc miệng sau xịt DPIs giảm tác dụng phụ tại chỗ và hấp thụ toàn thân

Các thuốc dự phòng

Liều ICS hàng ngày theo tuổi

Drug Low Daily Dose (  g) Medium Daily Dose (  g) High Daily Dose (  g)

> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y

Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

Viên hoặc dung dịch

Cho đợt cấp 40–60 g/ngày chia

1 hoặc 2 lần ở người lớn hoặc 1–2

mg/kg/ngày ở trẻ em

Được sử dụng lâu dài có thể dẫn đến chứng loãng xương, tăng huyết áp, tiểu đường, đục thủy tinh thể, tắt thượng thận,

ứ c chế sự tăng trưởng, béo phì, da mỏng, yếu cơ

Sử dụng kéo dài: dung buổi sang để giảm tác dụng phụ và độc tính

Ngắn ngày: 3–

10 ngày có hiệu quả kiểm soát nhanh đợt cấp

Các thuốc dự phòng

Cromones

Sodium cromoglycate

MDI 2 mg or 5 mg/nhát,

2–4 hít, 3–4 lầnn/

Tác dụng phụ tối thiểu

có thể ho sau hít thuốc

Mất 4-6 tuần để đạt được hiệu quả tối đa và thường dung hàng ngày

Buồn nôn và ói mửa là phổ biến nhất Tác dụng phụ nghiêm trọng xảy ra ở nồng

độ huyết thanh cao hơn: co giật, tim đập nhanh, loạn nhịp tim

Theophylline theo dõi mức

độ thường được yêu cầu Hấp thụ và chuyển hóa có thể

bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu

mg 4 lần Trẻ em M: 5 mg/ngày (6–14 tuổi); 4 mg/ngày

(2–5 yrs) Z: 10 mg hai lần (7–11 tuổi)

Giới hạn dữ liệu, không có tác dụng phụ cụ thể ở liều khuyến cáo

Kháng leukotriene trong liệu pháp điều trị hen phế quản vẫn chưa được xác định rõ ràng Tăng hiệu quả khi dùng thêm

F hoặc S: 2 nhát/lần/ngày x2 lần

Có thể gây ra nhịp tim nhanh, lo âu, run cơ xương, nhức đầu, hạ kali máu trong quá liều

Luôn luôn sử dụng như thuốc hỗ trợ điều trị chống viêm

Tên Liều thông thường Tác dụng phụ Bình luận

Cường beta tác dụng

nhanh Salbutamol/Albuterol

Để điều trị triệu chứng

và dự phòng trước khi tập thể dục xịt 1 DPI hoặc 2 nhát MDI Với cơn hen cấp: 4–8 nhát mỗi 1–4h, có thể mỗi 20 phút × 3 nhát

Cần có sự hỗ trợ y tế khác hoặc khí dung ương đương liều 5mg salbutamol

Là thuốc lựa chọn trong cơn cấp, dạng khí dung hoặc hít tác dụng nhanh và hiệu quả hơn dạng viên

và siro

Tăng sử dụng, giảm hiệu quả, hoặc sử dụng trên một bình xít/tháng là hen không được kiểm soát, cần điều chỉnh liệu pohaps điều trị kiểm soát phù hợp

Sử dụng >2 bình xịt/tháng liên quan đền tăng nguy cơ khởi

phát cơn hen nặng, ác tính, đe dọa tính mạng

Các thuốc cắt cơn

20 phút trong phòng cấp cứu;

Nebulizer 500 mcg mỗi 20min × 3 sau

đó mỗi 2–4 h đối với người lớn và

250 mcg đối với trẻ em

Khô môi và rối loạn

vị giác có thể gặp

Có thể hỗ trợ tác dụng với cường beta

2 nhưng khởi phát tác dụng chậm

Lựa chọn thay thế ở bệnh nhân không dung nạp cường beta- 2 cường

Buồn nôn, nôn mửa, nhức đầu

Tác dụng phụ nghiêm trọng xảy

ra ở nồng độ huyết thanh cao hơn: co giật, tim đập

nhanh, arhythmias

Cần theo dõi nồng

độ trong máu Nồng

độ đạt được sau 12-24h truyền duy trì nồng độ

10-15 mcg/ml

Các thuốc cắt cơn

Phân loại hen

Từng cơn

Triệu chứng < 1 lần/tuần

Các đợt bùng phát thoáng qua

Triệu chứng ban đêm < 2 lần/ tháng

FEV1 hoặc PEF  80% dự đoán

Biến thiên PEF hoặc FEV1 < 20%

Dai dẳng nhẹ

Triệu chứng > 1 lần /tuần, nhưng < 1 lần / ngày Đợt bùng phát có thể ảnh hưởng hoạt động hàng ngày và giấc ngủ

Triệu chứng về đêm >2 lần tháng FEV1 hoặc PEF  80% dự đoán Biến thiên PEF hoặc FEV1 < 20-30%

Dai dẳng vừa

Triệu chứng xảy ra hàng ngày

Đợt bùng phát có thể ảnh hưởng sinh hoạt và

giấc ngủ

Triệu chứng đêm >1 lần/ tuần

Sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày

FEV1 hoặc PEF 60-80% dự đoán

Biến thiên PEF hoặc FEV1 > 30%

Dai dẳng nặng

Triệu chứng xảy ra hàng ngày Đợt bùng phát thường xuyên Thường xuyên xuất hiện triệu chứng về đêm Hạn chế vận động

FEV1 hoặc PEF < 60% dự đoán Biến thiên PEF hoặc FEV1 > 30%

www.ginasthma.com

Các mức độ Kiểm soát Hen

www.ginasthma.com – Dec/2007

Kiểm soát

(Tất cả đặc điểm sau)

Không Không Không

Không (≤2 lần/tuần) Bình thường Không

Kiểm soát 1 phần

(Bất kỳ đặc điểm nào xảy ra trong bất kỳ tuần nào)

> 2 lần/tuần Bất kỳ

Bất kỳ

> 2 lần /tuần

< 80% dự đoán hoặc mức tốt nhất của cá nhân (nếu biết)

 1 lần/năm

Không kiểm soát

 3 đặc điểm của hen kiểm soát 1 phần xảy

25 20-24

 19

25 : Kiểm soát hoàn toàn

20 – 24 : Kiểm soát một phần

 19: Chưa kiểm soát được

Kiểm soát

KS một phần

Chưa KS Đợt cấp

Mức độ kiểm soát

Duy trì điều trị và xem xét giảm

bậc Cân nhắc nâng bậc điều trị để đạt kiểm soát Nâng bậc điều trị để kiểm soát

Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5

Phân bậc điều trị hen phế quản

Giáo dục về hen Kiểm soát môi trường sống

Đồng vận b 2 tác động

nhanh khi cần

Chọn 1 Chọn 1 Thêm 1 hoặc cả hai

Corticosteroid hít liều thấp

Corticosteroid hít liều thấp + đồng vận

β 2 - tác động kéo dài

glucocorticosteroid dạng uống (liếu thấp

nhất)

Kháng thụ thể leukotriene

Liếu trung bình hoặc cao corticosteroid hít

Điều trị kháng IgE

Corticosteroid hít liều thấp + kháng thụ thể leukotriene

Theophylline phóng thích kéo dài

Corticosteroid hít liều thấp + Theophylline phóng thích kéo dài

Thêm 1 hoặc nhiều

www.ginasthma.com

Đồng vận b 2 tác động nhanh khi cần

Kháng thụ thể leukotriene

Corticosteroid hít liều trung bình/cao + đồng vận β 2 - tác động dài

THÊM THUỐC KIỂM SOÁT HEN PQ

Liều cao ICS

Thêm hít ß 2 -agonist (hiệu quả nhất)

Thêm liều thấp theophylline (rẻ nhất)

Thêm kháng leukotriene (Hiệu quả nhưng đắt tiền)

Nếu không được KS:

Liều thấp ICS

Kankaanranta H et al: Resp Res 2005

LABA/CS Kết hợp

first pass effect

PHARMACOKINETICS OF INHALED DRUGS

Các dụng cụ phân phối thuốc

Bình xịt định liều pMDI

66

MDI spacer

Decrease of oropharyngeal deposition

Proposing inhaled CS