CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EMA ppt

Định nghĩa bệnh dựa vào biểu hiện lâm sàng và chức năng hô hấp:  Bệnh hen phế quản trẻ em là sự khó thở từng cơn, với thở rít wheezing, chủ yếu vào thì thở ra, có thể kèm theo ho khan

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ

QUẢN (SUYỄN) Ở TRẺ EM

A- Dịch tể - Định nghĩa:

Hen suyễn là bệnh mãn tính thường gặp nhất ở trẻ em:

 khoảng 7-10% trẻ em Pháp,

 Ở Úc, 1/6 trẻ em ở lứa tuổi nhỏ hơn 16,

 50% trẻ em ở vùng đảo Carolines (vùng OMS du Pacifique occidental),

 20-30% trẻ em ở Brésil, Costa Rica, Panama, Pérou và Uruguay

 Ở Ấn độ, 10-15% trẻ em tuổi giữa 5-11 tuổi

Ở Âu châu, mỗi phút có một tử vong xảy ra do cơn suyển cấp tính Pháp có khoảng 2000 tử vong mỗi năm, trong đó có 600 trẻ em

Theo EFA (Fédération Européenne des Associations d’allergiques et de maladies respiratoires) thì 90% các trường hợp tử vong có thể tránh khỏi nếu bệnh nhân được hiểu rõ về bệnh của mình và được điều trị thích nghi Điều nầy nói lên vai trò quan trọng của điều trị, theo dõi bệnh cũng như sự giáo dục y tế để bệnh nhân hiểu

rõ trách nhiệm trong sự phòng chống và điều trị

Định nghĩa bệnh dựa vào biểu hiện lâm sàng và chức năng hô hấp:

 Bệnh hen phế quản trẻ em là sự khó thở từng cơn, với thở rít (wheezing), chủ yếu vào thì thở ra, có thể kèm theo ho khan hoặc ho có đờm, do tắc nghẽn phế quản, tự hồi phục hoặc hồi phục dưối ảnh hưởng cuả thuốc dãn phế quản

 Hiện nay, người ta thường nhấn mạnh vào yếu tố viêm sưng và thêm vào đó

là hiện tượng co bóp cơ, và tăng tiết chất nhày của phế quản

B- Sinh lí bệnh:

Sinh lý bệnh suyển khá phức tạp và chưa hoàn toàn hiểu rõ, bao gồm hiện tượng nhạy phản ứng (hyper réactivité) của cơ phế quản đối với các kích thích như lạnh, gắng sức, bụi, các chất gây dị ứng, cảm xúc mạnh đưa đến co thắc phế quản, sưng viêm và tiết nhờn quá độ của phế quản

Bộ ba: co thắc phế quản, sưng viêm và tiết nhờn quá độ của phế quản là những

điểm đích mà các dược liệu phải có tác dụng tốt trong các điều trị cơn hen cấp

tính

Các nguyên nhân gây dị ứng cần phải được xác định để phòng chống, cơ bản của

điều trị lâu dài khi cơn cấp tính đã qua

C- Biểu hiện lâm sàng - khác nhau tùy theo tuổi:

1- Nhủ nhi (<2 tuổi): Bệnh hen suyễn ở lứa tuổi nầy thường được định bệnh thấp

hơn so với thực tế và do đó có nhiều trường hợp bị bỏ qua và không được điều trị

tốt

Định bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với hội chứng tắc nghẽn phế quản vào thì thở

ra, thường xuất hiện vào những dịp sưng tiểu phế quản do siêu vi (bronchiolite) vào mùa thu đông, tái phát hoặc mãn tính với những cơn cấp tính Do đó, bệnh

cảnh thưởng bao gồm khó thở ra, thở rít, ho khan hoặc ho đờm, nhiều đờm rãi, có thể có nóng sốt

Tất cả các nhũ nhi đã có 3 cơn khó thở cấp tính trong 2 năm đầu sau khi sinh đều

được coi như mang bệnh hen suyễn và cần được điều trị, theo dõi như bệnh hen suyễn.Thông thường hen phế quản ở nhủ nhi sẽ tự lành trước 5 tuổi

Vì phổi và phế quản còn non trẻ và rất nhạy cảm, các cơn hen suyễn ở lứa tuổi nầy

thường nặng (xem tình trạng cấp cứu) do thường kết hợp với nhiễm trùng, nhiều

đờm rãi, do cơ địa chưa đủ khả năng chống đối nhiễm trùng, khí phế quản có

đường kính rất nhỏ, tiết nhiều nhày nhớt

2- Tuổi đến trường và lớn hơn:

Định bệnh thường dể vì triệu chứng thường tiêu biểu:

 Xuất hiện các triệu chứng mở đầu (prodromes): thường giống nhau ở mỗi

trẻ em như ngứa ở mũi, ở mắt, chảy mũi nước, kho khan từng cơn, xáo

động hơn thướng ngày, đau bụng Nếu bắt đầu điều trị ngay ở giai đoạn nầy hiệu quả rất tốt

 Cơn suyễn: thở rít ở thì thở ra, ngừng thở sau mỗi thì thở vào, em bé thường ngồi để ho, để thở, cĩ vẻ lo lắng, xáo động, cảm giác thiếu khơng khí, ngực phồng Nghe phổi: thở rít ở hai phổi, nhịp tim nhanh Thở nhanh, thở nơng (khác với người lớn, thở chậm) Ở mức độ trầm trọng hơn, cĩ thể thấy gia nhập các cơ phụ hơ hấp, pouls paradoxal (hít vào = pouls yếu, thở

ra = pouls mạnh)

Thường cơn bệnh tự bình phục sau vài giờ hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị để tái phát vài ngày sau đĩ nếu điều trị khơng tốt Thường vào giai đoạn bình phục nầy, bệnh nhân ho nhiều và cĩ nhiều đờm rãi, nhịp thở trở về bình thường, em bé thư thả nhưng mệt

3- Các biểu hiện lâm sàng đặc biệt, khơng tiêu biểu cuả suyễn:

Các bệnh cảnh nầy thường gặp, cần được biết để định bệnh:

 Cơn ho khan, từng cơn, khơng đờm kiểu ''ho gà '' (coqueluchọde), thường xuất hiện vào ban đêm, hoặc sau các gắng sức (vui chơi, chạy giỡn ), thay đỗi nhiệt độ

 Cơn suyễn sau gắng sức bất thường (asthme d'effort) Cần phân biệt với

khó thở vì mệt, trong trường hợp nầy, khó thở sẽ biến mất sau vài phút nghĩ

ngơi

Bảng 1: Mức độ trầm trọng của bệnh hen phế quản:

Độ trầm trọng cơn ban ngày cơn ban đêm FEV Độ giảm

của FEV

Lâu lâu mới

có 1 cơn

< 1lần/tuần ≤ 2 lần/tháng ≥80% bình

thường

< 20%

Nhẹ >1lần/tuần,

nhưng<1lần/ngày

>2lần/tháng ≥80% bình

thường

20-30%

thường

> 30%

D- Tình trạng cấp cứu (état de mal – Détresse respiratoire):

Trước biểu hiện lâm sàng cần phải biết đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn suyễn

để có điều trị thích nghi (bảng 2)

Bảng 2 - Mức độ nặng nhẹ của cơn hen phế quản:

thở (Détresse respiratoire)

Tri thức +/- Trạng thái

kích động

Trạng thái kích động (agité)

Trạng thái kích động (agité)

Lú lẫn, như buồn ngủ

Khó nói (không

đủ hơi)

Khi nói nhiều câu

Một câu Một chữ

rít-wheezing

Nhịp tim-pouls < 100 100 – 130 > 130 < 60

PaO2 Bình thường > 60 <60,cóthế tím

da

Những cơn suyễn nặng là những cơn có nguy cơ gây tử vong, hậu quả của khoảng 5-7% các cơn suyển nặng, do đó cần phải chuyển nhanh chóng đến khu chăm sóc khẩn trương (USI)

Biểu hiện lâm sàng: khó thở với hiện diện ít nhất một trong số những triệu chứng

sau đây:

 Khó nói (nói không hết câu, không đủ sức để nói), khó ho vì thiếu hơi

 Lồng ngực ít di động (blocage respiratoire) khi thở, không còn nhiều tiếng thở rít (wheezing)

 Thở nhanh: nhủ nhi dưới 2tuổi) > 50 nhịp/ phút, trẻ em 2-5 tuổi 30-50 nhịp/ phút Tham dự các cơ phụ hô hấp gây lõm hốc vùng trên xương đòn gánh (clavicule), và các khoảng liên sườn

 Tím tái ở da (cyanose) do hypoxie ở môi, vành tai, các ngón chân, ngón tay

 Kích động tinh thần(nói nhiều, délire), hoặc nhiều động tác lộn xộn (agitations)

 Mồ hôi nhiều

 TA: thấp, có khi không đo được (collapsus) Nhịp tim nhanh > 150/ phút Suy tâm thất phải

 Tri giác suy giảm: em bé lơ mơ sau mỗi cơn ho

 Đo lường khí trong máu (sau khi nhập viện): Oxy máu thấp (hypoxie), và nhất là CO2 cao (hypercapnie)

 Có thể có khí thoát dưới da (emphysème), khí phế thủng (pneumothorax)

(Điều trị cấp cứu cơn hen phế quản nặng=xem Điều trị cấp cứu)

E- Xét nghiệm cận lâm sàng:

1- Đo lường khí trong máu (gazométrie – xem kết quả bình thường):

 Oxy máu thấp (hypoxie)

 CO2 bình thường, hoặc cao nếu nặng

 Toan máu (acidose)

2- Đo lượng khí thở ra tối đa (peak Flow): phương tiện đơn giản, dể thực hiện

nếu bệnh nhân chịu hợp tác, cho phép đánh giá mức độ trầm trọng của cơn hen

 Thường khó thực hiện ở trẻ em dưới 5 tuổi

 Có giá trị báo động nếu D.E.P thấp dưới 25% giá trị bình thường

 Cũng là phương tiện để theo dõi hiệu quả điều trị, đo khoảng 5 phút sau khi dùng thuốc giãn phế quản, và sáng – chiều

3- X quang

 Lồng ngực dãn lớn

 Khí phế thủng, pmeumomédiastin, khí thoát dưới da

 Có thể có thấy nhiễm trùng phổi

 Lồng ngực giãn

4- Điện tâm đồ: Có thể thấy suy tim phải (CPA)với S1Q3, phì đại tâm nhỉ phải,

phì đại tâm thất phải

Trước bệnh cảnh của cơn hen phế quản cấp cần bắt đầu trị liệu càng nhanh càng tốt trong khi chờ đợi thực hiện các xét nghiệm trên

F- Định bệnh:

1- Xác định bệnh hen phế quản và mức độ trầm trọng của bệnh: Thực hiện

ngoài cơn hen cấp tính, và ở trẻ em tử 5 tuổi trở lên:

Với máy dung phế đồ (spirométrie): Đo VEMS, biểu đồ Débit/ Vomune, rapport

Tiffeau

VEMS

 Kích động cơn suyển (test de provocation): ở bệnh nhân suyển, VEMS giảm hơn 20% so với VEMS khi không có cơn suyển

 Xét nghiệm phục hồi (test de réversibilité): sau khi bệnh nhân dùng thuốc dãn phế quản Xác định bệnh hen phế quản nếu gia tăng hơn 15% VEMS

và 200 ml khí thở ra

Hen do nghẽn các phế

quản lớn:

Hen do tắc nghẽn

những phế quản nhỏ:

Xét nghiệm phục hồi (test de réversibilité) cũng thường được thực hiện trước khi tiến hành điều trị để tìm thuốc dãn phế quản có tác dụng tốt Trong những bệnh hen do nghẽn các phế quản lớn, phục hồi phế quản thường nhiều gần như toàn diện dưới tác dụng cuả thuốc dãn phế quản, và ngược lại trường hợp hen do tắc nghẽn những phế quản nhỏ, nên có tiềm năng trầm trọng hơn ở trường hợp nầy

Đo lượng NO trong hơi thở ra cũng giúp xác đinh bệnh, nhưng hữu ích nhất trong

đánh gía hiệu quả điều trị

2- Tìm nguyên nhân bệnh:

 Siêu vi trùng: Thường thấy ở nhủ nhi, nhiễm siêu vi VRS (virus respiratoire syncitial) đường hô hấp cùng với cơn khó thở, xuất hiện ở những cơ địa nhạy cảm với các dị ứng và kích thích tiết nhiều chất nhày nhớt

 Dị ứng: Là nguyên nhân thường thấy, cần phải tiến hành tìm ra chất gây dị ứng dù thường rất khó, dựa vào: tiền căn gia đình (suyễn, chãy mũi nước ), tiền căn cá nhân (eczéma), tổng lượng IgE cao, thường xãy ra vào những mùa, hoặc môi trường có nhiều chất dị ứng: các phấn hoa, acariens, meo ẩm (moisissure), thức ăn, gia súc Các hoá chất (dầu thơm, các thuốc xịt trong nhà )

 Di truyền (=>xem chi tiết)

 Không khí lạnh

 Khói thuốc lá

 Hoạt động thể lực (Asthme d' effort)

 Ô nhiễm môi trường (khói xe) Nhiễm cúm Dược chất (paracétamol, aspirine)

G- Điều trị:

1- Điều trị cơn hen:

Dựa vào các thuốc làm dãn phế quản có tác dụng nhanh:

 Nhóm bêta2-mimétiques (Salbutamol, Terbutaline, Pirbuterol): làm dãn các

cơ phế quản, tác dụng nhanh ngay sau vài phút và trong vòng 4 giờ Thuốc

hơi (spray), sử dụng bằng cách hít qua miệng, hoặc qua trung gian bình hít Bệnh nhân phải được giải thích để biết cách sủ dụng

 Thuốc corticoides: Có tác dụng chống viêm rất mạnh, nhưng chậm (sau 4 giờ) Nên dùng nhanh chóng trong các trường hợp mà thuốc bêta2-mimétiques không kết quả, bằng cách tiêm hoặc có thể dùng thuốc uống

Chú ý:

 Tất cả những cơn hen trầm trọng, cần phải được cấp cứu (săn sóc tại chỗ, di chuyễn)

 Các cơn hen nặng, bình phục sau khi được điều trị tại nhà, cần phải được theo dõi trong vòng 8 giờ với đo lường D.E.P để tránh môi tái phát Nghi ngờ tái phát nếu D.E.P suy giảm

2- Điều trị lâu dài ( traitement de fond):

 Các thuốc corticoides (béclométhasone, la budésonide et la fluticasone)

dưới dạng hít qua đường miệng (aérosol, bột): nhằm tránh tái phát do tác dụng chống viêm và giảm tiết nhày nhớt

 Các thuốc làm giãn phế quản cĩ tác dụng chậm và kéo dài (Formotérol,

Salmétérol)

Các phối hợp 2 thuốc: salbutamol + le bromure d’ipratropium,

bronchodilatateurs tác dụng kéo dài + des corticọdes

 Nhĩm anti-leucotriènes (SingulairR), là nhĩm thuốc mới, chống viêm, gia

tăng tác dụng của corticoides, dùng trong trường hợp bệnh chưa ổn định và asthme d' effort

3- Tránh tiếp xúc các chất dị ứng, các nguyên nhân gây xuất hiện cơn, thuốc chống dị ứng

G- Tiến triển bệnh:

50% hen phế quản ở trẻ em biến mất trước tuổi dậy thì, thường trước 6-7 tuổi Nếu khơng điều trị tốt, ngồi nguy cơ tử vong do những cơn cấp tính, bệnh sẽ tiến triển

đến tình trạng suy hô hấp (20% bệnh nhân suyễn) vào tuổi trưởng thành nhất là trường hợp bệnh nhân nhiễm khói thuốc lá, ô nhiễm mô trường

Những yếu tố nguy cơ tiến triển qua dạng tắc nghẽn phế quản vĩnh viễn (không hồi phục) là:

 Tuổi xuất hiện bệnh suyễn: xuất hiện vào lúc tuổi càng lớn, nguy cơ càng cao

 Bị bệnh suyễn càng lâu, nguy cơ không hồi phục càng cao

 Bệnh suyễn có biểu hiện lâm sàng nặng

 Ảnh hưởng môi trường ô nhiễm: thuốc lá, nghề nghiệp, không nhí

 Yếu tố di truyền, cơ địa đã có sẵng nhiều yếu tố thuận lợi