điều trị tổn thương thận cấp ở người lớn

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, bác sĩ nhi. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh 1 Định nghĩa 2. Nhắc lại Cấu trúc thận Chức năng thận Các tiêu chuẩn chẩn đoán 3. Điều trị Biết các NN gây STC, điều trị theo NN Mục tiêu điều trị Các biện pháp điều trị Điều trị phòng ngừa STC 4. Tiên lượng

BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH

BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tượng Y 6 Ngày 9/9/2014

1

ĐIỀU TRỊ

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

I Định nghĩa

 Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc

cầu thận đột ngột (vài giờ đến vài ngày) -> ứ đọng các sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm toan

 5% BN nhập viện, 30% BN nằm ICU

 Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận,

tại thận, sau thận rất quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục

3

Cấu trúc thận

VỎ THẬN

TỦY THẬN

 VÙNG VỎ THẬN

 ĐƠN VỊ CHỨA NĂNG THẬN:

NEPHRON

 NẰM Ở VỎ VÀ TỦY THẬN

BỂ THẬN

Cấu trúc vi thể Thận cắt dọc

ĐƠN VỊ NEPHRON

ĐƠN VỊ THẬN- NEPHRON MỖI THẬN CÓ 1 TRIỆU NEPHRON

Chức năng thận

Chức năng thận

1 Đào thải các sản phẩm chuyển hóa

trong cơ thể (creatinin, ure…), chất độc

2 Cân bằng nội môi

- Nước và các chất điện giải

Kidney - Internal Micro Anatomy

 Nephron – the functional unit of kidney

◦ Three physiological processes: 1) filtration, 2) reabsorption , and 3) secretion

◦ These three processes cooperate to achieve the various functions of the kidney

◦ Different sites  different primary functions

Lọc qua cầu thận 180l/N:

Nước, chất điện giải: Na + , Cl - ,

HCO3- , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , HPO42-,

Glucose

Creatinin , ure, a.amin…

ống thận tái hấp thu vào máu99-100%: glucose, a.amin, vitamin,Na, nước, ure, HCO3, chất điện giải: K, Ca, Mg…

theo nhu cầu

ống thận bài tiết:

creatinin, ure, Na, nước, K,H+…

Đào thải 1% 1-1,8l/N Nước

tiểu

Histology of Filtration Membrane

1) Endothelium of glomerulus

◦ Single layer of capillary endothelium with fenestrations

◦ Prevents RBC passage; WBCs use diapedesis to get out

3 tiêu chuẩn chẩn đoán

I

1 Chẩn đoán xác định

 Nhiều tiêu chuẩn (KDIGO 2012)

1 Creatinin máu ≥ 0,3 mg/dL (26,5 mol/L) trong 48g hoặc

2 Creatinin máu ≥ 1,5 lần so với ban đầu trong vòng 7 ngày trước đó hoặc

3 V nước tiểu < 0,5 ml/kg/h x 6g

15

Tiêu chuẩn R.I.F.L.E trong tổn thương thận cấp

Phân lọai Créatinine HT Độ lọc cầu thận

CreHT ≥ 4mg% và tăng cấp > 0,5mg%

Suy thận cấp kéo dài trên 4 tuần

End stage Suy thận giai đọan cuối

Phân loại AKIN (Acute Kidney Injury Network)

Giai

đoạn Creatinine

V nước tiểu

1 Tăng ≥ 0,3 mg/dL hoặc

> 1,5-1,9 lần giá trị ban đầu < 0,5ml/kg /h x 6 h-12h

2 Tăng > 2-2,9 lần giá trị ban đầu < 0,5ml/kg /h ≥ 12h

3 -Tăng > 4mg/dL hoặc

- tăng > 3 lần giá trị ban đầu hoặc

- Khởi đầu thay thế thận

< 0,3ml/kg /h ≥ 24h hoặc Vô niệu ≥ 12h

ĐiỀU TRỊ

TỔN THƯƠNG THẬN CẤP

1 Điều trị theo nguyên nhân

2 Điều chỉnh nước điện giải

3 Điều trị biến chứng

4 Phòng ngừa

2 Chẩn đoán nguyên nhân STC:

trước thận, tại thận, sau thận

19

1 Xác định nguyên nhân suy thận cấp

TRƯỚC THẬN: giảm tưới máu thận (60-70%)

1 GiảmV nội mạch:

- Mất dịch ngồi tế bào: phỏng, tiêu chảy, ĩi, mất máu, mất nước, dùng lợi tiểu

- Tái phân bố dịch trong cơ thể: phỏng, viêm tụy cấp, HCTH, suy dinh dưỡng, bệnh

gan tiến triển

2 Giảm cung lượng tim: RL CN cơ tim: NMCT, BTMCTCB, suy tim, RL nhịp tim,

bệnh cơ tim, bệnh van tim,THA, tâm phế mạn

3 Dãn mạch ngoại biên: thuốc hạ áp, nhiễm trùng, suy vỏ thượng thận, magne, 

O2,  CO2

4 Co mạch thận nặng : epinephrin, tăng calci máu,nhiễm trùng huyết,HC

gan thận

5 Rới loạn tự điều hòa ở thận: co thắt mạch thận, dãn tiểu đợng mạch ra cầu thận

UCMC, UCTT ,Kháng viêm nonsteroid, cyclosporine A

4 MÔ KẼ

3 ỐNG THẬN

1 MM NHỎ- VI

MẠCH

1 MM LỚN

và TRUNG BÌNH

2 B L CẦU THẬN

CÁC NN GÂY TỔN THƯƠNG

THẬN CẤP

2 STC tại thận: phức tạp

(nhu mô thận hoặc BL mạch máu)20-40%

Elevated Liver enzyme Platelet)- STC sau sanh.

23

Bệnh cầu thận

1 BL

mạch

máu

BL ống thận (HTOT Cấp)

Viêm mô kẽ

Cấu trúc quản cầu thận

3 BL ống thận (HTOT cấp)

 Do thiếu máu thận: các nguyên nhân gây STC trước thận

nặng và kéo dài

 Độc chất

◦ -Từ ngồi đưa vào: chất cản quang, kháng sinh

(aminoglycoside, vancomycine), acyclovir, indinavir,

thuốc gây mê (enflurane), hóa trị liệu (ciplastin),

amphotericin B, methotrexate, ethylene glycol…

◦ -Do cơ thể tạo ra: tiểu hemoglobin (tán huyết), tiểu

myoglobin (ly giải cơ vân do chấn thương, động kinh, thuốc statin), acid uric (gout, HC ly giải bướu), protein (đa u tủy).

27

VIÊM MÔ KẼ CẤP:

 Dị ứng: kháng sinh (beta-lactam, sulfonamide, quinolone,

rifampin…), kháng viên non-steroid, allopurinol, lợi tiểu…

 Nhiễm trùng đài bể thận

 Bệnh hệ thống (lupu)

 Thâm nhiễm: lymphoma, ung thư máu, sarcoidosis

 Viêm : hội chứng Sjogren…

Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu, độc chất

29

Giảm tưới máu thận

Giảm áp lực lọc cầu thận

GIẢM V MÁU ĐẾN

THẬN

HoẠI TỬ TẾBÀO BiỂU

MÔ Ống thận

TẮC NGHẼN Ống thận

Các chỉ số quan trọng giúp phân biệt STC

trước thận và tại thận

 FE Na < 1%

 Natri niệu (mEq/L) < 20

 Creatinin niệu/cr máu > 40

Creatinin huyết tương

 P thẩm thấu nước tiểu > 500

(mOsm/kg H20)

 Cặn lắng NT sạch

FE Na (Fraction Excretion of sodium): phân suất thải

Na= Na niệu x Cr máu x 100

STC trước thận

STC sau thận 5-10%

1 Do tắc nghẽn cơ học

- Phì đại TLT lành tính, ác tính

- U, sỏi cổ bàng quang - niệu đạo

- Tắc nghẽn niệu quản 2 bên do sỏi, u tử cung xâm lấn, xơ hóa

sau phúc mạc…

2 Tắc nghẽn cơ năng

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng (amitriptyllin…), giảm co thắt

(spasmaverin, buscopan…), ephedrine

- Bàng quang thần kinh: ĐTĐ, tổn thương cột sống –tủy, BL

thần kinh: viêm não, TBMMN

- Viêm bàng quang

33

STC sau thận:

Cổ Bàng quang- niệu

đạo Niệu quản

4 Điều trị

tổn thương thận cấp

Phức tạp và khó khăn

35

STC TRƯỚC THẬN:

Ngưng ngay các thuốc gây độc thận hoặc làm giảm tưới máu thận đang được sử dụng

• Thuốc hạ áp, lợi tiểu nếu HA thấp

cản quang…

• Thuốc ức chế men chuyển, uc thụ thể

• Hóa trị liệu ung thư: cyclosporin, tacrolimus,

CƠ CHẾ TỰ ĐiỀU HÒA TẠI THẬN

GiẢM TƯỚI MÁU THẬN

-GiẢMV MÁU -GiẢM CLT -MẤT NƯỚC KHU VỰC THỨ 3

Tiểu ĐM vào

cầu thận Tiểu ĐM ra cầuthận

GFR GiẢM

KHI GiẢM TƯỚI MÁU THẬN

KHI GiẢM TƯỚI MÁU

TiỂU ĐM VÀO DÃN RA

PROSTADGLANDINE

GFR VẪN GiẢM

Điều trị tổn thương thận cấp

 Bù nước, điện giải: đánh giá BN có bị quá tải nước

hôi, TM cổ xẹp, hạ HA tư thế, phổi trong

tim, suy thận

tim

nhiều nước Na tăng: thiếu nước

41

Điều trị suy thận cấp

Các loại dịch: tùy thuộc thành phần dịch mất

• Truyền máu: bn mất máu

• Huyết tương, NaCl 0,9%: VPM, VTC, truyền

Điều trị STC trước thận do giảm Vmáu ĐM lưu

thông hiệu quả

1 Suy tim.

• Điều tị tích cực suy tim: lợi tiểu quai, tăng co

bóp, giảm tiền tải- hậu tải, thuốc chống loạn nhịp

• CVP: hướng dẫn bù dịch

• Phải chấp nhận tình trạng tăng azot nhẹ- vừa

phải

2 Xơ gan

• Việc tính toán bù dịch rất khó khăn

• Tiên lượng tốt nếu do lợi tiểu, nhiễm trùng, thiếu

nước Xấu nếu là HC gan thận.

• Chọc tháo dịch cổ trướng + albumin

Điều trị hoại tử ống thận cấp

Điều trị STC giai đọan khởi đầu:

 Phát hiện và điều trị ngay các nguyên nhân gây STC ( tiếp tục các

bước điều trị STC trước thận): như bù dịch, chống choáng, giải tỏa tắc nghẽn, ngưng thuốc độc thận…

 Test Lasix

• Mục đích: 1) ngăn ngừa, giảm mức độ nặng của STC, chuyển

dạng vô niệu thành không thiểu niệu.

2) Giúp việc truyền dịch dễ dàng hơn.

• Tác dụng: có hiệu quả khi sử dụng sớm trong giai đoạn đầu STC

(ngay khi truyền lầm nhóm máu, ly giải cơ vân)

• Dùng khi BN đã được truyền dịch đầy đủ nhưng thiểu niệu kéo

dài

45

Điều trị suy thận cấp

Furosemide (Lasix) ống 2 ml 20 mg

- Liều lượng 80-400mg TMC

Lập lại/4-6h nếu chưa đáp ứng, không >1000mg

Có thể BTTĐ 20mg/h Liều cao hơn không hiệu quả

Lưu ý: Lợi tiểu có thể làm STC nặng thêm nếu đánh

giá sai trình trạng thiếu nước của BN

Điều trị suy thận cấp

Dopamin:

giảm tái hấp thu Na => có tác dụng lợi tiểu, tăng lượng NT

• Hiệu quả bàn cãi, thậm chí gây hại: thiếu máu ruột, loạn

nhịp, thiếu máu cơ tim

hợp choáng cần hỗ trợ tuần hoàn

47

Điều trị biến chứng

• Nước nhập/N = nước mất không nhận biết (400-600ml)

+ nước mất đo được (NT, dịch dạ dày, tiêu chảy)

• Hạn chế muối < 2g/ngày

• Nước mất không nhận biết bù bằng dextrose 10%

• Nước mất đo được: NaCl 0,9%, 0,45%, NaHCO3 - nếu

NaHCO3 - < 20mEq/L

Điều trị suy thận cấp

- Lượng Na nhập = Na mất mỗi ngày qua NT -> đo nồng độ Namáu/2 ngày tại

- K+: gần như luôn luôn tăng

- Biến chứng: RL nhịp tim, rung thất, ngưng tim -> TD ion đồ +ECG

- Điều trị tăng K máu

 Ngưng ngay thuốc, thức ăn chứa K: DD lactate Ringer, lợitiểu giữ K, NSAID, UCMC, chẹn beta

 Cắt lọc mô họai tử, điều trị nhiễm trùng

 Giảm thóai biến đạm nội sinh: cung cấp đầy đủ calo

 Kali máu tăng nhanh khi STC kèm chấn thương dập nát mô,

họai tử, nhiễm trùng

49

Điều trị tăng kali máu

cơ tim

Cách dùng: Calci gluconate 10% 0,5ml 2 ống TMC Lập lại sau 5-15ph nếu ECG không thay đổi

Glucoza ngừa hạ đường huyết -> không cần truyền glucose khi ĐH > 250 mg%.

Cách dùng: Insulin R 5-10 đv TM + glucoza 25-50g TM (glucoza 30% 100ml TTM)

hoặc Insulin 5-10đv pha vào chai glucose 30% 100ml TTM

Có thể lập lại mỗi giờ khi cần Tác dụng kéo dài 4-6h

hóa máu Liều HCO3- : 50-150 mEq TM

DD NaHCO3 - có các nồng độ 5%, 4,2%, 1,4% (5g NaHCO3 # 60 mEq HCO3 - ) VD: NaHCO3 5% 100ml TTM cung cấp 60 mEq HCO3-

Các mức độ tăng Kali máu

- Mức độ:

 Tăng K nhẹ 5,5 mEq/L + ECGBT

 Tăng K trung bình: 5,5- 6,5mEq/L + ECG bình thường

 Tăng K nặng > 6,5mEq/L và hoặcthay đổi ECG (sóng T cao nhọnđối xứng QRS dãn rộng, NTTthất, rung thất)

 Nguy cơ tử vong: K > 7,5mEq/L

và ECG mất sóng P, QRS dãnrộng, loạn nhịp thất

51

ECG tăng K máu

Điều trị tăng kali máu

4 Resin trao đổi ion Na/K: 1g resin trao đổi 1mEq K+

qua ruột, hấp thu lại 1mEq Na+

• Liều: Kayexalate 30-60g uống tùy mức độ tăng K

máu

• Cách dùng: Kayexalate 15 g 1-2 gói uống + sorbitol

5g 2 gói pha nước uống (có tác dụng làm tăng nhu động ruột, nhuận trường) x 3-4 lần/ngày

• Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng hơn.

• Thụt tháo: 50g resin + 50 ml sorbitol 70% 150 ml

nước, thụt giữ 2-3 giờ.

• Biến chứng: viêm loét đường tiêu hóa, hoại tử ruột

-> ít sử dụng Uống 60g Kayexalate giảm 60 mEq K

Điều trị tăng kali máu

6 Lợi tiểu: furosemide, thiazide

7 Lọc máu: khi điều trị nội thất bại

Thẩm phân phúc mạc: hiệu quả giảm K máu chỉ bằng 15-20% so

với lọc máu

55

Điều trị suy thận cấp

Nếu nặng do ly giải cơ vân, viêm tụy cấp, sau truyền NaHCO3

Các biến chứng khác

 Tăng natri máu: mất nước không bù hoàn đủ,

nên dùng dung dịch: NACl 0,45%

 Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel,

varogel…

 Tăng acid uric < 15mg%, không cần điều trị

 Thiếu máu: nhẹ, ít khi cần điều trị

 Nhiễm trùng

 Giai đoạn tiểu nhiều: do đào thải các chất hòa

tan, nước ứ đọng Không “chạy đua” theo lượng nước tiểu

hậu phẫu (stress)

c Nhiễm trùng

59

Điều trị suy thận cấp

3 Điều trị STC giai đoạn phục hồi

 Giai đoạn tiểu nhiều nhưng chưa hồi phục hoàn toàn

 Kiểm tra các bilan về nước, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh

lại thích hợp

 Thường xảy ra BC nhiễm trùng

 Chú ý các thuốc độc thận và điều chỉnh liều thuốc theo mức độ

suy thận

 Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dưỡng kém làm

thận lâu hồi phục

 Nếu BN phục hồi hoàn toàn, tiểu nhiều, BUN creatinin trở

về bình thường trong vòng 24-48g-> xuất viện, tái khám

mỗi tháng

CHẾ ĐỘ DINH DƯỠNG

Năng lượng toàn bộ 20-30 Kcal/kg/N

Suy dinh dưỡng là 1 yếu tố nguy cơ độc lập và tử vong ở BN

- Carbohydrate 3-5g/kg/N

- Mỡ 0,8-1g/kg/N

- Đạm 0,8 -1g/kg/N nếu chưa điều trị thay thế thận.

1-1,5g/kg/N nếu đang thận nhân tạo 1,7g/kg/N nếu thận nhân tạo liên tục hoặc tăng chuyển hóa

Nên ăn bằng đường miệng:

- duy trì nhu động ruột, giảm teo niêm mạc ruột.

- tránh nguy cơ loét dạ dày xuất huyết do stress, do RL huyết học trong suy thận.

BN không ăn được => đặt ống nuôi ăn.

61

Điều trị suy thận cấp sau thận

 Phần lớn cần phẫu thuật, tham

khảo sớm BS ngọai niệu

 Tắc nghẽn do phì đại TLT: đặt

thông tiểu, mở bàng quang ra da,

phẫu thuật TLT

 Tắc nghẽn niệu quản: soi NQ, đặt

catheter dẫn lưu NQ, mở niệu

quản ra da, phẫu thuật lấy sỏi…

Phòng ngừa suy thận cấp

Nguyên tắc chung

• Bù dịch, máu đầy đủ ở những bn sau phẫu thuật, ói mửa, tiêu

chảy -> khám LS kỹ, TD HA, cân nặng, nước tiểu, làm XN

-> Chú ý thuốc lợi tiểu, thuốc hạ HA làm giảm tưới máuthận

thở) Tăng 10 C => mất thêm 100ml nước

lớn tuổi, béo phì, suy tim, bệnh thận sẵn có

• Không nên sử dụng thuốc độc thận trên nhóm bn nguy cơ này

• Không phối hợp nhiều thuốc độc thận cùng 1 lúc

• Nếu buộc phải sử dụng -> phòng ngừa STC

63

STC do KS nhóm aminoglycoside

1 Đặc điểm: xuất hiện sau 5-7 ngày, thời gian dùng càng lâu , tỉ

lệ STC càng cao (30% STC sau dùng 1 tuần tăng đến 50% saudùng 2 tuần) Là NN hàng đầu gây STC do thuốc (1/3) STCdạng không thiểu niệu, thường kèm hạ K máu

• - Dùng ngày một lần ít gây độc tính hơn, vẫn hiệu quả (tác

dụng hậu KS)

• -Dùng thuốc ít độc hơn Mức độ độc tính neltimycine>

gentamycine> amikacine> tobramycine

• - Bù nước đầy đủ

• - Giảm liều khi suy thận

• - Kiểm tra XN creatinin máu ngày thứ 5 sau khi dùng thuốc ->

phát hiện sớm STC do thuốc, kiểm tra nồng độ thuốc

• - Tốt nhất nên thay bằng KS khác nếu được, không dùng chung

thuốc độc thận khác

STC do thuốc cản quang:

Đặc điểm: chụp CQ ngày càng sử dụng rộng rãi thường

xuất hiện 48-72g sau chụp cản quang, STC không thiểu niệu, FeNa < 1%

Biện pháp điều trị

• Acetylcystein (mycomyst, acemuc gói 200mg) 600mg uống x

2 lần trong 2-3 ngày (vào ngày hôm trước và 1-2 ngày ngaysau khi chụp cản quang)

• Thuốc rẻ tiền, ít tác dụng phụ, hiệu quả còn bàn cãi

• Bù đủ dịch: truyền dịch tốt hơn uống

Truyền NaCl 0,9 % TTM 1-1,5 ml/kg/giờ x 12 giờ trước và sauthủ thuật

VD NaCl 0,9% 500ml 1 chai TTM xxxg/ph truyền 12g trước và

ngay sau khi chụp CQ

Nếu có chỉ định chụp lại, phải chở CN thận ổn định hoặc sau 48g

nếu BN không suy thận

65

STC do tăng acid uric máu

 HC ly giải bướu gặp trong BN ung thư, gout.

Thường kèm tăng phosphat, giảm canxi máu

 Truyền dịch tích cực, uống nhiều nước

 Allopurinol 300mg/ngày

 Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủa

tinh thễ urate tại thận.

4

67

Chỉ định thận nhân tạo

2 vấn đề lớn

1 Có cần thận nhân tạo không?

2 Khi nào khởi đầu thận nhân tạo?

Dựa vào LS và biến chứng, không dựa đơn thuần

creatinin

1 Quá tải: phù phổi cấp

2 HC ure huyết tăng: bệnh cảnh não, viêm màg

Chỉ định thận nhân tạo

đơn thuần creatinin và BUN

màng ngoài tim

nặng: ngộ độc thuốc (ethanol, methylene glycol, lithium), phỏng nặng, tai biến sản khoa, ong đốt hoặc các tình trạng tăng chuyển hóa

BL kèm

69

Kết quả và Tiên lượng suy thận cấp

 Kết quả: CN thận có thể hồi phục trong vòng vài ngày, tháng

tùy thuộc NN, mức độ nặng, điều trị nhanh chóng và thích hợp hay không

 Tiên lượng

 Tỉ lệ sống 50%.

 Tử vong thường do kèm bệnh lý nặng, suy đa cơ quan

(suy hô hấp, suy gan) ,nhiễm trùng

 (60-90% BN nhiễm trùng, 30% do thuốc, 15% BC sản

phụ khoa)

 Tiên lượng xấu: nam, lớn tuổi, creatinin máu > 3 mg%,

thiểu - vô niệu, suy đa cơ quan.

 20-60% cần thận nhân tạo 20% bn tiến triển dần -> suy

thận mạn cần thận nhân tạo

 => STC là một yếu tố nguy cơ của STM

Kết luận

cơ

cần thiết trong điều trị và tiên lượng