bệnh án thần kinh Nhồi máu não

BỆNH ÁN THẦN KINH I. HÀNH CHÍNH 1. Họ tên : PHẠM BÁ xxx 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 57 4. Nghề nghiệp : Hưu trí 5. Địa chỉ: x Bắc Từ Liêm, Hà Nội 6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : em Nguyễn Đình x, SĐT x 7. Ngày giờ vào viện: 10122018 8. Ngày làm bệnh án: 12122018 II. CHUYÊN MÔN 1. Lí do vào viện Liệt nửa người (P) 2. Bệnh sử Cách vào viện 30p, khi bệnh nhân đang ăn, bệnh nhân đột ngột xuất hiện yếu và tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm méo miệng, nói khó. Bệnh nhân còn tỉnh, nhận thức xung quanh và nói chuyện với mọi người, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện tự chủ  Bệnh nhân khám và nhập viện trong tình trạng: Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt không hoàn toàn nửa người (P) Cơ lực chi (P) 25 Liệt mặt cùng bên : nếp nhăn trán 2 bên rõ, mắt nhắm kín, rãnh mũi má (P) mờ, miệng, nhân trung hơi lệch bên (T) Nói khó, chậm Mạch : 77ckp , mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên Huyết áp: 16090mmHg Nhiệt độ: 36,8oC Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ. 36h tiếp theo , BN xuất hiện khoảng 10 lần yếu, tê bì nửa người và mặt (P) mức độ giống như ban đầu, tần số cơn giảm dần, nhưng thời gian hồi phục càng ngày càng kéo dài từ 3045p lên 12 tiếng cơn. Bệnh nhân được điều trị tại khoa nội thần kinh bằng Gliatillin, Piracetam, Nivalin. Hiện tại là ngày thứ 2 sau nhập viện : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt không hoàn toàn nửa người (P) Đại tiểu tiện bình thường 3. Tiền sử • Tiền sử bản thân BN không có tiền sử phát hiện THA, ĐTĐ hay các bệnh lý mạch máu khác Uống rượu không thường xuyên • Tiền sử gia đình Chưa phát hiện bất thường III. KHÁM LÂM SÀNG 1. Khám toàn thân Bệnh nhân tỉnh, G15đ Thể trạng trung bình Không sốt Da niêm mạc hồng Không phù. Hạch ngoại vi không sờ thấy. Tuyến giáp không to. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 85 lầnp HA: 12070 mmHg To: 36,3oC Nhịp thở: 22 lầnp 2. Khám bộ phận 2.1. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt Khám vận động: • Đi không vững, chóng mặt khi xoay người, chân (P) bước chậm hơn, chân (P) không đổ ra giường. • Vận động chủ động chi trên và chi dưới được. • Không hạn chế vận động. • Cơ lực ngọn chi trên: T: 345 P: 55 gốc chi trên: T: 455 P: 55 • Cơ lực ngọn chi dưới: T: 55 P: 55 gốc chi dưới: T: 455 P: 55. • Tăng trương lực cơ các chi trên và dưới bên (T). • Romberg () • Không quá tầm, rối tầm. • Nghiệm pháp Barre chi trên (+) • Nghiệm pháp Mingazini (+) Phản xạ: • Tăng phản xạ gân xương bên (P) • Phản xạ da bụng 2 bên bình thường • Phản xạ bệnh lý Dấu hiệu Hoffman () Dấu Babinski 2 bên không rõ Cảm giác: • Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má, cằm) và nửa người (P) so với bên (T) • Còn cảm giác xúc giác tinh tế. • Còn cảm giác sâu 2 bên. Các dây thần kinh sọ: • Liệt dây VII trung ương bên (T): Nhân trung lệch về bên phải Miệng bên phải nhếch lên Mờ rảnh mũi mã bên trái Phản xạ mũi mi bình thường Không có dấu hiệu Charles Bell Nhe răng : miệng méo về bên phải • Các dây khác chưa phát hiện bất thường . Dinh dưỡng : bệnh nhân không có rối loạn dinh dưỡng Không rối loạn cơ tròn bàng quang Khám ngôn ngữ: không nói khó Khám các hội chứng: • HC tăng áp lực nội sọ: âm tính • HC màng não: âm tính 2.2. Khám tim mạch Lồng ngực 2 bên cân đối. Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2. T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lầnp. Dấu hiệu Hartzer () Chạm dội Bard () Rung miu () Không có tiếng thổi ĐM cảnh. Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên. 2.3 Khám hô hấp : Rì rào phế nang rõ Phổi không rales 2.4 Tiêu hóa : Bụng mềm, di động theo nhịp thở Gan lách không to, đại tiện bình thường 2.5 . Thận tiết niệt : Chạm thận () Bập bệnh thận () Không có các điểm đau niệu quản trên giữa Không tiểu buốt , tiểu dắt, nước tiểu vàng 2.3. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường. IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 57 tuổi, tiền sử khỏe mạnh chưa phát hiện tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh về tim mạch , không có tiền sử chẩn thương , vào viện vì liệt nửa người (P) kèm theo liệt nửa mặt (P), có tính chất đột ngột . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau : Bệnh nhân ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt Liệt nửa người bên (P) không hoàn toàn : tay nặng hơn chân, gốc chi nặng hơn ngọn chi Liệt nửa mặt dưới bên (P) Rối loạn cảm giác nửa người (P) : tê bì, giảm cảm giác nông bên trái ( xúc giác, cảm giác nóng lạnh ) Lúc vào viện có nói khó, nói ngọng. Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương bên (P) Không có Hội chứng màng não Không có Hội chứng tăng áp lực nội sọ Không rối loạn cơ tròn , bàng quang Babinski không rõ V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Hội chứng liệt nửa người (P) kèm theo liệt dưới mặt (P). VI. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Nhồi máu não (T) VII. Chẩn đoán phân biệt Chảy máu não U não Bệnh lý thoái hóa thần kinh . VIII : Chẩn đoán định khu vị trí tổn thương Vỏ não Bao trong VII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình ảnh tổn thương trên MSCT Khí máu: pH 7,43 pCO2 39 p02 54 Na 137 K 3,5 Ca (ion) 1,1 Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu cơ bản, điện tim, Troponin T trong giới hạn bình thường MRI sọ não xuất hiện hình ảnh tăng tín hiệu nhu mô não vùng nhân bèo trái trên DW1 và FLAIR VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Nhồi máu não (T) IX . Điều trị Nguyên tắc điều trị : Kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ Thuốc bảo vệ tế bào não Vitamin nhóm B

BỆNH ÁN THẦN KINH

I HÀNH CHÍNH

1 Họ tên : PHẠM BÁ xxx

2 Giới: Nam

3 Tuổi: 57

4 Nghề nghiệp : Hưu trí

5 Địa chỉ: x Bắc Từ Liêm, Hà Nội

6 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : em Nguyễn Đình x, SĐT x

7 Ngày giờ vào viện: 10/12/2018

8 Ngày làm bệnh án: 12/12/2018

II CHUYÊN MÔN

1 Lí do vào viện

Liệt nửa người (P)

2 Bệnh sử

Cách vào viện 30p, khi bệnh nhân đang ăn, bệnh nhân đột ngột xuất hiện yếu và

tê bì nửa người bên (P), ngồi không vững cần người đỡ, kèm méo miệng, nói khó Bệnh nhân còn tỉnh, nhận thức xung quanh và nói chuyện với mọi người, không đau đầu, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện tự chủ

 Bệnh nhân khám và nhập viện trong tình trạng:

- Ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

- Liệt không hoàn toàn nửa người (P)

- Cơ lực chi (P) 2/5

- Liệt mặt cùng bên : nếp nhăn trán 2 bên rõ, mắt nhắm kín, rãnh mũi má (P) mờ, miệng, nhân trung hơi lệch bên (T)

- Nói khó, chậm

- Mạch : 77ck/p , mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

- Huyết áp: 160/90mmHg

- Nhiệt độ: 36,8oC

Sau đó, các triệu chứng yếu, tê bì giảm dần trong 1h, BN vận động được nửa người (P) tăng dần đến gần như bình thường, vẫn còn tê bì nhẹ 36h tiếp theo , BN xuất hiện khoảng 10 lần yếu, tê bì nửa người và mặt (P) mức độ giống như ban đầu, tần số cơn giảm dần, nhưng thời gian hồi phục càng ngày càng kéo dài từ 30-45p lên 1-2 tiếng / cơn

Bệnh nhân được điều trị tại khoa nội thần kinh bằng Gliatillin, Piracetam, Nivalin

Hiện tại là ngày thứ 2 sau nhập viện :

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Liệt không hoàn toàn nửa người (P)

- Đại tiểu tiện bình thường

3 Tiền sử

 Tiền sử bản thân

- BN không có tiền sử phát hiện THA, ĐTĐ hay các bệnh lý mạch máu khác

- Uống rượu không thường xuyên

 Tiền sử gia đình

- Chưa phát hiện bất thường

III KHÁM LÂM SÀNG

1 Khám toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, G15đ

- Thể trạng trung bình

- Không sốt

- Da niêm mạc hồng

- Không phù

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Tuyến giáp không to

- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 85 lần/p HA: 120/70 mmHg

To: 36,3oC Nhịp thở: 22 lần/p

2 Khám bộ phận

2.1 Khám thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt

- Khám vận động:

 Đi không vững, chóng mặt khi xoay người, chân (P) bước chậm hơn, chân (P) không đổ ra giường.

 Vận động chủ động chi trên và chi dưới được

 Không hạn chế vận động

 Cơ lực ngọn chi trên: T: 3-4/5 P: 5/5

gốc chi trên: T: 4-5/5 P: 5/5

 Cơ lực ngọn chi dưới: T: 5/5 P: 5/5

gốc chi dưới: T: 4-5/5 P: 5/5

 Tăng trương lực cơ các chi trên và dưới bên (T)

 Romberg (-)

 Không quá tầm, rối tầm

 Nghiệm pháp Barre chi trên (+)

 Nghiệm pháp Mingazini (+)

- Phản xạ:

 Tăng phản xạ gân xương bên (P)

 Phản xạ da bụng 2 bên bình thường

 Phản xạ bệnh lý

- Dấu hiệu Hoffman (-)

- Dấu Babinski 2 bên không rõ

- Cảm giác:

 Giảm cảm giác nông (xúc giác, nhiệt độ) vùng da mặt (trán, má, cằm) và nửa người (P) so với bên (T)

 Còn cảm giác xúc giác tinh tế

 Còn cảm giác sâu 2 bên

- Các dây thần kinh sọ:

 Liệt dây VII trung ương bên (T):

- Nhân trung lệch về bên phải

- Miệng bên phải nhếch lên

- Mờ rảnh mũi mã bên trái

- Phản xạ mũi mi bình thường

- Không có dấu hiệu Charles Bell

- Nhe răng : miệng méo về bên phải

 Các dây khác chưa phát hiện bất thường

- Dinh dưỡng : bệnh nhân không có rối loạn dinh dưỡng

- Không rối loạn cơ tròn bàng quang

- Khám ngôn ngữ: không nói khó

- Khám các hội chứng:

 HC tăng áp lực nội sọ: âm tính

 HC màng não: âm tính

2.2 Khám tim mạch

- Lồng ngực 2 bên cân đối

- Mỏm tim: Khoang liên sườn VI đường giữa đòn T, diện đập 1,5cm2

- T1, T2 rõ, đều, tần số 85 lần/p

- Dấu hiệu Hartzer (-)

- Chạm dội Bard (-) Rung miu (-)

- Không có tiếng thổi ĐM cảnh

- Mạch ngoại vi rõ đều 2 bên

2.3 Khám hô hấp :

- Rì rào phế nang rõ

- Phổi không rales

2.4 Tiêu hóa :

- Bụng mềm, di động theo nhịp thở

- Gan lách không to, đại tiện bình thường

2.5 Thận tiết niệt :

- Chạm thận (-)

- Bập bệnh thận (-)

- Không có các điểm đau niệu quản trên giữa

- Không tiểu buốt , tiểu dắt, nước tiểu vàng

2.3 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

IV TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, tiền sử khỏe mạnh chưa phát hiện tăng huyết áp, đái tháo đường, các bệnh về tim mạch , không có tiền sử chẩn thương , vào viện

vì liệt nửa người (P) kèm theo liệt nửa mặt (P), có tính chất đột ngột Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau :

- Bệnh nhân ý thức tỉnh, tiếp xúc tốt

- Liệt nửa người bên (P) không hoàn toàn : tay nặng hơn chân, gốc chi nặng hơn ngọn chi

- Liệt nửa mặt dưới bên (P)

- Rối loạn cảm giác nửa người (P) : tê bì, giảm cảm giác nông bên trái ( xúc giác, cảm giác nóng lạnh )

- Lúc vào viện có nói khó, nói ngọng

- Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương bên (P)

- Không có Hội chứng màng não

- Không có Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Không rối loạn cơ tròn , bàng quang

- Babinski không rõ

V CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Hội chứng liệt nửa người (P) kèm theo liệt dưới mặt (P)

VI CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Nhồi máu não (T)

VII Chẩn đoán phân biệt

Chảy máu não

U não

Bệnh lý thoái hóa thần kinh

VIII : Chẩn đoán định khu vị trí tổn thương

Vỏ não

Bao trong

VII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

MSCT sọ não tại thời điểm 1h20p sau khi có triệu chứng: Không thấy hình ảnh tổn thương trên MSCT

Khí máu: pH 7,43 pCO2 39 p02 54 Na 137 K 3,5

Ca (ion) 1,1 Các xét nghiệm CTM, SH, Đông máu cơ bản, điện tim, Troponin T trong giới hạn bình thường

MRI sọ não xuất hiện hình ảnh tăng tín hiệu nhu mô não vùng nhân bèo trái trên DW1 và FLAIR

VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Nhồi máu não (T)

IX Điều trị

Nguyên tắc điều trị :

- Kiểm soát huyết áp và các yếu tố nguy cơ

- Thuốc bảo vệ tế bào não

- Vitamin nhóm B