Mục đích của đề tài nghiên cứu nhằm trình bày nhân một trường hợp ứng dụng kỹ thuật oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể điều trị hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP ỨNG DỤNG KỸ THUẬT OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP NGUY KỊCH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trương Dương Tiển*, Phan Thị Xuân**, Phạm Hồng Trường*, Phạm Thị Ngọc Thảo**
TÓM TẮT
Mở đầu: Oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) được sử dụng để cải thiện oxy máu trong những
trường hợp thở máy thất bại, hoặc điều trị nâng đỡ tuần hoàn – hô hấp trong những trường hợp suy tim cấp nặng, phương pháp này đã được thực hiện nhiều năm ở các nước có nền y học tiên tiến, nhưng ở nước ta kỹ thuật này chưa phổ biến
Mục tiêu: Áp dụng ECMO lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 2010, để cải thiện oxy máu cho bệnh
nhân thất bại với thở máy
Đối tượng: Một bệnh nhân hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch do viêm phổi tụ cầu, được cho thở máy
nhưng không cải thiện oxy hóa máu
Phương pháp: Báo cáo mô tả ca bệnh
Kết quả: Phương thức ECMO áp dụng ban đầu là V-A (tĩnh mạch-động mạch), khi tình trạng huyết động
ổn định chuyển sang phương thức V-V (tĩnh mạch-tĩnh mạch), lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng 5 lít/phút Chống đông bằng heparin, duy trì ACT ở mức 180-200giây Cải thiện oxy máu và huyết động rõ ràng sau tiến hành ECMO Thời gian thực hiện ECMO là 10 ngày, không có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chân phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO
Kết luận: ECMO là một phương pháp cải thiện oxy máu hiệu quả và an toàn trong những trường hợp suy
hô hấp giảm oxy máu thất bại với thở máy, đây là biện pháp điều trị nâng đỡ hô hấp, tuần hoàn có giá trị trong giai đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh tự thoái lui
Từ khoá: ECMO: oxy hoá máu qua màng ngoài cơ thể, Hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch
ABSTRACT
ECMO FOR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AT ICU, CHO RAY HOSPITAL:
A CASE REPORT
Truong Duong Tien, Phan Thi Xuan, Pham Hong Truong, Pham Thi Ngoc Thao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 558 - 563
Background: Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is indicated for potentially reversible,
life-threatening forms of respiratory and/or cardiac failure which are unresponsive to conventional therapy This technique has been carried out in medicine-developed countries for many years, but it’s still not popular in Vietnam
Objective: Implementing the first ECMO case at Cho Ray hospital, in 2010
Material and method: A patient had staphylococcus pneumonia and severe respiratory failure even with
* Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy
** Khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy; Bộ môn Hồi Sức-Cấp Cứu-Chống Độc, ĐHYDTPHCM
Trang 2ventilator, case report
Result: We began with V-A method (veno-arterial) After that, we changed to V-V method (veno-venous)
when the hemodynamic was stable (blood flow 4.5l/minute, rotaflow 2600 RPM, inlet oxygen 5l/minute, anticoagulation with heparin, maintaining ACT at 180-200s) The oxygenation and hemodynamic was improved considerably after ECMO The duration of ECMO technique was 10 days, and during that time there was no complication of bleeding, thrombosis, embolism, hemolysis or right limb ischemia
Conclusion: ECMO is an effective and safe technique for severe hypoxemia respiratory failure cases which
are unresponsive with ventilator This is also a useful method to support respiratory and cardiac system in waiting for the resolving of underlying causes or the recovery of disease
Key words: ECMO: Extracorporeal membrane oxygenation, ARDS: acute respiratory distress syndrome
ĐẠI CƯƠNG
ECMO là kỹ thuật oxy hoá máu qua màng
ngoài cơ thể, máu được chống đông, lấy ra khỏi
cơ thể bằng đường tĩnh mạch, trao đổi oxy và
CO2 qua màng ngoài cơ thể, sau đó trở về bằng
đường tĩnh mạch hoặc động mạch ECMO được
thực hiện thành công trên người lần đầu vào
năm 1971, từ đó đến nay, số lượng bệnh nhân
được thực hiện ECMO gia tăng hàng năm
ECMO được chỉ định trong những trường hợp
suy hô hấp giảm oxy máu nặng, thất bại với thở
máy, hoặc trong những trường hợp cần nâng đỡ
cả tuần hoàn và hô hấp như trong các trường
hợp suy tim cấp nặng, sau phẫu thuật tim
BỆNH ÁN
Tháng 6 năm 2010, khoa Hồi Sức Cấp Cứu
bệnh viện Chợ Rẫy tiếp nhận bệnh nhân nam, 37
tuổi, cao 164 cm, cân nặng 62 kg, nghề nghiệp là
buôn bán, địa chỉ TPHCM, nhập viện vì khó thở
Bệnh sử: 03 ngày trước nhập viện, bệnh
nhân sốt cao kèm đau vai phải, sau đó xuất hiện
ho nhiều, có đàm kèm khó thở, điều trị tại y tế
địa phương 01 ngày bệnh không giảm, bệnh
nhân khó thở nhiều hơn, vẫn còn sốt cao và ho
có đàm, sau đó được chuyển đến bệnh viện Chợ
Rẫy trong tình trạng: tỉnh, than mệt nhiều, đau
vùng lưng phải, còn sốt 38o3C, M: 100l/ph, HA:
90/60mmHg, nhịp thở 24 lần/ph, SpO2: 85% dù
được thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ Vì tình
trạng suy hô hấp nặng bệnh nhân được nhập
khoa Hồi Sức Cấp Cứu (HSCC)
Bệnh nhân vào khoa HSCC trong tình trạng tỉnh, thở oxy qua mặt nạ có túi dự trữ, sốt cao, M: 120l/ph, HA 110/70mmHg, X quang ngực: thâm nhiễm xuất hiện cả 2 phế trường Chẩn đoán viêm phổi nặng gây hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch (ARDS), được điều trị kháng sinh: Imipenem 0,5g/6giờ, vancomycin 1g/12giờ, levofloxacine 0,75g/24giờ, thở máy không xâm lấn không cải thiện, bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn, các thông số máy thở được cài đặt theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi của ARDS-network, Hoa Kỳ Tuy nhiên sau
12 giờ, với mức PEEP 18 cmmH2O và FiO2 100%, oxy máu vẫn thấp PaO2 59 mmHg, PaCO2 73 mmHg và pH 7,17, huyết áp theo dõi xâm lấn qua động mạch quay giảm dần, chúng tôi quyết định áp dụng kỹ thuật ECMO cho bệnh nhân
Sử dụng máy ECMO của hãng Maquet, Đức Phương thức ECMO ban đầu là V-A (tĩnh mạch-động mạch), đường máu ra và về là tĩnh mạch
và động mạch đùi phải, thực hiện cầu nối để tránh thiếu máu chân phải, khi tình trạng huyết
Trang 3động ổn định chuyển sang phương thức V-V
(tĩnh mạch- tĩnh mạch) đường máu ra là tĩnh
mạch đùi phải và đường máu về là tĩnh mạch
cảnh trong phải, lưu lượng máu 4,5 lít/phút, vận
tốc vòng 2600/phút, oxy qua màng 5 lít/phút
Chống đông bằng heparin liều 70UI/kg và sau
đó 40UI/kg/giờ, dùng máy theo dõi ACT tại
giường, duy trì ACT ở mức 180-200 giây Truyền
hồng cầu lắng khi Hct < 30%, truyền tiểu cầu khi
số lượng tiểu cầu < 100.000/mm3 Thời gian thực hiện ECMO là 10 ngày, không có biến chứng chảy máu, huyết khối, thuyên tắc, tán huyết, thiếu máu cục bộ chân phải xảy ra trong quá trình chạy ECMO
Bảng 1: Các kết quả xét nghiệm
Xét nghiệm Lúc nhập
viện
Tại khoa HSCC
ECMO
12 giờ
ECMO N2 ECMO N3 ECMO N5 ECMO N7 ECMO N10
Hct (%) 47,3 45,5 107 31,2 29,3 33,4 28,8 28,4
Bạch cầu (/mm3) 15.420 12.470 14.860 14.670 21.000 30.590 21.600 20.210 Thành phần (%)
Neutrophil
Lymphocyte
Monocyte
Eosinophil
88 3,8 8,1
0
86 5,6 5,5
0
82 8,3 3,9 2,3
81,9 7,1 2,8 5,5
85,7 5,4 4,7 3,3
91,9
2 2,3 1,8
84,2 6,1 4,1 3,4
86,7 2,3 6,1 0,5 Tiểu cầu (/mm3) 21.000 30.000 194.000 207.000 164.000 142.000 131 162.000
APTT (giây) 31 30,4 34,9 31,5 31,2 38,6 33,7 53,9
Co cục máu Hoàn
toàn hoàn toàn Không Hoàn toàn Hoàn toàn Không đông Hoàn toàn Hoàn toàn
Na+ (mEq/L) 135 139 141 143 143 144 142 140
Cl- (mEq/L) 102 107 100 100 103 107 105 108
Glucose (mg%) 121 168
Bảng 2: Sự thay đổi huyết động và oxy máu động mạch khi tiến hành ECMO
Số liệu Lúc NV Tại khoa
HSCC
Trước ECMO
ECMO 1giờECMO 4giờ ECMO
12giờ
ECMO 24giờ
ECMO 72giờ
ECMO ngày10
pH
PaCO2 (mmHg)
PaO 2 (mmHg)
HCO 3 (mmol/L
7,413 33,8
46 21,6
7,36 32,7 88,1 18,1
7,178 73,1
59
27
7,314 54,8 99,3
29
7,419 45,7 98,2
29
7,492 41,7 68,4 31,2
7,501 46,7
108
35
7,58
36
294
33
7,32
43
63 22,4
Vận tốc vòng (vòng/phút) 2600 2600 2600 2600 2600 2700
Trang 4Số liệu Lúc NV Tại khoa
HSCC
Trước ECMO
ECMO 1giờECMO 4giờ ECMO
12giờ
ECMO 24giờ
ECMO 72giờ
ECMO ngày10
Oxy cung cấp màng
(lít/phút)
4 5 5 5 4 4
Huyết áp (mmHg) 90/60 110/70 80/60 117/79 100/60 110/60 110/60 95/65 114/71
BÀN LUẬN
Chỉ định
Theo các khuyến cáo hiện nay, chỉ định
ECMO trong các trường hợp tổn thương phổi
cấp có khả năng hồi phục là OI > 0,4 và VI > 40
trong vòng 04 giờ và thở máy không quá 03
ngày với PaO2/FiO2 < 100 (1,3,5) Bệnh nhân của
chúng tôi tuổi trẻ, viêm phổi nặng do vi khuẩn
Staphylococcuc aureus (kết quả cấy đàm và cấy
máu), là bệnh phổi cấp tính có khả năng hồi
phục, đã được thông khí cơ học tối ưu nhưng
thất bại sau 12 giờ can thiệp, với FiO2: 100%,
PEEP 18cmH2O, tỉ số PaO2/FiO2 chỉ 59 Thời
điểm chỉ định ECMO là thích hợp, với chỉ số
thông khí VI=56 và chỉ số oxy hóa máu OI=0,6
hơn 4 giờ, tình trạng huyết động bệnh nhân xấu
dần đi
Phương thức ECMO điều trị
Tuy bệnh nhân bị viêm phổi nặng, tuổi trẻ,
không tiền sử bệnh lý tim mạch nhưng khi chỉ
định ECMO bệnh nhân có tình trạng huyết áp
giảm nặng, phải dùng vận mạch liều cao để duy
trì huyết áp Do đó chúng tôi lựa chọn theo
khuyến cáo phương thức ban đầu là tĩnh-động
mạch (V-A) để hỗ trợ tuần hoàn nhằm nâng
huyết áp và tăng tưới máu tạng cho bệnh nhân
(1,3,4) thực tế sau 12 giờ ECMO chúng tôi đã
ngưng được thuốc vận mạch và huyết động ổn
định dần, lượng nước tiểu tăng, sau đó chúng
tôi chuyển sang phương thức tĩnh-tĩnh mạch
(V-V), phương thức V-V oxy hóa máu cho toàn cơ
thể tốt hơn, và an toàn cho bệnh nhân hơn
Canulae
Vị trí đặt
Chúng tôi thực hiện theo các khuyến cáo phương thức V-A, đường máu ra và về là động
và tĩnh mạch đùi cùng bên, chúng tôi chọn vị trí bên phải Sau đó khi chuyển đổi phương thức ECMO sang V-V, đường máu ra là tĩnh mạch đùi phải và đường máu về là tĩnh mạch cảnh trong phải (1,3)
Kích thước canulae
Sự lựa chọn kích cỡ canulae đóng vai trò rất quan trọng trong ECMO để đảm bảo lưu lượng, cần siêu âm dopller đo đường kính mạch máu vị trí dự định đặt canulae và theo khuyến cáo trong nghiên cứu của Muller T.và CS nên chọn kích cỡ canulae nhỏ hơn đường kích mạch máu 10%, trong trường hợp này chúng tôi lựa chọn canulae động mạch đùi là 19Fr và canulae tĩnh mạch đùi là 23Fr Khi chuyển qua phương thức V-V, canulae trả máu về ở tĩnh mạch cảnh trong
là 21Fr (1,4)
Vị trí đầu canula
Trong V-A vị trí đầu canulae tĩnh mạch quan trọng hơn vì ảnh hưởng đến lưu lượng, thông thường là ngay phía dưới cơ hoành, điều này chúng ta có thể ước tính được độ dài của canulae khi luồn vào trên lâm sàng cũng như khi chụp x-quang kiểm tra, vị trí khi đặt canulae động mạch là động mạch chủ bụng
Trong V-V, vì ở trường hợp chúng tôi vị trí máu ra và vào là hai vị trí khác nhau nên tình trạng tái tuần hoàn cũng dễ dàng kiểm soát qua độ dài của mỗi canulae luồn vào, vị trí canulae tĩnh mạch cảnh trong chúng tôi đưa vào là 16cm, kiểm tra trên phim x-quang ngực
Trang 5là nơi đổ vào thất phải, vị trí canulae lấy máu
ra cũng là dưới cơ hoành
Sự lựa chọn vị trí đặt và vị trí đầu canulae
rất quan trọng chúng tôi dựa vào kích thước
thực tế của bệnh nhân và đo qua siêu âm dopller
nên trong khi tiến hành ECMO chúng tôi đã đạt
được sự kiểm soát lưu lượng cũng như tình
trạng tái tuần hoàn (Re=21) như mong muốn (4)
Kháng đông
Bệnh nhân này ngay thời điểm chỉ định
ECMO đã có biểu hiện rối loạn đông máu đó là
giảm tiểu cầu và co cục máu không hoàn toàn,
chính vì vậy chúng tôi đã dùng kháng đông
heparin liều thấp hơn mức khuyến cáo với liều
70UI/kg và sau đó duy trì 40UI/kg/giờ, chúng tôi
kiểm soát và điều chỉnh liều heparin qua sự theo
dõi ACT ở mức 180-200giây Bệnh nhân chúng
tôi theo dõi ACT mỗi giờ trong vòng 04 giờ đầu
và đã được liều duy trì mong muốn
(60UI/Kg/giờ) với ACT chấp nhận được 172
giây, sau đó ACT được kiểm tra lại mỗi 4giờ một
lần Tuy nhiên, mặc dù ACT đã đạt được như
khuyến cáo nhưng trong quá trình ECMO
chúng tôi thường xuyên kiểm tra tình trạng xuất
hiện cục máu đông trong hệ thống bằng đèn soi
cũng như theo dõi áp lực xuyên màng qua hệ
thống monitor Sự theo dõi này giúp chúng tôi
tiến hành ECMO an toàn cho đến khi kết thúc
mà không bị sự cố đông màng hay biến chứng
chảy máu ở bệnh nhân (1,3)
Sự cải thiện PaO2 và PaCO2
Bảng kết quả cho thấy ở cả hai phương
thức ECMO sự cải thiện tăng PaO2 rất đáng kể
(vị trí lấy máu đo khí máu động mạch là động
mạch quay bên trái), chúng tôi ghi nhận có sự
khác biệt về kết quả PaO2 khi mẫu máu ở các
vị trí khác nhau trên cơ thể khi ECMO ở
phương thức V-A Cụ thể là khi lấy mẫu máu
ở động mạch quay phải sẽ cho kết quả PaO2
thấp hơn khi lấy ở động mạch bẹn phải Điều
này cho thấy khả năng oxy hóa máu các cơ
quan toàn cơ thể ở phương thức V-A không
đồng đều đặc biệt là các cơ quan phía trên
Sự cải thiện PaO2 góp phần làm giảm nồng
độ FiO2 thở vào cũng như hạ được mức PEEP, thể tích khí thường lưu và tần số thở trên máy thở
PaCO2 thấp dần tương ứng với sự gia tăng oxy cung cấp qua màng, và sự thay đổi PaCO2
rất nhanh chóng và dễ dàng kiểm soát khi chúng tôi điều chỉnh lượng oxy cung cấp qua màng
Huyết học
Chúng tôi ghi nhận ECMO làm tăng khối lượng tuần hoàn, dung dịch mồi (priming) hệ thống làm pha loãng các thành phần của máu, tuy nhiên mức độ pha loãng không nhiều có thể kiểm soát bằng cách theo dõi sát công thức máu
và đông máu toàn bộ mỗi 4 giờ trong 12 giờ đầu ECMO sau đó là mỗi 24 giờ
Hiện tượng tán huyết trong trường hợp này chúng tôi cũng không ghi nhận qua theo dõi nồng độ hemoglobin huyết tương và bilirubin
Huyết động
Khi thực hiện ECMO bệnh nhân được lựa chọn V-A lúc đầu vì có huyết áp giảm phải dùng vận mạch để nâng huyết áp, chúng tôi ghi nhận rằng huyết động cải thiện rõ rệt nhanh chóng, nhịp tim bệnh nhân giảm dần và ổn định được rất nhanh trong vòng 12 giờ đã ngưng được các thuốc vận mạch Sau khi ổn định được huyết động chúng tôi chuyển sang V-V làm khả năng cải thiện oxy máu toàn cơ thể tốt hơn nhưng huyết động vẫn ổn định
Các cơ quan khác trong trường hợp này chúng tôi ghi nhận không bị tác động bất lợi của ECMO làm ảnh hưởng đến chức năng các
cơ quan
KẾT LUẬN
Đây là trường hợp tiến hành ECMO đầu tiên tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, hiệu quả cải thiện oxy máu động mạch và huyết động là rất rõ rệt, không có biến chứng xảy ra trong quá trình thực hiện Như vậy ECMO là một phương pháp cải thiện oxy máu hiệu quả và
Trang 6an toàn trong những trường hợp suy hô hấp
giảm oxy máu thất bại với thở máy, đây là biện
pháp điều trị nâng đỡ hô hấp có giá trị trong giai
đoạn chờ nguyên nhân được điều trị hoặc bệnh
tự thoái lui Kỹ thuật này cần được phổ biến tại
Việt Nam, trong thời đại mà dịch cúm vẫn
thường xuyên xảy ra, nhằm giảm tỉ lệ tử vong ở
những trường hợp suy hô hấp nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Meyer DM (2001), Extracorporeal Life Support, Landes Bioscience
2 Muller T (2009), A new miniaturized system for extracorporeal membrane oxygenation in adult respiratory failure, Critical Care, 13:R205
3 Smith JH (2010), ECMO, VAD and circulatory support, The manual of Freeman hospital, England
4 Strickland R (2009), General ICU ECMO Guidelines, Royal Adelaide hospital
5 Trung tâm tim mạch Bệnh viện trung ương Huế (2009), Protocol ECMO, Bệnh viện trung ương Huế