Viêm phổi trên bệnh nhân được thông khí hỗ trợ (TKHT) là một biến chứng thường gặp của những bệnh nhân được TKHT. Tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân được TKHT tại khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng I là 46,7% và tử vong 60%. Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm, hàng đầu là Acinetobacter. Các yếu tố bệnh đi kèm (p: 0,045) và phẫu thuật bụng (p: 0,028) có giá trị tiên đoán việm phổi trên trẻ được TKHT.
Trang 1ĐÁNH GIÁ VIÊM PHỔI TRÊN TRẺ ĐƯỢC THÔNG KHÍ HỖ TRỢ TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Nguyễn Thị Lệ Thúy * Hoàng Trọng Kim **
TÓM TẮT
Viêm phổi trên bệnh nhân được thông khí hỗ trợ (TKHT) là một biến chứng thường gặp của những bệnh nhân được TKHT Tỷ lệ viêm phổi trên bệnh nhân được TKHT tại khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi Đồng
I là 46,7% và tử vong 60% Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm, hàng đầu là Acinetobacter Các yếu tố bệnh đi kèm (p: 0,045) và phẫu thuật bụng (p: 0,028) có giá trị tiên đoán việm phổi trên trẻ được TKHT
SUMMARY
Nguyen Thi Le Thuy, Hoang Trong Kim
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 1 - 6
Ventilator associated pneumonia (VAP) is a common complication of patients receiving mechanical ventilation Our study showed that the incidence was 46,7% and the mortality rate was 60% The primmary pathogenic organisms were gram - negative bacilli The Acinetorbacter has the lead among them The associated diseases (p value 0,045) and abdominal surgery (p value 0,028) that were value for VAP prediction
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông khí hỗ trợ là một biện pháp giúp rất nhiều
cho công tác điều trị, cứu sống bệnh nhân trong cơn
nguy kịch Tuy nhiên, biến chứng nhiễm trùng bệng
viện là vấn đề đáng được quan tâm vì sẽ gây kéo dài
thời gian điều trị, tăng giá thành chăm sóc y tế Tỉ lệ
viêm phổi trên những bệnh nhân được TKHTï thay
đổi 25 – 70% do điều kiện chăm sóc y tế, bệnh lý nền
mỗi quần thể nghiên cứu có khác nhau Như vậy, đặc
điểm viêm phổi trên trẻ được TKHT tại khoa HSCC
bệnh viện Nhi Đồng I có gì khác hơn so với quần thể
nghiên cưú khác? Và yếu tố nào có thể dự đoán viêm
phổi? Kết quả nghiên cứu sẽ trả lời cho vấn đề chúng
tôi đặt ra ở đây
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tất cả bệnh nhi nhập khoa Hồi Sức Cấp Cứu
Bệnh Viện Nhi Đồng I từ tháng 7/2003 đến tháng
5/2004 được TKHT Loại trừ các trường hợp tử vong ≥ 48 giờ sau khi đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu phân tích, tiền cứu
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn CDC
2002 cho việc chẩn đoán xác định vi khuẩn gây bệnh Lấy mẫu bằng phương pháp rửa phế quản- phế nang không có nội soi (NB-BAL: Non-Bronchoscopically Broncho- Alveolar Lavage) sau đặt nội khí quản hoặc mở khí quản 48 giờ và lập lại mỗi 3 ngày, cho đến khi có kết quả cấy định lượng đạt nồng độ ≥ 104 cfu/ml, hoặc cho đến khi rút nội khí quản hoặc rút ống mở khí quản, hoặc bệnh nhân tử vong
Kết quả được phân tích bằng phần mềm thống kê Epi INFO 2002
* Khoa Nhi Bệnh Viện Châu Đốc
** Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược - TP.HCM
Trang 2KẾT QUẢ
Đặc điểm viêm phổi trên trẻ được
TKHT tại khoa HSCC, Bệnh Viện Nhi
Đồng I
Tỉ lệ viêm phổi phổi ở trẻ được TKHT
Hình 1 Tỷ lệ viêm phổi ở trẻ được TKHT
Tuổi, thời gian TKHT, thời gian nằm
HSCC
Bảng 1 Kết quả tuổi, thời gian TKHT, thời gian nằm
HSCC cuả những bệnh nhân TKHT
Trung vị Tối đa Tối thiểu Yếu vị
Thời gian TKHT
(ngày)ï
Thởi gian nằm HSCC
(ngày)
Bệnh nền
Bảng 2 Bệnh nền của những bệnh nhân được TKHT
Ngộ độc, rắn cắn,
bệnh khớp, ngạt nước
9 15
Bệnh đi kèm Bảng 3 Bệnh đi kèm của những bệnh nhân được
TKHT
(*): Suy hô hấp, nhiễm trùng huyết, suy chức năng gan, ARDS, viêm phổi hít,suy thận cấp, rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa
(**) Suy giáp, động kinh, bại não, di chứng dập não sau chấn thương, mễm sụn thanh quản
Tác nhân gây viêm phổi ở trẻ được TKHT Bảng 5 Kết quả cấy định lượng dịch rửa phế quản
Vi khuẩn gram âm
Vi khuẩn gram dương
Nấm
Tỉ lệ vi khuẩn đa kháng thuốc
Bảng 6 Tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn gây viêm phổi trên bệnh nhân được TKHT (%)
Trang 3Gram âm Ampi Cefo Cefu Cef Chl Bac Cip Gen Ami Cefe Imi PolyB
Ampi: Ampimycine, Cefo: Cefotaxime, Cefu:Cefuroxime, Cef: Ceftazidime, Chl:Chloramphenicol, Bac:Bactrim,
Cip:Ciprofloxacine, Gen: Gentamycine, Ami:Amikline, Cefe:Cefepime, Imi: Imipenem: PolyB:Polymycine B
PNC: Penicilline, Oxa: Oxacilline, Ery: Erythromycine, Rifa: Rifampicine, Vanco: Vancomycine, AmphoB:
Amphotericine B
Kết quả điều trị
Hình 2 Tỷ lệ tử vong ở trẻ được TKHT
CaÙc yếu tố dự đoán viêm phổi ở trẻ
được TKHT
Bệnh đi kèm: Có 20 (57,1%) 15 (42,9%)
(*): Viêm phổi
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân viêm phổi khi
được TKHT
Trong tổng số 60 trường hợp TKHT tại Hồi Sức
Cấp Cứu, Bệnh việnh Nhi Đồng 1, có 32 trường hợp
đặt tiêu chuẩn cấy định lượng của viêm phổi theo tiêu
chuẩn CDC và NNIS Tỷ lệ này của phù hợp với nhiều
nghiên cứu nước ngoài và tại Việt Nam Theo một
nghiên cứu đoàn hệ tại 16 khoa Săn Sóc Tăng Cường tại Canada, tỷ lệ này chỉ vào khoảng 18% Ngược lại trong một nghiên cứu nhiều tác giả khẳng định tỷ lệ này >50% Sự chênh lệch kết quả viêm phổi trên những những trẻ được TKHT ở mỗi quần thể nghiên cứu là do điều kiện chăm sóc y tế, kỹ thuật sử dụng trong chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu ở mỗi nơi khác nhau Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lâm sàng, x quang khi đưa vào cấy định lượng sẽ đạt tiêu chuẩn vi sinh cao hơn
Tuổi
Nhóm tuổi >1tháng – 12 tháng chiếm tỷ lệ cao
nhất (40%), cho thấy nhu cầu TKHT cho bệnh lý thuộc nhóm tuổi này Phải chăng, do sự chưa hoàn thiện về cấu trúc và chức năng của bộ máy hô hấp nên dễ tiến triển đến suy hô hấp như hậu quả cuối cùng trong tiến triển của bệnh nền Do đó, cần thiết phải chuyển đến HSCC nhằm được TKHT
Thời gian TKHT
Trung bình 7,5 ngày Nếu có xảy ra viêm phổi thì
tác nhân thường thấy là MRSA (Methicilline resitant Staphylococcus aureus), Peudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Eterobacter (tác nhân gây viêm phổi
khởi phát muộn)
Bệnh nền
Các bệnh có nhu cầu TKHT tại khoa HSCC đa
Trang 4dạng, từ nội khoa (hô hấp, tim mạch, thần kinh,
truyền nhiễm, bệnh huyết học, miễn dịch, ngộ
độc, ) đến nội, ngoại khoa (tiền hoặc hậu phẫu) Tuy
nhiên hàng đầu là bệnh hô hấp (30%) và truyền
nhiễm (21,6%)
Bệnh đi kèm
Trong nhóm bệnh đi kèm, nhóm biến chứng của
bệnh nền chiếm tỷ lệ cao nhất (41,7%), do phần lớn
những trẻ được TKHT đều ở giai đoạn cuối hoặc giai
đoạn bệnh tiến triển nặng Ví dụ: suy hô hấp trong
sốt xuất huyết, tổn thương não do thiếu oxy trong
ngạt nước, tổn thương đa cơ quan trong nhiễm trùng
huyết, và đây cũng là yếu tố tăng mức độ nặng của
bệnh nền
Kết quả điều trị
Tỷ lệ tử vong trên 60 trường hợp TKHT là 60% so
với nhiều nghiên cứu khác trên thế giới là 24 – 76%
Theo Torros cho rằng chính các yếu tố suy hô hấp,
điều kiện dẫn đến tử vong, sốc, ảnh hưởng trên tỷ
lệ tử vong chứ không do yếu tố viêm phổi đơn thuần
Kết quả vi sinh
Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn chiếm tỷ lệ 92,7%, nấm 7,3% Theo
John G Barlett (1998), vi khuẩn chiếm 50 – 70%,
nấm < 1% Trong một nghiên cứu lớn gồm các
bệnh viện trường đại học Đài loan (1981 – 1999),
các tác giả kết luận có sư nhiễm Candida spp từ
1% lên đến 16,2%
Vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế 75,6%, gram
dương 17,1% Hàng đầu là Acinetorbacter spp., kế
đến là Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli,
Enterobaccter spp, Staphylolcoccus coagulase
negative, Klebsiella ozaenea, Morganella morganii,
Streptococcus spp Như vậy, tác nhân gây viêm phổi
ở trẻ được TKHT chủ yếu là vi khuẩn gây viêm phổi
khởi phát muộn (phù hợp với thời gian TKHT mà
chúng tôi nhận định ở trên), xuất phát từ nội sinh
(hầu họng, đường hô hấp trên, đường tiêu hóa) và từ
môi trường bị nhiễm bẩn Vi khuẩn gây viêm phổi
khởi phát sớm (S coagulase negative, Streptococus
spp) chỉ 7,3% Acinetobacter là nguyên nhân gây
bệnh hàng đầu trong nghiên cứu của chúng tôi
(24,45%) Acinetobacter thuộc họ Neisseria được
phát hiện bởi DeBon (1939) Dựa vào yếu tố độc lực, người ta chia làm 17 nhóm Yếu tố độc lực là khả năng chống lại thực bào của cơ thể, có khả năng kết dính vào tế bào biểu bì, với hoạt tính sinh học được quyết định do polyliposaccharide nằm ở nang tế bào
vi khuẩn Chúng phân bố rộng rãi trong môi trường Được tìm thấy trong đất, thực phẩm, chất thải Trong
môi trường bệnh viện Acinetobacter có thể phân lập
được từ dây, ống, buồng làm ẩm của các dụng cụ giúp thở, bàn tay nhân viên y tế Gần đây, có sự gia tăng
nhanh chóng Acinetobacter cùng với việc giảm
MRSA trong nguyên nhân gây nhiễm trùng bệnh viện Theo nghiên cứu của Fargon, Rello và Torre kết quả gia tăng lần lượt là 3,5%, 9,5% và 39,1%
Đặc điểm kháng thuốc
Các vi khuẩn kháng 100% với Ampicilline, Cefotaxim, Cefuroxim, Gentamycin Trong đó Cefotaxim và Gentamycin là thuốc đầu tay được dùng hầu hết cho những bệnh nhi nhập viện Kháng ≥ 50% đối với Ceftazidim, Chloramphenicol,
Ciprofloxacin, Bactrim Có những trường hợp K spp,
K ozaenea kháng 100% với Ciprofloxacin và Enterobacter spp và E Coli kháng 100% với Amiklin
Việc đề kháng với Ciprofloxacin được báo cáo lên đến đỉnh cao 1995 – 1996 (30 – 31%) và cho là do sử dụng không kiểm soát Quinolone tại các nước đang phát triển Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng Quinolone như là một kháng sinh theo kinh nghiệm là 45%, và có lẽ điều này ảnh hưởng lên tính kháng thuốc của vi khuẩn
Imipenem thuộc nhóm Carbapenem, có ái lực cao với Protein – binding proteins và ức chế men β lactamase của vi khuẩn Imipeneme là thuốc được lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và trẻ em bệnh nhiễm trùng nặng Trong nghiên cưú chúng tôi thấy đã có sự đề
kháng với Imipenem (25-30%)- thậm chí P aeruginosa đề kháng 100% với Imipenem Trong
một nghiên cưú trên 12 Bệnh viện lớn ở Đài Loan
Trang 5cho thấy Acinetobacter và Pseudomonas lần lượt là
0 – 19% và 3 – 16%
Đối với những trường hợp viêm phổi trong phạm
vi nghiên cứu, Polymycine B là kháng sinh nhạy cảm
100% với các vi khuẩn gram âm Có lẽ do độc tính
cao trên thận và thần kinh nên ít được dùng như một
kháng sinh ban đầu Tuy nhiên, một báo cáo gần đây
đã phân lập được 5 chủng Acinetobacter kháng
Polymycine tại bệnh viện Brazil (2000)
Staphylococcus aureus kháng 100% với các
kháng sinh thông thường chỉ nhạy với Rifampicine và
Vancomycin 75% Có lẽ, việc điều trị kháng sinh
trước khi có xãy ra viêm phổi trên bệnh nhân được
TKHT và thời gian nằm viện lâu dài đã làm tăng khả
năng phân lập được MRSA kháng Vancomycine
Các yếu tố tiên lượng viêm phổi trên
trẻ được TKHT
Nhóm tuổi trên 2 có khả năng tiến triển viêm
phổi nhiều hơn nhóm tuổi nhỏ hơn 2 tuổi Điều này
có vẻ mâu thuẩn nếu xét về khả năng hoàn chỉnh về
sức chống đở bệnh tật Theo nhận xét của chúng tôi,
những trẻ trên 2 tuổi trong nghiên cưú đa phần
mang bệnh nền nặng, hoặc có kèm biến chứng, nên
khả năng nhiễm khuẩn nội sinh cao
Bệnh đi kèm - trong nghiên cưú chúng tôi - là
những bệnh không phải bệnh lý khiến bệnh nhân
nhập viện bao gồm nhóm bệnh sẳn có (tim bẩm
sinh, bệnh phổi mãn và bệnh mãn tính khác) và biến
chứng của bệnh nền (ví dụ: tràn dịch màng phổi
trong viêm phổi, suy thận, suy gan trong những
trường hợp ngộ độc, ) Bệnh đi kèm như là một tiêu
chuẩn đánh giá bệnh nhân nặng hơn so với không có
bệnh đi kèm Vì làm nguy cơ giảm sức đề kháng, vì
khả năng tăng tạo khúm khuẩn hầu họng, đường tiêu
hóa, vì tăng thời gian nằm viện nên có điều kiện tiếp
xúc lâu dài với môi trường bệnh viện, bàn tay nhân
viên chăm sóc,
Trong 4 trường hợp phẫu thuật bụng được
TKHT đều bị viêm phổi Phải chăng ngoài nguy cơ
dễ bị nhiễm trùng nội sinh do hít sặc hoặc trào
ngược (như trong phẫu thuật lồng ngực) phẫu
thuật bụng ở đây có can thiệp vào ruột già hoặc có
nhiễm trùng nặng như viêm phúc mạc đã làm tăng nguy cơ nghiễm trùng phổi theo đường con đường gián tiếp (máu, bạch huyết) Tuy nhiên, để chứng minh khả năng này cần thiết phải nghiên cưú thêm trên nhiều bệnh nhân hơn và kết hợp với cận lâm sàng khác (cấy máu)
KẾT LUẬN
Viêm phổi trên trẻ được TKHT chiếm tỷ lệ 46,7% Các nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là trực
trùng gram âm, hàng đầu là Acinetobacter
Tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn cao Kháng 100% với Ampicilline, Penicilline, Cefotaxim, Erythromycine Các kháng sinh mới Ceftazidime, Imipenem, Rifampicine, Vancomycine cũng đã có hiện tượng kháng thuốc Thậm chí có dòng đã kháng
100% (Klebsiella spp kháng 100% với Imipenem) Vi
khuẩn gram âm còn nhạy 100% với Polymycine B Tuy nhiên, thuốc có độc tính cao, hiện không sử dụng trên lâm sàng
Các yếu tố có khả năng dự đoán viêm phổi trên trẻ được TKHT là có kết hợp bệnh đi kèm, đặc biệt là những bệnh có biến chứng
Từ nhận xét trên chúng tôi có những đề nghị sau:
Nên có những đánh giá sàng lọc viêm phổi về mặt lâm sàng (triệu chứng lâm sàng, X quang) trước khi có xét nghiệm vi sinh, nhằm tăng khả năng chẩn đoán viêm phổi và giảm tốn kém cho bệnh nhân
Vì Acinetobacter đứng hàng đầu trong phân lập
nên cần thiết nghiên cứu thêm về vấn đề vệ sinh máy giúp thở, môi trường và điều kiện tiếp xúc của nhân viên chăm sóc sức khỏe
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Ahmed QAA., Niederman MS (2001), “Respiratory Infection in the Chronically Critically III Patient Ventilator- Associated Pneumonia and
Management of Long Term Acute Care, Clinics in
Chest Medicine 22(1), pp.1-19
2 Alain C., Corinne F., Jean-Louis T., Najibi K., Michel W., Claude J., Chest JC (2000), “Incidence and outcome polymicrobial ventilator-associated
pneumonia”, Clinical vestigations in critical care, The
American College of Chest Physicians, 121 (5), pp 5
Trang 63 Baltimore RS and Jenson HB (2002), “Normal
mialcrobial Flora”, Pediatric Infectious Diseases-
Principles and Practices, second edition, pp 6-10
4 Bertlett JG (1998), “Pleuropulmonary”, Approach to
the patient with Pneumonia: Nosocomial Risk factor
and rates, Microbial agents: Infectious diseases,
Gorbach, Bartlett, Blacklow, Second edition, pp 560
5 CDC (1983), “Pseudomonas picketii colonization
associatd with acontaminated Respiratory Therapy
Solution”, Illiois, MMWWR weekly 32(38), pp 495-501
6 Chastre J and Fagon JY (2001), “Ventilator-associated
pneumonia”, American journal of respiratory and
critical care medicine, State of the Art 165(7), pp 868
7 Dorland (1998), Medical Dictionary, W.B Sauunders
Com 16, pp 738-739
8 Emad H.: Suzanne War RN, Glenda Sheman RN,
Marin H (2000), “A Compare Analysis of Patients
With Early- Onset vs Late- Onset Nosocomial
Pneumonia in the ICU Setting”, Clinical Investigations
in Critical Care, Chest, The American College of Chest
Physicians 117(5), pp.1-30
9 Gaston B (2002), “Pneumonia”, Pediatrics in Review,
W.B Saunders Company 23(4), pp 1-10
10 Hsueh P, Liu CY, Luh KT (2002), “Current status of
antimicrobial resistance in Taiwan”, Emerging
Infectious diseases 8(2), pp 1- 3
11 Hsueh PR, Chen ML, Sun CC, Chen WH, Yang LS,
Chang SC, Ho SW, Lee CY, Hsieh WC, Luh KT (2000),
“Antimicrobial drug resistance in pathogens causing
nosocomial infections at a University Hospital in
Taiwan 1981- 1999”, Emerging infectious diseases,
CDC, pp 1-2
12 Joseph P (2000), “Hospital-Acquired Infections”, Chest,
American College of Chest Physicians 11(2), pp 1-8
13 Koller MH (1999), “Antimicrobial Therapy of Ventilator- Associated Pneumonia How to an
Appropriate Drug Regimen”, Chest 115(1), pp.1-16
14 Labenne M, Poyart C, Rambaud C, Goldfarb B, Pron B, Jouvet P, Delamare C, Hubert P, Sebag G (1999), “Blind Protected Speciment Brush and Bronchoalveolar Lavage
in Ventilated Children”, Critical Care Medicine,
Lippincott Williams & Wilkins 27 (11), pp 1-9
15 Mayhall CG (1997), “Infectious disease clinics of North
America Dianosis and prevention”, Nosocomial pneumonia, Lippincott Williams & Wilkins 11 (2), pp
1-33
16 Mayhall CG, (2003), “Ventilator- associated pneumonia
or not? comtemporay diagnosis”, Special issue, pp.1-78
17 Rello J (1999), “Acinetobacter baumannii infectious in
ICU customization is the key”, Chest, The American
College of Chest Physiciances 115(5), pp.1-10
18 Ren R., Ghslaine G., Michel H., Pierre D (2000), “A Role for Anearobic Bacteria in Patients with
Ventilatory Acquired Pneumonia Yes or No ?”,chest,
Communications to the Editor 117(4), pp 1-19
19 Shorr AF., Wunderink RG (2003), “Dollars and sense in the Intensive Care Unit The Cost of Ventilator- Associated Pneumonia Ctritical Care Medicine”,
Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins 31(5), pp.1-13
20 Torres A, EI- Ebiary M, Rano A (1999), “Resoiratory Infectious Complications in The Intensive Care Unit
Intensive Care Unit Complications”, Clinic Chest Medicine, Lippincott Williams & Wilkins 20 (2), pp.1-33