Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng điều trị tại khoa HSCC-BVCR nhằm nhận định nguy cơ tử vong và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng.
Trang 1KHẢO SÁT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN
SUY ĐA TẠNG TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU - BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trương Ngọc Hải*
TÓM TẮT
Mở ñầu: Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao
Theo tổng kết năm 2005-2007 của khoa Hồi sức cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy, suy ña tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ
tử vong chung của suy ña tạng là 60% Khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng ñiều trị tại
khoa HSCC-BVCR nhằm nhận ñịnh nguy cơ tử vong và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh
nhân suy ña tạng
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 01/2005 ñến hết tháng 12/2007, 58 bệnh
nhân suy ña tạng tử vong ñược nghiên cứu bắt cặp theo tỷ lệ 1 bệnh: 1 chứng, với 58 bệnh nhân suy ña tạng
sống sót, ñược theo dõi ñiều trị tại khoa HSCC – BVCR trong cùng khoảng thời ñiểm có cùng ñộ tuổi (± 5 tuổi)
và bệnh lý cơ bản gây suy ña tạng
Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân suy ña tạng tử vong là 51,93 ± 20,09, trong ñó có 17 bệnh nhân
(29,31%) trên 60 tuổi, số tạng bị suy chức năng là 3,97 ± 1,20, trung bình ñiểm APACHE II và SOFA là 30,2 ±
9,8 và 12,5 ± 3,6 Nồng ñộ trong huyết thanh của các cytokine là: TNF-α là 17,59 (khoảng tứ vị 25% - 75% là
5,75 - 43,95), IL-6 là 350,0 (126,96 - 577,61) của IL-10 là 29,07 (5,24 - 98,81) Tỷ lệ IL-6/IL-10 là 9,28 (3,59 -
30,03) và IL-10/TNF-α là 1,13 (0,44 - 4,06)
Kết luận: Nghiên cứu ñã ñịnh danh và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân
suy ña tạng, gồm: (1) pH máu < 7,10; (2) tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5, (3) ñiểm SOFA ≥ 10, (4) bệnh nhân bị rối loạn
chức năng trên 3 tạng, (5) bệnh nhân có tụt huyết áp, (6) APACHE II ≥ 25 ñiểm, (7) nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL,
(8) nồng ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy và (10) bệnh nhân trên 55 tuổi
Từ khóa: Suy ña tạng, yếu tố nguy cơ tử vong
ABSTRACT
RISK FACTORS OF MORTALITY IN PATIENT WITH MULTIPLE ORGAN
DYSFUNCTION SYNDROME IN ICU-CHO RAY HOSPITAL
Truong Ngoc Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 2 - 2010: 358 - 362
Introduction: Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is common in ICU patients with high
mortality rate In ICU of Cho Ray hospital, from 2005 through 2007, MODS accounted for 28% and mortality
rate was as high as 60% This study would help identify risk factors of mortality, endeavour improving outcome
patient with MODS
Patient and method: We carried a case-control study from January 2005 to January 2007 in ICU of Cho
ray hospital, of 116 recruited patients with MODS, 58 died patients were matched with 58 survivors based on the
age (± 5 years) and underlying diseases which led to MODS
Result: Mean of age was 51.93 ± 20.09, 17 patients (29.31%) were over 60 years old, sum of organs failure
was 3.97±1.20, and APACHE II and SOFAscores were 30.2 ± 9.8 and 12.5 ± 3.6, respectively Serum
concentrations of cytokines as followed: TNF-α was 17.59 pg/ml (percentile 5.75 - 43.95), IL-6 was 350.0
(126.96 - 577.61), and 10 was 29.07 (5.24 - 98.81) The ratio of 6/10 was 9.28 (3.59 - 30.03) and
IL-10/TNF-α was 1.13 (0.44 - 4.06)
Conclusion: We quantified 10 risk factors of death in ICU patients with MOD included (1) serum pH <
7.10; (2) IL-10/TNF-α ratio ≥ 5, (3) SOFA scores ≥ 10, (4) patient with over 3 organs failured, (5) patient with
hypotension/septic shock, (6) APACHE II scores ≥ 25, (7) serum IL-10 ≥ 50 pg/mL, (8) serum IL-6 ≥ 100 pg/mL,
(9) patient with mechanical ventilation and (10) patient over 55 year old
Keywords: Multiple organ dysfuntion, mortality risk factors
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại các khoa Hồi sức cấp cứu, chiếm tỷ lệ 10% ñến 40% bệnh nhân
* Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2nhập khoa, tỷ lệ tử vong cịn ở mức cao 40% - 100% Theo tổng kết năm 2005-2007 của khoa Hồi sức cấp cứu –
bệnh viện Chợ Rẫy, suy đa tạng chiếm tỷ lệ 28%, tỷ lệ tử vong chung của suy đa tạng là 60%
Tuy cơ chế bệnh sinh của suy đa tạng ngày càng được hiều rõ, nhưng phương hướng điều trị suy đa tạng
hiện nay chủ yếu vẫn là dự phịng, điều trị sớm căn nguyên, và khởi động sớm các biện pháp hỗ trợ chức năng hệ
cơ quan: hơ hấp (thơng khí cơ học), thận (lọc thận), gan (lọc gan)
Chúng tơi tiến hành khảo sát các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng điều trị tại khoa
HSCC-BVCR nhằm nhận định và tích cực hồi sức, nổ lực làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy đa tạng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên vào điều trị tại khoa HSCC – Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2005 đến hết
tháng 12/2007 và cĩ rối loạn chức năng ít nhất hai (02) hệ thống cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn chức
năng cơ quan của Knaus
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh - chứng
Nhĩm bệnh: là các bệnh nhân suy đa tạng tử vong (hoặc nặng xin về) tại khoa HSCC
Nhĩm chứng: chọn vào nhĩm chứng theo tỷ lệ 1 bệnh: 1 chứng, là các bệnh nhân suy đa tạng sống sĩt, được
theo dõi điều trị tại khoa HSCC – BVCR trong cùng khoảng thời điểm cĩ cùng độ tuổi (± 5 tuổi) và bệnh lý cơ
bản gây suy đa tạng
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 01/2005 đến hết tháng 12/2007, 58 bệnh nhân suy đa tạng tử vong được nghiên cứu
bắt cặp (theo tỷ lệ 1:1) với 58 bệnh nhân suy đa tạng sống sĩt được theo dõi điều trị tại khoa HSCC – BV Chợ
Rẫy
Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân suy đa tạng vào nghiên cứu
Nhĩm bệnh Nhĩm chứng
Số tạng bị suy
Số ngày điều trị tại
Điểm APACHE
Điểm SOFA* 12,5 ± 3,6 9,3 ± 3,1
577,61)
162,6
5
(57,81 - 362,50)
Tỷ lệ
* dùng phép kiểm t-student, p < 0,005 ** dùng test so sánh Mann-Whitney, p < 0,05
Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng cĩ liên quan với số lượng tạng bị rối loạn chức năng Tỷ lệ tử
vong của bệnh nhân suy đa tạng cĩ trên 3 tạng bị rối loạn chức năng trong nghiên cứu của chúng tơi là 52,8% –
100%, phù hợp với báo cáo của các tác giả trong và ngồi nước là từ 42% – 100% (7,1,11)
Bảng 2: Các yếu tố nguy cơ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng
Trang 3Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình số tạng bị rối loạn chức năng ở nhóm bệnh là 3,53 ± 0,12 tạng, ở
nhóm chứng là 2,95 ± 0,91 tạng, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, khi phân tích ñơn biến yếu tố
nguy cơ tử vong của suy ña tạng, rối loạn chức năng trên 3 tạng sẽ có tỷ số chênh Odd ratio là 4,17 (khoảng tin cậy
95% là 1,81 – 9,62), giá trị p < 0,001
Bệnh nhân suy ña tạng có tuổi cao, ñiểm APACHE II và SOFA cao Tuổi trung bình của bệnh nhân suy
ña tạng tử vong (nhóm bệnh) là 51,93 ± 20,09, trong ñó có 17 bệnh nhân (29,31%) trên 60 tuổi, so với tuổi bệnh
ñiểm APACHE II của bệnh nhân vào nghiên cứu và làm tăng tỷ lệ tử vong, với tỷ số chênh OR là 2,32 (khoảng
tin cậy 95% là 1,00 – 5,38), giá trị p = 0,04
Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận ñiểm APACHE II rất khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng (p <
vong với tỷ số chênh OR là 3,67 (khoảng tin cậy 95% là 1,61 – 8,39), giá trị p = 0,002
Trang 4Tương tự, có sự khác biệt rất lớn (p < 0,0001) về ñiểm SOFA giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm tử
cậy 95% là 1,69 – 12,42), giá trị p = 0,002
Điểm SOFA ở nhóm tử vong trên 10 ñiểm, trong khi ñiểm SOFA ở nhóm bệnh nhân sống sót thấp hơn
SOFA thường tăng cao nhất vào ngày thứ 5 của bệnh và gây tử vong cao
Toan máu nặng là hậu quả của tình trạng suy giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô ở mức ñộ nghiêm trọng,
nguyên nhân thường do suy hô hấp nặng và/hoặc tụt huyết áp kéo dài Phân tích khí máu ñộng mạch cho thấy tình
trạng toan máu nặng với pH máu < 7,10 có nguy cơ tử vong với tỷ số chênh ORcao nhất, là 5,51 (khoảng tin cậy
95% là 1,15 – 26,44), giá trị p = 0,03 Tụt huyết áp là yếu tố nguy cơ tử vong của suy ña tạng, có tỷ số chênh OR là
3,77 (khoảng tin cậy 95% là 1,49 – 9,56), giá trị p=0,005 Tương tự, thở máy áp lực dương là yếu tố nguy cơ tử
vong của suy ña tạng, có tỷ số chênh OR là 2,41 (khoảng tin cậy 95% là 1,06 – 5,46), giá trị p=0,003
Đặc ñiểm về nồng ñộ các cytokin ở bệnh nhân suy ña tạng vào nghiên cứu
Các nghiên cứu cơ bản và lâm sàng hiện nay cho rằng “dòng thác” cytokin là cơ chế bệnh học chủ yếu gây
ra suy ña tạng (13) Các cytokin gây viêm như: TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, và IL-8 có vai trò quan trọng trong việc
khởi phát ñáp ứng viêm của cơ thể ñối với nhiễm khuẩn và/hoặc tổn thương mô Nồng ñộ các cytokin gây viêm
tăng cao có tương quan với suy ña tạng và tử vong Một vài nghiên cứu ñề xuất sử dụng nồng ñộ các cytokin gây
viêm làm thông số ñánh giá tiên lượng cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và suy ña tạng
Trong khoảng thời gian 48 giờ khi bệnh nhân suy ña tạng vào khoa, chúng tôi thực hiện ño nồng ñộ các
cytokin giữa các bệnh nhân Lý do là bệnh nhân vào nghiên cứu của chúng tôi khác nhau về tuổi, giới tính, tiền
sử bệnh, bệnh lý liên quan với suy ña tạng, thời ñiểm mắc bệnh, mức ñộ nặng của bệnh lý cơ bản, mức ñộ nặng
và số lượng các tạng bị suy chức năng, nên khi thực hiện phương pháp mô tả cắt ngang (thời ñiểm lấy máu ñịnh
lượng các cytokin không ñồng nhất giữa các bệnh nhân nghiên cứu) ñã dẫn ñến phân phối nồng ñộ các cytokin
không theo phân phối chuẩn Một số nghiên cứu khác cũng nhận thấy nồng ñộ cytokin của các bệnh nhân suy ña
tạng, nhiễm khuẩn huyết không có phân phối chuẩn (10,12)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung vị nồng ñộ của IL-6 và IL-10 tăng cao hơn giá trị trung bình ở người
bình thường Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về trung vị nồng ñộ IL-10 giữa nhóm bệnh nhân suy ña tạng
sống và nhóm bệnh nhân suy ña tạng tử vong
Interleukin-6 có vai trò quan trọng trong biệt hóa tế bào B thành các tế bào tạo kháng thể, chúng tôi nhận
Còn nhiều tranh luận về khả năng tiên lượng của nồng ñộ IL-6 ở bệnh nhân suy ña tạng Theo Fink,
nồng ñộ IL-6 tăng cao nhưng không tương quan với tiên lượng của bệnh nhân ña chấn thương có suy ña
Interleukin-10 ñược xem là cytokin kháng viêm, có vai trò rất quan trọng trong hội chứng ñáp ứng kháng
viêm bù trừ (CARS- compensatory anti-inflammatory reaction syndrome) Nồng ñộ IL-10 tăng cao là dấu hiệu
Lausevic, ở bệnh nhân suy ña tạng sau chấn thương, IL-10 có thể tăng từ ngày vào viện cho ñến ngày thứ 10 sau
chấn thương (6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng ñộ IL-10 của bệnh nhân suy ña tạng tăng cao gấp 8,42 lần so với trị
số bình thường Đồng thời, trung vị của nồng ñộ IL-10 ở nhóm bệnh nhân tử vong tăng cao gấp 2,34 lần so với
nhóm bệnh nhân sống (p=0,02) (bảng 3.13) Chúng tôi cũng ghi nhận: nồng ñộ IL-10 ≥ 50 pg/mL có liên quan
với nguy cơ tử vong, tỷ số chênh OR = 3,54 (1,23 – 10,13), giá trị p=0,01
Tỉ số IL-10/TNF-αααα phản ánh sự cân bằng trong phản ứng viêm và kháng viêm của cơ thể Tỉ số
IL-10/TNF-α cao tương quan với tiên lượng tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn và suy ña tạng (3)
Theo Lameire, kết hợp
ñộ TNF-α thấp ñi kèm với tăng sản xuất IL-10 (5)
(p=0,04) Hơn nữa, tỉ số IL-10/TNF-α ≥ 5 có liên quan với tiên lượng tử vong của suy ña tạng, tỉ số chênh
OR=5,13 (1,07 – 24,53), giá trị p=0,04 Ghi nhận của chúng tôi phù hợp với báo cáo của Dissel (10) và Gogos(3)
Trang 5vong tăng cao hơn gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh nhân sống, và tỉ số IL-10/TNF-α giúp ñánh giá tiên lượng bệnh
sống (p=0,05)
KẾT LUẬN
Suy ña tạng là biến chứng thường gặp tại khoa Hồi sức cấp cứu, tỷ lệ tử vong còn ở mức cao Nghiên cứu
của chúng tôi ñã ñịnh danh và tính tỷ số chênh (OR) của 10 yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân suy ña tạng,
ñộ IL-6 ≥ 100 pg/mL, (9) bệnh nhân có thở máy và (10) bệnh nhân trên 55 tuổi
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Z, Sun Y, Fang XM (2007), “Epidemiology of severe sepsis in critically ill surgical patients in ten
university hospitals in China”, Crit Care Med, 35, pp 2538–2546
Conference held in Brussels”, Intensive Care Medicine, 28(3), pp 369
profile in patients with severe sepsis, a marker for prognosis and future therapeutic options”, J Infect
Dis, 181, pp 176–180.
postoperative multiple organ failure”, World J Surg, 22, pp 1077–1081
with severe trauma”, Can J Surg, 51, pp 97–102
dụng của lọc máu liên tục trong ñiều trị suy ña tạng tại khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Bạch Mai”,
Y học lâm sàng, Bệnh viện Bạch Mai, số ñặc san 4/2007, tr 39 – 43
and the development of multiple organ failure in severe sepsis”, Acta Anaesthesiologica
Scandinavica, 47(3), pp 319-325
9 Takumi T, Yuichi K, Jyunichi A, Teruyo Y, Shinichiro S, Akira K (1999), “Change in the ratio of
interleukin-6 to interleukin-10 predicts a poor outcome in patients with systemic inflammatory response
syndrome”, Crit Care Med, 27, pp 1262-1264
“Anti-inflammatory cytokine profile and mortality in febrile patients”, Lancet, 351, pp 950-953
Payen D (2006), “Sepsis in European intensive care units: Results of the SOAP Study”, Crit Care
Med, 34, pp 344–353
organ failure be predicted?”, Current Opinion in Critical Care,14, pp 666–672
dysfunction in multiple organ dysfunction syndrome”, American Journal of Emergency Medicine, 26,
pp 711–715