Nội dung của bài viết trình bày về nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn, nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu phải.
Trang 1Nguyễn Thanh Phong*
TÓM TẮT
Mở đầu: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn là nguyên nhân ít gặp ở bệnh nhân đau bụng cấp.
Cho đến nay vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân, bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp và thường chỉ xác định được khi mổ.
Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một
phần mạc nối lớn.
Đối tượng‐ Phương pháp: Hồi cứu các trường hợp nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn được
điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013.
Kết quả: Có 16 bệnh nhân bao gồm 10 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 45 (thay đổi từ 22 đến 70 tuổi). Biểu
hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu phải 8 (50%) trường hợp, hạ sườn phải 4 (25%) trường hợp, nửa bụng phải 3 (18,8%) trường hợp, quanh rốn 1 (6,2%) trường hợp, phản ứng thành bụng 14 (87,5%) trường hợp. Về cận lâm sàng, 68,8% trường hợp có bạch cầu tăng trên 10000/mm 3 Siêu âm bụng kết luận được ở 4 (25%) trường hợp, trong khi CT scan bụng được thực hiện ở 7 trường hợp nhưng chỉ cho chẩn đoán chính xác được 42,8%. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày. Có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi, không có tử vong.
Kết luận: Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu
chứng không đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi mà những nguyên nhân thường gặp của đau bụng cấp không tìm thấy.
Từ khóa: nhồi máu mạc nối lớn, nguyên phát, đau hố chậu phải
ABSTRACT
INITIAL RESULTS IN TREATMENT PRIMARY SEGMENTAL INFARCTION
OF GREATER OMENTUM
Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 369 ‐ 374
Background: Primary right segmental infarction of the greater omentum is an uncommon cause of acute
abdominal pain. The aetiology has been still unclear, the symptoms mimick acute appendicitis and can usually only be established during surgery.
The aim of the study: We report our initial results in diagnosis and treatment primary segmental
infarction of the greater omentum.
Methods: Having retrospectively studied of primary segmental infarction of the greater omentum treated at
Binh Dan hospital from January 2010 to August 2013.
Results: There were 16 patients including 10 females and 6 males with the mean age of 45 years (range 22
to 70 years). Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain 8 (50%), right upper quadrant pain 4 (25%), right abdominal pain 3 (18.8%) and periumbilicus 1 (6.2%), abdominal tenderness 14 (87.5%). In paraclinical datas, WBC above 10000/mm 3 was noticed in 68.8% of cases. Abdominal ultrasound was conclusive
* Đại học Y Dược TPHCM
Trang 2(87.5%) patients were suffered from laparoscopic surgery and 2 (12.5%) open surgery. There was 1 (6.2%)
postoperative pneumonitis in 70 year‐old female and have been no death.
Conclusion: primary segmental infarction of the greater omentum is still a challenge because of its
nonspecific symptoms and signs, and should be included in the differential diagnosis of any patient with right
lower quadrant pain. Therefore, inspection of the omentum should be a routine part of exploration when a more
common cause of acute abdominal pain is not readily apparent at operation.
Key words: infarction of the greater omentum, right lower quarand pain.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm
gặp của đau bụng cấp được mô tả lần đầu bởi
Bush(2), kể từ đó đã có 160 trường hợp được báo
cáo trong y văn(11). Vào 1972, Schnur(9) chẩn đoán
phân biệt giữa nhồi máu vô căn nguyên phát
của mạc nối lớn với loại thứ phát là xoắn, viêm
tắc hay thuyên tắc mạch. Cho đến nay nguyên
nhân và sinh bệnh học của loại nguyên phát còn
chưa được xác định chính xác.
Mục tiêu nghiên Cứu
Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong
chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một
phần mạc nối lớn.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu 16 trường hợp nhồi máu
nguyên phát một phần mạc nối lớn được phẫu
thuật tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ
tháng 1/2010 đến 8/2013.
Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, chỉ
số khối cơ thể (BMI), thời gian đau bụng, thời
gian kể từ khi khởi phát đau bụng đến lúc can
thiệp phẫu thuật, công thức bạch cầu, Hb, siêu
âm bụng, CTscan bụng, chẩn đoán trước sau
mổ, xử trí, tai biến biến chứng.
Chỉ số BMI từ 18‐25 là bình thường, trên 25
là quá cân, trên 30 là béo phì.
Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào
phần mềm SPSS 16.
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca.
KẾT QUẢ
Có 10 nữ và 6 nam, trung bình là 45 tuổi (22‐70), tất cả mạc nối lớn cắt đi sau mổ đều được gửi giải phẫu bệnh.
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
BMI trung bình: 23, BMI thấp nhất: 20, BMI cao nhất: 33.
Đa số bệnh nhân là thừa cân và béo phì (87,5%) trường hợp.
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1. Thời gian đau bụng
2-7 ngày 14 87,5
>7 ngày 1 6,2
Thời gian đau bụng trung bình là 4,1 ngày, ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 14 ngày.
Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp
15 (93,8%) trường hợp.
Bảng 2. Vị trí đau
Hố chậu phải 8 50
Hạ sườn phải 4 25 Nửa bụng phải 3 18,8 Quanh rốn 1 6,2
Đau vùng bụng phải chiếm đa số 93,8%.
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Đau bụng 14 87,5
Phản ứng thành bụng 14 87,5
Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Bạch cầu >10000mm3 11 68,8
Bảng 5. Kết quả siêu âm bụng
Trang 3Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Sưng nề mạc nối hố chậu
phải
Thâm nhiễm mô mạc treo
đại tràng P
Chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp điện toán
(computed tomography) ở 7 bệnh nhân. Trong
đó, chẩn đoán đúng nguyên nhân ở 3 (42,8%)
trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ,
1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh
tràng và 1 (14,3%) trường hợp được trả lời kết
quả bình thường.
Bảng 6. Chẩn đoán trước mổ
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Viêm ruột thừa 9 56,2
Viêm túi mật 2 12,5
Bướu manh tràng 1 6,2
Nhồi máu mạc nối lớn 4 25
Bảng 7. Vị trí mạc nối lớn bị nhồi máu
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Hố chậu phải 8 50
Hạ sườn phải 7 43,8
Bên phải 1 6,2
Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải.
Bảng 8. Phương pháp mổ
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
PTNS cắt mạc nối lớn 5 31,2
Mổ mở cắt mạc nối lớn 2 12,5
PTNS cắt mạc nối lớn+
cắt ruột thừa
7 43,8 PTNS cắt mạc nối lớn+
cắt túi mật
2 12,5
Bảng 9. Kết quả giải phẫu bệnh
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 18 ngày. Tai biến‐ biến chứng: 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân
nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, không
có tử vong.
BÀN LUẬN Dịch tễ học
Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả cách nay hơn trăm năm. Theo Grattan(5) nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau bụng cấp của trẻ em, hơn 85% những trường hợp được báo cáo trong y văn xảy ra ở người trưởng thành(4). Phần lớn bệnh nhân đau hố chậu phải (90%), nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 2:1), thường xảy ra ở những người 40‐50 tuổi.
Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 45 gần giống với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam/nữ
= 3:5. Đau vùng bụng phải chiếm đa số (93,8%).
Cơ chế
Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp vùng hố chậu phải. Cho đến nay vẫn không xác định được nguyên nhân và tại sao bên phải mạc nối lớn thường bị hơn.
Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối lớn dưới bên phải nên dễ gây nhồi máu(4), nghiên cứu khác cho rằng do sự khác biệt về nguồn gốc phôi thai nên mạch máu vùng bờ phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ
bị kéo dài và tắc nghẽn hơn(11). Scobie(10) cũng cho rằng thiếu máu động mạch tạng cũng là 1 yếu tố chính, bệnh nhân trong nghiên cứu của ông bị nhồi máu mạc nối lớn khi chạy marathon, nhiều mạch máu ở vùng
bờ phải mạc nối lớn ở người béo phì, chấn thương bụng kín, ăn quá nhiều, tình trạng tăng đông máu, ho hay thay đổi tư thế đột ngột là những yếu tố thuận lợi(7). Ngoài ra do ứ huyết tĩnh mạch sau bữa ăn thịnh soạn hay sự kéo căng tĩnh mạch mạc nối do mạc nối lớn quá to
Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Nhồi máu 9 56,2
Viêm bán cấp 3 18,8
Viêm cấp hoại tử 2 12,5
Viêm cấp /xơ hoá 1 6,2
Viêm hoại tử 1 6,2
Trang 4Những giả thuyết này phần nào giải thích
lí do tại sao bệnh này thường xảy ra ở bờ phải
của mạc nối lớn (100% trong nghiên cứu của
chúng tôi).
Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn chiếm 0,1%
những trường hợp phẫu thuật bụng vì đau
bụng cấp(7), nhiều yếu tố thuận lợi bao gồm:
chấn thương, tập thể thao quá mức hay dùng
thuốc nhuận trường, phẫu thuật bụng gần
đây, sung huyết mạch máu sau bữa ăn, tăng
áp lực ổ bụng đột ngột, và tình trạng tăng
đông(3), đặc biệt là tình trạng béo phì, béo phì
làm tăng quá mức lượng mỡ trong mạc nối
lớn, tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung
cấp cho mạc nối quá dày. Đa số bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi có yếu tố
thuận lợi là thừa cân và béo phì (87,5%).
Tần suất
Nhồi máu mạc nối lớn đôi khi là vô căn
nhưng thường kết hợp với xoắn mạc nối là
nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp tại
bệnh viện, có khoảng 0,1% bệnh nhân được mổ
với chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp nhưng khi
mổ phát hiện nhồi máu mạc nối lớn do xoắn.
Chúng tôi có 9(56,2%) trường hợp chẩn đoán
trước mổ là viêm ruột thừa cấp khi mổ là nhồi
máu mạc nối lớn cho thấy bệnh có biểu hiện lâm
sàng giống như viêm ruột thừa cấp và thường
chỉ xác định được khi mổ.
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng nhồi máu 1 phần mạc nối
lớn thì không đặc hiệu, bệnh nhân có tổng trạng
tốt, biểu hiện đau bụng cấp hay bán cấp, triệu
chứng đường tiêu hoá như buồn nôn, nôn ói,
chán ăn, tiêu chảy thì ít gặp. Thân nhiệt bình
thường hay tăng nhẹ.
Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập
viện vì đau bụng cấp 15 (93,8%) trường hợp,
thời gian đau bụng trong vòng 7 ngày, chỉ có 1
(6,2%) trường hợp đau bụng kéo dài hơn 7 ngày.
Khám thực thể thì không đặc hiệu nhưng
thường có phản ứng thành bụng ở nửa bụng
phải chủ yếu là hố chậu phải, thân nhiệt bình thường hay tăng nhẹ, trong đa số trường hợp có tăng số lượng bạch cầu. Phản ứng thành bụng khu trú nửa bụng phải, công thức bạch cầu và CRP có thể tăng. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân khi khám đều có dấu hiệu phản ứng thành bụng (87,5%), chỉ có 25% bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng trong 68,8% trường hợp.
Vì vậy nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì khó phân biệt về lâm sàng với các bệnh bụng ngoại khoa thường gặp như: viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm manh tràng.
Các chẩn đoán hình ảnh là quan trọng trong chẩn đoán và thiết lập kế hoạch điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân, siêu âm hay CTscan bụng là phương tiện chẩn đoán tin cậy(8).
Theo Puylaert(8) siêu âm giúp loại trừ viêm túi mật và trên siêu âm có hình ảnh sang thương đặc hình ovan hay hình bánh tăng âm đáng kể,
ấn không xẹp tương ứng với điểm đau nhiều khi khám nằm quanh rốn hay trước bên đại tràng phải. Siêu âm doppler cho thấy hình ảnh mạch máu trong khối này và tăng mạch máu xung quanh.Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm chỉ phát hiện được 1 (6,2%) trường hợp nhồi máu mạc treo và 3(18,8%) trường hợp có hình ảnh gợi ý thương tổn của mạc nối lớn. Vì vậy, siêu âm bụng mặc dù theo y văn không đuợc coi
là phương tiện chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn nhưng chúng tôi vẫn xem đó là 1 phương tiện có thể áp dụng tại các bệnh viện vì trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm giúp chẩn đoán tới 25% trường hợp.
CTscan bụng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn, giúp chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa manh tràng. Trên CTscan bụng, sang thương có giới hạn rõ với hình ảnh mô mỡ lan giữa các vệt tăng mật độ. Sang thương thường ở vị trí trước bên thành bụng phải, giữa thành bụng và đại tràng phải ở ngang hay trên rốn. Chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa hay bệnh Crohn mà hầu như
Trang 5trú thành ruột. Trong nghiên cứu của chúng tôi
có 7 trường hợp được thực hiện CTscan bụng,
chẩn đoán đúng nguyên nhân ở 3 (42,8%)
trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ,
1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh
tràng và 1 (14,3%) trường hợp được trả lời kết
quả bình thường.
Để chẩn đoán xác định nhiều tác giả đề nghị
nội soi ổ bụng chẩn đoán và kết hợp điều trị.
Về mặt mô học nhồi máu mạc nối lớn có
nhiều hình ảnh khác nhau tuỳ theo thời gian,
đầu tiên là sung huyết với hoại tử mỡ, kế đến là
thâm nhiễm lympho và mô bào cuối cùng là
nguyên bào sợi dẫn tới xơ hoá và tạo sẹo.
Nghiên cứu của chúng tôi đa số là viêm cấp, chỉ
có 1 trường hợp là viêm cấp ‐ xơ hoá trên bệnh
nhân đau bụng kéo dài trên 7 ngày.
Điều trị
Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn có thể điều trị
bảo tồn hay phẫu thuật và vẫn còn nhiều tranh
cãi về cách điều trị đúng, nhiều tác giả ủng hộ
phẫu thuật vì sẽ giúp làm giảm thời gian nằm
viện và cải thiện triệu chứng đau của bệnh nhân
nhanh hơn, hơn nữa phẫu thuật cũng có ít nguy
cơ có biến chứng như áp xe, dính hay nhiễm
trùng. Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của
chúng tôi là 6,2%, không có tử vong. Thời gian
nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày.
Phẫu thuật thám sát bụng trong những
trường hợp chẩn đoán hình ảnh không rõ ràng,
hay tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu hơn.
Nếu có chỉ định phẫu thuật thì nên phẫu
thuật nội soi vì sẽ giúp chẩn đoán và cả điều trị
và có tỉ lệ biến chứng thấp(4).
Khi chẩn đoán trước mổ không rõ ở bệnh
nhân đau hố chậu phải thì nội soi ổ bụng thám
sát là phương pháp thích hợp và tiện lợi trong
việc quan sát toàn bộ ổ bụng giúp chẩn đoán xác
định và điều trị. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ mảng
mạc nối bị nhồi máu thì ít biến chứng và rút
ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân.
Nếu không phát hiện bất cứ tạng nào trong ổ
bụng bị thương tổn mà lại có thanh dịch trong ổ bụng thì nên kiểm tra mạc nối lớn có bị nhồi máu không.
Nghiên cứu của chúng tôi thì tất cả những trường hợp nhồi máu mạc nối lớn đều can thiệp phẫu thuật. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Tất cả mảng mạc nối lớn bị nhồi máu đều được cắt bỏ,
có 7 (43,8%) trường hợp cắt ruột thừa và 2 (12,5%) trường hợp cắt túi mật kèm theo.
Một số nghiên cứu khác cho rằng không nên phẫu thuật không cần thiết vì đây là bệnh tự giới hạn và hết triệu chứng sau 2 tuần. Mặt khác khi trên CTscan chẩn đoán xác định là nhồi máu mạc nối lớn thì có thể điều trị bảo tồn tránh được cuộc mổ là nguyên nhân tiềm ẩn dính ruột sau mổ về sau(8). Chúng tôi có 4 trường hợp nhồi máu mạc nối lớn được chẩn đoán trước mổ và được mổ vì bệnh nhân đau nhiều. Không có trường hợp nào điều trị bảo tồn. Chúng tôi cũng đồng ý với quan điểm của Lardies(7) và Tolenaar(11) là chỉ định phẫu thuật khi: đau dữ dội, kháng trị và triệu chứng lâm sàng xấu hơn. Tai biến‐ biến chứng: phẫu thuật cắt bỏ mảng mạc nối lớn bị nhồi máu qua nội soi ổ bụng hay mổ mở thì an toàn và hiệu quả có tỉ lệ biến chứng thấp. Với sự áp dụng ngày càng nhiều phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều
ca được chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hô hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, không có tử vong.
Phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn hoại tử là điều trị thường dùng khi không chẩn đoán được trước mổ. Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn điều trị nhồi máu 1 phần mạc nối lớn vì vậy phần lớn trường hợp nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đều được phẫu thuật nhưng chúng tôi tin rằng điều trị bảo tồn sẽ ngày càng chiếm ưu thế nhờ vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp loại trừ bệnh lý bụng ngoại khoa khác.
KẾT LUẬN
Trang 6Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối
lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và
triệu chứng không đặc hiệu và được xem như là
một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh
nhân đau hố chậu phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối
lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi
mà những nguyên nhân thường gặp của đau
bụng cấp không tìm thấy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
infarction in children: Color Doppler Sonography Correlated
with Surgery and Pathology Findings. AJR, 184(1): 156‐162.
omentum. Lancet. 286.
infarction of the greater omentum case report and collective
review of the literature. Ann Surg, 167:437‐ 443.
segmental infarction of the greater omentum successfully
treated by laparoscopy: report of case. Surgery Today, 30(5):
451–453.
in Pediatric Patients: Sonographic and CT Findings. AJR, 178: 1537‐ 1539.
greater omentum. Case report and review of the literature. Acta chir belg, 104: 459‐461.
infarction of the greater omentum: a rare cause of RLQ syndrome: laparoscopic resection. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques, 11(1): 60–62.
omentum: Clinical, US, and CT finding. Radiology, 185: 169‐
172.
the greater omentum. Mayo Clinic Proc, 47: 751‐755.
type running: omental infarction with pancreatitis and liver failure with portal vein thrombosis. N Z Med J, 111: 211‐212.
the greater omentum. Br J Surg, 74: 1182.
Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014