Nhận xét một số trường hợp nhồi máu mạc treo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Bài viết Nhận xét một số trường hợp nhồi máu mạc treo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trình bày việc nhận xét lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán nhồi máu mạc treo; Nhận xét các phương pháp xử trí nhồi máu mạc treo.

NHẬN XÉT MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU MẠC TREO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG

Huỳnh Thanh Long 1 , Nguyễn Mạnh Khiêm 1 , Phạm Hồng Nam 1 , Lê Chí Thiện 1 , Ngô Minh Hiếu 1 ,

Lê Trọng Thiên 1 , Nguyễn Minh Châu 1 , Đặng Trần Ngọc Châu 2

TÓM TẮT 41

Đặt vấn đề: Nhồi máu mạc treo là tình trạng

cấp cứu đe dọa tính mạng cần phải được chẩn

đoán sớm và xử trí thích hợp để tái lập lưu thông

lòng mạch nhằm ngăn ngừa hoại tử ruột và tử

vong

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Báo cáo hàng loạt ca, chúng tôi theo dõi những

bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu mạc treo từ

01/2012- 06/2022 tại Bệnh viện Nguyễn Tri

Phương

Kết quả: Có 14 bệnh nhân, 3 bệnh nhân

được chẩn đoán thuyên tắc động mạch mạc treo,

6 bệnh nhân huyết khối động mạch mạc treo, 5

bệnh nhân được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch

mạc treo Tất cả bệnh nhân đều phải mổ cắt đoạn

ruột non hoại tử, 9 bệnh nhân không qua khỏi và

tử vong

Kết luận: Mặc dù đã hiểu rõ hơn về sinh

bệnh học của bệnh lý nhồi máu mạc treo ruột và

có nhiều tiến bộ về phương thức điều trị, thiếu

máu cục bộ mạc treo cấp tính vẫn là một thử

thách khó khăn cho các nhà lâm sàng trong chẩn

đoán, việc chậm trễ chẩn đoán sẽ đưa đên tỷ lệ tử

1

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

2 Đại học Y Phạm Ngọc Thạch

Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thanh Long

Email: bs.huynhlong1967@gmail.com

Ngày nhận bài: 24/7/2022

Ngày phản biện khoa học: 09/08/2022

Ngày duyệt bài: 25/08/2022

vong cao Chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp là rất cần thiết để cải thiện kết quả lâm sàng

Từ khóa: nhồi máu mạc treo, thuyên tắc động

mạch mạc treo, huyết khối động mạch mạc treo,

huyết khối tĩnh mạch mạc treo

SUMMARY REVIEW OF SOME CASES OF MESENTERIC INFARCTION AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL

Background: Acute mesenteric ischemia is a

life-threatening vascular emergency that requires early diagnosis and intervention to adequately restore mesenteric blood flow and to prevent bowel necrosis and patient death

Methods: Cases report, we reviewed patients

who are diagnosedwith acute mesenteric ischemia at Nguyen Tri Phuong Hospital from 01/2012 to 06/2022

Results: There were 14 patients, 3 patients

got arterial embolism, 6 patients are diagnosed with arterial thrombosis and 5 patients are diagnosed mesenteric venous thrombosis All of patients underwent bowel resection due to infarction, mortality rate was 9

Conclusions:Despite the progress in understanding the pathogenesis of mesenteric ischemia and the development of modern treatment modalities, acute mesenteric ischemia remains a diagnostic challenge for clinicians, and the delay in diagnosis contributes to the continued high mortality rate Early diagnosis

and prompt effective treatment are essential to

improve the clinical outcome

Key words: arterial embolism, arterial

thrombosis, mesenteric venous thrombosis

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu mạc treo ruột (NMMT) cấp tính

bao gồm những hội chứng lâm sàng khác

nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột

không đủ NMMT chiếm khoảng 0,1% tổng

số bệnh nhân nhập viện và có xu hướng tăng

lên dần, có tỷ lệ tử vong chung khoảng

60-100% [1], [9] tùy thuộc vào nguyên nhân và

giai đoạn bệnh, có khoảng 18- 25% trường

hợp NMMT cấp là không do nguyên nhân

tắc nghẽn [2], [6], [9]

NMMT là bệnh lý không thường gặp, nếu

không được chẩn đoán kịp thời có thể dẫn

đến bệnh lý nặng nề và đe doạ mạng

sống.Việc chẩn đoán tuỳ thuộc vào chỉ số

nghi ngờ cao về bệnh dựa vào bệnh sử và

khám lâm sàng.Một khi nghi ngờ, cần đánh

giá thích hợp bằng kỹ thuật không xâm lấn

hay xâm lấn sẽ xác định chẩn đoán, và can

thiệp điều trị ngay

Một bệnh nhân (BN) tắc mạch mạc treo

có biểu hiện kinh điển là đau giữa bụng khởi

phát đột ngột, mức độ đau được mô tả là

vượt quá những phát hiện khi khám lâm

sàng Chỉ 1/3 bệnh nhân biểu hiện tam chứng

gồm đau bụng, sốt và phân có máu Một bệnh sử mới đây về nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, huyết khối thành, bệnh van 2 lá, dãn thất hoặc bệnh huyết khối sẽ gợi ý chẩn đoán Vì thế chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá chẩn đoán và điều trị qua một số trường hợp nhồi máu mạc treo ruột tại bênh viện Nguyễn Tri Phương với các mục tiêu cụ thể sau:

1 Nhận xét lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán NMMT

2 Nhận xét các phương pháp xử trí NMMT

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân

được chẩn đoán NMMT cấp tính được mổ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 01/2012 đến 06/2022

Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng

loạt ca

Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân

không được chụp CT Scan bụng chậu có cản quang loại ra khỏi nghiên cứu

Các chỉ tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, đặc

điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X quang bụng đứng, siêu âm bụng, chụp CT Scan bụng chậu có cản quang, ghi nhận thương tổn trong mổ

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Trung bình 66,3 ± 3,2 tuổi

Tiền sử bệnh

Tăng huyết áp Thay van cơ học

14 (100%)

1 (7,1%)

Suy tim rung nhĩ Rối loạn chuyển hóa Lipid

1 (7,1%)

6 (42,9%)

Nguyên nhân

Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên

Huyết khối động mạch mạc treo tràng trên

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Thiếu máu cục bộ mạc treo không tắc nghẽn

3 (21,4%)

6 (42,9%)

5 (35,7%)

0

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng

Hầu hết các bệnh nhân khi nhập viện đều ở trong trạng thái đau bụng, nôn ói, bụng chướng căng, ấn đau, đề kháng khắp bụng Có 3 trường hợp bệnh nhân trong bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, nhiễm độc

Cận lâm sàng

Công thức máu: tất cả các trường hợp bạch cầu tăng trên 15K/ul

X quang bụng đứng

Bảng 3: Kết quả chụp X quang bụng đứng

Siêu âm bụng: hầu hết các trường hợp các quai ruột non dãn, dày thành ruột và có ít dịch

tự do trong ổ bụng

CT- Scan bụng chậu có cản quang:

Bảng 4: Kết quả chụp CT- Scan bụng chậu có cản quang

Điều trị

Tất cả các bệnh nhân sau khi được chẩn

đoán đều được chỉ định mở bụng thám sát và

cắt đoạn ruột hoại tử

Tuy nhiên, có 10 bệnh nhân sau mổ lần 1

tiếp tục hoại tử ruột sau phẫu thuật được chỉ

định mổ lần 2 để tiếp tục cắt đoạn ruột hoại

tử, chỉ có 1 trường hợp qua khỏi

Sau cùng, có 5 bệnh nhân bị huyết khối

tĩnh mạch mạc treo sau khi mổ cắt ruột và

điều trị nội khoa tích cực là còn sống

IV BÀN LUẬN

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Xuất độ của nhồi máu mạc treo ruột do

nguyên nhân thuyên tắc, huyết khối, và tình

trạng không tắc nghẽn chiếm khoảng 0,1%

bệnh nhân nhập viện và có tỷ lệ tử vong

chung khoảng 60-100% [8], [10] Có khoảng

18- 25 % trường hợp thiếu máu mạc treo cấp

không do nguyên nhân tắc nghẽn [1], [6], [8]

Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có

14 trường hợp chẩn đoán nhồi máu mạc treo

trong 10 năm từ 2012 - 2022 tại bệnh viện

Nguyễn Tri Phương Tất cả các bệnh nhân

trong nghiên cứu trên 60 tuổi, tuổi trung bình

66,3 ± 3,2 tuổi, trong đó có 5 nam và 9 nữ

Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều lý thuyết cho rằng nguyên nhân

của thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn gồm

có: sự co thắt mạch máu mạc treo liên tục,

thiếu ô-xy ruột, tổn thương do tái tưới máu

sau giai đoạn thiếu máu, tăng nhu cầu chuyển

hóa của ruột và nhiễm trùng [1] Trong thiếu

máu mạc treo không do tắc nghẽn, các nhánh

nhỏ của động mạch mạc treo bị co thắt làm

ngưng tưới máu ruột gây ra thiếu máu và

nhồi máu ruột trong khi mạch máu lớn vẫn

còn thông thoáng Nếu can thiệp không kịp

thời, diễn tiến tự nhiên của thiếu máu mạc

treo không tắc nghẽn là một sự tiến triển từ

thiếu máu ruột đến nhồi máu xuyên niêm mạc, cuối cùng dẫn đến hoại tử ruột, viêm phúc mạc và tử vong[3], [4], [5], [7] Tất cả các dạng thiếu máu mạc treo cấp có thể tiến tới nhồi máu ruột trong vòng vài giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng Do đó, cần tích cực

cả trong chẩn đoán và điều trị sớm khi lâm sàng có sự nghi ngờ bệnh lý tắc mạch mạc treo

Thiếu máu mạc treo do tắc nghẽn cấp động mạch mạc treo tràng trên, thường gặp ngay gốc động mạch, bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu [2], [7], [8], [9]…, sự thiếu máu từ hỗng tràng lan rộng xuống đại tràng ngang, diễn tiến nhanh, lâm sàng bệnh nhân đau bụng ngày càng nhiều, bụng chướng, đi cầu phân nhầy máu Thiếu máu do huyết khối tĩnh mạch, giai đoạn nặng lâm sàng rất khó phân biệt với tắc động mạch thường bệnh nhân có tiền sử mổ bụng, viêm tắc tĩnh mạch sâu, sử dụng thuốc ngừa thai… So với các nguyên nhân khác thì thiếu máu do huyết khối tĩnh mạch có tiên lượng tốt hơn với tỷ lệ tử vong từ…[3], [8], [9]

Chẩn đoán

Vì bệnh hiếm khi xảy ra, nên chẩn đoán trước mổ chính xác thiếu máu ruột không do tắc nghẽn đòi hỏi phải nghĩ đến đối với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ Những nghiên cứu trước đây đã nhận ra những yếu tố nguy

cơ đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, có bệnh van tim hoặc xơ vữa động mạch, suy tim ứ huyết kéo dài, rối loạn nhịp tim, có bệnh cảnh tụt huyết áp trước đó hoặc mới xảy ra nhồi máu cơ tim, tình trạng cô đặc máu, dùng các thuốc co mạch … được coi là yếu tố góp phần gây nên tình trạng thiếu máu ruột [6], [8]

Chướng bụng hoặc xuất huyết tiêu hóa không thể giải thích được có thể là những chỉ

điểm của thiếu máu ruột cấp, đặc biệt ở bệnh

nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn

Có đến 30% bệnh nhân này không có đau

bụng Ở những bệnh nhân được cứu sống sau

hồi sức tim phổi có kết quả cấy máu dương

tính và tiêu chảy nên được nghi ngờ là có

thiếu máu mạc treo ở giai đoạn sớm Chướng

bụng, trong khi không có ở giai đoạn sớm

của thiếu máu mạc treo, thì thường là dấu

hiệu đầu tiên của nhồi máu ruột sắp xảy đến

[10]

Trong nghiên cứu của Howard và cộng sự

[2], đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất

(77%), chướng bụng (54%), ấn bụng đau

(54%), tăng bạch cầu (54%), và tụt huyết áp

(54%) Tiền sử bệnh tăng huyết áp hoặc bệnh

mạch vành tương ứng là 62% và 54%

Phương tiện chẩn đoán chính của bệnh

này là chụp mạch máu (angiography), bốn

tiêu chuẩn đáng tin cậy trên hình chụp mạch

máu để chẩn đoán co thắt mạch máu mạc

treo đã được xác định là (1) hẹp tại gốc các

nhánh của động mạch mạc treo tràng trên;

(2) có những chỗ giãn, hẹp luân phiên của

các nhánh động mạch mạc treo, dấu hiệu

“chuỗi xúc xích” (3) co thắt những cung

mạch máu mạc treo; (4) giảm sự đổ đầy các

mạch máu dưới niêm mạc Chỉ định chụp

mạch máu được thực hiện càng sớm càng tốt,

khi lâm sàng nghi ngờ có tình trạng thiếu

máu mạc treo cấp Nếu chẩn đoán đúng là

thiếu máu ruột cấp không do tắc nghẽn thì

qua catheter chụp động mạch chúng ta tiến

hành truyền ngay thuốc giãn mạch

(papaverine) vào trực tiếp động mạch mạc

treo mục đích nhằm tránh được tình trạng

thiếu máu ruột tiếp diễn đến nhồi máu [2],

[6], [8], [10] Tiên lượng của thiếu máu mạc

treo không do tắc nghẽn là xấu nhất trong ba

loại nguyên nhân gây thiếu máu ruột cấp Vì

bệnh diễn tiến âm thầm, với những triệu

chứng lâm sàng không đặc hiệu lại kèm thêm nhiều bệnh nền nặng

Chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc động mạch mạc treo , bệnh cảnh cấp tính, thường xày ra ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, cục huyết khối có thể gây tắc nghẽn hoàn toàn hoặc một phần, huyết khối thường gặp tại gốc động mạch mạc treo tràng trên , tình trạng thiếu máu ruột cấp tính diễn tiến nhanh ruột hoại tử từ hỗng tràng đến đại tràng ngang, khả năng tư vong rất cao…[3], [8]

Dấu hiệu tắc động mạch mạc treo tràng trên trên chụp bụng cắt lớp là huyết khối trong động mạch, thành ruột không bắt thuốc, ruột thiếu máu nuôi [3], [8]

Chẩn đoán tắc tĩnh mạch mạc treo tràng trên , bệnh nhân thường có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch sâu, tăng áp cửa, dùng thuốc ngừa thai lâu dài, tình trạng tăng đông máu… Trong giai đoạn nặng rất khó chẩn đoán phân biệt trên lâm sàng tắc động mạch hay tĩnh mạch mạc treo Dấu hiệu của tắc tĩnh mạch mạc treo trên chụp bụng cắt lớp: thành ruột dày, hơi trong ruột, huyết khối trong tĩnh mạch [3], [8]

Điều trị

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi hầu hết bệnh nhân đến trễ hoặc được chẩn đoán trễ ở giai đoạn có hoại tử ruột nên chỉ có một hướng điều trị duy nhất là cắt ruột Chúng tôi

có 1 bệnh nhân tụt huyết áp kéo dài sau mổ vùng bụng, hôn mê, thở máy được điều trị tại phòng hồi sức chống độc và dùng thuốc vận mạch Noradrenaline và Dopamine liều cao liên tục sau mổ để nâng huyết áp , sau đó chỉ định mổ lại do ruột tiếp tục hoại tử, cuối cùng bệnh nhân tử vong Có 5 (35,7%) bệnh nhân do không thể khai thác được bệnh sử nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và thăm khám Triệu

chứng lâm sàng chủ yếu là tụt huyết áp,

chướng bụng đã có hiện tượng nhồi máu

ruột hoặc có bằng chứng của viêm phúc mạc

thì cần phải mổ bụng thám sát ngay sau khi

có chẩn đoán Mục đích của mổ bụng là đánh

giá tình trạng thiếu máu ruột, khả năng hồi

phục của ruột và tiến hành cắt bỏ phần ruột

nhồi máu hoặc không thể sống được [1], [6]

Trong mổ chúng tôi phải đối mặt với một

tình trạng khó xử là hoại tử toàn bộ ruột non

và đại tràng do thiếu máu Việc chọn lựa cắt

bỏ toàn bộ ruột hay để lại tổn thương là vấn

đề khó khăn vì hậu quả thường dẫn đến tử

vong sau mổ

Tỷ lệ tử vong sau mổ của bệnh này

khoảng 70-90% [2], [8], [10] Các bệnh

nhân hoại tử ruột tiếp tục diễn tiến phải chỉ

định mổ lần 2, sau mổ đều dẫn đến suy đa cơ

quan, thân nhân xin về sau mổ 4 ngày, và tử

vong ngay sau đó Chỉ có 5 (35,7%) trường

hợp còn sống do huyết khối tĩnh mạch mạc

treo được mổ cắt bỏ rộng đoạn ruột hoại tử,

bệnh ổn định và xuất viện sau 2 tuần

V KẾT LUẬN

Bệnh nhồi máu mạc treo đang có xuất độ

ngày càng tăng Do vậy, đòi hỏi phải được

chẩn đoán kịp thời và điều trị thích hợp mới

cứu sống được nhiều bệnh nhân Giai đoạn

trễ thì cần phải mổ bụng để đánh giá ruột

trực tiếp, cần thiết chủ động mở bụng lại khi

cuộc mổ trước vẫn nghi ngờ ruột sẽ tiếp tục

hoại tử tiếp Đối với nguyên nhân do huyết

khối tĩnh mạch mạc treo nếu không có dấu

hiệu hoại tử nên điều trị nội khoa dùng thuốc

kháng đông, nếu có hiện tượng hoại tử , nên

cắt bỏ rộng đoạn ruột hoại tử sớm Gần đây,

với việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát

cắt kết hợp với các kỹ thuật tái tạo hình ảnh

ba chiều sẽ giúp chúng ta phát hiện nhanh

chóng huyết khối trong lòng mạch máu cũng

như những tổn thương sớm của niêm mạc ruột trong giai đoạn sớm của bệnh hứa hẹn giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán, điều trị sớm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Boley S J., Kaleya R N (2016) "Mesenteric

ischemic disorders" In: Maingot’s abdominal operations, 12th ed, pp 655-689

2 Franca, E., Shaydakov, M E., & Kosove, J (2022) Mesenteric artery thrombosis In

StatPearls [Internet] StatPearls Publishing

3 Nguyễn Tuấn (2014), "Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo" Luận án Tiến sĩ, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

4 Merida M A A., Gomez J M., Miller M

H (2006), "Identification of risk factors for

perioperative mortality in acute mesenteric ischemia" World J Surg, 30, pp 1579-1585

5 Oldenburg W A., Lau L L., Rodenberg T

J (2004), "Acute mesenteric ischemia – A

clinical review" Arch Intern Med, 164, pp 1054-1062

6 Piqué J M (2006), "Management of gut

ischemia" Indian J Gastroenterol, 25 ((supp 1)), pp 39-42

7 Salim, S., Ekberg, O., Elf, J., Zarrouk, M., Gottsäter, A., & Acosta, S (2018) Clinical

implications of CT findings in mesenteric venous thrombosis at admission Emergency Radiology, 25(4), 407-413

8 SAcosta, Stefan, and Saman Salim (2021),

"Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies." Scandinavian Journal

of Surgery 110.2: 123-129

9 Florim, S., Almeida, A., Rocha, D., & Portugal, P (2018) Acute mesenteric

ischaemia: a pictorial review Insights into imaging, 9(5), 673-682

10 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008),

"Chẩn đoán, điều trị tắc động mạch mạc treo" Hội thảo chuyên đề Rò tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, 12(3)