Đánh giá các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học ở bệnh nhân nhồi máu não do căn nguyên mạch máu lớn

Bài viết trình bày đánh giá những đặc điểm của nhồi máu não do hẹp tắc mạch máu lớn bao gồm yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục lúc xuất viện, đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng với đặc điểm về hình ảnh học.

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

VÀ HÌNH ẢNH HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO

DO CĂN NGUYÊN MẠCH MÁU LỚN

Cao Phi Phong*, Lê Thị Cẩm Linh*

TÓM TẮT

Mở đầu: Nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn là một căn nguyên quan trọng, đặc biệt là xơ vữa mạch máu nội sọ bởi nó chiếm tỉ lệ rất cao trong dân số châu Á, hơn nữa, đây còn là phân nhóm có tỉ lệ nhồi máu não tái phát cao nhất

Mục tiêu nghiên cứu: Thứ nhất, đánh giá những đặc điểm của nhồi máu não do hẹp tắc mạch máu lớn bao gồm yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục lúc xuất viện Thứ hai, đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng với đặc điểm về hình ảnh học

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, bệnh nhân nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn, tuổi từ

18 – 80, khởi phát triệu chứng trong 7 ngày Tất cả bệnh nhân được khảo sát MRI não và MRA, siêu âm Doppler động mạch Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

Kết quả: Tổng số 125 bệnh nhân, tuổi trung bình 61,13; nam chiếm 60,8% Tỉ lệ tăng huyết áp 75,2%, đái tháo đường 33,6%, rối loạn lipid máu 65,5%, nhồi máu não cũ 20,6% Đột quỵ trung bình chiếm 59,2% Xơ vữa mạch máu nội sọ chiếm ưu thế 60%, vị trí thường gặp là động mạch não giữa và cảnh trong, 71,2% tắc hoàn toàn động mạch Kết cục xấu lúc xuất viện chiếm 76% Béo phì là yếu tố có liên quan đến xơ vữa mạch máu ngoài sọ

và đái tháo đường lại có liên quan đến nhồi máu não tuần hoàn sau Hẹp tắc động mạch nhiều vị trí có liên quan đến béo phì, nhồi máu não cũ và điểm NIHSS cao Bệnh nhân lớn tuổi, điểm NIHSS cao lại có liên quan đến tắc hoàn toàn mạch máu

Kết luận: Nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn gây ra đột quỵ mức độ trung bình và kết cục xấu lúc xuất viện, vị trí thường gặp vẫn là mạch máu nội sọ

Từ khóa: nhồi máu não, xơ vữa mạch máu lớn, ngoài sọ, trong sọ

ABSTRACT

EVALUATION OF THE RISK FACTORS, THE CLINICAL AND IMAGING CHARACTERISTICS IN ISCHEMIC STROKE PATIENTS CAUSED BY LARGE ARTERY ATHEROSCLEROSIS

Cao Phi Phong, Le Thi Cam Linh

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 1 - 2016: 48 - 53

Background : Ischemic stroke caused by large-artery atherosclerosis is an important etiology, especially the intracranial atherosclerosis, not only because of its high prevalence in Asians, but also of its highest rate of recurrence

Objective: The aim of this study was to evaluate the features of the large-artery stenosis in ischemic stroke, including the risk factors, the clinical and imaging characteristics, the outcome at discharge as well as the association between them

Methods: In this case series study, we evaluated patients who had large-artery atherosclerosis infarction (onset ≤ 7 days) and were from 18 to 80 years of age All the patients were undertaken cranial

Tác giả liên lạc: BS Lê Thị Cẩm Linh, ĐT: 0989155479 Email: lecamlinh.nt2k@gmail.com,

MRI, MRA, also the duplex scanning of the extracranial arteries Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window

Results: A study included 125 patients with mean age of 61.13 years and 60.8% of the patients were men The prevalence of hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and history of cerebral ischemia is 75.2%, 36.6%, 65.5% and 20.6%, respectively Most of patients had more moderate stroke at admission (59.2% cases) Intracranial atherosclerosis proportion is 60% Occlusive lesion was usually found in middle cerebral artery and internal carotid artery Complete stenosis was found in 71.2% patients 76% patients had poor outcome at discharge from hospital Analysis showed that obesity was associated with extracranial atherosclerosis while diabetes was a predictor of posterior circulation ischemia stroke Obesity, history of stroke and high NIHSS score at admission were associated with multiple arterial stenosis Old age and high NIHSS score were predictors of complete stenosis

Conclusion: Ischemia which is the consequence of large-artery atherosclerosis results in moderate stroke and poor outcome The most common site of infarction is intracranial arteries

Keywords: ischemic stroke, large-artery atherosclerosis, extracranial, intracranial

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ hiện vẫn còn là một trong những

nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và

tàn tật trên thế giới Năm 2011, đột quỵ đã

xuống hạng thứ tư trong những nguyên nhân

gây tử vong tại Hoa Kỳ Tuy nhiên, tại Việt

Nam nó vẫn còn là gánh nặng bệnh tật hàng

đầu ở cả nam lẫn nữ

Phân loại TOAST(1) (the Trial of Org 10172 in

Acute Stroke Treatment) đã chia nhồi máu não

thành 5 phân nhóm chính, trong đó, bệnh lý xơ

vữa mạch máu lớn là một căn nguyên quan

trọng, đặc biệt là xơ vữa mạch máu trong sọ bởi

nó chiếm tỉ lệ rất cao ở người châu Á

Xét về khía cạnh mức độ nặng của đột quỵ,

xơ vữa mạch máu lớn chỉ đứng sau thuyên tắc

từ tim trong những nguyên nhân gây đột quỵ

nặng Hậu quả của xơ vữa mạch máu lớn có

thể chỉ là cơn thoáng thiếu máu não, đột quỵ

nhẹ hay nặng nề nhất là nhồi máu não diện

rộng gây tử vong

Hiện nay, xơ vữa mạch máu lớn vẫn còn

được chú ý nhiều bởi tỉ lệ tái phát cao nhất trong

các phân nhóm của nhồi máu não(10)

Ở Việt Nam cũng như các nước châu Á, các

nghiên cứu tập trung chủ yếu vào xơ vữa mạch

máu trong sọ mà chưa khảo sát chung về tất cả

các khía cạnh của bệnh lý xơ vữa mạch máu lớn

Vì vậy nghiên cứu của chúng tôi tiến hành với các mục tiêu chính như sau: thứ nhất là đánh giá những đặc điểm của bệnh nhân nhồi máu não

do hẹp tắc mạch máu lớn bao gồm yếu tố nguy

cơ, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết cục lúc xuất viện; thứ hai là đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng với đặc điểm về hình ảnh học

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số nghiên cứu bao gồm tất cả các bệnh nhân nhập vào khoa bệnh lý mạch máu não bệnh viện nhân dân 115 trong thời gian nghiên cứu (tháng 2/2015 – 04/2015) với các tiêu chuẩn nhận bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán nhồi cấp trên lâm sàng, khởi phát trong vòng 7 ngày, tuổi từ 18 đến 80 và hình ảnh mạch máu não (MRI và MRA, siêu âm doppler mạch máu) có hẹp động mạch trong sọ/ ngoài

sọ tương ứng > 50% Tiêu chuẩn loại trừ là những bệnh nhân nhồi máu não khả năng do thuyên tắc từ tim hoặc những nguyên nhân hiếm gặp khác, bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo Thiết kế nghiên cứu là nghiên cứu loạt ca Các biến số trong nghiên cứu: tuổi, giới tính, dân tộc, yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh mạch vành, tiền sử đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, mRS trước đợt bệnh, tiền sử đột quỵ trong gia đình), chỉ số

BMI, tình trạng ý thức, mức độ nặng của đột

quỵ bằng điểm NIHSS, sinh hiệu thời điểm

nhập viện, điều trị cấp, cận lâm sàng (đường

huyết, HbA1C, bộ mỡ), hình ảnh học (phân bố

tổn thương não, tuần hoàn trước/sau, bán cầu

trái/phải, vị trí động mạch, mức độ hẹp) và

thời điểm xuất viện (mRS lúc xuất viện, số

ngày nằm viện

Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án

nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ

liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0 Số liệu

được trình bày dạng bảng hoặc biểu đồ Các biến

định tính được thống kê theo tần suất, tỉ lệ phần

trăm, so sánh bằng phép kiểm chi bình phương

(phân phối chuẩn) hoặc Fisher exact test (phân

phối không chuẩn) Các biến định lượng được

thống kê theo giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung

bình và độ lệch chuẩn, so sánh bằng phép kiểm

Independent sample T test và One – way

ANOVA (phân phối chuẩn), Mann-Whitney U

(phân phối không chuẩn)

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu 125 bệnh nhân, trong đó

có nam chiếm 60,8%, tuổi trung bình 61,13 

11,3, trong đó nhỏ nhất 27 tuổi, lớn nhất 80

tuổi Bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp chiếm 75,2%, đái tháo đường 33,6%, rối loạn lipid máu 65,5%, bệnh mạch vành 9,6%, nhồi máu não cũ chiếm 20,6%

Bệnh nhân suy giảm ý thức (GCS < 13 điểm) lúc nhập viện chiếm 24% Điểm NIHSS trung bình 12,02 ± 6,9, đột quỵ trung bình (NIHSS từ 16 – 20) chiếm tỉ lệ cao nhất 59,2% Trong 125 bệnh nhân, có 12,8% được điều trị đặc hiệu với thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ Tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 51,2%, 17,6% có tăng đường huyết lúc nhập viện

Về hình ảnh học, phân bố tổn thương não phổ biến nhất là nhồi máu não thuỳ nhiều mảng với 33%, hẹp tắc động mạch nội sọ vẫn chiếm ưu thế với 60%, vị trí xơ vữa thường gặp nhất là động mạch não giữa và động mạch cảnh trong, 37,6% xơ vữa động mạch đồng thời ở nhiều vị trí và có 71,2% trường hợp tắc hoàn toàn mạch máu

Kết cục xấu (mRS ≥ 3) lúc ra viện chiếm 76%, thời gian nằm viện kéo dài trung bình 7,2 ngày Đột quỵ trung bình nặng có liên quan đến kết cục xấu với p < 0,001

Sự liên quan của các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng với đặc điểm về hình ảnh học

Bảng 1: Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng với xơ vữa ĐM trong sọ, ngoài sọ

(n = 75)

Ngoài sọ (n = 13)

Trong và ngoài sọ (n = 37)

P

*Fisher exact test

Bảng 2: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng với hẹp tắc một hay nhiều động mạch

*Fisher exact test, **Mann-Whitney U

Bảng 3: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng với nhồi máu não tuần hoàn trước và tuần hoàn sau

*Fisher exact test

Bảng 4: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng với mức độ hẹp mạch máu

*Fisher exact test

BÀN LUẬN

Về đặc điểm dân số, nam giới chiếm ưu thế,

có thể giải thích do xơ vữa liên quan đến hút

thuốc lá, hầu như chỉ gặp ở giới nam Ngoài ra,

nam giới cũng là yếu tố nguy cơ kinh điển của

xơ vữa mạch máu Độ tuổi trung bình trong

nghiên cứu là 61,13 ± 11,3 Khi phân thành hai

nhóm lớn tuổi (≥65 tuổi) và < 65 tuổi, chúng tôi

thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm này

Độ tuổi trung bình tương tự các nghiên cứu lớn

ở châu Á(13) và hơi thấp hơn so với các nghiên

cứu ở châu Âu(3) Về yếu tố nguy cơ, chúng tôi

thấy tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là hai

yếu tố phổ biến nhất Tiền căn tăng huyết áp ghi

nhận được 69,6%, sau khi ra viện tỉ lệ này tăng

lên 75,2% Tuy nhiên, rối loạn lipid máu chỉ có

9,6% thì sau khi ra viện, tỉ lệ này tăng lên đến

65,5% Có sự khác biệt như vậy có thể do tăng

huyết áp là yếu tố có thể dễ dàng được phát hiện

do bệnh nhân có thể tự đo tại nhà hoặc trạm y tế

Tỉ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu chúng tôi

tương tự các nghiên cứu trong và ngoài

nước(3,5,6,9), tuy nhiên tỉ lệ rối loạn lipid máu lại

cao hơn nhiều(3,5,6) Điều này có thể được giải

thích do sự khác biệt trong cách chọn mốc các chỉ

số lipid và thời điểm lấy máu xét nghiệm Tỉ lệ

hút thuốc lá và uống rượu tương tự như các

nghiên cứu khác và hầu như chỉ gặp trong dân

số nam giới Chúng tôi không ghi nhận được

trường hợp nào đau cách hồi chi Thậm chí các

nghiên cứu lớn tại châu Á cũng chỉ ghi nhận

được khoảng 1% các trường hợp(13) Chúng tôi

ghi nhận có 20,6% bệnh nhân có nhồi máu não

cũ, nghĩa là có đến 1/5 bệnh nhân nhập viện đợt

này là nhồi máu não tái phát

Về tình trạng lâm sàng lúc nhập viện Chúng

tôi ghi nhận có 24% có suy giảm ý thức (GCS <

13 điểm) lúc nhập viện Điểm NIHSS trung bình

là 12,02 ± 6,9, cao nhất là 33 và thấp nhất là 0 Đột

quỵ trung bình (NIHSS từ 5 – 15 điểm) là chủ

yếu với 59,2% Mức độ nặng của đột quỵ trong

nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số

nghiên cứu tại Đức(3) và Nhật Bản(8) Điều này có

thể giải thích do ý thức và sự quan tâm đến bệnh tật của người dân còn kém, bệnh nhân nhập viện trễ nên không tiếp cận được với các điều trị đặc hiệu trong giai đoạn cấp Hơn nữa những bệnh nhân nặng cũng thường được chuyển lên các tuyến trên Trong 125 bệnh nhân, 12,8% được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ

Về hình ảnh học, nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn do hai cơ chế chính gây ra là huyết khối từ động mạch đến động mạch và cơ chế huyết động Phân bố tổn thương não phổ biến trong nghiên cứu của chúng tôi là nhồi máu thuỳ nhiều mảng (33%) gây ra do mảnh vỡ của các huyết khối Xơ vữa mạch máu nội sọ vẫn chiếm ưu thế với tỉ lệ 60% Tuy nhiên Hachinski(4) khi phân tích lại các nghiên cứu tại Hàn Quốc từ 1996 – 2004 về bệnh lý động mạch cảnh trong ở trong và ngoài sọ đã đưa ra nhận định rằng mô hình đột quỵ đang thay đổi, xơ vữa động mạch cảnh trong nội sọ đang giảm dần

và ngoài sọ đang tăng lên Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác(5,6) đều ghi nhận rằng động mạch não giữa và cảnh trong là hai vị trí xơ vữa thường gặp nhất Tỉ lệ tắc hoàn toàn mạch máu là 71,2%, cao hơn so với

1 số nghiên cứu khác tại châu Á(5,13) có thể dân số trong mẫu nghiên cứu là đột quỵ trung bình nặng, liên quan đến tắc hoàn toàn mạch máu hơn là hẹp

Chúng tôi dùng thang điểm mRS để đánh giá tình trạng ra viện, mRS = 4 chiếm 56%, nghĩa

là bệnh nhân tàn phế nặng, không đi lại được và phải phụ thuộc người thân Khi phân thành hai nhóm, kết cục xấu (mRS ≥ 3) chiếm 76% Thời gian nằm viện kéo dài, trung bình 7,18 ngày Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết cục, chúng tôi thấy đột quỵ trung bình – nặng có liên quan đến kết cục xấu với p < 0,001

Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố nguy

cơ, đặc điểm lâm sàng và xơ vữa mạch máu trong ngoài sọ, chúng tôi thấy béo phì là yếu tố

có liên quan đến xơ vữa mạch máu ngoài sọ, tương tự tác giả Ogawa(7) Nhìn chung, các

nghiên cứu hiện nay vẫn còn bàn cãi nhiều về

ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ với xơ vữa

mạch máu trong và ngoài sọ Gần đây, hội

chứng chuyển hoá được chú ý nhiều và được

cho là có liên quan đến xơ vữa mạch máu nội sọ,

tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chưa đánh

giá được đầy đủ về hội chứng chuyển hoá Về xơ

vữa động mạch nhiều vị trí, nghiên cứu của

chúng tôi ghi nhận béo phì, nhồi máu não cũ,

NIHSS nặng là yếu tố có liên quan Kết quả này

khác so với tác giả Kang(5) (tuổi cao, NIHSS nặng)

có thể do có quá nhiều yếu tố ảnh hưởng đến xơ

vữa mạch máu tại một hoặc nhiều vị trí Nhồi

máu não tuần hoàn trước trong nghiên cứu của

chúng tôi gấp 4 lần so với tuần hoàn sau Tỉ lệ

đái tháo đường ở tuần hoàn sau là 52%, tuần

hoàn trước là 29%, sự khác biệt này là có ý nghĩa

Kết quả này tương tự các tác giả Kim(6) và Tao(11)

Trong nghiên cứu của Kim, bên cạnh đái tháo

đường, tăng huyết áp và hội chứng chuyển hoá

cũng là các yếu tố liên quan Về mức độ hẹp của

mạch máu, chúng tôi xác định lớn tuổi và NIHSS

cao là hai yếu tố có liên quan đến tắc hoàn toàn

mạch máu, tương tự tác giả Wanamaker(12) và

Drohomirecka(2), tuy nhiên 2 tác giả này còn thấy

rằng bệnh mạch máu ngoại biên cũng là một yếu

tố Như chúng ta đã biết, bệnh mạch máu ngoại

biên hiếm gặp trong dân số châu Á nên chúng

tôi chưa đánh giá được mối liên quan này

KẾT LUẬN

Nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn gây

ra đột quỵ mức độ trung bình và kết cục xấu lúc

xuất viện, vị trí thường gặp vẫn là mạch máu nội

sọ Béo phì và xơ vữa mạch máu ngoài sọ, đái

tháo đường và nhồi máu tuần hoàn có mối liên

hệ ý nghĩa Ngoài ra, các yếu tố béo phì, nhồi

máu não cũ, NIHSS nặng có liên quan đến xơ

vữa động mạch nhiều vị trí; lớn tuổi và NIHSS nặng liên quan đến tắc hoàn toàn mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al (1993),

"Classification of subtype of acute ischemic stroke Definitions for use in a multicenter clinical trial TOAST Trial of Org

10172 in Acute Stroke Treatment" Stroke, 24(1), 35-41

2 Drohomirecka A, Koltowski L, Kwinecki P, et al (2010), "Risk factors for carotid artery disease in patients scheduled for coronary artery bypass grafting" Kardiol Pol, 68(7), 789-94

3 Grau AJ, Weimar C, Buggle F, et al (2001), "Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank" Stroke, 32(11), 2559-66

4 Hachinski V (2008), "Stroke in Korean" Stroke, 39(4), 1067

5 Kang J, Park TH, Lee KB, et al (2014), "Symptomatic steno-occlusion in patients with acute cerebral infarction: prevalence, distribution, and functional outcome" J Stroke, 16(1), 36-43

6 Kim JS, Nah HW, Park SM, et al (2012), "Risk factors and stroke mechanisms in atherosclerotic stroke: intracranial compared with extracranial and anterior compared with posterior circulation disease" Stroke, 43(12), 3313-8

7 Ogawa K, Ueda K, Sasaki H, et al (2004), "History of obesity

as a risk factor for both carotid atherosclerosis and microangiopathy" Diabetes Res Clin Pract, 66(1), 165-8

8 Omori T, Kawagoe M, Moriyama M, et al (2013), "Difference

in prognoses among subtypes after first-ever ischemic stroke" Nagoya Med J., 53, 1-10

9 Phan Đăng Lộc (2012), "Tần suất và tiên lượng hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cấp" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16(1), tr 299 – 305

10 Rovira A, Grive E, Rovira A, et al (2005), "Distribution territories and causative mechanisms of ischemic stroke" Eur Radiol, 15(3), 416-26

11 Tao WD, Liu M, Fisher M, et al (2012), "Posterior versus anterior circulation infarction: how different are the neurological deficits?" Stroke, 43(8), 2060-5

12 Wanamaker KM, Moraca RJ, Nitzberg D, et al (2012),

"Contemporary incidence and risk factors for carotid artery disease in patients referred for coronary artery bypass surgery" J Cardiothorac Surg, 7, 78

13 Wang Y, Zhao X, Liu L, et al (2014), "Prevalence and outcomes of symptomatic intracranial large artery stenoses and occlusions in China: the Chinese Intracranial Atherosclerosis (CICAS) Study" Stroke, 45(3), 663-9

Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016