Nội dung của bài viết đánh giá kết quả sớm của cắt niêm mạc qua nội soi và cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi trong điều trị polip không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng. Kết quả nghiên cứu cho thấy phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi hiệu quả và an toàn trong điều trị polip không cuống và ung thư sớm ống tiêu hóa.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học
KINH NGHIỆM BƯỚC ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC ỐNG TIÊU HÓA QUA NỘI SOI
Lê Quang Nhân*, Võ Văn Hải**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) và cắt bóc tách dưới niêm mạc
qua nội soi (CBTDNMQNS) trong điều trị políp không cuống và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc Chúng tôi thu thập và phân tích số liệu từ 88 trường hợp
được CNMQNS và CBTDNMQNS dạ dày và đại - trực tràng qua nội soi trong thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015 tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM
Kết quả: Có 12 bệnh nhân nam và 76 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47 tuổi Trong đó có
2 trường hợp viêm mạn tính, 43 trường hợp polyp và u tuyến, 21 trường hợp nghịch sản nhẹ và vừa, 11 trường hợp nghịch sản nặng, 11 trường hợp ung thư sớm ở dạ dày và đại - trực tràng Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình là 5 tuần Kết quả qua theo dõi trong 7 năm 4 tháng không thấy có tái phát ung thư cũng như có di căn
Kết luận: Những kết quả của chúng tôi cho thấy PPCNMQNSOM hiệu quả và an toàn trong điều trị políp
không cuống và ung thư sớm ống tiêu hóa
ABSTRACT
PRELIMINARY EXPERIENCES IN DIAGNOSIS AND ENDOSCOPIC TREATMENT
OF GI NEOPLASM
Le Quang Nhan, Vo Van Hai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 33 - 38
Objectives: To assess the initial results of endoscopic mucosal resection (EMR) and endoscopic submucosal
dissection (ESD) in treatment of non-pedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum
Method: This is a observation study of 88 patients These patients were treated by EMR and ESD from
29/08/2007 to 03/06/2015 in the endoscopy department, University Medical Center of HCM city
Results: There were 12 males and 76 females with mean age 47 Of them, there were 2 cases of chronic
gastritis, 43 cases of polyp and adenoma, 21 cases of high and moderately grade dysplasia, 11 cases of low grade dysplasia, 11 case of early gastric cancer and early cancers of colorectum Mean healing ulcer after EMR was 5 weeks The overall results were promising and no recurrence and metastasis of cancer after 7 years and 4 months follow-up.
Conclusion: Our study shows that EMR and ESD can be used effective and safe in treatment of
non-pedunculated polyps and early cancers of stomach and colorectum
Keywords: Endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD), early gastric
cancer, early colorectal cancer, non-pedunculated gastrointestinal polyp
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS) được
tiến hành từ thập niên 1970, lúc đầu phương
pháp này được xem như là “sinh thiết mẫu lớn”, vào thập niên 1990, các bác sĩ nội soi người Nhật
là người đầu tiên áp dụng thành công phương
* Khoa Nội soi - Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM ** Bộ môn Giải Phẫu học – ĐH Y Dược Tp.HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
pháp này trong điều trị ung thư thực quản sớm
CNMQNS được ứng dụng rộng rãi trên thế giới
trong điều trị các sang thương tiền ung thư và
các ung thư niêm mạc ống tiêu hóa Từ những
ưu điểm và nhược điểm của CNMQNS, các bác
sĩ nội soi người Nhật đã đưa ra thêm 1 phương
pháp mới là cắt bóc tách dưới niêm mạc qua nội
soi (CBTDNMQNS) nhằm giúp cắt các khoanh
niêm mạc lớn hơn so với CNMQNS Có rất
nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư sớm đường
tiêu hóa có tỷ lệ di căn hạch rất thấp(22) và
CNMQNS cũng như CBTDNMQNS rất hữu ích
trong điều trị ung thư sớm với kết quả ban đầu
tương đương với phẫu thuật nhưng lại có nhiều
ưu điểm như bệnh nhân hồi phục sớm, không
cần nằm viện, ít đau, thẩm mỹ
Hiện tại chưa có nghiên cứu với thời gian dài
hơn 5 năm được báo cáo về kết quả điều trị
thương tổn tân sinh ở niêm mạc đường tiêu hóa
qua nội soi, trong đó có cả điều trị ung thư sớm
đường tiêu hóa qua nội soi Đây là lý do chúng
tôi thực hiện nghiên cứu này
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả sớm của CNMQNS và
CBTDNMQNS trong điều trị políp không cuống
và ung thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá biến chứng sau CNMQNS và
CBTDNMQNS (đau, chảy máu, thủng gây viêm
phúc mạc )
Đánh giá tái phát tại chổ và di căn trong 7
năm 4 tháng
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả dọc
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân trên 15 tuổi được chẩn
đoán políp không cuống hoặc ung thư sớm của
dạ dày và đại - trực tràng có chỉ định CNMQNS
và CBTDNMQNS
Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân trên 15 tuổi
Bệnh nhân có políp không cuống, có kết quả giải phẫu bệnh là políp tuyến ống có hoặc không
có nghịch sản và bướu nhung mao kích thước nhỏ hơn 2 cm
Bệnh nhân có ung thư niêm mạc biệt hóa tốt
có kích thước nhỏ hơn 2 cm và ung thư niêm mạc biệt hóa vừa có kích thước nhỏ hơn 1 cm
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân nhỏ hơn 15 tuổi và lớn hơn 70 tuổi, không hợp tác
Bệnh nhân có bệnh mãn tính: tiểu đường không điều trị hoặc điều trị chưa ổn định, lớn tuổi suy kiệt, di chứng tai biến mạch máu não, xơ gan có rối loạn đông máu suy tim, viêm gan cấp…
Políp có cuống hoặc không cuống kích thước hơn 2 cm, bướu nhung mao kích thước lớn hơn 2 cm
Ung thư đã qua lớp dưới niêm mạc hoặc có
di căn hạch, gan, xoang phúc mạc
Cách tiến hành
Bệnh nhân có chỉ định CNMQNS và CBTDNMQNS với các kết quả CEA trong máu, siêu âm bụng, CT bụng có cản quang trong giới hạn bình thường
Trong khi nội soi, sang thương được định vị giới hạn bằng cách bơm chất màu xanh méthilen lên bề mặt niêm mạc vùng có sang thương
Dùng đầu snare đánh dấu giới hạn sang thương
Chích vào dưới niêm dung dịch nước muối sinh
lý hoặc dung dịch glycerol pha thêm với indigo carmine giúp tránh thủng thành dạ dày khi tiến hành cắt niêm mạc, đây là biến chứng cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu(15,17) Quan sát nếu thấy phần niêm mạc có sang thương phồng to lên và sang thương di động lên cao hơn niêm mạc bình thường xung quanh nghĩa là sang thương chỉ khu trú ở niêm mạc có thể cắt qua nội soi ống mềm được an toàn Nếu phần niêm mạc này không di động cao hơn niêm mạc bình thường
Tổng quát Đại học Y Dược Tp.HCM
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học
xung quanh, sang thương đã xâm lấn sâu hơn
lớp niêm và loại bệnh nhân bị loại khỏi lô nghiên
cứu
Dùng dụng cụ cap và snare cắt khoanh niêm
mạc có sang thương hoặc dùng dây thun thắt tạo
giả políp và cắt bằng snare Hoặc dùng dao có
đầu sứ (IT knife) cắt khoanh niêm mạc có sang
thương
Sau cắt và lấy phần niêm mạc ra khỏi dạ dày,
kiểm tra đáy mặt cắt lại: nếu vẫn còn màu xanh,
mặt cắt an toàn, chưa thủng thành dạ dày Nếu
mặt cắt có chổ xanh chổ trắng, nguy cơ cắt qua
lớp dưới niêm, cần theo dõi sát hàng ngày tình
trạng thủng dạ dày Sau đó sang thương được cố
định trong dung dịch formol trung tính 10% và
gửi phòng giải phẫu bệnh của bệnh viện đại học
Y Dược TP HCM khảo sát từng lát cắt cách nhau
2 mm Ngày thứ nhất và ngày thứ hai sau
CNMQNS và CBTDNMQNS, bệnh nhân ăn
cháo và súp, uống thuốc chống tiết dịch vị Sau
đó ăn thức ăn đặc dần dần kèm uống thuốc
chống tiết dịch vị liên tục cho đến khi ổ loét tại
chổ niêm mạc bị cắt lành sẹo
Theo dõi bệnh nhân tái khám: Nhằm đánh
giá tái phát ung thư tại chổ và di căn trong 12
tháng đầu tiên, bệnh nhân được hẹn tái khám
sau CNMQNS và CBTDNMQNS một tuần, hai
tuần, một tháng và 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng
Bệnh nhân tái khám sẽ được khảo sát: nội soi
thực quản dạ dày tá tràng, siêu âm bụng tổng
quát, x quang ngực thẳng, đo lượng CEA và
CA-19.9 trong máu, MRI bụng chậu có cản từ hoặc
CT bụng có cản quang Sau đó sẽ được hẹn tái
khám mỗi năm / lần
Nếu có ung thư tái phát tại chổ hoặc di căn
hạch, chuẩn bị mổ mở hoặc mổ nội soi, lúc này vị
trí sang thương được đánh dấu bằng nội soi dạ
dày hoặc nội soi đại tràng chích chất màu vào
dưới niêm mạc dạ dày
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 29/08/2007 đến 03/06/2015,
tại khoa Nội soi bệnh viện Đại học Y Dược TP
HCM, chúng tôi đã thực hiện CNMQNS và
CBTDNMQNS cho 12 bệnh nhân nam và 76 bệnh nhân nữ
Tuổi trung bình của bệnh nhân: 47,6 ± 11,5 tuổi
Sang thương:
* Đặc điểm về đại thể của sang thương: Kích thước trung bình: 11,2 ± 4,3 mm
Políp không cuống: 43 trường hợp
U niêm mạc dạ dày và đại - trực tràng: 45 trường hợp
* Vị trí sang thương:
Dạ dày: 73 trường hợp
Đại tràng: 12 trường hợp
Trực tràng: 3 trường hợp
* Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở dạ dày:
Viêm dạ dày mạn tính: 2 trường hợp
Políp tăng sản: 40 trường hợp
Políp tuyến ống: 2 trường hợp
U tuyến: 1 trường hợp
Nghịch sản nhẹ và vừa: 17 trường hợp Nghịch sản nặng: 4 trường hợp
Carcinôm tuyến biệt hóa rõ: 3 trường hợp Carcinôm tuyến biệt hóa vừa ở niêm mạc: 3 trường hợp
Carcinôm tuyến biệt hóa vừa ở mô đệm: 1 trường hợp
* Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở trực tràng:
Nghịch sản vừa: 1 trường hợp
Nghịch sản nặng: 1 trường hợp
Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 1 trường hợp
* Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện CNMQNS và CBTDNMQNS ở đại tràng chậu hông:
Nghịch sản nhẹ và vừa: 3 trường hợp
Nghịch sản nặng: 4 trường hợp
Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 2 trường hợp
Trang 4* Kết quả giải phẫu bệnh sau khi thực hiện
CNMQNS và CBTDNMQNS ở đại tràng ngang:
Nghịch sản nặng: 2 trường hợp
Carcinôm tuyến biệt hóa vừa: 1 trường hợp
Di căn hạch và gan, xoang phúc mạc: không
ghi nhận di căn qua siêu âm bụng, MRI bụng và
chậu có cản từ, CT có cản quang
Thời gian thực hiện trung bình: 51,2 ± 30,5
phút
Thời gian ổ loét lành sẹo trung bình: 5,5 ± 1,7
tuần Các bệnh nhân đều uống thuốc ức chế bơm
proton và sucralfate với liều như nhau
Không có trường hợp nào bị ung thư tái phát
tại chỗ và di căn trong 7 năm 4 tháng
BÀN LUẬN
Theo Yeh và Triadafilopoulos, chúng ta có
thể chích dưới niêm an toàn với nước muối sinh
lý, glyceol, hyaluronic acid, dung dịch chứa
fibrinogen(23) Nhiều tác giả khác cũng đề cập đến
sự an toàn của phương pháp cắt niêm mạc phụ
thuộc vào việc chích dưới niêm mạc, vì dung
dịch được chích dưới niêm mạc sẽ có tác dụng
giống như lớp đệm bảo vệ lớp cơ bên dưới
không bị tổn thương trong quá trình cắt đốt
bằng dòng điện đơn cực(1,3-8,10, 12-21,23,24) Trong
nghiên cứu của chúng tôi, một số bệnh nhân
được chích dưới niêm với nước muối sinh lý,
nhược điểm khi dùng dung dịch này là đặc tính
dễ bị hấp thu nhanh, nếu thời gian thực hiện kỹ
thuật lâu cần phải chích thêm dưới niêm Trong
khi đó Glycerol có thời gian tồn tại lâu hơn trong
lớp dưới niêm mạc, do đó Glycerol thích hợp
hơn trong CBTDNMQNS
Trong nhuộm màu, Indigo carmine thường
được dùng do tính không được hấp thu bởi niêm
mạc ống tiêu hóa Xanh méthilen ít được dùng vì
đặc tính dễ hấp thu bởi niêm mạc ống tiêu hóa
Cả hai dung dịch này được đánh giá an toàn khi
sử dụng
Kakushima nhận thấy niêm mạc được cắt và
bóc tách dưới niêm có kích thước trung bình 34,7
mm sẽ lành sẹo trong vòng 8 tuần, trong suốt 8
tuần bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton
và sucralfate(11) Trong nghiên cứu của chúng tôi,
ổ loét có kích thước trung bình 9,5 mm cần trung bình 5 tuần để lành sẹo Sở dĩ có sự khác biệt là
do sự khác biệt về kích thước sang thương, kích thước ổ loét và kỹ thuật Nếu sang thương nhỏ
và ổ loét nhỏ nông sau thực hiện PPCNMQNSOM, ổ loét sẽ lành sẹo nhanh Ngược lại nếu sang thương to và ổ loét to sâu sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm, ổ loét sẽ lành sẹo lâu hơn Kakushima thống kê rằng bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate sẽ giúp cho ổ loét lành sẹo nhanh và không biến chứng trong vòng 8 tuần sau thực hiện phương pháp cắt và bóc tách dưới niêm(11) Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân đều uống giống như vậy và trong quá trình theo dõi chúng tôi nhận thấy diễn tiến
ổ loét lành nhanh, không có biến chứng chảy máu hoặc thủng
Các tác giả nước ngoài áp dụng siêu âm qua nội soi và đánh giá của giải phẫu bệnh sau cắt u niêm mạc để đánh giá sự xâm lấn của tế bào ung thư vào lớp dưới niêm, lớp cơ và tiên lượng có di căn hạch(2) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp u niêm mạc dạ dày có kết quả sinh thiết nghịch sản nhẹ, chúng tôi cắt u niêm mạc bằng dụng cụ cap và kết quả sinh thiết là ung thư niêm mạc dạ dày Khi tái khám sau 3 tuần, bệnh nhân được cho chỉ định CT scan, kết quả
CT là không tái phát, không di căn Hiện bệnh nhân đã được theo dõi 7 năm 4 tháng, không có tái phát tại chỗ và di căn
Gotoda ghi nhận có các biến chứng sau CNMQNS như đau, chảy máu, thủng(9) Trong
đó đau thường ở mức độ nhẹ và sẽ hết sau khi bệnh nhân uống thuốc ức chế bơm proton và sucralfate Chảy máu là biến chứng thường gặp nhất với tần suất 8%, chúng ta có thể cầm máu bằng kẹp clip hoặc đốt bằng kềm sinh thiết Thủng ống tiêu hóa là biến chứng ít gặp trong CNMQNS, nhưng gặp nhiều hơn trong CBTDNMQNS, nếu có biến chứng này xảy ra thì
Trang 5Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học
lổ thủng nhỏ, chúng ta có thể khâu lổ thủng này
bằng kẹp clip(9)
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng
cần phải chú ý các sang thương đơn độc kèm có
bất thường về cấu trúc ống tuyến cũng như hình
dạng và phân bố các vi mạch máu bề mặt đường
tiêu hóa, nhất là ở dạ dày Trước khi chỉ định
điều trị qua nội soi, chúng ta cần phải đánh giá giai đoạn ung thư bằng CT scan để tránh các trường hợp đã quá chỉ định điều trị qua nội soi Nếu có chỉ định, tùy kích thước sang thương mà chúng ta sẽ thực hiện CNMQNS hoặc CBTDNMQNS
Hình 1: Hình ảnh sang thương ung thư dạ dày sớm
dạng 0 – I ở vách trước hang vị
Hình 2: Sau cắt niêm mạc chứa u qua nội soi
Hình 3: Hình ảnh giải phẫu bệnh cho thấy các tế bào dị dạng, nhân quái, tăng sắc Đây là hình ảnh của
carcinôm tuyến biệt hóa rõ, không có tế bào ác tính ở bờ phẫu thuật 2 bên và bên dưới
KẾT LUẬN
Những kết quả sớm của chúng tôi cho thấy
CNMQNS và CBTDNMQNS hiệu quả và an
toàn trong điều trị políp không cuống và ung
thư sớm của dạ dày và đại - trực tràng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abe N, Mori T, Takeuchi H, et al (2005) Laproscopic lymph node dissection after endoscopic submucosal dissection: a novel and minimally invasive approach to treating early-stage gastric cancer Am J Surg 190: 496 – 503
2 Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO (2006) Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection Gastrointest Endosc 64: 29 –34
Trang 63 Choi IJ, Kim CG, Chang HJ, et al (2005) The learning curve
for EMR with circumferential mucosal incision in treating
intramucosal gastric neoplasm Gastrointest Endosc 62: 860 –
65
4 Conio M, Cameron A.J, Chak A, et al (2005) Endoscopic
treatment of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett’s
oesophagus Lancet Oncol 6: 311 – 21
5 Conio M, Ponchon T, Blanchi S, et al (2006) Endoscopic
Mucosal Resection Am J Gastroenterol 101: 653 – 63
6 Ell C, May A, Pech O, et al (2007) Curative endoscopic
resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett’s
cancer) Gastrointest Endosc 65: 3 – 9
7 Fujishiro M, Yahagi N, Kashimura K, et al (2005) Gastrointest
Endosc 2005) 62: 933 – 42
8 Fujishiro M, Yahagi N, Yahagi N, et al (2006) Successful
outcomes of a novel endoscopic treatment for GI tumors:
endoscopic submucosal dissection with a mixture of
high-molecular-weigh hyaluronic acid, glycerin, and sugar
Gastrointest Endosc 63: 243 – 49
9 Gotoda T (2006) Endoscopic resection of early gastric cancer:
the Japanese perspective Curr Opin Gastroenterol 22: 561 –
69
10 Ikeda K, Raven A.F, Mosse A, et al (2005) Endoscopic
full-thickness resection with sutured closure in a porcine model
Gastrointest Endosc 62: 122 – 29
11 Kakushima N, Yahagi N, Fujishiro M, et al (2004) The
healing process of gastric artificial ulcers after endoscopic
submucosal dissection Digestive Endosc 16: 327 – 31
12 Monkewich G.J, Haber G.J (2005) Novel endoscopic therapies
for gastrointestinal malignancies: endoscopic mucosal
resection and endoscopic ablation Med Clin N Am 89: 159 -
86
13 Jameel J.K.A, Pillinger S.H, Moncur P, et al (2006) Endoscopic
mucosal resection (EMR) in the management of large
colo-rectal polyps Colocolo-rectal Dis 8, 497 – 500
14 Rajan E, Gostout C.J, Feitoza A.B, et al (2004) Widespread
EMR: a new technique for removal of large areas of mucosa
Gastrointest Endosc 60: 623 – 27
management of early gastric cancer Curr Opin Gastroenterol
22: 541 – 45
16 Saito Y, Emura F, Matsuda T, et al (2005) A new
sinker-assissted endoscopic submucosal dissection for colorectal
cancer Gastrointest Endosc 62: 297 – 301
17 Sumiyama K, Gostout C.J, Rajan E, et al (2007) Endoscopic full-thickness closure of large gastric perforations by use of tissue anchors Gastrointest Endosc 65: 134 – 139
18 Tanabe S, Koizumi W, Mitomi H, et al (2004) Usefulness of EMR with an oblique aspiration mucosectomy device compared with strip biopsy in patients with superficial esophageal cancer Gastrointest Endosc 59: 558 – 563
19 Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, et al (2006) Risk assessment for delayed hemorrhagic complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and patient-related factors Gastrointestinal endoscopy 64: 73 – 78
20 Watanabe K, Ogata S, Kawazoe S, et al (2006) Clinical outcomes of EMR for gastric tumors: historical pilot evaluation between endoscopic submucosal dissection and conventional mucosal resection Gastrointest Endosc 63: 776 –
782
21 Yamamoto H (2005) Endoscopic therapy of early gastric cancer Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 19 (6): 909 – 26
22 Yamao T, Shirao K, Ono H, et al (1996) Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma Cancer 77: 602-6
23 Ye B.D, Cheon J.H, Choi K.D, et al (2006) Omeprazole may
be superior to famotidine in the management of iatrogenic ulcer after endoscopic mucosal resection: a prospective randomized controlled trial Aliment Pharmacol Ther 24: 837 – 43
injection: safety cushion at what cost ? Gastrointest Endosc 62: 943 – 45
Endoscopic submucosal dissection allows curative resection of locally recurrent early gastric cancer after prior endoscopic mucosal resection Gastrointest Endosc 64: 212 – 18
Ngày nhận bài báo: 03/09/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/9/2015 Ngày bài báo được đăng: 02/10/2015