Nghiên cứu nhằm mô tả mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm cephalosporine thế hệ III trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân người lớn xơ gan.
Trang 1LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN XƠ GAN
Trần Đăng Khoa*, Cao Ngọc Nga*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Nguyễn Văn Hảo*, Phạm Trần Diệu Hiền**
TÓM TẮT
Mở đầu: Cephalosporin thế hệ III như Cefotaxime và Ceftriaxone là những kháng sinh được khuyến cáo
dùng điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) từ lâu Tuy nhiên tình hình đáp ứng điều trị VPMNKNP qua một số nghiên cứu hiện nay không thuận lợi như trong quá khứ Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nàotìm hiểu về đáp ứng điều trị của kháng sinh cũng như các yếu tố có liên quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine thế hệ III trong điều trị VPMNKNP
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu nhằm mô tả mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên
quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine thế hệ III trong điều trị VPMNKNP ở bệnh nhân người lớn xơ gan
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứumô tả hàng loạt trường hợp bệnh nhân người lớn xơ gan
VPMNKNP có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch màng bụng (DMB) ≥ 250 /mm 3 , được điều trị tại 4 khoa: Khoa Hồi Sức Cấp Cứu Người Lớn, Nhiễm A, Nội A và Nội B Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014 Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi sinh được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân, tuổi trung bình là
55 tuổi; 42 (63,6%) trường hợp là nam giới, xơ gan Child C chiếm 92,8% và 12 trường hợpcó tiền căn VPMNKNP Cấy máu dương chiếm 24,3%, cấy DMB dương tính 32,9%, cấy DMB và/hoặc máu dương là 43%, vi khuẩn Gram âm chiếm 86,7%, trong đó E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất với 11/18 là E.coli sinh ESBL Tỉ lệ Gram âm kháng Ceftriaxone là 53,8% Không đáp ứng với kháng sinh ban đầu sau 48-72 giờ là 32,9%; không đáp ứng với Ceftriaxone ban đầu là 18/43 (42,9%) trường hợp Cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB
> 10.000/mm 3 là hai yếu tố liên quan đến không đáp ứng điều trị với kháng sinh Ceftriaxone ban đầu
Kết luận: Theo kháng sinh đồ cấy DMB và/hoặc máu dương, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporine
thế hệ III là 53,8% và có xu hướng đang tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy cảm gần 100% Thất bại điều trị khi dùng Ceftriaxone là 41,9% Cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB > 10.000/mm 3 là hai yếu tố liên quan đến không đáp ứng điều trị với kháng sinh Ceftriaxone ban đầu Cần thận trọng khi xem xét dùng Ceftriaxone điều trị ban đầu trong VPMNKNP và nên chọn kháng sinh nhóm Carbapenem nếu BCĐNTT trong DMB > 10.000/mm 3
Từ khóa: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Ceftriaxone, Carbapenem
ABSTRACT
ANTIBIOTIC OFTIONS IN THE TREAMENT FORCIRRHOTIC PATIENTS WITH SPONTANEOUS
BACTERIAL PERITONITIS
Tran Dang Khoa, Cao Ngoc Nga, Pham Thi Le Hoa, Nguyen Van Hao, Pham Tran Dieu Hien
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No 1 - 2015: 432 - 437
Background: Third-generation Cephalosporine such as Cefotaxime or Ceftriaxone was the recommended
* BM nhiễm ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
Trang 2antibiotic used to treat spontaneous bacterial peritonitis (SBP) However, the sitution SBP response over some existing studies were’t favorable as in the past In Vietnam, we don’t have any SBP study to learn about the respone to treatment of antibiotic andindependent predictive factors realted to initial antibiotic respone especially
third-generation Cephalosporin
Objective: Describe the distribution and antimicrobial susceptibility of microorganisms cultured, response
rate to therapy of antibiotics and the factors related to mortality during treatment for SBP in adult patients with cirrhosis
Methods: Prospective, descriptive study examining adult- hospitalized- patients with SBP, who have a
polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 250 cells/ mm 3 , were treated at Hospital for Tropical diseases from 8/2013 to 5/2014
Results: A total of 70 SBP cases in 66 patients with cirrhosis were enrolled Mean age was 55 ± 9 years and
male predominated (63.6%) 92.8% of patients had Child-Pugh grade C and 12 cases had the history of at least one episode of previous SBP The ratio of positive blood culture,positive ascites culture and positive blood or asites culture were24.3%, 32.9% and 43%respectively, in these cases, Gram-negative bacteria accounted for 86.7%, particularly the largest proportion was Escherichia coli with 18 of 30 cases, including 11 cases E.coli produced ESBL The resistance ratio of Gram-negative bacteria to Ceftriaxone was 53.8% Do not respond to initial Ceftriaxone was 18 of 43 cases (41.9%) Positive asistes culture and polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 10.000 cells/ mm 3 were two independent predictive factors relating to non-response to treatment SBP with Ceftriaxone
Conclusion: According to antibiogrammes, the amount of Gram-negative bacteria being resistant to the
third- generation Cephalosorin was 53,8%, then having tended to increase, while nearly 100% of them was sensitive to Carbapenem Do not respond to initial Ceftriaxone was 41.9% Positive asistes culture and polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 10.000 cells/ mm 3 were two independent predictive factors relating to non-response to treatment SBP with Ceftriaxone Ceftriaxone should be careful when selecting initial therapy in SBP and choose Carbapenem groupof antibiotic if polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 10.000 cells/ mm 3
Key words: Spontaneous bacterial peritonitis, Ceftriaxone, Carbapenem
MỞ ĐẦU
VPMNKNP là nhiễm trùng thường gặp nhất
trên bệnh nhân xơ gan mất bù với tỉ lệ tử vong
không nhỏ và khả năng tái phát cao(7,11) Tác nhân
gây > 60% VPMNKNP là vi khuẩn Gram âm đặc
biệt là họ vi trùng đường ruột như Escherichia
coli, Klebsiella spp(7),… Theo y văn, hiện nay,
kháng sinh nhóm Cephalosporins thế hệ III như
Cefotaxime, Ceftriaxone được khuyến cáo điều
trị VPMNKNP khi có chẩn đoán, với khả năng
diệt khuẩn cao đặt biệt là vi khuẩn Gram âm
đường ruột, tránh tác dụng phụ độc thận, có
hiệu quả đối với những bệnh nhân đã từng dùng
kháng sinh nhóm Fluoroquinolones
(Norfloxacin) trong điều trị dự phòng trước
đó(7,11) Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho
thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng Cephalosporin thế hệ thứ III đang tăng cao cũng như kết quả điều trị VPMNKNP không khả quan Do đó, nghiên cứu nhằm mô tảmức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm Cephalosporine thế hệ III trong điều trị VPMNKNP ở bệnh nhân người lớn xơ gan
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp
Dân số mẫu
Bệnh nhân người lớn xơ gan được chẩn đoán VPMNKNP được nhập viện tại các khoa Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người lớn,
Trang 3Nhiễm A, Nội A và Nội B của bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới TPHCM từ tháng 8/20113 đến tháng
5/2014
Tiêu chuẩn chọn mẫu
bệnh nhân xơ gan có số lượng bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch màng bụng ≥
250/mm3
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng bụng,
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh
nhân nhiễm HIV
Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân xơ gan người lớn được chẩn đoán
là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với
dịch màng bụng có số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính ≥250/mm3 được tư vấn tham gia
nghiên cứu Sau khi bệnh nhân ký đồng thuận
tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử và tiền
sử ghi nhận: Tuổi, giới tính, bệnh lý liên quan xơ
gan, tiền căn về viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát và sử dụng kháng sinh dự phòng;
khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng; tất cả
đều được cấy máu và cấy DMB trước khi sử
dụng kháng sinh sau đó ghi nhận kết quả loại vi
trùng phân lập, kháng sinh đồ, kháng sinh trị
liệu, diễn tiến DMB chọc dò lại sau 48-72 giờ
điều trị và kết quả điều trị sau cùng
Phân tích kết quả
Thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án soạn sẵn
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS
16.0 Biến định tính được trình bày dưới dạng
tần số và tỉ lệ phần trăm Biến định lượng được
trình bày dưới dạng giá trị trung bình (TB) và độ
lệch chuẩn (ĐLC) nếu có phân phối chuẩn hoặc
trình bày dưới dạng giá trị trung vị (khoảng
IQR) nếu không phân phối chuẩn Dùng phép
kiểm Chi bình phương và Fisher’s exact để so
sánh tỷ lệ của một biến số định tính trong hai
nhóm khác nhau Dùng phép kiểm t để so sánh
trung bình của một biến số định lượng (phân
phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau Dùng
phép kiểm Mann-Whitney để so sánh trung vị
của một biến số định lượng (không phân phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau Giá trị p ≤ 0.05 được xem như có ý nghĩa thống kê
KẾT QUẢ Đặc điểm dân số
Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014 có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có có 3 bệnh nhân nhập viện 2 lần và 1 bệnh nhân nhập viện 3 lần vì VPMNKNP Tuổi trung bình: 55 ± 9 tuổi, giới nam chiếm 63,6% gần gấp đôi giới nữ Nguyên nhân xơ gan chủ yếu do viêm gan siêu vi (71,2%), kế đến là
do rượu (16,6%) Hơn 90% thuộc phân loại Child Pugh C, điểm MELD trung bình ở mức cao: 25,8
± 8,5 Có VPMNKNP trước đó chiếm 17,1% Sốt và đau bụng là hai triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong số các trường hợp VPMNKNP nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 68,6
và 62,9%, kế đến là tiêu chảy 34,3% và rối loạn tri giác 25,7% Trong số trường hợp có sốt thì sốt cao chỉ chiếm 19/48 (39,6%) trường hợp, còn đau bụng âm ỉ, mơ hồ chiếm hơn 90% trường hợp có đau bụng Sốc và xuất huyết tiêu hóa xuất hiện không nhiều, chỉ chiếm 8,6-10%
Tất cả các trường hợp VPMNKNP đều được cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh và có 17 trường hợp cấy máu dương tính (24,3%), trong
đó Gram âm chiếm gần 90% và E.coli chiếm tỉ lệ
cao nhất 10 ca, trong đó có 4 ca sinh ESBL 40% vi khuẩn Gram âm phân lập được từ máu kháng Ceftriaxone
Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán VPMNKNP
Bảng 1: Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán
VPMNKNP (n=70)
BCĐNTT (/mm3)
>500 - 1.000 7 (10)
>1.000 - 5.000 26 (37)
>5.000 - 10.000 13 (18,6)
Protein (n=69) (g/l) < 10 36 (52,2)
≥ 10 33 (47,8)
Trang 4Đặc điểm Số ca (%) TB ± ĐLC
Soi thấy vi khuẩn 6 (0,86)
Trong 70 ca VPMNKNP nghiên cứu,
BCĐNTT trong DMB phân bố vừa đủ tiêu
chuẩn chẩn đoán (250 /mm3) đến rất cao
(>40000/mm3)), và ngưỡng trung vị (IQR) ở
mức cao 3266 (306-28.475) BCĐNTT
>1000/mm3 chiếm 77,1% trường hợp, đặc biệt
có 15/70 (21,4%) BCĐNTT DMB >10000/mm3
và hơn 50% số trường hợp nghiên cứu có
protein DMB thấp <10 g/l Albumin trung bình
DMB trong nghiên cứu này rất thấp và 100%
SAAG >11
Soi DMB thấy vi khuẩn chiếm tỉ lệ rất thấp:
6/70 ca và đều cho kết quả thấy trực trùng
Gram âm Cấy DMB dương tính chiếm 32,9%
tổng số trường hợp nghiên cứu
Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương
Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương tính
(n=23)
Gram âm kháng Ceftriaxone 10 (50%)
Streptococcus parasanguinis 1
Trong 23 trường hợp cấy DMB dương tính,
vi khuẩn Gram âm vẫn chiếm đa số 87% với
Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất 10/23 ca,
trong đó có 9/14 ca E.coli sinh ESBL, trong
nhóm Gram dương có 1 trường hợp cấy ra
Staphylococcus aureus (Bảng 2)
Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/ hoặc máu
dương
Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/hoặc máu
dương tính (n=30)
Streptococcus parasanguinis 1
Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Gram
âm phân lập được
20 trường hợp cấy DMB mọc vi khuẩn Gram
âm có tỉ lệ kháng Ceftriaxone và Ceftazidim tương đương nhau là 10/20 trường hợp (50%): 9
trường hợp Ecoli sinh ESBL và 1 trường hợp
Aeromonas hydrophila Trong nhóm Fluoroquinolone: tỉ lệ đề kháng của Ciprofloxacin là 25% và Ofloxacin là 20% Đối với nhóm Carbapenem: Ertapenem và Meropenem nhạy cảm 100% còn Imipenem có 2/20 trường hợp đề kháng trung gian đều phân
lập ra Aeromonas hydrophila
Khi xét chung cấy DMB và cấy máu thì có 30 (43%) trường hợp phân lập được tác nhân, phân
bố các tác nhân cũng tương tự với kết quả cấy DMB với vi khuẩn Gram âm chiếm gần 90%,
E.colilà tác nhân thường gặp nhất và 11/18 ca
sinh ESBL, đề kháng Ceftriaxone trên kháng sinh
đồ là 53,8%
Điều trị
Điều trị ban đầu
Tất cả 70 trường hợp nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán VPMNKNP, trong đó có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu (61,4%), các trường hợp còn lại sử dụng kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem Có 2 trường hợp dùng phối hợp kháng sinh là Carbepenem và Vancomycin ngay từ đầu trên bệnh nhân có viêm mô tế bào kèm theo
Sau 48-72 giờ điều trị kháng sinh
Sau 48-72 giờ điều trị, không đáp ứng kháng sinh ban đầu là 32,9%; 18/43 (41,9%) trường hợp không đáp ứng khi sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu về lâm sàng và/hoặc DMB Tỉ lệ đổi
Trang 5kháng sinh là 21/70 ca (30%) và Carbapenem là
nhóm kháng sinh được đổi nhiều nhất 17/21 ca
Kết quả điều trị
56/70 (85,7%) trường hợp VPMNKNP được
điều trị ổn định, ngưng kháng sinh, nhưng xuất
viện chỉ 52 trường hợp
Tử vong 18/66 bệnh nhân chiếm 27,3%; trong
đó 4 trường hợp tử vong sau thời gian điều trị
VPMNKNP do nhiễm trùng nơi khác hoặc biến
chứng nặng khác của bệnh xơ gan như giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản
Yếu tố liên quan đến thất bại điều trị với
Ceftriaxone ban đầu
Bảng 5: Yếu tố liên quan thất bại điều trị với
Ceftriaxone ban đầu (n=43)
cậy
p
BCĐNTT trong DMB
>10.000 /mm3
Trong nghiên cứu này khi phân tích đơn
biến và đa biến để loại các yếu tố nhiễu, hai yếu
tố cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB
>10.000/mm3 có liên quan đến thất bại điều trị
Ceftriaxone ban đầu; ngoài ra không tìm thấy
mối tương quan giữa tuổi, Child-Pugh, điểm
MELD, tác nhân Gram âm và Gram dương, tác
nhân sinh ESBL với kết quả cấy DMB dương
cũng như số lượng BCĐNTT trong DMB >
10.000/mm3
BÀN LUẬN
Tỉ lệ cấy máu dương tính 24,3% và cấy DMB
dương tính 32,9%, thấp hơn so với các nghiên
cứu khác như của Tống Nguyễn Diễm Hồng(9)
tại BV Chợ Rẫy (40-41%), hay Joeng Heo(3) (42%)
và nghiên cứu của Sara Sheikhbaheai(8) (65%) Có
thể do môi trường cấy DMB trong nghiên cứu
này là môi trường tăng sinh BHI chứ không phải
cấy DMB trong chai cấy máu với môi trường
BACTEC dẫn đến tỉ lệ dương tính thấp hơn Tuy
nhiên khi kết hợp cấy máu và cấy DMB thì số ca
phân lập được tác nhân tăng 30/70 ca (43%)
Theo kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu ở cả máu và DMB cho thấy vi khuẩn Gram
âm chiếm gần 90%, trong đó thường gặp nhất là
E.coli, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu
khác của Hồ Thị Thanh Hiền, Tống Nguyễn Diễm Hồng, Angeloni và Hae Suk Cheong(1,2,4,9)
Trong đó có 11/18 trường hợp là E.coli sinh ESBL
Tỉ lệ Gram âm kháng Cephalosprine thế hệ III là 53,8%, tương đương với nghiên cứu của Hồ Thị Thanh Hiền(4) (48%) và Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) (50%), cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Quách Trọng Đức(6) năm 2006, Hae Suk Cheong(2) và Jeong Heo(3) năm 2009 (13,3%; 16,3%
và 23,3% theo thứ tự) và nhỏ hơn kết quả nghiên cứu của Sara Sheikhbahaei(8) (62,5% tăng lên 85,7% sau 2 năm) Do nghiên cứu chỉ được thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và số ca cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có tính đại diện về tình hình đề kháng kháng sinh của tác nhân gây VPMNKNP hiện nay Tuy nhiên cũng cho chúng ta thấy tỉ lệ
vi khuẩn kháng Cephalosporine thế hệ III hiện nay đang có chiều hướng gia tăng
Trong 70 trường hợp VPMNKNP nghiên cứu có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu, chiếm 61,4%, các trường hợp còn lại
sử dụng kháng sing nhóm Carbapenem Sau
48-72 giờ sử dụng kháng sinh,18/43 (41,9%) không đáp ứng với Ceftriaxone về lâm sàng và/ hoặc DMB; tỉ lệ này tương đương với nghiên cứu của
Hồ Thị Thanh Hiền(4)(44%), cao hơn so với nghiên cứu của Quách Trọng Đức(6) (33,4% vào ngày thứ 5 và 7% nếu kéo dài kháng sinh 7 ngày)
và Hae Suk Cheong(2) (16,3%)
Hai yếu tố cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong DMB > 10.000/ mm3 có liên quan đến thất bại điều trị Ceftriaxone ban đầu với OR lần lượt
là 55 và 12,6; tuy nhiên khoảng tin cậy còn rộng,
có thể do cỡ mẫu và số ca phân lập được tác nhân chưa nhiều 2 yếu tố này liên quan đến thất bại điều trị với Ceftriaxone có thể do nhiễm trùng nặng nên số lượng BCĐNTT trong DMB caovà số lượng vi khuẩn trong DMB nhiều dẫn đến khả năng cấy dương
Trang 6Nên thận trọng khi lựa chọn kháng sinh
nhóm Cephalosporin thế hệ III điều trị
VPMNKNP ban đầu, đồng thời nên dùng kháng
sinh nhóm Carbapenem khi BCĐNTT trong
DMB > 10.000/mm3
Có tất cả 85,7% trường hợp VPMNKNP
nghiên cứu có đáp ứng kháng sinh sau cùng,
nhưng chỉ có 74,3% trường hợp nhiễm trùng ổn
định xuất viện, tử vong trong khi nằm viện là
18/66 (27,3%) bệnh nhân Tử vong trong quá
trình điều trị VPMNKNP là 21,2%
KẾT LUẬN
Theo kháng sinh đồ cấy DMB và/hoặc máu
dương, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng
Cephalosporine thế hệ III là 53,8% và có xu
hướng đang tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn
nhạy cảm gần 100% Thất bại điều trị với kháng
sinh ban đầu là 32,9% và với nhóm dùng
Ceftriaxone là 41,9%
Cấy DMB dương tính và BCĐNTT trong
DMB > 10.000/mm3 là hai yếu tố liên quan đến
không đáp ứng điều trị với kháng sinh
Ceftriaxone ban đầu Cần thận trọng khi xem xét
dùng Ceftriaxone điều trị ban đầu trong
VPMNKNP và nên chọn kháng sinh nhóm
Carbapenem nếu BCĐNTT trong DMB >
10.000/mm3
TÀI LIỆU THAM KHẢO
al (2008) Efficacy of current guidelines for the treatment of
spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice World
J Gastroenterol, 14(17), pp 2757-2762
(2009) Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis Clin Infect Dis, 48(9), pp 1230-1236
features and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis in korean patients with liver cirrhosis: a multicenter retrospective study Gut Liver, 3(3), pp 197-204
và điều trị viêm phúc mạc nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, ĐHYD TPHCM
5 Kim SU, Chon YE, Lee CK, Park JY, Kim do Y, et al (2012) Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B virus-related liver cirrhosis: community-acquired versus nosocomial Yonsei Med J, 53(2), pp 328-336
trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Tạp chí y học TPHCM, tập 10, số 1, tr 21
due to cirrhosis: an update Hepatology, 49(6), pp 2087-2107
Patterns of antimicrobial resistance in the causative organisms
of spontaneous bacterial peritonitis: a single centre, six-year experience of 1981 samples Int J Hepatol, 2014, pp 917856
báng bằng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua xử lý EDTA trên bệnh nhân xơ gan Luận văn Thạc sĩ Y khoa, ĐHYD TPHCM
Hoa Bệnh học nội khoa,tr 191-202 Nhà xuất bản Y học ĐHYD TPHCM
Điều trị học nội khoa, tr 256-257 Nhà xuất bản Y Học, ĐHYD TPHCM
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015