ỨNG DỤNG máy nội SOI dạ dày QUA ĐƯỜNG mũi TRONG CHẨN đoán BỆNH dạ dày

Nội soi dạ dày nói riêng và nội soi đường tiêu hoá trên nói chung làphương pháp chính xác để chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh lý tại đườngtiêu hoá trên, được sử dụng an toàn, hiệu qu

BÁO CÁO NGHIỆM THU

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ỨNG DỤNG MÁY NỘI SOI DẠ DÀY QUA ĐƯỜNG MŨI TRONG CHẨN

ĐOÁN BỆNH DẠ DÀY

Chủ nhiệm đề tài: Bùi Ánh Tuyết

Bùi Việt Nga

HÀ NỘI, NĂM 2018

UTDD : ung thư dạ dày

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học bệnh đường tiêu hoá trên: 3

1.2 Chẩn đoán nhóm bệnh đường tiêu hoá trên 4

1.2.1 Lâm sàng 4

1.2.2 Cận lâm sàng 4

1.3.Giải phẫu học tóm tắt vùng mũi hầu họng, thực quản dạ dày 6

1.3.1 Giải phẫu mũi 6

1.3.2 Giải phẫu vòm 7

1.3.3 Giải phẫu họng 8

1.3.4 Giải phẫu thực quản 9

1.3.5 Giải phẫu dạ dày 9

1.4 Lịch sử nội soi tiêu hoá 12

1.5 Một số nghiên cứu về nội soi dạ dày bằng máy nội soi dạ dày qua đường mũi 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Loại hình nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 16

2.2.3 Quy trình nội soi 16

2.2.4 Biến số nghiên cứu 18

2.3 Xử lý và phân tích số liệu 19

2.4 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu 19

4.1 Bàn luận về tuổi, giới 27

4.2 Bàn luận về triệu chứng đến khám bệnh của bệnh nhân 27

4.3 Bàn luận về bệnh lý được phát hiện ở 2 nhóm bệnh nhân NS, những trường hợp đặc biệt khi nội soi và vị trí sinh thiết được thực hiện 28

4.4 Bàn luận về quá trình làm thủ thuật cảm nhận đau của bệnh nhân theo vị trí ống soi 29

4.5 Bàn luận về mức độ nôn của bệnh nhân trong quá trình soi 29

4.6 Bàn luận về cảm giác của bệnh nhân trong quá trình soi 30

4.7 Bàn luận về chỉ số mạch và huyết áp của bệnh nhân khi nội soi 30

4.8 Bàn luận về khả năng chấp nhận nội soi và mức độ thoải mái tổng thể của bệnh nhân 31

4.9 Bàn luận về sự hoàn thành thành công của một cuộc soi 31

4.10 Bàn luận về thời gian rút ống 31

KẾT LUẬN 33

KIẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 21

Bảng 3.2 Ghi nhận kết quả nội soi 22

Bảng 3.3 Một số trường hợp đặc biệt khi nội soi 22

Bảng 3.4 Vị trí sinh thiết 23

Bảng 3.5 Đau theo vị trí ống soi 23

Bảng 3.6 Mức độ nôn tổng thể 24

Bảng 3.7 Các cảm giác khó chịu khác được ghi nhận 24

Bảng 3.8 Bảng chỉ số mạch, HA ghi nhận trước, trong và sau soi 25

Bảng 3.9 Mức độ thoải mái tổng thể 25

Bảng 3.10 Hoàn thành thành công 1 cuộc nội soi 25

Bảng 3.11 Thời gian rút ống 26

Bảng 3.12 Tổn thương UT KT< 1cm được phát hiện 26

Biểu đồ 3.1 Độ tuổi theo khoảng tuổi của nhóm nội soi 20Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ giới ở 2 nhóm nội soi 20

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Ống nội soi dạ dày qua đường mũi 13Hình 1.2 Mô tả đường đi của máy NS DD qua đường mũi 14Hình 1.3 Máy dây ống nội soi dạ dày qua mũi 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý dạ dày và đường tiêu hoá trên là bệnh phổ biến ở Việt Nam cũngnhư ở châu Á và trên toàn thế giới Tại Việt Nam tỷ lệ người mắc bệnh dạ dàyrất cao Trên thế giới số bệnh nhân mắc bệnh dạ dày chiếm từ 5 đến 10% toàndân số trên thế giới và ở nước ta con số này đã lên tới 7%

Ở Việt Nam các bệnh lý hay gặp ở dạ dày bao gồm bệnh dạ dày donhiễm vi khuẩn Helicobactor Pylori(HP) chiếm 70% Viêm dạ dày mạn tínhchiếm từ 31% đến 64 % các trường hợp nội soi đường tiêu hoá và bệnh có thểxuất hiện ở cả nam và nữ Trào ngược dạ dày tuy không phổ biến bằng viêmloét dạ dày nhưng cũng đang tăng nhanh theo lối sống công nghiệp hoá Vàđặc biệt ung thư dạ dày(UTDD) là bệnh lý nặng nề đang có xu hướng ngàycàng tăng Theo thống kê của Bộ y tế gần đây số ca UTDD ở Việt Nam tănglên rất nhiều Hằng năm có hơn 200,000 ca mắc mới và 75,000 ca tử vong doung thư

Triệu chứng bệnh lý tại dạ dày của nhóm bệnh này đa dạng bao gồm cóđau thượng vị, hội chứng dạ dày, hội chứng trào ngược, xuất huyết tiêu hoá,hẹp môn vị, thủng dạ dày Tuy nhiên các triệu chứng này không đặc hiệu chomỗi bệnh và dễ gây nhầm lẫn Một số triệu chứng mơ hồ và thoáng qua bệnhnhân không chú ý tới và dễ bỏ qua Và chỉ khi có những biến chứng nghiêmtrọng và bệnh ở giai đoạn muộn bệnh nhân mới được khám chẩn đoán nội soi

và điều trị nên tiên lượng bệnh nặng và tỷ lệ thành công chữa khỏi bệnh giảmnhiều nhất là đối với UTDD

Nội soi dạ dày nói riêng và nội soi đường tiêu hoá trên nói chung làphương pháp chính xác để chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh lý tại đườngtiêu hoá trên, được sử dụng an toàn, hiệu quả ở hầu hết các nước phát triển

[1], [2] Việc chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm sẽ ngăn ngừa được nhiềubiến chứng tỷ lệ chữa khỏi bệnh thành công cao đặc biệt đối với UTDD nếuđược phát hiện khi khối u chưa vượt qua lớp cơ niêm của niêm mạc thì bệnh

có thể chữa khỏi hoàn toàn Tuy nhiên, thủ thuật nội soi đường tiêu hoá trênbằng ống nội soi qua đường miệng gây nhiều lo lắng và ám ảnh cho bệnhnhân khi cân nhắc với lợi ích mà nó mang lại [3], [4] Ngoài ra với ống nội soinày thì khi soi cũng có thể ảnh hưởng đến các chức năng sống của bệnh nhân

và gây những khó chịu cho bệnh nhân dẫn đến chất lượng soi cũng giảm vànhiều khi không thể tiến hành nội soi do bệnh nhân quá nhậy cảm Bên cạnh

đó thủ thuật nội soi với ống nội soi tiêu chuẩn đường miệng với thủ thuật gây

mê vô cảm tốn thêm chi phí làm giá thành cuộc nội soi cao không phù hợpvới số đông bệnh nhân [5], [6], [7], [8]

Máy nội soi dạ dày qua đường mũi với đường kính ống nhỏ (khoảng4.9mm) luồn qua đường mũi không gây kích thích vùng hầu họng nên bệnhnhân cảm thấy thoải mái trong quá trình soi và vì thế bác sỹ cũng tiến hànhcuộc nội soi thuận lợi hơn có nhiều thời gian quan sát và phát hiện tổn thươngcũng tốt hơn Đặc biệt với đặc điểm ống soi rất nhỏ rất ít ảnh hưởng đến chứcnăng sống của bệnh nhân như huyết áp và tim mạch nên giảm thiểu các taibiến khi tiến hành thủ thuật nội soi [9], [10]

Là một tiến bộ mới của y học thế giới và Nhật Bản, hiện nay máy nội soi

dạ dày qua đường mũi đã có mặt ở Việt Nam và tại khoa Nội soi bệnh viện K

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi dạ dày, thực quản, hạ họng, vòm bằng máy nội soi đường mũi

2 So sánh hiệu quả giữa nội soi đường mũi và đường miệng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học bệnh đường tiêu hoá trên:

Bệnh lý đường tiêu hoá trên là một bệnh phổ biến trong các bệnh lý củacon người chiếm 5% đến 10% tổng số các bệnh lý mắc phải, bao gồm đa dạngcác bệnh lý khác nhau

Trào ngược dạ dày – thực quản ở các nước Tây âu chiếm 10% các bệnhđường tiêu hoá trên Ở Mỹ chiếm 3% đến 4%, Trung Quốc 5%, Nhật Bản 5%

Ở Việt Nam 20% đến 30% bệnh nhân đến khám nội soi có trào ngược dạ dày– thực quản

Ung thư thực quản là bệnh lý nặng nề ít xuất hiện ở người <40 tuổi,đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư đường tiêu hoá Thế giới có 4% dân sốchết vì ung thư thực quản, 2.5% nằm viện do ung thư thực quản

Bệnh viêm loét dạ dày tá tràng: 10% đến 15% dân số bị viêm loét dạdày và hành tá tràng Anh 5.2% đến 9.9% Mỹ 5% - 10% Ở Việt Nam tỷ lệnày là 6/10,000 dân Trong đó loét dạ dày tá tràng nguyên nhân do nhiếm vikhuẩn HP chiếm phần lớn Ở các nước công nghiệp tỷ lệ người nhiễm HPchiếm 50% Ở Mỹ tỷ lệ này là 45%, ở người da đen cao hơn 2 lần so vớingười da trắng Tỷ lệ nhiễm HP ở Việt Nam 55% - 60%

UTDD là 1 trong số những bệnh ung thư thường gặp Theo thống kêcủa Cơ quan nghiên cứu UT quốc tế IARC trên thế giới mỗi năm ước tính989,000 trường hợp mới mắc, chiếm 7,8% trên tổng số các bệnh UT và có738,000 trường hợp tử vong do bệnh Các vùng có tỷ lệ UTDD cao nhất gồmNhật Bản, Nam Mỹ và Đông âu với tỷ lệ 30 – 85/ 100,000 dân Ngược lại, tỷ

lệ mắc thấp các khu vực khác như Hoa Kỳ, Israel và Kuwait Châu Âu và bắc

Mỹ có tỷ lệ mắc trung bình ở Việt Nam theo tổ chức Nghiên cứu UT quốc tế

IARC mỗi năm có khoảng 14,200 bệnh nhân mắc mới và có khoảng 12,900bệnh nhân chết do căn bệnh UTDD.

1.2 Chẩn đoán nhóm bệnh đường tiêu hoá trên

Thực thể: triệu chứng thực thể không đặc hiệu khi thăm khám đặc biệtnhững UTDD giai đoạn sớm UTDD giai đoạn muộn có thể sờ thấy khối u ởvùng thượng vị, khám sờ thấy hạch thượng đòn Sờ thấy hạch cổ trong UTthực quản

Chụp X – quang dạ dày có thuốc cản quang:

Là phương pháp cổ điển chẩn đoán 1 số bệnh dạ dày như loét dạ dày,UTDD, khối u thực quản Các tổn thương thưc quản và dạ dày sẽ tồn tạithường xuyên trên các phim chụp hàng loạt Ngày nay với sự tiến bộ của nộisoi đã dần thay thế chụp phim dạ dày

Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết

Nội soi ống mềm hiện nay là phương pháp chẩn đoán chính xác bệnhđường tiêu hoá trên Là phương pháp hiện đại cho phép bác sỹ có cái nhìnlâm sàng tiếp cận những tổn thương bằng máy quay rõ nét phóng đại tổnthương từ đó phân tích những thay đổi của lớp biểu mô niêm mạc đường tiêuhoá trên và chẩn đoán chính xác rất nhiều nhóm bệnh Kết hợp với sinh thiếtlàm mô bệnh học thì nội soi và GPB đang là tiêu chẩn vàng cho bệnh lýđường tiêu hoá trên nhất là nhóm bệnh UT

Chụp cắt lớp vi tính

Giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định chính xác mức độ xâm lấncủa khối u thực quản, dạ dày, sự di căn hạch, lan tràn ổ bụng, xâm lấn di căncác tạng Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường rõ ràng

và tỷ lệ chính xác cao hơn Đối với sự di căn hạch thường có độ chính xác đạt73% - 84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn

Siêu âm

Giúp đánh giá tổng quát tình trạng ổ bụng, tình trạng di căn hạch, dịch ổbụng, khối u dạ dày Tuy nhiên độ chính xác của siêu âm phụ thuộc vào nhiềuyếu tố Hiện nay kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp giữa nội soi tiêu hoá vớisiêu âm cho phép xác định chính xác mức độ xâm lấn của u

Ghi hình bằng PET – CT

Chụp PET/CT là sự kết hợp chụp cắt lớp phát xạ positron(PET) sử dụng18- fluorodeoxyglucose(FĐG) với CT Kỹ thuật này giúp xác định chính xác

vị trí giải phẫu và các tổn thương chức năng PET –CT giúp đánh giá tìnhtrạng u, hạch và sự di căn xa

Các chất chỉ điểm khối u

Mô bệnh học

1.3.Giải phẫu học tóm tắt vùng mũi hầu họng, thực quản dạ dày (đường

đi của máy nội soi dạ dày qua đường mũi)

1.3.1 Giải phẫu mũi

Mỗi hốc mũi có 4 thành:

Thành trên: là trần của hốc mũi, ngăn cách hốc mũi với sọ não

Thành dưới: là sàn mũi, ngăn cách mũi với miệng

Thành trong: hay là vách ngăn mũi là một vách thẳng đi từ trần mũixuống sàn mũi và chạy dọc từ trước ra sau ngăn mũi thành hai hốc mũi phải

và trái Các mạch máu của vách ngăn mũi đều chạy tới tập trung ở vùng trướcdưới của niêm mạc vách ngăn mũi, tạo thành một vùng có nhiều mạch máugọi là điểm mạch, nơi thường xảy ra chảy máu mũi

Thành ngoài: là thành quan trọng hơn cả Thành ngoài có 3 x ương uốncong còn gọi xương xoăn theo thứ tự trên, giữa, dưới Ba xương xoăn đượclớp niêm mạc bao phủ bên ngoài mang tên: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa vàcuốn mũi dưới

Mỗi một cuốn mũi hợp với thành ngoài của hốc mũi tạo thành một khemũi hay là ngách mũi Tên của ngách mũi được gọi theo tên của cuốn mũitương ứng là: ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới

Ngách mũi dưới ở đầu có lỗ thông của ống lệ tỵ, ống này từ túi lệ xuống

Ngách mũi giữa là nơi thông ra hốc mũi của các xoang hàm, sàng trước

1.3.2 Giải phẫu vòm

Cấu tạo giải phẫu: vòm họng còn gọi là họng mũi, thuộc lá thai trong cócấu trúc là một hình hộp có sáu mặt [11], [12]

Mặt trước là cửa mũi sau

Mặt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với xươngchẩm, đốt sống cổ 1, 2

Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi cuốn mũi dưới khoảng 1 cm, xungquanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan Gerlach Phía trên gờ vòinhĩ hai bên có hố Rosenmuler

Mặt trên là bờ dưới của thân xương bướm và mảnh nền của xương chẩm

Ở mặt này tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi là amiđan Luschka.Khi tổ chức này quá phát được gọi là viêm V.A

Mặt dưới thông với họng miệng

Mạch máu nuôi dưỡng: là động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ độngmạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài)

Tổ chức học: phần trên được cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyểnthuộc niêm mạc đường hô hấp Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêmmạc đường tiêu hoá

1.3.3 Giải phẫu họng

Cấu tạo của họng

Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ Đi từ mỏm nền tới đốtsống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới Giống như mộtcái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp Thành họng được cấu trúc bởilớp cân, cơ, niêm mạc

Họng chia làm 3 phần:

Họng mũi (tỵ hầu): Ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗmũi sau Trên nóc có amiđan vòm Hai thành bên có loa vòi Eustachi thônglên hòm nhĩ và hố Rosenmuler

Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thôngvới họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầuphân cách Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và baogồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng

Hai thanh bên có amiđan họng hay amiđan khẩu cái nằm trong hốcamiđan

Họng thanh quản (thanh hầu): đi từ ngang tầm xương móng xuống đếnmiệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với họng miệng,đáy phễu là miệng thực quản phần họng dưới

Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng Thành trước phía trên làđáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản

Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới Nếp phễu-thanhthiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng-thanh quảnhay xoang lê

Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ tị hầu tớikhí quản, đồng thời lại là cơ quan phát âm chính, nằm ở trước cổ ngang mứcđốt sống cổ từ C4 đến C6, giới hạn trên của thanh quản là bờ trên sụn giáp, ở

dưới là bờ dưới của sụn nhẫn Thanh quản được cấu tạo bởi những mảnh sụnkhớp với nhau, giữ chặt bởi các màng và dây chằng Các cơ ở thanh quản baogồm các cơ bên trong và bên ngoài thanh quản Bên trong thanh quản được lótbởi một màng niêm mạc liên tiếp với niêm mạc của hầu và khí quản [13], [14]

1.3.4 Giải phẫu thực quản

Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá Đó là một ống cơ dài 25-30cm

đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15cm) đến tâm vị (cách cungrăng khoảng 40cm) Miệng thực quản còn được gọi là miệng Kilian được baobọc bởi các cơ co thắt hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lêcủa hầu Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm cuối nằm dưới vanGubaroff, góc His chống lại sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản

Thực quản có 4 chỗ hẹp sinh lý tương ứng với: sụn nhẫn, quai độngmạch chủ, phế quản trái, cơ hoành

Người ta chia thực quản thành 4 đoạn:

Đoạn cổ: từ ngang sụn nhẫn đến bờ trên hõm ức, dài 5-6cm

Đoạn ngực: dài 16-25cm, tiếp theo đoạn trên đến ngang cơ hoành

Đoạn hoành: dài 1-1,5cm, tiếp theo đoạn trên Thực quản chui qua lỗ thựcquản của cơ hoành, được gắn chặt vào cơ hoành bởi các sợi và mô liên kết

Đoạn bụng: dài 2-3cm, từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị dạ dày

Trên thực tế người ta chia thực quản làm 3 đoạn tính từ cung răng:

1/3 trên nằm trong khoảng từ 15-25cm

1/3 giữa nằm trong khoảng từ 26-32cm

1/3 dưới nằm trong khoảng từ 33cm đến cơ thắt tâm vị

1.3.5 Giải phẫu dạ dày

Hình thể

Dạ dày là đoạn phình ra của ống tiêu hóa, có nhiệm vụ dự trữ và tiêu hóathức ăn Dạ dày là một tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo kếttràng ngang, ở vùng thượng vị và ô dưới hoành trái Phía trên nối với thựcquản qua lỗ tâm vị, phía dưới nối tá tràng qua lỗ môn vị Hình dạng chữ J,

nhưng thay đổi tùy theo tư thế, thời điểm khảo sát, tình trạng của dạ dày cóchứa đựng thức ăn hay không

Dạ dày có hai mặt là mặt rước và mặt sau, hai bờ là bờ cong vị lớn ởbên trái, có khuyết tâm vị ngăn cách đáy vị với thực quản và bờ cong vị bé ởbên phải có khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị

Người ta chia dạ dày thành các phần sau

Tâm vị

Chiếm diện tích khoảng 5-6cm2, có lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗtâm vị không có cơ thắt hay van, chỉ có một nếp niêm mạc ngăn cách giữa dạdày và thực quản

Liên quan

Thành trước

Phần trên liên quan thuỳ gan trái, cơ hoành, qua trung gian cơ hoành liênquan phổi, màng phổi trái, màng ngoài tim và thành ngực Phần dưới liênquan với thành bụng trước

Thành sau

Phần trên liên quan cơ hoành và hậu cung mạc nối, qua trung gian hậucung mạc nối, dạ dày liên quan với lách, tụy, thận và tuyến thượng thận trái.Phần dưới của thành sau liên quan mạc treo kết tràng ngang và qua trung gianmạc treo kết tràng ngang liên quan với phần lên tá tràng, góc tá hỗng tràng vàcác quai hỗng tràng.

Bờ cong vị bé

Có mạc nối nhỏ nối giữa dạ dày, tá tràng với gan Giữa hai lá của mạcnối nhỏ có vòng mạch bờ cong vị bé

Bờ cong vị lớn

Ðoạn đáy vị liên quan cơ hoành Ðoạn tiếp theo có mạc nối vị lách, nối

dạ dày với lách, chứa các động mạch vị ngắn Ðoạn cuối cùng có mạc nối lớnbám, giữa hai lá của mạc nối lớn chứa vòng mạch bờ cong vị lớn

Dạ dày cấu tạo gồm 5 lớp từ ngoài vào trong như các phần khác của ốngtiêu hóa:

Thanh mạc tức là lớp phúc mạc tạng bao bọc dạ dày

1.4 Lịch sử nội soi tiêu hoá

Nội soi tiêu hoá là một trong những phương pháp chẩn đoán những tổnthương trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt Qua dụng cụsoi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích thước, hình dáng của các tổn thương, ngoài racòn cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức học các tổn thương.Nội soi còn cho phép điều trị lại chỗ các tổn thương đó Các dụng cụ nội soi

có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần Với sự tiến bộ của khoa học tạo ranhững bộ phận gắn với các dụng cụ nội soi như: nội soi gắn máy quay phim,chụp ảnh, nội soi gắn với camera dẫn đường, truyền hình, nội soi gắn với máy

vi tính, máy siêu âm

Lịch sử:

Có thể coi năm 1886 là một năm phát minh ra máy soi dạ dày: Kussmaul

đã đưa vào dạ dày của một người làm xiếc thường biểu diễn tiết mục nuốtkiếm một ống soi kim loại có đường kính 13mm Kussmaul đã chứng minhrằng người ta có thể quan sát được dạ dày bằng ống soi thẳng Nhưng ngườithực sự đầu tiên sáng lập ra soi dạ dày là Miculicz Năm 1881 Mikulicz quasoi dạ dày đã mô tả được chi tiết niêm mạc của dạ dày Từ đó về sau nhiềunhà nghiên cứu đã tìm cách hoàn thiện hơn nữa ống soi dạ dày nhưng khôngđạt kết quả mong muốn

Năm 1923 Schildler xuất bản tài liệu soi dạ dày với những hình ảnh màu,góp phần làm cho kỹ thuật soi dạ dày phát triển hơn trước Tuy vậy người tavẫn dùng ống soi cứng Cho nên kỹ thuật soi dạ dày luôn làm cho người bệnh

lo ngại vì dễ thủng thực quản Tới năm 1932 với sự phát minh ra ống soi dạdày nửa cứng nửa mềm của Wolf và Schindler soi dạ dày mới được sử dụngrộng rãi hơn trước Nhưng thực sự phải đến năm 1958 (90 năm sau) với việcphát minh ra các sợi thuỷ tinh mềm của Hirschowitz dẫn tới kỹ thuật truyềnánh sáng qua chùm sợi thuỷ tinh mềm, một loại máy nội soi sợi mềm dòngánh sáng lạnh, trong đó có máy soi dạ dày Nhật Bản là nước có công lao lớnhoàn thiện tối ưu máy soi dạ dày Ở Việt Nam vào những thập kỷ 60 còn dùng

loại máy nửa cứng nửa mềm Nhưng vào thập kỷ 70 máy soi mềm ánh sánglạnh của Nhật Bản được đưa vào Việt Nam và được các bệnh viện 108, 103,bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện E, Việt Nam – Cu Ba áp dụng Cho tới nayhầu hết các bệnh viện lớn trong cả nước đã và đang sử dụng máy soi dạ dàyống mềm.

Máy soi có thị kính nhìn thẳng: quan sát được thực quản, dạ dày tá tràng.Máy có thị kính nhìn bên, hoặc nửa bên: quan sát dễ dàng hơn một vùngcủa dạ dày, làm được những kỹ thuật chụp mật - tụy ngược dòng qua nội soinhưng lại hạn chế trong soi thực quản - Máy ảnh, máy quay phim nếu có -Kìm sinh thiết, kìm lấy dị vật, kìm cắt polip và một số dụng cụ khác, tuỳ theomục đích của cuộc soi

Nội soi dạ dày qua đường mũi

Máy nội soi dạ dày qua đường mũi được hãng Olympus sản xuất và sửdụng ở Nhật Bản vào năm 2002 Ở Việt Nam máy NS dạ dày qua đường mũiđược sử dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Bạch Mai 2013, sau đó được một sốbệnh viên khác sử dụng để chẩn đoán bệnh Nội soi dạ dày qua đường mũi sửdụng ống nội soi hãng máy Olympus với đường kính ống nội soi là 4,9mm.Ống nội soi có kích thước nhỏ này có khả năng luồn qua khe mũi, xuống vòmqua hạ họng và xuống thực quản, dạ dày Do đường kính của ống nội soi nhỏ

và ống không đi qua khu vực khẩu cái mềm cũng như gốc lưỡi nên không gâyphản xạ buồn nôn cho bệnh nhân

Hình 1.1 Ống nội soi dạ dày qua đường mũi [15]

Hình 1.2 Mô tả đường đi của máy NS DD qua đường mũi [16]

Hình 1.3 Máy dây ống nội soi dạ dày qua mũi [16]

1.5 Một số nghiên cứu về nội soi dạ dày bằng máy nội soi dạ dày qua đường mũi

Tác giả Atar và Mustafa có bài viết trên WJGE năm 2014 về đánh giáhiệu quả cũng như hạn chế của nội soi ống siêu nhỏ qua đường mũi trong nộisoi đường tiêu hóa trên Bài viết có tựa đề: nội soi qua đường mũi: những cânnhắc, tiến bộ và hạn chế [17] Nghiên cứu đưa ra quan điểm nội soi qua đườngmũi có thể được thực hiện mà không cần dùng thuốc an thần và do đó loại bỏcác rủi ro liên quan đến gây mê toàn thân Bằng cách này, nội soi dạ dày quađường mũi giảm chi phí và tổng thời gian của các thủ tục nội soi, trong khiduy trì chất lượng hình ảnh của nội soi tiêu chuẩn, cung cấp kết quả tốt cho

mục đích chẩn đoán Tuy nhiên, kênh làm việc nhỏ của máy nội soi siêumỏng được sử dụng cho NS đường mũi gây khó khăn cho việc sử dụng chocác thủ thuật điều trị Sinh thiết có thể với kìm đặc biệt có đường kính dưới 2

mm NS qua đường đã được sử dụng để sàng lọc nội soi ở Đông Châu Á, baogồm cả Nhật Bản Trong hầu hết các nghiên cứu có kiểm soát, nội soi đườngmũi đã được tìm thấy có khả năng dung nạp bệnh nhân tốt hơn khi so sánh vớinội soi thông thường Đau mũi là triệu chứng quan trọng nhất liên quan đến thủthuật nội soi nhưng có thể giảm khi tiền sử lý mũi Nghiên cứu này đưa ra kếtluận rằng NS dạ dày qua đường mũi an toàn, hiệu quả trong việc làm giảm thiểuchi phí và có thể là phương pháp thay thế được cho nội soi dạ dày có gây mê.Tác giả Hall – B, Holleran, G tháng 8 năm 2013 có bài viết về vấn đềthay thế nội soi thông thường có gây mê bằng nội soi qua đường mũi [18].Nghiên cứu được thực hiện trên nhóm bệnh nhân gồm 12 bệnh nhân nội soi

dạ dày qua đường miệng Kết quả cho thấy cả 2 nhóm bệnh nhân có dung nạptốt thủ thuật không xảy ra tai biến, không có sự khác biệt về thời gian hoàn tấtcuộc nội soi Tuy nhiên nhóm nội soi qua đường miệng cảm giác nghẹt thở là

1 vấn đề rất đáng được quan tâm Nghiên cứu cũng đưa ra kết luận nội soi dạdày qua đường mũi đáng tin cậy, an toàn và được chấp nhận tốt hơn bởi bệnhnhân so với nội soi dạ dày đường miệng Các lợi thế bao gồm cải thiện quanđiểm, giảm thời gian lưu trú và ít biến chứng hơn

Nhóm nghiên cứu gồm nhiều tác giả năm 2005 Thota P.N, JR Grucaro

có bải viết về đối chiếu so sánh nội soi qua đường mũi với ống nội soi siêumỏng 4mm [19] 44 bệnh nhân được nội soi dạ dày qua đường mũi, 46 bệnhnhân được nội soi dạ dày qua đường miệng Kết quả cho thấy nội soi qua mũiống soi 4 mm được chấp nhận tốt và có mức độ chẩn đoán chính xác tươngđương với nội soi thông thường Bệnh nhân nội soi dạ dày qua đường mũi cóchỉ số lo lắng thấp và ít đau đớn hơn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm bệnh nhân đến khám tại bệnh viện K được chỉ định nội soi dạdày theo 2 đường là đường mũi và đường miệng

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

- Được chỉ định làm nội soi để chẩn đoán bệnh hoặc kiểm tra sức khoẻ

- Bệnh nhân không có chống chỉ định nội soi dạ dày

- Bệnh nhân đồng ý nội soi dạ dày

- Bệnh nhân có chấn thương dị dạng mũi với nhóm bệnh nhân soi máyđường miệng

Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chưa đủ 18 tuổi

- Có chống chỉ định nội soi dạ dày

- Bệnh nhân không đồng ý nội soi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang có đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu được chia ra làm 2 nhóm ngẫu nhiên theo bốcthăm chẵn lẻ cho từng nhóm Cỡ mẫu nghiên cứu được lấy theo cỡ mẫu thuậntiện mỗi nhóm 200 bệnh nhân

2.2.3 Quy trình nội soi

 Quy trình nội soi dạ dày qua đường miệng:

- Bệnh nhân nhịn ăn trước ít nhất 6 tiếng trước khi làm thủ thuật nội soi

- Gây tê xịt họng bằng dung dịch lidocaine 2%

- Cho bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối cao vừa phải, nới cúc áo, đai quần

- Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc

- Thì 1: Đặt đầu máy soi vào miệng, hầu họng đẩy nhẹ máy soi ngượcxuống thực quản Bảo bệnh nhân làm động tác nuốt để máy soi qua dễ dàng lỗtrên của thực quản Vừa từ từ đẩy máy soi (bao giờ cũng dưới sự kiểm tra củamắt người soi) lần lượt quan sát bộ thực quản, tâm vị, dạ dày, môn vị và tátràng Yêu cầu của lần soi này là: Sơ bộ nắm được hình ảnh trung và các tổnthương chủ yếu của phần ống soi đi qua Nếu cần ghi lại hình ảnh, quay phimthì ghi ngay trong thì 1 này vì những hình ảnh ghi được mang tính chất trungthực tự nhiên nhất

- Thì 2: Quan sát kỹ hơn, mô tả chi tiết từng vùng, nhất là các tổnthương Chú ý những vùng khó soi và dễ bỏ sót thương tổn như vùng phình

vị Tiến hành sinh thiết hoặc cắt polip Cụ thể là: Tá tràng: niêm mạc thể nào,tổn thương mặt trước, mặt sau của HTT Lỗ môn vị: Hình thể ngoài: tròn haykhông? Nhu động: đều đặn, khép kín, có hay không có phản hồi mật? Màusắc Vùng hang vị: Màu sắc niêm mạc Tình trạng các nếp niêm mạc Thân

dạ dày: cũng quan sát như vùng hang vị song bao giờ cũng phải xem kỹ haimặt của dạ dày, bờ cong nhỏ, bờ cong lớn Bệnh ở dạ dày: Viêm dạ dày cấp.Viêm dạ dày mạn thể teo đét, thể phì đại Loét dạ dày, UTDD…

Cuối cùng là thực quản: niêm mạc tình trạng các mạch máu Chỉ định vàchống chỉ định Một số bệnh của thực quản: Viêm thực quản, loét thực quản,bệnh to thực quản, u ở thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản Bệnh của tâm vị:Hẹp tâm vị do co thắt cơ năng - Hẹp tâm vị do loét hoặc do u tâm vị

 Quy trình nội soi dạ dày theo đường mũi

 Bệnh nhân trước soi nhịn ăn ít nhất 6 tiếng

 Bệnh nhân được đưa vào phòng soi

 Nhỏ mũi bằng dung dịch co quấn