Mục tiêu nghiên cứu nhằm trình bày xẻ cơ môn vị theo Fredet-Ramstedt trở thành phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho hẹp môn vị phì đại. Gần đây trên thế giới áp dụng kỹ thuật xẻ cơ môn vị qua nội soi bước đầu có kết quả tốt. Tác giả cũng có những thành công ban đầu khi ứng dụng nội soi trong phẫu thuật hẹp môn vị.
Trang 1NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014
NHỮNG KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI HẸP MÔN VỊ PHÌ ĐẠI
Vương Minh Chiều*, Trần Thanh Trí*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xẻ cơ môn vị theo Fredet-Ramstedt trở thành phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho hẹp môn
vị phì đại Gần đây trên thế giới áp dụng kỹ thuật xẻ cơ môn vị qua nội soi bước đầu có kết quả tốt Chúng tôi cũng có những thành công ban đầu khi ứng dụng nội soi trong phẫu thuật hẹp môn vị
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca Chúng tôi tổng hợp lại những đặc tính cũng như kết quả
của 10 trường hợp hẹp môn vị phì đại được phẫu thuật nội soi trong 1 năm từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 02 năm 2014
Kết quả: 10 trường hợp xe cơ môn vị nội soi Tuổi trung bình là 35,1 ngày (18 − 89 ngày) Cân nặng trung bình 3,69 kg (2,6 − 5,4 kg) Thời gian phẫu thuật từ 10 phút đến 50 phút, trung bình 27 phút Không bệnh nhi nào phải truyền máu Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật Cho ăn đường miệng được bắt đầu 6 giờ sau mổ Dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường miệng khi 32 giờ sau mổ (24 − 60 giờ) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,5 ngày (3 − 5 ngày) Không có trường hợp nào tái phát
Kết luận: Phẫu thuật nội soi xẻ cơ môn vị là một lựa chọn mới và ban đầu có kết quả tốt cho bệnh lý hẹp
môn vị phì đại
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi xẻ cơ môn vị, hẹp môn vị phì đại
ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC PYLOROMYOTOMY
IN HYPERTROPHIC PYLORIC STENOSIS
Vuong Minh Chieu, Tran Thanh Tri * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 6 - 2014: 12 - 15
Objective: Fredet-Ramstedt’s pyloromyotomy procedure remains standard of care for hypertrophic pyloric
atresia Recently, there are some reports of laparoscopic pyloroyotomy with good results We also have some initial good results with this procedure
Method: Case series We report characterizes and results of ten cases of laparoscopic pyloromyotomy from
02/2013 to 02/2014
Results: Ten patients underwent laparoscopic pyloromyotomy Mean age is 35.1 days (18 − 89 days) Mean weight is 3.69 kg (2.6− 5.4 kg) The operating time varies from 10 to 50 minutes (mean, 27 minutes) No patient require blood transfusion There is no complication Feeding is started 6 hours after operating Total oral feeding
32 hours (24 − 60 hours) after operating Mean postoperative length of stay is 3.5 days (3− 5 days) There is no recurrent case
Conclusion: Laparoscopic operation is a good choice for pyloromyotomy
Key words: Laparoscopic pyloromyotomy, pyloric hypertrophic stenosis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp môn vị phì đại là tình trạng phì đại và
tăng sinh cơ môn vị, chủ yếu là lớp cơ vòng,
gây tắc đường ra dạ dày(10) Bệnh nhi nôn ói
tăng dần dẫn đến mất nước, chất dinh dưỡng
và suy kiệt(9) Tần suất bệnh tương đối cao với khoảng 1,5-4/1000 trẻ sinh sống(9)
Hẹp môn vị phì đại được phẫu thuật bằng xẻ
cơ môn vị ngoài niêm mạc hay còn gọi là
* Bệnh viện Nhi Đồng 2
Trang 2YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc
phương pháp Fredet-Ramstedt(9)
Phẫu thuật nội soi hẹp môn vị phì đại được
thực hiện thành công đầu tiên bởi Alain và cộng
sự 1991(2,7) Hiện tại đã được áp dụng tại một số
trung tâm nhi khoa trên thế giới
Ưu điểm quan trọng của mổ nội soi hẹp môn
vị là dể thực hiện, rất ít xâm lấn, phục hồi sau
mổ nhanh và tính thẩm mỹ cao(14) Theo Tander,
giữa mổ hở và mổ nội soi không có sự khác biệt
có ý nghĩa về thời gian phẫu thuật, thời gian hậu
phẫu và các biến chứng(13)
Tại Việt Nam bác sĩ Bùi Đức Hậu đã thực
hiện 29 trường hợp bằng nội soi năm 2011.Chưa
được áp dụng tại miền nam
Dựa trên những kinh nghiệm của những tác
giả đi trước, chúng tôi áp dụng phẫu thuật nội
soi trong hẹp môn vị phì đại từ tháng 02 năm
2013 với những kết quả rất tốt
Mục tiêu nghiên cứu
Xẻ cơ môn vị theo Fredet-Ramstedt trở thành
phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho hẹp
môn vị phì đại Gần đây trên thế giới áp dụng kỹ
thuật xẻ cơ môn vị qua nội soi bước đầu có kết
quả tốt Chúng tôi cũng có những thành công
ban đầu khi ứng dụng nội soi trong phẫu thuật
hẹp môn vị
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân nằm ngữa cuối bàn, màn hình
máy nội soi đặt bên phải bệnh nhi
Chúng tôi đặt trocar 5,5 hoặc 3,5 mm ở rốn
cho camera, 2 trocar 3,5 mm tại hạ sườn trái và
hạ sườn phải cho dụng cụ mổ
Hình 1: Vị trí đặt trocar
Chúng tôi dùng 1 kelly 3 mm để tách cơ môn
vị đến lớp khi thấy lớp niêm mạc môn vị và đủ chiều dài từ hang vị đến tá tràng
Hình 2: Tách cơ môn vị
Tất cả các bệnh nhi chúng tôi đều được phẫu thuật bởi một êkíp phẫu thuật viên
Chúng tôi thu thập các đặc tính và kết quả của các bệnh nhi được phẫu thuật trong giai đoạn từ tháng 02 năm 2013 đến tháng 02 năm
2014 Các đặc tính cần thu thập gồm giới, tuổi, cân nặng, thời gian phẫu thuật, thời gian cho ăn bằng miệng và thời gian nằm viện sau mổ, biến chứng trong và sau mổ
KẾT QUẢ
Trong 12 tháng nghiên cứu, chúng tôi có 10 trường hợp xẻ cơ môn vị nội soi
Tuổi trung bình là 35,1 ngày (18 − 89 ngày) Tất cả các bệnh nhi đều là nam
Cân nặng trung bình 3,69 kg (2,6 − 5,4 kg)
Bảng 1: Thời gian phẫu thuật
Không bệnh nhi nào phải truyền máu
Trang 3NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014
Không có biến chứng trong và sau phẫu
thuật
Cho ăn đường miệng được bắt đầu 6 giờ sau
mổ Có 1 trường hợp ói 2 lần sau mổ, và bắt đầu
hấp thụ được sau 12giờ sau mổ
Bảng 2: Ăn đường miệng hoàn toàn hoàn toàn và
thời gian nằm viện
hoàn toàn (giờ)
Thời gian nằm viện sau mổ(ngày)
BÀN LUẬN
Thời gian phẫu thuật thay đởi rất nhiều tùy
theo tác giả Trong những năm đầu áp dụng
phẫu thuật nội soi, Greason (1995) cho thấy
không khác biệt về thời gian giữa mổ hở và nội
soi, 25,4 phút trong nội soi so với 26,1 mổ hở
(n=14, p=0,84)(6)
Đến nghiên cứu của Fujimoto (1999) vàcủa
Yagmurlu (2004) thì thời gian mổ nội soi ngắn
hơn mổ hở có ý nghĩa thống kê (p=0,01)(5,15)
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật của các nghiên cứu
So với các tác giả khác, thời gian phẫu
thuật của chúng tôi khá ngắn.Ngoài ra, những
ca phẫu thuật gần đây, thao tác nhanh hơn nên
thời gian từ lúc rạch da đến khi đóng bụng là
khoảng 10 phút
Theo Greason (1995), thời gian bắt đầu cho
ăn ở mổ nội soi ngắn hơn mổ hở có ý nghĩa thống kê, 3,61 giờ so với 13,57 giờ (n=14, p<0,0001) Chúng tôi bắt đầu cho bệnh nhi uống sữa lại 6 giờ sau mổ và hầu hết dung nạp tốt, chỉ
có 1 trường hợp còn ói 2 lần sau phẫu thuật Theo Fijimoto (1999) thời gian cho ăn đường miệng hoàn toàn ở mổ nội soi ngắn hơn mổ hở
có ý nghĩa thống kê, 34,79 giờ so với 61,23 giờ (n=29, p <0,0001)(5)
Bảng 4: Thời gian ăn đường miệng hoàn toàn của các
nghiên cứu
miệng hoàn toàn (giờ)
Như vậy trong lô nghiên cứu này, thời gian cần thiết để cho ăn đường miệng hoàn toàn khá dài, khoảng 1,5 ngày sau mổ Điều này kéo theo bệnh nhi nằm viện trung bình là 3,5 ngày, khá dài hơn các tác giả khác
Bảng 5: Thời gian nằm viện của các nghiên cứu
(ngày)
Tác giả Fujimoto (1999) có 29 ca mổ hở so sánh với 30 ca mổ nội soi thì trong mổ hở có 10% rách thanh mạc khi cố gắng đưa môn vị ra ngoài thành bụng và 7% nhiễm khuẩn vết mổ trong khi không gặp trong nhóm nội soi Điều này cho thấy một lợi điểm nữa của phẫu thuật nội soi trong hẹp môn vị phì đại
Riêng trong mổ xẻ cơ môn vị bằng nội soi thì biến chứng trong lúc mổ gặp nhiều nhất là thủng niêm mạc môn vị hoặc thủng tá tràng trong khi sau mổ chủ yếu là còn tắc đường ra dạ dày do chưa xẻ hết cơ môn vị
Trang 4YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc
Bảng 6: Tỷ lệ biến chứng của các nghiên cứu
trong mổ
Biến chứng sau mổ
Như vậy biến chứng sau phẫu thuật hẹp
môn vị phì đại thay đổi nhiều theo từng tác giả
Trong 10 ca đầu tiên trong nghiên cứu này,
chúng tôi chưa gặp biến chứng nào
Một lợi điểm quan trọng khác của mổ nội soi
là tính thẩm mỹ so với mổ hở
Tác giả Siddiqui (2012) so sánh 72 trường
hợp mổ nội soi với 28 trường hợp mổ hở bằng
một bảng thang điểm dành cho gia đình bệnh
nhi cho thấy sự hài lòng cao về mặt thẩm mỹ của
mổ nội soi tốt hơn so với mổ hở (p=0,03) (12)
Dưới đây là hình ảnh vết mổ rất mờ của
bệnh nhi sau phẫu thuật một tuần
Hình 3: Vết mổ sau 1 tuần
KẾT LUẬN
Với thời gian mổ ngắn và những lợi điểm về
khả năng phục hồi nhanh sau mổ thì phẫu thuật
nội soi trong hẹp môn vị phì đại là một lựa chọn
đúng đắn
Tuy chỉ mới thực hiện trên 10 bệnh nhi
nhưng những kết quả khả quan mà chúng tôi có
là nền tảng để có những công trình nghiên cứu
lớn hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adibe O.O., Nichol P.F., Flake A.W et al (2006) “Comparison
of outcomes after laparoscopic and open pyloromyotomy at a high-volume pediatric teaching hospital” J Pediatr Surg 41(10), pp.1676-1678
2 Alain J L., Grousseau D., Longis B., et all (1996),
“Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy” J Laparoendosc Surg 6(1), pp.41-44
3 Bùi Đức Hậu, Nguyễn Thanh Liêm, Vũ Mạnh Hoàn (2011)
“Kết quả bước đầu điều trị bệnh hẹp phì đại môn vị bằng phẫu thuật nội soi: 29 ca kinh nghiệm” Y Học TP Hồ Chí Minh 15(3), tr.56-59
4 Campbell B.T., McLean K., Barnhart D.C et al (2002) “A comparison of laparoscopic and open pyloromyotomy at a teaching hospital” J Pediatr Surg 37(7), pp.1068-1071
5 Fujimoto T,Lane G.J,Segawa O (1999)
“Laparoscopicextramucosalpyloromyotomyversusopen pyloromyotomyforinfantilehypertrophicpyloricstenosis: Whichisbetter?” JPediatrSurg34(2), pp.370-372
6 Greason K.L., Thompson W.R., Downey E.C et al (1995)
“Laparoscopic pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: report of 11 cases” J Pediatr Surg 30(11), pp.1571-1574
7 Gudrun A., Jacob C.L (2007), “Current management of hypertrophic pyloric stenosis” Seminars in Pediatric Surgery
16, pp.27-33
8 Leclair M.D., Plattner V., Mirallie E et al (2007)
“Laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a prospective, randomized controlled trial” J Pediatr Surg 42(4), pp.692-698
9 Marshall Z.S (2006), Hypertrophic pyloric stenosis, 6 th edition, Elsevier, pp.1215-1224
10 Oue T., Puri P (1999), “Smooth muscle cell hypertrophy versus hyperplasia in infantile hypertrophic pyloric stenosis” Pediatr Res 45(6), pp.853-857
11 Saha N., Saha D.K., et al (2012) “Laparoscopic versus open pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: an early experience.” Mymensingh Med J 21(3), pp.430-434
12 Siddiqui S., Heidel R.E., Angel C.A (2012) “Pyloromyotomy: randomized control trial of laparoscopic vs open technique” J Pediatr Surg 47(1), pp.93-98
13 Tander, B., Shanti C.M., et al (2009) “Access to the hypertrophic pylorus: does it make a difference to the patient?”.Eur J Pediatr Surg 19(1), pp.14-16
14 Turial S., J Enders, et al (2011) “Microlaparoscopic pyloromyotomy in children: initial experiences with a new technique.” Surgical endoscopy 25(1), pp.266-270
15 Yagmurlu A., Barnhart D.C., Vernon A et al (2004)
“Comparison of the incidence of complications in open and laparoscopic pyloromyotomy: a concurrent single institution series” J Pediatr Surg 39(3), pp.292-296