Nghiên cứu trình bày kinh nghiệm ban đầu trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy qua nội soi ổ bụng. Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 7 bệnh nhân tinh hoàn ẩn không sờ thấy điều trị tại bênh viện Bình Dân từ tháng 6 đến tháng 11/2007 bằng nội soi ổ bụng.
Trang 1KINH NGHIỆM BAN ĐẦU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN ẨN KHÔNG SỜ THẤY QUA NỘI SOI Ổ BỤNG
Vũ Lê Chuyên*, Lê Anh Tuấn*, Đặng Quang Tuấn*, Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Văn Ân*
TÓM TẮT
Mở đầu: Tinh hoàn ẩn thường gây hậu quả vô sinh và gia tăng nguy cơ ung thư tinh hoàn nếu không
được điều trị Nội soi ổ bụng tỏ ra có hiệu quả cao trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 7 bệnh nhân tinh hoàn ẩn
không sờ thấy điều trị tại bênh viện Bình Dân từ tháng 6 đến tháng 11/2007 bằng nội soi ổ bụng
Kết quả: 3 bệnh nhân bị tinh hoàn ẩn một bên và 4 bệnh nhân bị hai bên 1 trường hợp không có tinh
hoàn (14,3%); 4 trường hợp (57,1%) có tinh hoàn trong ổ bụng và 2 trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch và ống dẫn tinh đi vào lỗ bẹn sâu 1 trường hợp cắt tinh hoàn qua nội soi, 1 trường hợp chuyển mổ hở đưa 2 tinh hoàn xuống bìu 3 trường hợp được đưa tinh hoàn xuống bìu bằng nội soi và 1 trường hợp áp dụng phương pháp Fowler – Stephens hai thì cách nhau 3 tháng Tất cả kết quả tốt không biến chứng bệnh nhân được mổ trung bình 73,57 ± 30,1 phút với thời gian nằm viện là 4,14 ± 1,9 ngày
Kết luận: Nên sử dụng nội soi ổ bụng trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy
Từ khóa: tinh hoàn ẩn, tinh hoàn không sờ thấy, hạ tinh hoàn bằng nội soi ổ bụng
ABSTRACT
INITIAL EXPERIENCE IN LAPAROSCOPIC DIAGNOSIS AND TREATMENT OF IMPALPABLE UNDESCENDED TESTICLES
Vu Le Chuyen, Le Anh Tuan, Dang Quang Tuan, Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Van An
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 290 - 294
Introduction: An undescended testicle is associated with sterility and an increased risk of testicular
cancer if not corrected Laparoscopy has advantadges for diagnosis and treatment of impalpable undescended testicles
Patients and Methods: Case-serie report of 7 male patiens underwent laparoscopic treatment at Binh
Dan Hospital from June to November 2007
Results: 3 cases were one - side and 4 cases were two - side affected Absence of intra-abdominal testicle
in 1 case (14.3%), testis were found in 4 cases (57.1%) with 2 of them (28.6%) had their vas and testicle vessels entered into the deep inguinal holes Laparoscopic orchiectomy for 1 case, 1 case was converted to open bilateral orchidopexy Three cases were laparoscopic orchidopexy and 1 case was managed by Fowler – Stephens technique No complication was recorded The mean operative time was 73.57 ± 30.1 minutes, and mean admitted days were 4.4 ± 1.9 days
Conclusion: Laparoscopy should be used for diagnosis and treatment of impalpable undescended
testicles
Key words: cryptorchidism, impalpable undescended testicle, laparoscopic orchidopexy
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tinh hoàn ẩn là một trong những bất thường
phổ biến về bộ phận sinh dục ở nam giới do tinh hoàn không xuống được bìu mà có thể nằm dọc theo đường đi bình thường của nó (ẩn) hay vị trí
*
Trang 2khác (lạc chỗ) Ở trẻ mới sinh, tỉ lệ tinh hoàn ẩn
chiếm 4-5% nhưng sau đó hơn phân nữa trường
hợp tinh hoàn vẫn tiếp tục đi xuống bìu trong 12
tuần đầu sau sanh, đến sau 3 tháng đầu, chỉ còn
khoảng 1-2% trẻ có tinh hoàn chưa xuống bìu(16)
Chiếm tỉ lệ 20% là tinh hoàn ẩn thể không sờ
thấy(11) Năm 1976, Cortesi lần đầu tiên áp dụng
nội soi ổ bụng để chẩn đoán tinh hoàn ẩn không
sờ thấy(5,9) Năm 1992, Jordan đã thực hiện
trường hợp cố định tinh hoàn qua nội soi ổ bụng
đầu tiên cho một bệnh nhân tinh hoàn ẩn thể
không sờ thấy và thấy rằng nội soi ổ bụng có
hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho những
trường hợp này(17) Theo y văn, tỉ lệ thành công
trong mổ hở của tinh hoàn ẩn một thì và hai thì
là 67% và 77%(2) và qua nội soi ổ bụng đưa được
tinh hoàn xuống bìu mà không thấy tinh hoàn
teo, là 96%(19)
Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của 7
trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn đoán và hạ
tinh hoàn ẩn xuống bìu
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu 7 bệnh nhân nam được chẩn đoán là
tinh hoàn ẩn không sờ thấy, được phẫu thuật nội
soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng
06/2007 đến tháng 11/2007
Kỹ thuật thực hiện
Bộ dụng cụ nội soi thông thường dùng trong
Nội soi ổ bụng với 2 trocar 10mm và 2 trocar
5mm, Optic 30 độ
Bệnh nhân nằm ngửa tư thế đầu thấp, chân
dạng
Đặt thông dạ dày và thông tiểu trước mổ để
làm trống dạ dày và bàng quang
Đặt trocar 10mm qua lỗ mở rốn Bơm CO2
chậm áp lực từ 12-15 mmHg Hướng trocar về
phía bên tinh hoàn ẩn Hai trocar 5mm sẽ được
đặt hai bên hố chậu nếu tinh hoàn ẩn hai bên
(bên cùng phía với phẫu thuật viên được đặt hơi
thấp hơn để dễ thao tác), hoặc một ở hố chậu
cùng bên với tinh hoàn ẩn và một trên đường
giữa dưới rốn(20)
Nếu tinh hoàn được tìm thấy, sẽ được tiến hành hạ tinh hoàn xuống bìu cùng lúc Nếu không tìm thấy tinh hoàn, rút các trocar, khâu da
Dây chằng bìu – tinh hoàn được xác định – kẹp và cắt càng xa tinh hoàn càng tốt có thể dùng đốt điện
Bóc tách lá phúc mạc từ dưới lên theo ống dẫn tinh, rồi bóc tách bó mạch tinh chính lên cao
để cuống mạch tinh chính đủ dài, giúp đưa được tinh hoàn xuống bìu
Nhờ một kẹp Kelly, tinh hoàn được đưa xuống bìu cùng phía vào ống bẹn hoặc một lỗ mới mở ở vị trí giữa dây chằng rốn giữa và dây chằng rốn bên phía trên củ mu
Tinh hoàn được chôn giữa da và cân dartos
Kết quả
Tuổi các bệnh nhân là 16,18, 22, 23, 25 và 29 (2 ca)
3 trường hợp (42,9%) tinh hoàn ẩn bên trái
và 4 trường hợp (57,1%) tinh hoàn ẩn cả hai bên
1 trường hợp (14,3%) tinh hoàn nằm ổ lỗ bẹn sâu, 6 trường hợp (85,7%) tinh hoàn không
sờ thấy
Qua nội soi ổ bụng chẩn đoán, 1 trường hợp (14,3%) không thấy tinh hoàn trong ổ bụng, 4 trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng
và 02 trường hợp (28,6%) chỉ thấy cuống mạch máu đi vào lỗ bẹn trong
Hình ảnh qua Nội soi ổ bụng tại vị trí lỗ bẹn trong bên phải:
Trang 3Ống dẫn tinh và mạch máu tinh tận cùng
trước khi đến lỗ bẹn trong với lỗ bẹn trong bít
Ống dẫn tinh và mạch máu tinh hội tụ và tận
cùng tại lỗ bẹn trong với lỗ bẹn trong bít
Tinh hoàn ấn nằm ngay lỗ bẹn trong với
cuống mạch và ống dẫn tinh rõ ràng – lỗ bẹn
trong mở
Trên hình ảnh nội soi đánh giá đường đi của
cuống mạch, chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp
(14,3%) có hình ảnh tận cùng của mạch tinh và
ống dẫn tinh trong ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn
trong, trường hợp này cũng được ghi nhận là lỗ
bẹn trong đã đóng kín Có 2 trường hợp (28,6%)
là có mạch máu đi vào trong lỗ bẹn trong và 4
trường hợp (57,1%) thấy tinh hoàn trong ổ bụng
Sau khi được chẩn đoán qua nội soi ổ bụng,
có 1 trường hợp (14,3%) không điều trị do không
có tinh hoàn (bó mạch tinh và ống dẫn tinh tận
cùng trong ổ bụng trước khi đến lỗ bẹn trong);
01 trường hợp (14,3%) phải cắt tinh hoàn do tinh hoàn teo; 3 trường hợp (42,9%) đưa tinh hoàn xuống bìu qua nội soi ổ bụng (trong đó 2 trường hợp (28,6%) đưa tinh hoàn xuống bìu 1 bên và 1 trường hợp (14,3%) đưa tinh hoàn xuống bìu hai bên) và 1 trường hợp (14,3%) chuyển mổ hở để đưa hai tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu; 1 trường hợp (14,3%) tinh hoàn ẩn hai bên trong ổ bụng có cuống ngắn đã được thực hiện theo phương pháp Stephens-Fowler để đưa 2 tinh hoàn xuống bìu hai thì sau 3 tháng
Trong các trường hợp điều trị hạ tinh hoàn xuống bìu một thì, có:
1 trường hợp tinh hoàn ẩn 1 bên được đưa xuống bìu
1 trường hợp tinh hoàn ẩn trong bụng hai bên được hạ tinh hoàn bên phải, tinh hoàn bên trái sẽ được phẫu thuật hạ sau
1 trường hợp có kèm theo dò niệu đạo kèm theo được chúng tôi thực hiện ngay trong lần phẫu thuật này sau khi đã hạ tinh hoàn xuống bìu
1 trường hợp hạ tinh hoàn theo lỗ mổ mới, các trường hợp khác đưa được tinh hoàn xuống bìu qua ống bẹn
Thời gian mổ tối thiểu 40 phút cao nhất là
110 phút trung bình 73,57 ± 30,1 phút
Ống dẫn lưu rút vào ngày thứ 2 (4 trường hợp – 57,1%) sau mổ; vào ngày thứ 3 (1 trường hợp - 14,3%) và 2 trường hợp không đặt dẫn lưu chiếm 28,6%
Thời gian nằm viện từ 3 – 8 ngày, trung bình
là 4,14 ± 1,9 ngày Chúng tôi không ghi nhận tai biến hoặc biến chứng nào trong thời gian phẫu thuật và sau phẫu thuật, các vết mổ đều lành tốt
Tất cả bệnh nhân đều trở lại tái khám sau một tháng, không ghi nhận trường hợp nào tinh hoàn bị teo sau phẫu thuật
Bảng tổng kết số liệu các bệnh nhân nghiên cứu:
Th ứ
t ự
Tu ổ i Tinh
hoà n
NSOB
ch ẩ n
X ử trí Bi ế nch ứ ng Teotinh
hoàn
Trang 4ẩ n đ oán
bên T
Không
th ấ y
TH
Ng ư ng
thủ thu ậ
Không Không
2 18 2 bên Th ấ y
cu ố ng
mạ ch
và o l ỗ
bẹ n trong
Chuy ể n
m ổ h ở –
đư a cả
hai TH
xu ố ng bì u
1 thì
bên T
TH trong ổ
bụ ng
Đư a TH
trá i xu ố ng
bì u NSOB
4 29 2 bên 2 TH
trong ổ
bụ ng
Đư a TH
phả i
xu ố ng bì u
bên T
TH
trá i/ ổ
bụ ng, teo
C ắ t TH
trá i qua NSOB
6 25 2 bên 2 TH
trong ổ
bụ ng
Đư a 2 TH
xu ố ng bì u NSOB
7 29 2 bên 2 TH
trong ổ
bụ ng
PP Stephens – Fowler
2 thì
BÀN LUẬN
Chẩn đoán
NSOB giúp chẩn đoán nhanh sự hiện diện,
vị trí, khả năng bóc tách kéo dài cuống tinh
hoàn, so với phẫu thuật mở(2)
Khả năng hạ được tinh hoàn xuống bìu
Hiện nay, có nhiều phương pháp có thể áp
dụng trong điều trị tinh hoàn ẩn trong ổ bụng, tuy
nhiên phương pháp lý tưởng nhất về bệnh học vẫn
chưa thấy(11) Các cách tiếp cận tinh hoàn có thể qua
ngã bẹn(18), ngã trước phúc mạc(4) hay nội soi ổ
bụng(11) Tinh hoàn có thể hạ xuống bìu một thì
hoặc hai thì (kỹ thuật Stephens-Fowler)(10,12), hoặc
bằng vi phẫu thuật nối mạch máu(14) Trong mổ hở,
xác định tinh hoàn trong ổ bụng và bóc tách cuống
mạch tinh chính gặp khó khăn(3)
Trong những năm gần đây, nhiều nơi trên
thế giới đã cố định tinh hoàn ẩn qua nội soi ổ
bụng mà không tách mạch máu tinh(6,8,13,15)
Trong các trường hợp được hạ tinh hoàn
xuống bìu, chúng tôi ghi nhận: những tinh hoàn
này được đánh giá là có khả năng sống (không
quá teo), việc bóc tách cuống ạch máu khỏi phúc mạc thành sau khá thuận lợi và có thể đi lên cao
để tạo đủ chiều dài cuống mạch cho tinh hoàn đưa xuống bìu Đây là một lợi thế mà mổ hở không thể khai thác tối đa chiều dài này Có 1 trường hợp bị 1 bên trái được đưa xuống bìu ngay, 1 trường hợp bị hai bên nhưng chỉ đưa một bên phải xuống còn bên trái dự kiến sẽ đưa xuống sau 3 tháng 1 ca bị cả hai bên nhưng đều chuyển được hai bên xuống bìu một lần bằng nội soi Ngược lại, có một ca bị hai bên nhưng cả hai bên cuống mạch máu đều ngắn nên chỉ có thể bóc tách và kẹp cuống mạch tinh (Stephens – Fowler thì một) và sau 3 tháng, bệnh nhân này
đã được mổ chuyển tinh hoàn xuống bìu (Stephens –Fowler thì hai) thành công Riêng có một trường hợp phải chuyển mổ hở sau khi nội soi ổ bụng chẩn đoán vì thấy được ống dẫn tinh
và cuống mạch tinh hai bên đều đi vào lỗ bẹn trong nên quyết định chuyển mổ hở để hạ tinh hoàn xuống bìu cả hai bên
Tai biến
Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến việc bơm CO2, nhiễm trùng vết
mổ qua trocar, viêm phúc mạc hay chảy máu sau mổ, không ghi nhận thương tổn nào do rách bàng quang hay trực tràng trong quá trình thao tác… trong những trường hợp thực hiện Theo Basu 2002, nhiễm trùng trocar do dụng cụ bảo vệ camera không vô trùng và thủng bàng quang do đặt trocar từ bìu lên là hai biến chứng ông đã gặp khi thực hiện thủ thuật này Việc dùng thuốc giảm đau hậu phẫu trong 24 giờ đầu là cần thiết để bớt triệu chứng đau do bơm hơi CO2 căng trong lúc thủ thuật, mặc dù trước khi chấm dứt chúng ta đã xả từ từ hết CO2 trong ổ bụng(2) Trong thời gian theo dõi, không có tinh hoàn nào được đưa xuống bị teo Theo Baker (2001), tỉ
lệ teo tinh hoàn khi đưa tinh hoàn xuống bìu bị teo là 10%(1)
KẾT LUẬN
Với xu hướng phát triển về nội soi trong ngoại khoa nói chung và niệu khoa nói riêng,
Trang 5dần dần các thủ thuật sẽ được hoàn thiện để làm
sao ít xâm hại và hiệu quả cao nhất, hạn chế tai
biến Phẫu thuật nội soi ổ bụng chuyển tinh
hoàn xuống bìu ở bệnh nhân tinh hoàn ẩn không
sờ thấy bước đầu được thực hiện tại bệnh viện
Bình Dân trên 4 bệnh nhân, cho thấy ưu điểm
của thủ thuật này về phương diện chẩn đoán có
hay không có tinh hoàn, vị trí của tinh hoàn ẩn
và giúp phẫu thuật viên có thể bóc tách cuống
mạch tinh chính lên cao một cách dễ dàng, qua
đó tinh hoàn được hạ xuống bìu dễ dàng, nên
khả năng sống của tinh hoàn sẽ cao hơn
Đây là một phẫu thuật tuy không mới,
nhưng chưa được áp dụng rộng rãi trên người
lớn Chúng tôi hy vọng sẽ thực hiện phẫu thuật
này nhiều hơn trong thời gian tới để hoàn thiện
về kỹ năng và kinh nghiệm trong chẩn đoán và
điều trị tinh hoàn ẩn không sờ thấy
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Baker LA, Docimo SG, Surer I A Multi Institutional
analysis of laparoscopic orchiopexy Br J Urol Int
2001;87:484-489
2 Basu AK, Basu J One stage laparoscopic orchiopexy
without division of spermatic vessels J Indian Assoc
Pediatr Surg Vol.7 2002; 194-198
3 Bruce WL, Franco I, Shawn Blick, Levitt SB, Brock WA,
Palmer LS, Friedman SC and Reda EF Laparoscopic
Fowler-Stephens Orchiopexy for the high abdominal
testis The Journal of Urology, 1999;162: 990-994
4 Canavase F, Cortese MO, Gennari F Nonpalpable testis:
orchiopexy at single stage Eur J Pediatr Surg 1995;
5:104-105
5 Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E Diagnosis of bilateral
Endoscopy,1976;8: 33
6 Diamond A Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal
testis J Urol 1994; 152: 1257-1260
cryptorchidism: a literature review and analysis J Urol
1995.154,1148
8 Docimo SC The results of surgical therapy for
cryptorchidism: a literature review and analysis J Urol
1995; 154:1148-1152
9 Docimo SG, Peters CA, Walsh PC Retik AB,Vaughan ED
Wein AJ Pediatric endourology and laparoscopy
Campbell’s Urology Philadephia 2002: 2564-2592
10 Esposito C, Garipoli V The value of 2-step laparoscopic
Fowler Stephens orchiopexy for intra-abdominal testis J
Urol 1997; 158:1952-1955
11 Esposito C, Vallone G, Settimi A Laparoscopic:
orchiopexy without division of the spermatic vessel: Can it
be considered the procedure of choice in cases of
intra-abdominal testis? Surg Endosc 2000; 14: 658-660
12 Fowler R, Stephens FD The role of testicular vascular anatomy in the salvage of the high undescended testis Aust NZ; J Surg 1959 29:92-96
13 Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KG Laparoscopic orchiopexy for intra-abdominal testis J Urol 1995;
153:479-482
14 Harrison CB, Kaplan GW, Scherz HC Microvascular autotransplantation of intra-abdominal testis J Urol 1990; 144: 506-509
15 Humphrey CB, Najmaldin AS, Thomas DF Laparoscopy
in the management of the impalpable undescended testis
Br J Surg 1998;85:983-986
16 John M H Orchiopexy Pediatrics Surgery Springer Surgery Atlas Series 2006, 53:555-568
Laparoendoscopic surgical management of the abdominal/ transinguinal undescended testicle J Endourol 1992;6:
1992
18 Kirsch AJ, EscalaJ, Duckett JW Surgical management of nonpalpable testis: the Children ‘s Hospital of Philadelphia experience J Urol 1998; 159: 1340-1344
19 Lindgren, BW, Darby, EC, Faiella, L Brock, WA, Reda,EF, Levitt,SB, and Franco I: Laparoscopic orchiopexy: procedure of choice for the non-palpable testis? J Urol 1998.159; 2132
children.Vademecum Pediatric laparoscopy Landes Bioscience 2003; 6:67-72,83-89