MỨC độ NẶNG của đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mãn TÍNH THEO ANTHONISEN và căn NGUYÊN VI KHUẨN ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH được QUẢN lý tại PHÒNG QUẢN lý BỆNH PHỔI mạn TÍNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGUYỄN THỊ THẢOmức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợc quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổ

NGUYỄN THỊ THẢO

mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợc quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THẢO

mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợc quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai

Chuyờn ngành: Nội khoa

Mó số: 60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Đoàn Thị Phương Lan

HÀ NỘI - 2017DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)

COPD :Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ERS : European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)

FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FVC : Dung tích sống thở mạnh

GOLD : Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)ICS : Corticoid dạng phun hít

LABA : Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

LAMA : Kháng Cholinergic tác dụng dài

MRC : Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)

PaCO2 : Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch

PaO2 : Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch

VC : Dung tích sống

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 4

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.5 Chẩn đoán 5

1.1.6 Điều trị 9

1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.2.1 Định nghĩa 11

1.2.2 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT 11

1.2.3 Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT 13

1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT 14

1.2.5 Điều trị đợt cấp BPTNMT 17

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 20

2.2 Thời gian nghiên cứu 20

2.3 Địa điểm nghiên cứu 20

2.4 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.6 Phương pháp nghiên cứu 21

2.6.1 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.7 Phương pháp xử lý số liệu 23

2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 23

2.9 Sơ đồ nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 25

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 25

3.1.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 25

3.2 Tiền sử 25

3.2.1 Đặc điểm tiền sử hút thuốc 25

3.2.2 Đặc điểm về số lượng thuốc hút trong 1 năm 26

3.2.3 Đặc điểm về giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2017 của bệnh nhân 26

3.2.4 Đặc điểm về số đợt cấp trong năm của bệnh nhân nghiên cứu 26

3.2.5 Đặc điểm về số đợt cấp cần nhập viện của bệnh nhân nghiên cứu 26 3.3 Đặc điểm đợt cấp BPTNMT 27

3.3.1 Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng trong đợt cấp 27

3.3.2 Đặc điểm màu sắc đờm 27

3.3.3 Đặc điểm các triệu chứng thực thể 27

3.3.4 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen 1987 28

3.3.5 Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với tình trạng sốt 28

3.3.6 Mối liên quan giữa mức độ nặng của bệnh với màu sắc đờm 28

3.3.7 Liên quan giữa tuổi của bệnh nhân với mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987 28

3.3.8 Liên quan giữa phân loại giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 với mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987 29

3.4.2 Kết qủa nhuộm Gram và nuôi cấy dịch đờm 29

3.4.3 Phân lập vi khuẩn gây bệnh 30

3.4.4 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn với việc có sử dụng kháng sinh trước đó 30

3.4.5 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với mức độ sốt 30

3.4.6 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với tình trạng màu sắc đờm 31

3.4.7 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 31

3.4.8 Tỷ lệ nuôi cấy vi khuẩn gây bệnh với giai đoạn bệnh theo GOLD 2017 31

3.4.9 Tỷ lệ kháng kháng sinh của từng nhóm vi khuẩn 32

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

4.2 Đặc điểm đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 33

4.3 Đặc điểm căn nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân loại ABCD theo GOLD 2017 6

Bảng 1.2 Thang điểm mMRC 7

Bảng 1.3 Bộ câu hỏi CAT 8

Bảng 1.4 Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2017 9

Bảng 2.1 Phân loại giai đoạn bệnh COPD theo GOLD 2017 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic ObstructivePulmonary Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được,đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thườngcủa đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử

và khí độc hại [1]

Theo WHO, hiện có hơn 600 triệu người trên toàn thế giới bị COPD,ước tính có khoảng 3 triệu người chết do căn bệnh này vào năm 2015, theoước tính của các chuyên gia, COPD sẽ trở thành nguyên nhân tử vong hàngthứ ba trên thế giới vào năm 2020, sau bệnh tim và đột quỵ [2], [3]

Ở nước ta, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự trong hội nghịLao và Bệnh phổi tháng 6 năm 2011cho biết tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mạntính trong cộng đồng dân cư Việt Nam từ 40 tuổi trở lên là 4.2%, trong đónam là 7.1% và nữ là 1.9% [4] Năm 2012,tỷ lệ mắc bệnh tại huyện Ân Thitỉnh Hưng Yên là 3,6% [5] Tỷ lệ này có xu hướng gia tăng tại thành phốVinh- Nghệ An,theo khảo sát của Dương Đình Chỉnh có 6,42% số dân mắcbệnh trong đó nữ chiếm 16,87% và nam chiếm 83,13% [6]

COPD là bệnh diễn biến keó dài, xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định làcác đợt cấp làm nặng lên tình trạng bệnh và có thể đe dọa tính mạng ngườibệnh, tác động tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gánh nặnglớn về mặt kinh tế cho xã hội Theo thống kê trung bình mỗi năm một bệnhnhân COPD có từ 1,5-2,5 đợt cấp trong năm [7] Các nguyên nhân chính xuấthiện đợt cấp gồm: vi khuẩn, virus và yếu tố môi trường trong đó 80% cónguyên nhân từ nhiễm khuẩn và có ít nhất 40-50% là do nhiễm vi khuẩn [8],[9], [10], [11], [12]

Các bệnh nhân COPD được quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổi mạn tínhbệnh viên BạchMai, cũng có nhiều đợt cấp và nguyên nhân chủ yếu cũng là donhiễm khuẩn Đây là các đối tượng đến khám định kỳ tại bệnh viện cũng nhưphải nhập viện thường xuyên để điều trị đợt cấp, do đó nguy cơ nhiễm khuẩn

và nhiễm khuẩn kháng thuốc cao Vì vậy việc xác định vi khuẩn gây bệnh cũngnhư lựa chọn kháng sinh phù hợp là rất quan trọng, là tiền đề để nâng cao hiệuquả điều trị cho bệnh nhân, đồng thời rút ngắn thời gian điều trị

Ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Tuy nhiên cácnghiên cứu trước đây phần lớn được tiến hành tại các khoa điều trị nội trútrong các bệnh viện, để giúp các bác sỹ lâm sàng có cái nhìn tổng thể về đợtcấp COPD và đặc biệt xác định vi khuẩn trong đợt cấp, chúng tôi tiến hành đề

tài: “Mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính theo Anthonisen và căn nguyên vi khuẩn ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được quản lý tại Phòng quản lý bệnh phổi mạn tính bệnh viện Bạch Mai” Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen 1987 ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ tháng 10/2017 đến tháng 05/ 2018

2 Nhận xét đặc điểm vi khuẩn gây đợt cấp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính từ tháng 10/2017 đến tháng 05/ 2018

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay COPD (Chronic ObstructivePulmonary Disease) là một bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được,đặc trưng bởi triệu chứng dai dẳng và giới hạn luồng khí do những bất thườngcủa đường dẫn khí hay của phế nang, gây ra bởi tiếp xúc cao với các phân tử

sẽ đứng hàng thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong và đứng hàng thứnăm trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [13]

Ở Trung Quốc năm 2005, nghiên cứu của Zhong và cộng sự cho biết tỷ

lệ mắc BPTNMT là 8.2% ở những người trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm12.4%, nữ giới chiếm 5.1% [14]

Ở Tây Ban Nha trong một nghiên cứu gần đâytrên 21.4 triệu người tuổi

từ 40 đến 80, được đo thông khí phổi, chẩn đoán theo tiêu chuẩn của GOLD,kết quả có 2.185.764 người được chẩn đoán BPTNMT, đáng lưu ý là 73%trong số này chưa từng được chẩn đoán [15]

Ở Châu Âu có 4-10% người lớn bị BPTNMT, tương đương khoảng 44triệu người.Tổng chi phí trực tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sáchcho chăm sóc sức khỏe mỗi năm, trong đó BPTNMT chiếm 56% (138.6 tỷEuro).

Tình hình dịch tễ BPTNMT tại Việt Nam

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về BPTNMT mang tính chất nhỏ lẻ, chưa

có con số dịch tễ đại diện cho toàn quốc

Năm 2003, theo Hiệp Hội Châu Âu Thái Bình Dương, tỷ lệ mắcBPTNMT ở bệnh nhân trên 35 tuổi ở Việt Nam là 6.7%

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự năm 2006 nghiên cứu tỷ lệ mắcBPTNMT trong dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc cho thấy tỷ lệ mắcbệnh chung cho cả hai giới là 5.1%, trong đó nam giới là 6.7% và nữ giới là3.3%

Năm 2011, theo báo cáo của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự tỷ lệ mắcBPTNMT ở bệnh nhân trên 40 tuổi là 4.2% Theo khu vực: nông thôn 4.7%,thành thị 3.3%, miền núi 3.6% [16]

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của BPTNMT, khoảng 15-20%

số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 90% bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc Ngoài ra các yếu tố nguy cơ môitrường như khói bụi, hóa chất, nhiễm khuẩn Một số yếu tố cá thể hóa nhưtăng sinh phản ứng phế quản, thiếu hụt alpha1-antitripsin là yếu tố di truyềnđược xác định chắc chắn gây BPTNMT [17]

80-1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyêntoàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhập đại thực bào và tế bào

Lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tính tăng Các tế bàoviêm giải phóng rất nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4,interleukin 8, yếu tố hoại tử u… có khả năng phá hủy cấu trúc phổi và, hoặcduy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.

Theo thời gian dẫn tới thay đổi cấu trúc đường thở nhỏ, giảm tính đànhồi, tăng sức cản đường thở, phá hủy các phế nang, hậu quả cuối cùng là tắcnghẽn dòng khí thở ra, giảm trao đổi khí ở phổi, gây giảm oxy máu và tăngCO2 máu Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn muộn [18]

- Tiền sử gia đình có người mắc BPTNMT

- Đo chức năng thông khí:

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT Đây làphương pháp tốt nhất để phát hiện và theo dõi bệnh thông qua chỉ sốFEV1 và FEV1/FVC

Trong COPD, đo thông khí phổi có thể có những thay đổi sau:

Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toànsau nghiệm pháp giãn phế quản (400µg salbtamol hoặc 80 µgipratropium hoặc 400µg salbtamol và 80 µg ipratropium khí dung

hoặc phun hít với buồng đệm): FEV1/FVC <70% Đây là tiêu chẩnvàng chẩn đoán BPTNMT.

Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh

Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thườngnhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạnchế bởi áp lực động của đường hô hấp (hiện tượng xẹp đường thởsớm khi thở ra nhanh)

Bảng 1.1 Phân loại ABCD theo GOLD 2017

CAT< 10

Đánh giá:

- Nhóm A- nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Bệnh nhân có 0-1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng và khóthở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10

- Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Bệnh nhân có 0-1 đợt cấp không cần nhập viện trong vòng 12 tháng vàmức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểmCAT≥10

- Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Bệnh nhân có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở trong vòng 12 tháng

và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT<10

- Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng:

Bệnh nhân có từ 2 hoặc 1 đợt cấp cần nhập viện trở trong vòng 12 tháng

và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 (theo phân loại MRC) hoặc điểmCAT≥10

Bảng 1.2 Thang điểm mMRC[21].

2 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1

3 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải

dừng lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên.

Không khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang

0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc

1.1.6 Điều trị

1.1.6.1 Điều trị bằng thuốc giãn phế quản và corticoid

Bảng1.4.Lược đồ điều trị bằng thuốc theo cấp độ của GOLD 2017[1] [1]

Further exacerbation

Further exacerbation

LAMA

LAMA+

LAMA + LABA +ICS

Consider roflmilast

if FEV1<50%pred, and patient has chronic bronchitis Consider macrolide

(in former smokers)

+ Điều trị ban đầu nên là thuốc giãn phế quản tác dụng dài.

+ Nếu bệnh nhân vẫn khó thở với 1 thuốc thì nên dùng 2 loại giãn phếquản Điều trị ngay với 2 loại thuốc giãn phế quản nếu bệnh nhân khóthở nặng

- Nhóm C:

+ Nên bắt đầu bằng 1 loại giãn phế quản tác dụng dài

+ Bệnh nhân có những cơn kịch phát dai dẳng cho LABA/LAMA hoặcICS/LABA (khuyên dùng LABA/LAMA vì ICS làm tăng nguy cơ viêmphổi)

- Nhóm D:

+ Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA

+ ICS/LABA có thể là lựa chọn ban đầu trong trường hợp: bệnh nhânACOS, bệnh nhân có bạch cầu ái toan trong máu cao

+ Nếu bệnh nhân vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA, LAMA, có 2 lựachọn khác: dùng LABA/LAMA/ICS hoặc chuyển sang ICS/LABA

- Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị triệu chứng BPTNMT, giảm tầnxuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe

- Thuốc giãn phế quản dùng: cường beta 2, kháng Cholinergic, thyophyllinhoặc dùng kết hợp nhiều thuốc Ưu tiên các thuốc giãn phế quản dạng phunhít, khí dung

- Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạnnặng( FEV1<50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại Dùng corticoid dạng phun híthoặc khí dung lâu dài liều cao.

1.1.6.2 Biện pháp điều trị khác

- Bệnh nhân thiếu alpha1 antritrypsin di truyền, nặng, khí phế thũng: xem xétđiều trị tăng alpha1 antritrypsin

- Long đờm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số bệnh nhân

- Chăm sóc giảm nhẹ: opioids thấp, dạng kéo dài và dạng tiêm có thể dùngcho bệnh nhân BPTNMT giai đoạn cuối

- Thở oxy dài hạn tại nhà nếu bệnh nhân suy hô hấp mạn

- Tránh các yếu tố nguy cơ, tiêm vaccine phòng cúm, phế cầu, vệ sinh mũihọng

1.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Định nghĩa

Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT hiện đang được sử dụng

- Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987)[10]: Đợt cấp BPTNMT đượcbiểu hiện bằng 3 triệu chứng chính : khó thở tăng, số lượng đờm tăng vàthay đổi màu sắc đờm

- Theo ATS/ERS (2004): Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính cáctriệu chứng cơ bản ho, khó thở và hoặc khạc đờm ngoài những diễn biếnhang ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân

- Theo định nghĩa của GOLD (2017): Đợt cấp BPTNMT là một biến cốcấp tính, đặc trưng bởi sự nặng lên các triệu chứng hô hấp so với nhữngdiễn biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị[19]

1.2.2 Nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT

Nguyên nhân phổ biến nhất gây đợt cấp BPTNMT là nhiễm trùngđường hô hấp do vi khuẩn hoặc virus Ô nhiễm khí thở cũng gây đợt cấp

BPTNMT và có đến 1/3 đợt cấp BPTNMT nặng không xác định đượcnguyên nhân [23], [11].

1.2.2.1 Nhiễm trùng

 Vi khuẩn

Là nguyên nhân chính đóng vai trò quan trọng nhất trong các đợt cấp củabệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt cấpBPTNMT là Haemophilus influenza (20-30%), Streptococcus pneumonia(10-15%), Moraxella catarrhalis(10-15%)[24] Vi khuẩn không điển hìnhchiếm khoảng 5-10% [25], trực khuẩn Gram âm và trực khuẩn mủ xanh(Pseudomonas aeruginosa) thường gặp ở bệnh nhân có bệnh nền BPTNMTnặng, tiền sử dùng steroids toàn thân và kháng sinh trong 3 tháng trước đó [26]

Vi khuẩn gây bệnh gây ra các triệu chứng trong đợt cấp bằng nhiều cơchế: tạo ra tình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao động của các vi nhungmao, phá hủy niêm mạc trong quá trình gắn kết vào bề mặt niêm mạc Quátrình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất hóa học trung gian tiền viêm, tậptrung bạch cầu, phóng thích ra các cytokine dẫn đến phá hủy mô [27]

 Nhiễm virus

Là yếu tố khởi động quan trọng đối với các đợt cấp BPTNMT Cácnghiên cứu dựa trên nuôi cấy cho thấy virus có vai trò tác nhân gây bệnhtrong 20% đợt cấp [28]

1.2.2.2 Nguyên nhân không do nhiễm trùng

 Ô nhiễm môi trường

Các chất như: sulphur dioxid (SO2), ozon (O3), và nitrogen dioxide(NO2) cũng đóng một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT Chúng làmtăng triệu chứng hô hấp, kết hợp căn nguyên nhiễm trùng làm thúc đẩy đợtcấp, tăng số lần nhập viện và tử vong

 Tuân thủ điều trị

Điều trị BPTNMT là sự kết hợp nhiều biện pháp, bao gồm cai thuốc lá,phục hồi chức năng, dùng thuốc, và hiệu quả của các biện pháp điều trị đãđược ghi nhận rõ [29] Việc bệnh nhân không tuân thủ điều trị tốt dẫn đếnthường xuyên có các đợt cấp phải nhập viện

 Không rõ nguyên nhân

1.2.3 Vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT

 Các biện pháp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy và làm kháng sinh đồ:

Hiện nay có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm để nuôi cấy phát hiện vikhuẩn gây đợt cấp BPTNMT, bao gồm các biện pháp:

- Lấy đờm: Đây là biện pháp đơn giản, dễ lấy không gây chấn thươngcho người bệnh nhưng yếu điểm lớn nhất là thường không phản ánh được vikhuẩn gây nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới do nhiễm lẫn các vi khuẩn khu trúvùng hầu họng Mẫu đờm phải đạt tiêu chuẩn <10 tế bào biểu mô miệng và

>2 bạch cầu đa nhân trên 1 vi trường[30] Theo một số tác giả việc áp dụngcác tiêu chuẩn trên làm gia tăng tỷ lệ chính xác của việc phát hiện các chủng

vi khuẩn gây bệnh[31], [32]

- Lấy dịch phế quản qua nội soi phế quản ống mềm: biện pháp này ítđược thực hiện trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT do nguy cơ có thểgây suy hô hấp khi đang nội soi

- Hút dịch phế quản bằng đặt catheter màng nhẫn giáp: Biện pháp nàytương đối chính xác vì không lẫn vi khuẩn đường mũi họng, có độ nhạy và độđặc hiệu cao Tuy nhiên biện pháp này có thể gây biến chứng như tràn khídưới da, tràn khí trung thất, ho máu, chảy máu tại chỗ

 Các chủng vi khuẩn thường gặp trong đợt cấp :

- Nhóm A: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxellacatarrhalis,virus

- Nhóm B: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxellacatarrhalis,virus, Enterobacteriaceae.

- Nhóm C: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxellacatarrhalis,virus, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa

1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp BPTNMT

1.2.4.1 Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT

Hiện nay, có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT khác nhau:

Theo GOLD2017[1]:

Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT

Bệnh nhân có những thay đổi cấp tính các triệu chứng thường ngày Biểuhiện:

Lâm sàng:

- Khó thở: khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăngtheo từng bệnh nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sứcnhẹ hoặc khi nghỉ ngơi Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng cả cơ hô hấpphụ, co kéo lồng ngực, thở khò khè, cò cử

- Ho tăng, ho từng cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho kèm khạc đờmnhiều

- Biến đổi màu sắc đờm: đờm vàng, xanh, hoặc đờm đục như mủ

- Nghe phổi: rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran

ẩm, ran nổ

- Có thể gặp trong đợt cấp một hoặc nhiều triệu chứng đặc hiệu khácnhư: mệt mỏi, trầm cảm, lú lẫn, giảm khả năng gắng sức, sốt

Cận lâm sàng:

- Khí máu động mạch là một xét nghiệm rất quan trọng để đánh giá mức

độ nặng của đợt cấp về mức độ giảm oxy máu, tăng carbonic máu và tìnhtrạng toan hô hấp cấp

- X- quang phổi có giá trị định hướng chẩn đoán xác định và chẩn đoánphân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán các biếnchứng của BPTNMT cũng như giúp ích cho những can thiệp điều trị nếu cần.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi có thể thấy đa hồng cầu, thiếu máuhoặc tăng bạch cầu

- Protein phản ứng C (CRP), Procalcitonin là những dấu ấn sinh học chỉđiểm tình trạng viêm cấp có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT

- Cấy đờm và kháng sinh đồ xác định căn nguyên vi sinh, đặc biệt trongnhững trường hợp liệu pháp kháng sinh ban đầu thất bại

- Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo, chỉ đánhgiá khi người bệnh đã ổn định

Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987)[33],bao gồm:

- Khó thở tăng

- Khạc đờm tăng

- Thay đổi màu sắc đờm

1.2.4.2 Đánh giá và phân loại mức độ nặng đợt cấp

Hiện nay chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn phân loại độ nặng đợt cấpBPTNMT, dựa vào nguyên nhân đợt cấp hay thái độ xử trí có 1 số cách phânloại sau:

 Phân loại theo Anthonisen 1987[33].

Phân loại này được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng,được chia làm 3 typ:

- Typ I (mức độ nặng): có đủ 3 triệu chứng:

Tăng khó thở

Tăng số lượng đờm

Đờm mủ

- Typ II (mức độ trung bình) : có 2 trong 3 triệu chứng nêu trên.

- Typ III (mức độ nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng nêu trên kèm theo ít nhất 1trong triệu chứng phụ sau:

Nhiễm trùng đường hô hấp trên ngày trước đó

Sốt không có liên quan đến các nguyên nhân khác

Tăng số lượng các ran rít

Tăng ho

Tăng tần số thở hoặc nhịp tim lên 20% so với lúc bệnh nhân ổn định

 Phân loại dựa vào yêu cầu cần chăm sóc y tế (Rodriguez- Rossin R, 2000)

- Mức độ nhẹ: đòi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổn địnhnhưng điều trị tại nhà, bệnh nhân có thể tự phục vụ được

- Mức độ trung bình: đòi hỏi dùng thuốc nhiều hơn so với giai đoạn ổnđịnh, điều trị tại nhà nhưng không tự phục vụ hoàn toàn được, cần có chămsóc hỗ trợ

- Mức độ nặng: cần nhập viện

 Phân loại dựa vào tình hình điều trị và khí máu (Burge S, 2003)[34]

- Mức độ nhẹ: Có chỉ định điều trị kháng sinh nhưng không có chỉ địnhdùng Corticosteroid toàn thân, không có biểu hiện suy hô hấp về lâm sànghoặc khí máu

- Mức độ trung bình: có chỉ định điều trị Corticosteroid toàn thân nhưng

có thể không điều trị kháng sinh, không có biểu hiện suy hô hấp về lâm sànghoặc khí máu

- Mức độ nặng: suy hô hấp typ 1 (với giảm oxy máu nhưng không tăngPaCO2 và không nhiễm toan) PaO2<60mmHg và PaCO2< 45mmHg

 Phân loại theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội Hô hấp Châu Âu 2004 (ATS/ ERS)

- Mức độ nhẹ: Điều trị tại nhà

- Mức độ trung bình : Phải nhập viện điều trị.

- Mức độ nặng: có suy hô hấp

 Đánh giá và phân loại theo GOLD 2017 [1]

- Mức độ nhẹ: chỉ cần dùng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABDs)

- Mức độ trung bình: Điều trị với SABDs, kháng sinh và, hoặccorticosteroid đường uống

- Mức độ nặng: Bệnh nhân phải nhập viện hoặc đến khám cấp cứu Bệnhnhân đợt cấp nặng có thể có suy hô hấp cấp

- Có 3 triệu chứng chính: khó thở tăng, lượng đờm tăng, đờm mủ

- Có 2 triệu chứng chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng

- Có chỉ định thở máy (xâm nhập, không xâm nhập)

Khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh 5-10 ngày

Tại Việt Nam, theo hướng dẫn của Bộ Y tế về chẩn đoán và điều trị bệnh

hô hấp[25], việc sử dụng kháng sinh cho từng nhóm bệnh nhân như sau:

- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú hoặc nội trú:chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ Nên sử dụng

một trong các thuốc sau hoặc kết hợp 2 thốc thuộc hai nhóm khác nhau tùyđiều kiện sẵn có:

+ Nhóm beta lactam (Ampicillin/Amoxillin) , kháng Betalactamase

+ Levofloxacin/Moxifloxacin/Ciprofloxacin nếu có bằng chứng hoặc nghingờ nhiễm P aeruginosa

- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ trung bình: sử dụng betalactam/kháng beta lactamase hoặc Cefuroxime hoặc Moxifloxacin hoặcLevofloxacin

- Đối với bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng: Cefotaxime hoặc Ceftriaxonhoặc Ceftazidime, phối hợp với nhóm Aminoglycosid hoặc Fluroquinolon

Thuốc giãn phế quản: thuốc dạng phun hít kích thích beta2 giao cảmtác dụng ngắn, có hoặc không có kết hợp với thuốc kháng Cholinergic tácdụng ngắn hạn đã được khuyến cáo như là các thuốc giãn phế quản ban đầu

để điều trị đợt cấp

Corticoid đường toàn thân có thể cải thiện chức năng hô hấp, oxy hóamáu và rút ngắn thời gian phục hồi và thời gian nằm viện Thời gian điều trịnên từ 5-7 ngày

1.2.5.3 Hỗ trợ hô hấp

 Điều trị oxy hỗ trợ:

- Đây là một phần quan trọng của điều trị các đợt cấp tại bệnh viện Cungcấp oxy nên điều chỉnh để cải thiện thiếu oxy máu của bệnh nhân với độ bãohòa mục tiêu là 88-92%

- Khi điều trị oxy, nên làm xét nghiệm khí thường xuyên để đảm bảo nhucầu oxy mà không có ứ đọng khí CO2 và, hoặc tình trạng xấu đi do nhiễm toan

 Thở máy hỗ trợ:

- Một số bệnh nhân cần nhập viện ngay lập tức vào khoa hô hấp hoặcđơn vị chăm sóc đặc biệt với bệnh nhân: có thay đổi trạng thái tâm thần (lũ

lẫn, lơ mơ, hôn mê), suy hô hấp nặng hyết động không ổn định cần cho thởmáy xâm nhập…

- Thở máy hỗ trợ trong đợt cấp có thể chỉ định 2 phương pháp: thở máykhông xâm nhập (mặt nạ mũi hoặc miệng) hoặc thông khí xâm nhập (đặt nộikhí quản hoặc mở khí quản)

- Các chất kích thích hô hấp không được khuyến cáo cho bệnh nhân suy

hô hấp

 Thở máy không xâm nhập:

Chỉ định thở máy không xâm nhập: ít nhất có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Toan hô hấp (PaCO2>45mmHg và pH máu động mạch <7.35)

- Khó thở nghiêm trọng với các dấu hiệu lâm sàng của mệt cơ hô hấp,tăng công hô hấp hoặc cả 2, hoặc sử dụng các cơ hô hấp phụ, chuyển độngnghịch thường ngực bụng hoăc thở co kéo cơ liên sườn

- Giảm oxy máu dai dẳng mặc dù điều trị oxy bổ sung

 Thở máy xâm nhập:

Chỉ định thông khí nhân tạo xâm nhập:

- Thất bại với thở máy không xâm nhập

- Biểu hiện tình trạng ngừng hô hấp hay ngừng tim

- Rối loạn ý thức, cơn kích động thần kinh không kiểm soát được bằngthuốc an thần

- Phải hút dịch đờm dãinhiều hoặc nôn liên tục

- Tụt áp nặng mà không đáp ứng với truyền dịch và thuốc vận mạch

- Rối loạn nhịp thất hoặc trên thất