Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật được làm ERCP

Bệnh học nhiễm trùng đường mật 1.1.1.Đại cương Nhiễm trùng đường mật là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn, thường gặp ở người tắc nghẽn đường mật do cácnguyên nhân như: sỏi đường mật

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng đường mật là một bệnh lý khá thường gặp ởViệt Nam cũng như ở các nước trên thế giới Nó gây ảnhhưởng khá lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe quốc gia, vàgây gánh nặng tài chính cũng như làm giảm chất lượng cuộcsống đáng kể của nhiều bệnh nhân [1]

Được mô tả đầu tiên vào năm 1877 bởi Charcot với tamchứng điển hình là đau hạ sườn phải, sốt và vàng da, tuynhiên bệnh cảnh của viêm đường mật xảy ra đa dạng, khôngphải lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ rõ ràng các triệu chứng

mà có thể chỉ là phản ứng viêm nhẹ đơn thuần tại đường mậtnhưng cũng có thể tiến tới nhiễm trùng huyết và suy đa tạng,

có nguy cơ tử vong cao [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Hiện nay, điều trị viêm đường mật vẫn chủ yếu kết hợpđồng thời 2 biện pháp chính, tác động trực tiếp lên 2 cơ chếbệnh sinh của bệnh là kháng sinh chống nhiễm trùng và canthiệp giải áp đường mật [2], [4], [8], [9], [10] Việc điều trị khángsinh sớm và chính xác không chỉ có tác dụng hạn chế tìnhtrạng nhiễm trùng mà còn cho phép bệnh nhân trì hoãn cáccan thiệp cấp cứu, có thời gian để lựa chọn các biện pháp giải

áp đường mật khác hợp lý và thuận tiện hơn Sự xuất hiện củanhiều loại kháng sinh mới, phổ rộng đã giúp cho việc điều trịnhiễm trùng đường mật có nhiều tiến bộ, làm giảm đáng kểbiến chứng và tỉ lệ tử vong Tuy nhiên việc sử dụng khángsinh không hợp lý và tràn lan khiến cho tỷ lệ kháng thuốc củacác vi khuẩn ngày càng gia tăng [11], [12] Vì vậy việc xác định

vi khuẩn gây nhiễm trùng đường mật và mức độ nhạy cảm

của chúng với kháng sinh là yêu cầu cấp thiết được đặt ra.Điều này không chỉ giúp cho việc chẩn đoán chính xác mà còngợi ý cho các bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinhban đầu, làm nâng cao hiệu quả, giảm thời gian và chi phínằm điều trị.

Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về vấn đề vikhuẩn và kháng thuốc trong nhiễm trùng đường mật, tuynhiên, hầu hết các báo cáo này được thực hiện cách đây 10-

20 năm và được tiến hành trong bệnh cảnh ngoại khoa [13],[14], [15], [16] Tuy nhiên, do mức độ kháng thuốc của vi khuẩn

có sự gia tăng theo thời gian, và các kỹ thuật giảm áp đườngmật ở nước ta hiện nay cũng không còn ưu tiên phẫu thuậtngoại khoa mà thay vào đó là các kỹ thuật mới, ít xâm lấn và

có hiệu quả hơn như nội soi mật tụy ngược dòng [17], [18], [19],[20]

Chính vì những lý do trên nên chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật được làm ERCP”, với 2 mục tiêu:

1 Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật được làm ERCP có cấy khuẩn dương tính và âm tính.

2 Xác định tỉ lệ cấy khuẩn dương tính và nhận xét đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật được làm ERCP.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh học nhiễm trùng đường mật

1.1.1.Đại cương

Nhiễm trùng đường mật là tình trạng viêm đường mật do

vi khuẩn, thường gặp ở người tắc nghẽn đường mật do cácnguyên nhân như: sỏi đường mật, ung thư đường mật, u đầutụy…; sau nối mật ruột [10]

1.1.2.Nguyên nhân.

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đườngmật ở bệnh nhân viêm đường mật cấp tính không có stentống mật là sỏi đường mật (28 đến 70%), hẹp đường mật lànhtính (5 đến 28%) và ác tính (10 đến 57%) [6], [21], [22], [23],[24] Tắc nghẽn ác tính có thể là do khối u trong túi mật, ốngmật, Papila, tá tràng hoặc tuyến tụy Hẹp đường mật lành tính

có thể là bẩm sinh, sau nhiễm trùng (ví dụ, bệnh lý đườngmật AIDS) hoặc viêm (ví dụ, viêm đường mật xơ cứng tiênphát) [3], [4], [25]

Viêm đường mật cấp tính cũng có thể xảy ra sau khi nộisoi đường mật ngược dòng (0,5 đến 1,7%), đặc biệt là sau cácthủ thuật đặt stent, hoặc phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi,phẫu thuật cắt bỏ túi mật, nối mật ruột kiểu Roux-en-Y Hoặchiếm hơn, viêm đường mật cũng xảy ở những bệnh nhân nốimật ruột kiểu bên - bên khi phần xa vô chức năng của ống

mật chủ bị tắc nghẽn bởi thức ăn, sỏi hoặc mảnh vụn (hộichứng Sump) [21].

Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây tắc nghẽn dẫn đếnviêm đường mật cấp tính bao gồm chèn ép bên ngoài của ốngmật chủ do túi thừa màng ngoài tá tràng (hội chứng Lemmel),viêm thứ phát do viêm tụy cấp, hoặc sỏi bị ảnh hưởng trongống hoặc cổ của túi mật (hội chứng Mirizzi) Nguyên nhân tắcnghẽn bên trong đường mật như nhiễm ký sinh trùng, chủ yếu

là sán lá gan và giun đũa giun đũa Ngoài ra các mảnh xácgiun tồn tại trong đường mật cũng là điều kiện thuận lợi choviệc hình thành sỏi mật, gây viêm đường mật thứ phát [3], [6],[21], [26]

1.1.3 Sinh lý bệnh [21], [26]

Viêm đường mật cấp tính được gây ra chủ yếu do nhiễm

vi khuẩn ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật Trong đó, các

vi khuẩn chủ yếu có nguồn gốc từ tá tràng đi lên, hoặc hiếmhơn là từ tĩnh mạch cửa xâm nhập vào

Các cơ chế của cơ thể nhằm ngăn chặn vi khuẩn xâmnhập vào đường mật bao gồm sự hoạt động của cơ vòng Oddi,

có tác dụng như một rào cản cơ học hiệu quả đối với sự tràongược từ tá tràng vào đường mật Ngoài ra, tính chất chảymột chiều của dịch mật từ đường mật xuống tá tràng, cộngvới hoạt động kìm khuẩn của muối mật, giúp duy trì tình trạng

vô trùng trong đường mật Các IgA tiết và chất nhầy đườngmật có thể hoạt động như các yếu tố chống bám dính, ngănchặn sự xâm nhập của vi khuẩn

Dịch mật lấy từ các bệnh nhân không có tắc nghẽnđường mật thường là vô trùng hoặc gần như vô trùng Tuynhiên các vi khuẩn từ tá tràng cũng có thể xâm nhập vàođường mật qua cơ vòng của Oddi với số lượng nhỏ Tình trạngnày thường xảy ra thoáng qua do dịch mật luôn chảy 1 chiềuxuống ruột và các cơ chế bảo vệ của các IgA tiết và chấtnhầy Tuy nhiên, khi gặp môi trường thuận lợi, chẳng hạn như

sự hiện diện của một vật thể lạ trong đường mật, như sỏi hoặcstent, hoặc các nguyên nhân làm cản trở sự lưu thông củadịch mật như u, hẹp đường mật… sẽ phát triển thành các ổnhiễm khuẩn Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập vào đường mậtkhi các cơ chế rào cản bình thường bị phá vỡ Điều này xảy rasau khi phẫu thuật cắt túi mật, phẫu thuật mở ống mật chủlấy sỏi hoặc đặt stent đường mật

Tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực trong đường mật,dẫn đến tăng tính thấm của thành ống mật, cho phép sự dichuyển của vi khuẩn từ máu và khoảng kẽ vào đường mật Áplực tăng cao cũng tạo điều kiện cho vi khuẩn và các độc tố từđường mật xâm nhập vào tuần hoàn hệ thống, làm tăng nguy

cơ nhiễm trùng máu Ngoài ra, tăng áp lực đường mật còn làmsuy giảm một số cơ chế bảo vệ của cơ thể bao gồm sự hoạtđộng của tế bào Kupffer, sự lưu thông của dịch mật và sự sảnxuất IgA

1.1.4 Chấn đoán

1.1.4.1.Triệu chứng lâm sàng

 Dấu hiệu cơ năng: Biểu hiện điển hình bằng tâm chứngCharcot:

-Đau bụng: đau vùng hạ sườn phải, đau xuyên ra sau lưng

và lan lên vùng bả vai phải

-Sốt: thường xuất hiện đột ngột sau khi xuất hiện đau vàgiờ, sốt cao 39-40ºC kèm rét run, vã mồ hôi…

-Vàng da: xuất hiện sau các dấu hiệu sốt và đau bụng,vàng da kiểu sẫm màu, tăng dần

Ngoài ra bệnh nhân còn có các dấu hiệu khác như rối loạntiêu hóa, gồm chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉachảy…, nước tiểu vàng sậm, phân bạc màu, ngứa

 Dấu hiệu thực thể:

-Toàn thân: biểu hiện bởi hai hội chứng: hội chứng vàng

da và hội chứng nhiễm trùng Trường hợp có sốc nhiễm trùngthì bệnh nhân có thể có biểu hiện lú lẫn

-Gan to, mặt gan nhẵn, mật độ chắc, bờ tù, ấn đau tức

-Túi mật căng to, dấu hiệu Murphy dương tính

1.1.4.2 Cận lâm sàng

Xét nghiệm:

-Biểu hiện viêm nhiễm: Số lượng bạch cầu tăng trên10000/ml, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính CRPtăng, Pro Calcitonin tăng

-Tắc mật: Tăng bilirubin, chủ yếu là bilirubin trực tiếp,cholesterol tăng, phosphatase kiềm tăng

-Các rối loạn cơ quan khác: suy thận (tăng ure, creatinin),suy gan (tăng ALT, AST), rối loạn đông máu (PT giảm, thờigian đông máu kéo dài)

-Cấy máu, cấy dịch mật: có vi khuẩn

 Chẩn đoán hình ảnh:

-Siêu âm ổ bụng: Các đặc điểm gợi ý của viêm đường mậtcấp tính bao gồm giãn đường mật và/ hoặc bằng chứng vềnguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật Siêu âm ổ bụng có độđặc hiệu cao đối với giãn ống mật và sỏi ống mật (95-100%),nhưng độ nhạy để phát hiện các ống mật bị giãn và tắc nghẽnđường mật dao động từ 38 đến 91% [24], [27] Siêu âm có ưuđiểm là một xét nghiệm không xâm lấn, giá thành rẻ, có thểđược thực hiện ở tại giường ở những bệnh nhân nguy kịch.Tuy nhiên, nó phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm củangười thực hiện, có thể âm tính khi chỉ có sỏi nhỏ trong ốngmật (xảy ra trong 10 -20 % trường hợp) hoặc bị tắc nghẽn cấptính khi ống mật chưa có thời gian giãn ra.

-Chụp CT bụng: là phương pháp có độ nhạy cao để xácđịnh giãn ống mật và có thể xác định hẹp đường mật (ví dụung thư biểu mô đường mật, ung thư tụy hoặc viêm đườngmật xơ cứng), tuy nhiên một số trường hợp sỏi nhỏ hoặc sỏi

có tỉ trọng thấp thì CT cũng khó phát hiện Nhược điểm của CT

so với siêu âm ổ bụng còn ở chỗ chi phí cao hơn so và phơinhiễm phóng xạ

- Chụp cộng hưởng từ / chụp cộng hưởng từ đường mật(MRI / MRCP) được sử dụng để đánh giá đường mật khi hìnhảnh của siêu âm và CT chẩn đoán chưa rõ ràng MRCP có thểcho thấy hình ảnh rõ ràng của cây đường mật và có độ chínhxác chẩn đoán cao hơn trong việc xác định nguyên nhân gâytắc nghẽn đường mật so với CT và siêu âm bụng

- Siêu âm nội soi: là sự kết hợp giữa siêu âm và nội soi,cho phép đánh giá chi tiết phần xa của ống mật chủ và đầu

tụy Siêu âm nội soi có độ nhạy cao hơn nhiều so với CT vàMRI trong việc phát hiện các sỏi nhỏ, u đường mật hoặc cáctổn thương nhỏ ở đầu tụy sát với bóng Valter Ngoài ra siêu

âm nội soi còn có thể kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ(FNA) để chẩn đoán các khối u vùng đầu tụy gây tắc mật

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi: được xem làtiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá bệnh lý mật tụy, đặc biệt

là ở vùng bóng Vater và vùng xa ống mật chủ [6], [23] Chụpmật tụy ngược dòng qua nội soi còn có lợi thế trong việc kếthợp điều trị giải áp đường mật bằng cách lấy sỏi ống mật chủhoặc đặt stent đường mật

- Vàng da: Bilirubin toàn phần ≥ 34,2 µmol/l

- Bất thường chức năng gan :

o ALP > 1,5 lần giá trị bình thường cao

o GGT > 1,5 lần giá trị bình thường cao

o AST > 1,5 lần giá trị bình thường cao

o ALT > 1,5 lần giá trị bình thường cao

C-Chẩn đoán hình ảnh:

- Giãn đường mật

- Bằng chứng nguyên nhân tắc mật (sỏi, hẹp…)

Theo Tokyo Guidelines18 chẩn đoán xác định viêm đường mậtkhi có ít nhất: 01 dấu hiệu A + 01 dấu hiệu B + 01 dấu hiệu C[7]

1.1.5 Nguyên tắc điều trị

1.1.5.1.Chăm sóc hỗ trợ:

Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng đường mật nênđược nhập viện để điều trị Dựa trên mức độ nghiêm trọng,bênh nhân có thể được đặt đường truyền để điều chỉnh rốiloạn nước và điện giải, thuốc giảm đau để kiểm soát các cơnđau Ngoài ra bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấuhiệu của suy tạng và sốc nhiễm trùng để điều trị kịp thời

1.1.5.2.Thuốc kháng sinh:

Dùng thuốc kháng sinh đường tĩnh mạch trong giờ đầukhi chẩn đoán nhiễm trùng đường mật Điều trị ban đầu theokinh nghiệm, tùy thuộc vào tính phổ biến của vi khuẩn gâybệnh tại địa phương, có thể kết hợp 2 hoặc 3 loại kháng sinhkhác nhau, tùy tình trạng lâm sàng Khi có kết quả kháng sinh

đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ

1.1.5.3.Dẫn lưu đường mật:

Khoảng 70-80% bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mậtcấp tính đáp ứng với xử trí ban đầu bằng liệu pháp khángsinh Ở những bệnh nhân bị viêm đường mật nhẹ đến trungbình nên dẫn lưu đường mật trong vòng 24-48 giờ [3], [4], [28].Các bệnh nhân còn lại không đáp ứng với điều trị bảo tồntrong 24h hoặc bệnh nhân bị nhiễm trùng đường mật nặngcần được giải áp đường mật cấp cứu

Có 3 biện pháp dẫn lưu đường mật chính:

-Dẫn lưu đường mật qua ERCP: trở thành tiêu chuẩn vàngcho nhiễm trùng đường mật cấp tính, bất kể nguyên nhân làbệnh lý lành tính hay ác tính vì biện pháp xâm lấn tối thiểucủa nó [29] Hiện có hai phương pháp chính để dẫn lưu đườngmật qua nội soi là đặt stent đường mật (Endoscopic biliarystenting -EBS) và đặt dẫn lưu mũi mật (Endoscopic nasobiliarydranage-ENDB) Đặt stent hiệu quả tương đương với dẫn lưumũi mật, tuy nhiên bệnh nhân sẽ có cảm giác dễ chịu hơn,trong khi dẫn lưu mũi mật lại có lợi thế tiềm năng trong việcphân tích vi sinh, rửa và đánh giá đường mật Trong trường hợpcấp cứu, bệnh nhân nặng cần ưu tiên can thiệp tối thiểu và rútngắn thời gian nhất thì dẫn lưu đường mật qua nội soi là mộtlựa chọn ưu tiên Còn với những trường hợp khác thì có thể kếthợp ERCP với lấy sỏi ống mật chủ để giải quyết nguyên nhântắc nghẽn Một số trường hợp không thể can thiệp để đặt dẫnlưu qua nội soi thì có thể đặt dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu

âm nội soi (EUS-BD)

-Dẫn lưu đường mật qua da: được thực hiện khi dẫn lưuqua nội soi không có hoặc thực hiện không thành công Kỹthuật thường được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âmđường bụng Tuy nhiên dẫn lưu đường mật qua da yêu cầuđường mật phải giãn hơn và cũng gây khó chịu do bị kích ứng

da hoặc dễ gây rò mật vào ổ bụng hơn so với dẫn lưu đườngmật qua nội soi

-Phẫu thuật lưu thông đường mật: được tính đến khi cácbiện pháp khác đã thất bại hoặc sử dụng để kết hợp giải

quyết nguyên nhân tắc mật như lấy sỏi ống mật chủ, cắt túimật, cắt khối tá tụy…

1.1.5.4.Giải quyết nguyên nhân tắc mật

Ở những bệnh nhân bị sỏi mật nên cắt túi mật có chuẩn

bị để ngăn ngừa viêm túi mật hoặc nhiễm trùng đường mậttái phát do sỏi từ túi mật rơi xuống gây tắc ống mật chủ Đốivới sỏi đường mật trong gan thì có thể kết hợp tán sỏi hoặcphẫu thuật cắt thùy gan

Bệnh nhân bị hẹp đường mật lành tính do hậu quả củatổn thương ống mật có thể đặt stent đường mật hoặc phẫuthuật nối mật ruột

Với nguyên nhân tắc nghẽn do các khối u ác tính thì cóthể phẫu thuật giải quyết u hoặc đặt stent đường mật và kiểmsoát thay stent thường xuyên để tránh tắc stent

1.2.Vi khuẩn học trong nhiễm trùng đường mật.

Tỷ lệ dương tính trong các mẫu nuôi cấy dịch mật ởnhững bệnh nhân viêm đường mật cấp tính khoảng hơn 90%[13], [14], [28], [30], trong đó có cả vi khuẩn gram âm và gramdương Các vi khuẩn phổ biến nhất được phân lập có nguồngốc từ đường ruột, trong đó E coli chiếm phần lớn trong cácmẫu gram âm được phân lập (31-44%), tiếp theo là Klebsiella(9-20%) và các loài Enterobacter (5-9%) [28] Vi khuẩn gramdương phổ biến nhất là các loài Enterococcus (10-20%) Vikhuẩn kỵ khí, chẳng hạn như Bacteroidesand Clostridia,thường xuất hiện như một phần của nhiễm trùng hỗn hợp,nhưng tần số của chúng bị đánh giá thấp bởi các kỹ thuậtnuôi cấy tiêu chuẩn Phục hồi anaerobes dường như phổ biến

hơn sau khi nhiễm trùng lặp lại hoặc phẫu thuật trên cây mậtnhân

1.2.1 Vi khuẩn ái khí gram âm

 E Coli.

E Coli được phát hiện lần đầu bởi Escherich vào năm

1885, được cho là sống ký sinh bình thường trong đại tràngngười và một số loài động vật E Coli đóng vai trò quan trọngtrong tiêu hóa thức ăn, phân giải muối mật, sản xuất một sốsinh tố, giữ thăng bằng hệ vi khuẩn ở ruột

E Coli là trực khuẩn Gram (-), kích thước 2-3µm x 0,5µm,

ít loại có vỏ nhưng hầu hết có lông, trong môi trường khôngthích hợp, vi khuẩn có thể dài như sợi chỉ

Cấu trúc kháng nguyên: có khoảng 160 yếu tố khángnguyên O, 100 yếu tố kháng nguyên K và 50 yếu tố khángnguyên H

Cơ chế gây bệnh: gồm nhiều loại với các cơ chế khácnhau:

- EPEC (Enteropathogenic E.Coli): bám dính tại chỗ nhờyếu tố BFP gây tổn thương mô và tế bào

- ETEC (Enterotoxigenic E.Coli) : gây bệnh do ngoại độc

tố LT và ST, gây tăng tiết dịch và điện giải, gây tiêu chảyphân nước

- EIEC (Enteroinvasive E.Coli) : xâm nhập vào tế bào biểu

mô, làm tiêu hủy các hạt vùi trong không bào và nhân lêntrong tế bào, gây phá hủy tế bào và xâm nhập sang các tếbào kế cận

- EAEC (Enteroadherent E.Coli): có các yếu tố bám dínhkết tập AAF, gây tích tụ dịch và gây độc cho các tế bào biểu

mô Ngoài ra còn tiết một số loại protein làm tan máu và mấtthăng bằng vận chuyển ion qua màng

- EHEC (Enterohaemorrhagic E.Coli): tiết độc tố Shiga gâyhủy hoại các vi nhung mao hấp thu của tế bào biểu mô ruột,

ức chế quá trình tổng hợp protein của tế bào biểu mô đạitràng, dẫn đến làm chết tế bào, gây hội chứng tăng ure huyếttan máu (HUS)

- DAEC (Diffusely adherent E.coli): có các yếu tố bámdính Afa/Dr gây bám dính phân tán, phá hủy tế bào biểu mô

- ExPEC (Extraintestinal pathogenic E.Coli): là những vikhuẩn gây bệnh cơ hội khi lạc chỗ Có nhiều nhóm vi khuẩnExPEC gây bệnh ở nhiều cơ qua khác nhau như chủng E.Coliniệu sinh dục, E.Coli liên quan đến nhiễm trùng huyết, E.Coliliên quan màng não… Các chủng vi khuẩn này đều có các yếu

tố bám dính đặc hiệu với từng cơ quan như P-fimbriae, fimbriae và các độc tố gây độc tế bào như hemolysin, yếu tốhoại tử cytotoxin…

Dựa vào kháng nguuyeen O, K.Pneuoniae được chia thành 5nhóm, dựa vào kháng nguyên K vi khuẩn này được chia thành 80typ huyết thanh khác nhau

Cơ chế gây bệnh : các yếu tố độc lực chính của Klebsiella

là Lipopolysacarit và Siderophores Lipopolysacarit (LPS), làmột loại nội độc tố nằm trên màng ngoài của vi khuẩn, đượcxem là chất trung gian mạnh nhất tác động lên hệ thống viêmgây phản ứng sốc nhiễm trùng của cơ thể Siderophores làchất do vi khuẩn tiết ra có tác dụng hỗ trợ hấp thu sắt Tuynhiên nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc kích hoạtphản ứng viêm và gây hại cho tế bào của cơ thể Ngoài ra còn

có hệ thống vỏ polysacarit giúp vi khuẩn trốn tránh hệ thốngmiễn dịch và nhung mao (pili) giúp vi khuẩn có thể bám dínhlên bề mặt các tế bào biểu mô để gây bệnh

 Enterobacter

Là trực khuẩn gram âm, thường có lông và có khả năng

di động, hiếu kị khí tùy tiện

Enterobacter thường được tìm thấy trong đất, nước, thựcvật và động vật Ở trên người, gây bệnh chủ yếu là loàiEnterobacter cloacae

Cơ chế gây bệnh : chủ yếu thông qua nội độc tốLipopolysacarit

Proteus

Là trực khuẩn gram âm, có khả năng di động, thay đổihình thể tùy thuộc vào môi trường, từ dạng trực khuẩn chođến dạng sợi dài, hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện

kị khí, không lên men lactose, có khả năng lên men một sốloại đường có sinh hơi

Proteus có hai loài chủ yếu hay gặp trên người là:P.Vulgari và P.Mirabilis

Ở người bình thường có thể phân lập được Proteus trongphân và đôi khi tìm thấy ở các hốc tự nhiên Chúng là vikhuẩn gây các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cơ chế chủ yếu thôngqua các nội độc tố

P.Aeruginosa cũng là loài vi khuẩn gây bệnh cơ hội, khi

cơ thể có suy giảm miễn dịch hoặc măc các bệnh ác tính thì

dễ mắc bệnh

Aeromonas

Là trực khuẩn gram , thường cư trú sống trong các nguồnnước hoặc có trong môi trường ẩm như rau xanh, thịt, cá, hảisản…

Aeromonas thường gây bệnh ỉa chảy và các bệnh nhiễmtrùng khác như viêm màng não, viêm phổi, viêm phúc mạc,viêm đường mật… Cơ chế gây bệnh chủ yếu của Aeromonaschủ yếu thông qua các chất tiết ngoại bào như : hemolysingây tiêu huyết, độc tố gây độc tế bào (cytoxin) và độc tố ruột(entorotoxin)

1.2.2 Vi khuẩn ái khí gram dương

Streptococcus

Là cầu khuẩn gram dương, đường kính 0,6-1µm, không cólông, không di động, không sinh nha bào và thường đứngthành chuỗi dài nên còn được gọi là liên cầu

Liên cầu không có men catalase, chúng có khả năng pháttriển trong môi trường có mật, muối mật hoặcethylhydrocuprein

Liên cầu có khả năng gây ra nhiều bệnh ở người Khảnăng gây bệnh phụ thuộc vào đường xâm nhập, tình trạngcủa cơ thể và các nhóm liên cầu khác nhau và thậm chí phụthuộc vào các typ huyết thanh khác nhau trong nhóm Liêncầu nhóm A là nhóm liên cầu gây bệnh quan trọng nhất ở

người, có thể gây những viêm nhiễm tại chỗ như nhiễm trùngcác vết thương, viêm họng, viêm phôi… hoặc lan truyền tạocác ổ nhiễm khuẩn thứ phát như nhiễm khuẩn huyết, viêmmàng trong tim cấp Liên cầu nhóm D là một thành viên của

vi khuẩn chí bình thường ở đường ruột, tuy nhiên cũng có thểgây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường mật, nhiễm khuẩnhuyết

Cơ chế gây bệnh chính của liên cầu chủ yếu thông qua cácenzym và độc tố :

- Streptokinase : có khả năng làm tan tơ huyết, hoạt hóaxung quanh vùng tổn thương vì thế tạo điều kiện liên cầu lantràn nhanh

- Streptodornase : có khả năng thủy phân ADN, do đó làmlỏng mủ

- Hyaluronidase : thủy phân acid hyaluronic của tổ chức,tạo điều kiện cho vi khuẩn lan truyền sâu vào các mô

- DPNase là enzym có khả năng diệt bạch cầu

- Proteinase có khả năng thủy phân protein

- Dung huyết tố : gồm Streptolysin O và Streptolysin Sgây tan máu

- Độc tố hồng cầu : gây phát ban trong bệnh tinh hồngnhiệt

 Staphylococcus

Là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1µm và đứngthành chùm nho (nên còn được gọi là tụ cầu), bắt màu gramdương, không có lông, không nha bào và thường không có vỏ.Độc tố và các yếu tố độc lực :

- Độc tố ruột (enterotoxin) : là những protein tương đốichịu nhiệt, không bị phân hủy bởi đun nấu, có tác dụng kíchthích tạo ra một lượng lớn interleukin I và II.

- Độc tố gây hội chứng shock nhiễm độc (Toxic shocksyndrome toxin) : kích thích giải phóng ra yếu tố hoại tử u(TNF) và các interleukin I,II

- Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin : là một ngoạiđộc tố, gây hội chứng bỏng rộp và chốc lở da ở trẻ em

- Alpha toxin : gây tan các bạch cầu đa nhân và tiểu cầu,gây áp xe, hoại tử da và tan máu

- Độc tố bạch cầu (Leucocidin) : gây độc cho bạch cầungười và thỏ, không gây độc cho các loài động vật khác

- Ngoại độc tố sinh mủ (pynogenic exotoxin) : có tác dụngsinh mủ và phân bào lymphocyt

- Dung huyết tố(hemolysin) : gây tan máu

1.2.3 Vi khuẩn kị khí

Bacteroides

Là các trực khuẩn gram âm hình que mảnh hoặc hìnhcầu-trực khuẩn, kích thước 0,5-1,0 x 1,5-8,0 µm, bắt màufuchsin không đều, đứng thành từng đám thành đôi hoặcchuỗi

Bacteroides bao gồm 22 loài, trong đó có 3 loài gây bệnhcho người là : B.Fragilis, B.Melaninogenicus và B.Corrodens,trong đó B.Fragilis chiếm nhiều nhất, chủ yếu cư trú ở đạitràng và là thành viên của vi khuẩn chí bình thường ở đây.Nhiễm khuẩn kị khí do Bacteroides là một nhiễm trùng nộisinh, không phải nhiễm khuẩn cộng đồng, có thể gây viêm

phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và các áp xe B.Fragilis gâybệnh bằng lớp vỏ polysaccarit.

Clostridium

Là trực khuẩn gram dương, kị khí, có nha bào.Clostridium có nhiều loài có nhiều đặc điểm riêng rẽ khácnhau, tuy nhiên ở vi khuẩn chí đường ruột bình thường haygặp nhất là C.Perfringens

C.Perfringens thuộc loài gây nhiễm khuẩn cơ hội, có thểgây nhiều bệnh nhiễm trùng khác nhau như nhiễm trùng vếtthương, nhiễm trùng đường mật, hoại tử ruột hoặc nhiễmtrùng máu.Cơ chế gây bệnh của C.Perfringens là dựa trên cácloại độc tố như : α, β, ε và ι

1.3.Tình hình các nghiên cứu về nhiễm trùng đường mật

1.3.1 Ở nước ngoài.

Trong nghiên cứu của Salvador và cộng sự (2011) tiếnhành trên 77 bệnh nhân bị viêm đường mật có kết quả dươngtính với cấy mật tìm vi khuẩn thì trực khuẩn gram âm là vikhuẩn phổ biến nhất được phân lập (94%), trong đó E coli(chiếm 36%) còn nhạy với amikacin, cefepime, ceftriaxone,gentamicin, imipenem, meropenem và iperacillintazobactam;

K pneumoniae (chiếm 16%) còn nhạy với amikacin, cefepime,ceftriaxone, gentamicin, imipenem, meropenem vàpiperacillin-tazobactam; và P aeruginosa (chiếm 12,5%) cònnhạy với cefepime, gentamicin, imipenem, meropenem vàpiperacillin-tazobactam [36]

Rupp (2016) nghiên cứu trên 1150 bệnh nhân với tổng số

1491 vi khuẩn được phân lập cho thấy tỉ lệ vi khuẩn gramdương là 57%, trong đó các loài Enterococcus chiếm ưu thếvới 33% Các vi khuẩn E.Coli và Klebsiella được chiếm tỉ lệ lầnlượt là 12% và 9% Trong 651 mẫu vi khuẩn gram âm đượcphát hiện thì chỉ có 16% còn nhạy với Ampicilin, và cũng có2,1% vi khuẩn đã kháng Imipenem [37]

Vào năm 2017, Gomi và các cộng sự đã công bố mộtnghiên cứu hồi cứu trên 6433 bệnh nhân được chẩn đoánnhiễm trùng đường mật tại Nhật Bản và Đài Loan cho thấy, tỉ

lệ mắc độ 1, độ 2, độ 3 theo phân loại TG 13 lần lượt là 37,5,36,2 và 26,3%, trong đó E.Coli và Klebsiella là 2 loài chiếm tỉ

lệ nhiều nhất trong các mẫu cấy dịch mật với 20 và 13%.Nghiên cứu này cũng chỉ ra rằng sỏi OMC cũng là nguyênnhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng đường mật, chiếm 61,6% [38]

Tác giả Reuken trong năm 2017 cũng đưa ra một nghiêncứu từ 531 mẫu dịch mật có nhiễm trùng đường mật thì có tới

1764 vi khuẩn được phân lập, trong đó E.Coli được phát hiệnthường xuyên nhất (282 mẫu chiếm 16% tổng số vi khuẩn),tiếp theo là Enterococcus Faecalis (236 mẫu, chiếm 13,4%tổng số vi khuẩn) Staphylococcus Aureus hiếm khi được pháthiện, chỉ chiếm 1,6% trong tổng số vi khuẩn được phát hiện.Trong số các vi khuẩn E.Coli kháng thuốc thì tỉ lệ khángAmpicillin/Sulbactam chiếm 51,9%, kháng Ceftriaxon 32,5%[11]

1.3.2 Ở trong nước

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về nhiễmtrùng đường mật, ví dụ như, tác giả Trần Thị Lan Phương(2003) đã công bố đề tài “Nghiên cứu về vi khuẩn trong dịchmật của bệnh nhân sỏi đường mật và mức độ nhạy cảm vớikháng sinh của chúng”, trong đó đã phân lập được 372 vikhuẩn ái khí trong 150 mẫu dịch mật E.Coli là là loài đượcphân lập nhiều nhất (22,8%), tiếp theo là Enterococcus(20,9%), và Klebsiella chỉ có (8,6%) Trong 85 chủng E.Coliđược làm kháng sinh đồ thì tỉ lệ còn nhạy cảm với Amikacin là100% và nhạy khá tốt với Cefotaxim (95,2%), tuy nhiên vớicác kháng sinh thông thường thì đã kháng khá nhiều:Ampicillin nhạy 34,5%,Cotrimoxazole nhạy 56% [14].

Trương Nguyễn Duy Linh và cộng sự trong một nghiên cứuvào năm 2005 dựa trên 59 bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng đườngmật do sỏi, trong đó có 33 ca được cấy dịch mật, thì có 13 cadương tính với E.Coli, 11 ca dương tính với Klebsiella Tỉ lệ khángthuốc với Ampiciline và Gentamycine là 100%, và Cephalosporinthế hệ 3 là 44,8%, đặc biệt có 2 trường hợp kháng cả Colistin [16]

Trong nghiên cứu “ Vi khuẩn trong dịch mật, sỏi mật vàvách túi mật” của tác giả Ngô Thị Quỳnh Hoa công bố trên tạpchí Y học thành phố Hồ Chí Minh năm 2006 thì trong 55 cadương tính với cấy dịch mật, phân lập được 83 vi khuẩn, số vikhuẩn gram dương là 15, vi khuẩn gram âm đường ruột là 56.Với cầu khuẩn gram dương thì kháng sinh bị kháng cao nhất

là Ceftriaxon với 85,2%, tiếp đến là Erythromycin với 73,8%.Trực khuẩn gram âm kháng chủ yếu với Ampicillin,

Trimethoprim, bớt nhạy với Ciprofloxacin và còn nhạy cảm tốtvới Amykacin và Cefepime [12].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nhiễm trùng đường mật có cấy khuẩn dịchmật qua ERCP, điều trị tại khoa Nội tiêu hóa bệnh viện BạchMai từ 01/01-31/08/2020

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian của cả nghiên cứu: từ tháng 05/2019 đếntháng 10/2020

Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 01 đến tháng 08 năm2020

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

2.4 Mẫu nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu: Mẫu thuận tiện

2.4.2 Cách chọn mẫu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

-Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng đường mật theotiêu chuẩn TG 18, có cấy khuẩn dịch mật qua ERCP

Tiêu chuẩn loại trừ:

-Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc đang điều trịthuốc ức chế miễn dịch

-Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.5 Sơ đồ nghiên cứu

2.6 Biến số, chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân nhiễm trùng đường mật

- Tuổi: Theo năm dương lịch

- Phân độ viêm đường mật: theo phân loại TG 18

Bệnh nhân được khám lâm sàng, cận lâm

sàng, đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng

đường mật

Bệnh nhân có chỉ định làm ERCP, đáp ứng

tiêu chuẩn nghiên cứu

Lấy dịch mật quaERCP, cấy tìm vi

Bảng 2.1 Phân loại nhiễm trùng đường mật theo Tokyo

Độ 1

Không đáp ứngtiêu chuẩn của độ

3, độ 2Huyết áp tụt cần

PT-INR > 1,5 Đường huyết < 0,7

lần dưới hạn thấp củabình thường

2.6.2 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

- Vi khuẩn gram âm

- Vi khuẩn gram dương

2.7 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.7.1 Kỹ thuật thu thập số liệu:

- Phỏng vấn: Các biến số tuổi, giới